Bakteriální příčiny selhání těhotenství

Kromě virové infekce hraje významnou roli v ukončení těhotenství bakteriální infekce a bakteriálně-virové asociace.

V posledních letech byly publikovány studie, které ukazují roli poruch normální mikroflóry genitálního traktu v předčasném ukončení těhotenství. U sporadického ukončení těhotenství je infekce hlavní příčinou ztráty, zejména ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Chorioamnionitida je obvykle důsledkem ascendentní infekce, která je typičtější pro druhý trimestr těhotenství. Infekce může přímo postihnout plod a pravděpodobně je způsobena aktivací prozánětlivých cytokinů, které mají cytotoxický účinek. Ztráta těhotenství může být spojena s hypertermií, zvýšenými hladinami prostaglandinů a předčasnou rupturou plodového močového měchýře v důsledku mikrobiálních proteáz.

Pokud jde o habituální potrat, role infekce vyvolává mnoho kontroverzních otázek a mnozí se domnívají, že infekce u habituálního potrattu nehraje takovou roli jako u sporadického potrattu. V posledních letech však mnoho studií prokázalo důležitou roli infekce u habituálního potrattu.

Bakteriální vaginóza se vyskytuje u téměř poloviny žen s habituálním potratem infekčního původu.

Chlamydiová infekce je podle mnoha výzkumníků zjištěna u 57,1 %, respektive 51,6 % žen s potratem. Navrhuje se screeningové vyšetření žen plánujících těhotenství na přítomnost chlamydií. Podle některých autorů se působení chlamydií uskutečňuje prostřednictvím zánětlivých cytokinů. Většina výzkumníků se však domnívá, že chlamydiová infekce je častější u pacientek s neplodností než u potratu.

Podle mnoha autorů je streptokok skupiny B často spojován s retardací růstu plodu a je periodicky detekován v cervikálních kulturách u 15–40 % těhotných žen. Infekce může vést k předčasnému prasknutí plodových obalů, předčasnému porodu, chorioamnionitidě a bakteriální poporodní endometritidě. Onemocnění novorozenců se vyskytují u 1–2 % infikovaných matek. Novorozenci, zejména předčasně narozené děti, rozvíjejí onemocnění způsobená streptokokem skupiny B – pneumonii, meningitidu, sepsi, které jsou velmi závažné.

Podle většiny výzkumníků se potrat nevyznačuje monoinfekcí, ale kombinovanou urogenitální infekcí, která se často vyskytuje v subklinické formě, což ztěžuje její detekci.

Abychom objasnili roli oportunních mikroorganismů ve vzniku potratu, provedli jsme ve spolupráci s mikrobiologickou laboratoří širokou škálu druhové identifikace mikroorganismů (zástupců oportunních druhů saprofytů, patogenů) vaginální mikrocénózy, děložního čípku a endometria mimo těhotenství u tří skupin žen: s habituálním potratem jasně infekčního původu (chorioamnionitida, endometritida, infikovaný plod), s nevyvíjejícím se těhotenstvím bez zjevných známek infekce a u zdravých fertilních žen.

Mikrobiologické studie sterů z endometria u žen ve třech skupinách ukázaly, že asymptomatická perzistence mikroorganismů v endometriu byla zjištěna u 67,7 % žen s infekčním potratem, u 20 % žen s anamnézou nevyvíjejícího se těhotenství a v kontrolní skupině nebyla zjištěna. V endometriu bylo zjištěno více než 20 typů oportunních mikroorganismů. Celkem bylo izolováno 129 kmenů, včetně obligátních anaerobů, které tvořily 61,4 % (bakteroidy, eubakterie, peptostreptokoky atd.), mikroaerofilů - 31,8 % (převládaly genitální mykoplazmata a difteroidy) a fakultativně anaerobních - 6,8 % (streptokoky skupiny D, B, epidermální stafylokok). Pouze 7 žen mělo monokultury, zatímco zbytek měl asociace 2-6 typů mikroorganismů. Kvantitativní hodnocení růstu mikroorganismů ukázalo, že k masivnímu osevu (10³ ^-10⁶ CFU ^/ ml) endometria došlo pouze u 6 z 50 žen s pozitivními výsledky kultivace endometria. Všechny tyto ženy měly aerobně-anaerobní asociace a mykoplazmata s převahou koliformních bakterií nebo streptokoků skupiny D. Tyto pacientky měly nejvíce zatíženou anamnézu z hlediska počtu spontánních potratů. U zbývajících žen se množství mikroflóry v endometriu pohybovalo v rozmezí 10² ^-5x10⁶ CFU ^/ ml homogenátu endometria.

Byla zjištěna jasná souvislost mezi přítomností mikroorganismů v endometriu a morfologickými změnami ve struktuře endometria. Histologické ověření diagnózy „chronické endometritidy“ bylo provedeno, když byly v endometriálním stromatu získaném v I. fázi menstruačního cyklu detekovány infiltráty sestávající převážně z lymfocytů, plazmatických buněk, ale i histocytů a neutrofilů, což je v souladu s údaji z literatury. Histologické známky chronického zánětlivého procesu byly zjištěny u 73,1 % vyšetřených žen hlavní skupiny a u 30,8 % žen srovnávací skupiny a u žen kontrolní skupiny nebyly detekovány.

Při porovnání výsledků paralelního histologického a mikrobiologického vyšetření endometria získaného v první fázi menstruačního cyklu bylo zjištěno, že v případech izolace mikroorganismů z endometria byly histologické známky zánětu detekovány v 86,7 % případů. Současně s histologickou diagnózou chronické endometritidy byly sterilní endometriální kultury zjištěny u 31,6 % žen. Tyto výsledky naznačují na jedné straně vedoucí roli oportunních mikroorganismů v perzistenci zánětlivého procesu v endometriu a na druhé straně neúplnou detekci původců chronické endometritidy, primárně zřejmě způsobené virovou a chlamydiovou etiologií, jelikož přibližně 1/3 ověřených histologických diagnóz chronické endometritidy nebyla potvrzena izolací patogenu.

Dále bylo zjištěno, že při perzistenci mikroorganismů v endometriu mělo 70 % žen projevy dysbiózy ve vaginální mikrocénóze. Zároveň ve skupině žen se sterilními endometriálními kulturami složení vaginální mikrocénózy splňovalo kritéria normy u drtivé většiny pacientek (73,3 %).

Dysbiotické projevy ve vaginální mikrocénóze spočívají v prudkém poklesu množství laktoflóry, převaze mikroorganismů jako jsou gardnerely, bakteroidy, fusobakterie, vibrios, tj. v této skupině žen převládala ve vaginální mikroflóře obligátně anaerobní složka, zatímco ve skupině žen se sterilními endometriálními kulturami byly hlavní složkou ve vaginální mikrocénóze laktobacily.

Pokud jde o mikroflóru děložního čípku, sterilní kultury výtoku byly v obou skupinách relativně vzácné (u 8 % a 37,8 % žen v hlavní a srovnávací skupině, ale statisticky významně méně často v hlavní skupině žen). V případech, kdy je u žen v hlavní skupině detekován růst mikroorganismů v cervikálním hlenu, jsou asociace několika bakteriálních druhů výrazně častější. U žen s perzistencí mikroorganismů v endometriu se v děložním čípku 4krát častěji vyskytují přední patogeny hnisavě-zánětlivých procesů, jako jsou Escherichia, Enterokoky, genitální mykoplazmata a obligátní anaeroby (bakteroidy, peptostreptokoky). Gardnerella, Mobiluncus a Clostridia byly v děložním čípku nalezeny pouze u pacientek s perzistencí mikroorganismů v endometriu.

Vývoj dysbiotických procesů v mikrocénóze dolních genitálních cest je hlavním patogenetickým článkem mechanismu ascendentní infekce endometria, zejména u pacientek s isthmicko-cervikální insuficiencí. Vzhledem k tomu, že složení vaginální mikrocénózy je hormonálně závislý stav, může být snížení úrovně vaginální kolonizační rezistence spojeno s hormonální insuficiencí, která se vyskytla u většiny našich pacientek.

Nedávné studie ukázaly, že lokální imunita se mění na pozadí chronické endometritidy. Pokud jsou v endometriu zdravých žen mimo těhotenství B-, T-, NK-buňky a makrofágy přítomny v nevýznamném množství, pak u chronické endometritidy dochází k prudké aktivaci buněčných a humorálních zánětlivých reakcí na lokální úrovni. To se projevuje zvýšením infiltrace endometria leukocyty, počtu T-lymfocytů, NK-buněk a makrofágů a prudkým zvýšením titrů IgM, IgA a IgG. Aktivace lokálních imunitních reakcí může vést k narušení placentace, invazi a vývoji chorionu a v konečném důsledku k ukončení těhotenství, pokud k ní dojde na pozadí chronické endometritidy.

Dlouhodobě přetrvávající virově-bakteriální infekce může vést ke změně antigenní struktury infikovaných buněk v důsledku samotných infikovaných antigenů obsažených ve struktuře povrchových membrán a k tvorbě nových buněčných antigenů určených buněčným genomem. V tomto případě se vyvíjí imunitní odpověď na heterogenizované autoantigeny, což vede k tvorbě autoprotilátek, které na jedné straně mají destruktivní účinek na buňky samotného těla, ale na druhé straně jsou ochrannou reakcí zaměřenou na udržení homeostázy. Autoimunitní reakce, virově-bakteriální kolonizace endometria, patří mezi nejčastější etiologické faktory způsobující rozvoj chronické formy DIC syndromu.

V případě otěhotnění mohou autoimunitní reakce a aktivace infekce vést k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace, výskytu lokální mikrotrombózy v oblasti placenty s tvorbou infarktů a následným odtržením placenty.

Chronická smíšená virově-bakteriální infekce u pacientek s habituálním potratem, která v těle přetrvává dlouhodobě a zůstává asymptomatická, tedy vede k aktivaci hemostázy a imunitního systému na lokální úrovni, které se přímo podílejí na procesech smrti a odmítnutí vajíčka.

V podmínkách chronické endometritidy během gestačního procesu může imunitní systém, evolučně určený k rozpoznávání a eliminaci cizích antigenů, způsobit nedostatečnou reakci mateřského těla na vývoj těhotenství.

Nedávné studie ukázaly, že u více než 60 % žen s habituálním potratem produkují krevní buňky (lymfokiny a monocyty) po inkubaci s trofoblastickými buňkami in vitro rozpustné faktory, které mají toxický účinek na procesy vývoje embrya a trofoblastu. U žen s intaktní reprodukční funkcí, u kterých byly potraty způsobeny genetickými nebo anatomickými důvody, se tento jev neprokazuje. Biochemický výzkum ukázal, že embryotoxické vlastnosti patří cytokinům produkovaným CD4+ buňkami typu 1 a zejména interferonu.

Interferonový systém vznikl ve fylogenezi současně s imunitním systémem, ale od něj se liší. Pokud je imunitní systém zaměřen na udržování stálosti proteinového prostředí těla, jeho funkcí je rozpoznávat a ničit cizí substráty, které pronikly do těla, včetně virů a bakterií, pak interferon chrání tělo před šířením cizí genetické informace a vlastní genetický materiál před destruktivními účinky. Na rozdíl od imunitního systému nemá interferonový systém specializované orgány a buňky. Existuje v každé buňce, protože každá buňka může být infikována a musí mít systém pro rozpoznávání a eliminaci cizí genetické informace, včetně virových nukleových kyselin.

V závislosti na zdroji produkce se interferony dělí na

• Typ I – neimunitní (patří sem α-IFN a β-IFN). Tento typ interferonu produkují všechny jaderné buňky, včetně těch neimunokompetentních;
• Typ II - imunitní - γ-IFN - jeho produkce je funkcí imunokompetentních buněk a realizuje se v procesu imunitní odpovědi.

Každý typ interferonu má svůj vlastní gen. Geny pro interferon jsou lokalizovány na chromozomech 21 a 5. Normálně jsou v represovaném stavu a pro jejich aktivaci je nezbytná indukce. IFN vylučovaný v důsledku indukce je uvolňován buňkami do krve nebo okolní mezibuněčné tekutiny. Zpočátku se věřilo, že hlavní biologickou rolí interferonu je jeho schopnost vytvořit stav imunity vůči virové infekci. V současné době je zjištěno, že účinek interferonů je mnohem širší. Aktivují buněčnou imunitu zvýšením cytotoxicity přirozených zabíječů, fagocytózy, prezentace antigenů a exprese antigenů histokompatibility, aktivace monocytů a makrofágů atd. Antivirový účinek interferonu je spojen s jeho indukcí syntézy dvou enzymů uvnitř buňky - proteinkinázy a 2-5' oligoadenylátsyntetázy. Tyto dva enzymy jsou zodpovědné za indukci a udržení stavu imunity vůči virové infekci.

Ačkoli interferonový systém nezabraňuje pronikání virové částice do těla, výrazně omezuje její šíření. Zároveň antiproliferativní a imunomodulační účinky interferonu mohou významně přispět k realizaci antivirového účinku interferonu. Interferonový systém dokáže blokovat proliferaci buněk infikovaných virem a současně konfigurovat téměř všechny články imunitního systému k eliminaci patogena. Takto je propojena interakce imunitního systému a interferonového systému. V tomto případě je interferon první linií obrany proti viru a imunitní systém vstupuje do hry o něco později. V závislosti na dávce interferonu ovlivňuje produkci protilátek B buňkami. Proces tvorby protilátek je regulován T-helpery. T-helpery se v závislosti na antigenech hlavního histokompatibilního komplexu, které jsou na nich exprimovány, dělí na dva podtypy Th1 a Th2. Cytokiny, mezi které patří γ-IFN, potlačují tvorbu protilátek. Všechny typy interferonů stimulují prakticky všechny funkce makrofágů a podporují funkční aktivitu NK buněk, které provádějí nespecifickou a antigen-dependentní lýzu buněk infikovaných virem.

Během fyziologického těhotenství dochází ke komplexní restrukturalizaci interferonového systému v závislosti na gestačním věku. V 1. trimestru řada autorů zaznamenává aktivaci interferonové geneze s jejím následným poklesem ve 2. a 3. trimestru. Během těhotenství je interferon produkován nejen krvinkami matky, ale také buňkami a tkáněmi fetálního původu. Podle svých fyzikálních a biologických vlastností patří trofoblastický interferon k IFN-a a je stanoven v krvi matky i plodu. V 1. trimestru trofoblast produkuje 5–6krát více interferonu než ve 3. trimestru. Pod vlivem virů trofoblast vylučuje směs interferonů.

Jednou z funkcí interferonu během těhotenství je zabránit transplacentárnímu šíření virové infekce. Během virové infekce se hladina interferonu zvyšuje v krvi matky i plodu.

Další patogenetický mechanismus antivirové aktivity trofoblastového interferonu je spojen s jeho schopností indukovat expresi antigenů třídy I hlavního histokompatibilního komplexu na trofoblastu. To vede ke zvýšené aktivitě buněk zapojených do interakce s viry: cytotoxických T buněk, makrofágů, NK buněk a tím k aktivaci lokálních zánětlivých změn, kterými se zabraňuje šíření virové infekce z matky na plod. Nadměrná aktivace zánětlivých cytokinů, včetně interferonů, velkou dávkou infekce však může vést k rozvoji imunitních reakcí zaměřených na eliminaci patogenu se současným narušením normálního vývoje a funkce trofoblastu a placenty.

V poslední době je interferon-γ považován za cytotoxický faktor u žen s habituálním potratem. Je známo, že normální stav interferonu se vyznačuje nízkým obsahem v séru (>4 U/ml) a výraznou schopností leukocytů a lymfocytů produkovat tyto proteiny v reakci na induktory. Za normálních podmínek jsou všechny typy interferonu syntetizovány v určitém proporcionálním vztahu. Nepoměr v produkci různých typů interferonu může vést k rozvoji patologického procesu. Akutní virové infekce vedou k prudkému zvýšení hladiny interferonu v séru, zatímco se současně aktivují interferon-dependentní intracelulární antivirové mechanismy. V primární epizodě genitálního herpesu není rychlost aktivace interferonového systému v antivirové obraně dostatečně vysoká, aby zpomalila šíření viru. To může být zřejmě jedním z důvodů chronicity tohoto onemocnění.

U recidivujících virových infekcí je pozorováno potlačení procesů interferonogeneze, což se projevuje v základních ukazatelích sérového interferonu v kombinaci s výrazně potlačenou schopností lymfocytů a leukocytů produkovat α-, β- a γ-interferon. Tento stav interferonového systému se nazývá interferonový deficit.

U smíšené chronické virové infekce je stav IFN charakterizován prakticky úplnou absencí schopnosti leukocytů produkovat γ-IFN.

U autoimunitních poruch je stav imunitního systému a interferonu nejčastěji charakterizován přítomností inverzních korelací: při normální nebo dokonce zvýšené úrovni fungování imunitního systému je zaznamenána inhibice geneze interferonu.

Autoimunitní patologie i chronická virová onemocnění jsou tedy charakterizovány hlubokým potlačením interferongeneze – stavem interferonové deficience. Rozdíl mezi nimi spočívá pouze v opačné dynamice sérového interferonu: u autoimunitních stavů je hladina interferonu zvýšená, u chronických smíšených virových infekcí zůstává v rámci základních hodnot.

Stupeň potlačení produkce interferonu indikuje závažnost chronického procesu a potřebu adekvátní terapie s přihlédnutím ke zjištěným změnám v parametrech IFN statusu.

Jak již bylo zmíněno výše, T-helpery se dělí na dva typy v závislosti na exprimovaných antigenech hlavního histokompatibilního komplexu a také na typu vylučovaných cytokinů: Th1 a Th2. TM buňky vylučují IL-2, TNF-beta, IFN-γ, které stimulují procesy buněčné imunity. Th2 buňky vylučují il-4, il-5, il-10, které inhibují reakce buněčné imunity a podporují indukci syntézy protilátek. Během normálně se vyvíjejícího těhotenství, počínaje ranými stádii, v krvi převládají cytokiny Th2 – regulační. Jsou vylučovány fetoplacentárním komplexem po všechny tři trimestry a jsou současně stanoveny jak v deciduální tkáni, tak v placentárních buňkách. Cytokiny Th1 (IFN-γ a il-2) jsou syntetizovány v nevýznamném množství ve srovnání s množstvím cytokinů v prvním trimestru a ve druhém a třetím trimestru jsou sotva stanoveny. Cytokiny Th1 a Th2 jsou v antagonistických vztazích. To vysvětluje přítomnost vysokých hladin Th2 během normálního těhotenství. Předpokládá se, že cytokiny Th2 blokují buněčné imunitní odpovědi, podporují vývoj a invazi trofoblastů a stimulují steoidogenezi (progesteron, hCG). Současná přítomnost malého množství γ-IFN je nezbytná k omezení invaze trofoblastů.

V případě klinického ohrožení potratu se cytokinový profil mění směrem k převaze γ-IFN a il-2 s minimálním obsahem H-4 a il-10. Většina T-helperů v endometriu žen s habituálním potratem patří k typu Th1. Tato varianta cytokinové odpovědi je doprovázena produkcí il-2, γ-IFN a tato odpověď nezávisí na věku ani na počtu předchozích těhotenství.

Prozánětlivé cytokiny aktivují cytotoxické vlastnosti NK buněk a fagocytární aktivitu makrofágů, které se ve zvýšeném množství nacházejí v endometriu a deciduální tkáni pacientek s chronickou endometritidou a mohou mít přímý škodlivý účinek na trofoblast. Je známo, že Th1 cytokiny inhibují syntézu lidského choriového gonadotropinu. Stručně řečeno, procesy, které indukují prozánětlivé cytokiny, inhibují a v konečném důsledku mohou zastavit vývoj těhotenství v jeho raných stádiích, a tím se podílejí na patogenezi habituálního potratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]