Zvětšující se mammoplastika: kapsulární kontraktura

Vytvoření kapslí pojivové tkáně kolem jakéhokoli cizího tělesa, které vstupuje do tělních tkání, je biologicky určený proces, který trvá několik měsíců po operaci.

Vláknitá kapsulární kontraktura se chápe jako snížení, zhrubnutí a zhrubnutí vláknitého tkáně kapsle, v důsledku čehož je endoprotéza stlačena, zhutnění a deformace mléčné žlázy. To objektivně zhoršuje výsledky artroplastiky prsu, a proto je vývoj kapsulární kontraktury považován za pozdější komplikaci operací tohoto typu. Četnost výskytu může podle různých autorů dosáhnout 74%.

Makroskopicky je kapsle protézy vláknitá hladká, lesklá šedá tkáň obklopující protézu. Morfologicky má kapsle tři vrstvy. Vnitřní vrstva je tvořena hustým vláknitým tkanivem s malým množstvím fibroblastů a makrofágů. Středová vrstva se skládá z kolagenových vláken a myofibroblastů, prodloužených buněk, které mají společné znaky s oběma fibroblasty a buňkami hladkého svalstva.

Vnější vrstva je tlustší a skládá se z vláknité tkáně, zejména fibroblastů.

Dosavadní zkušenosti se nechá rozdělit čtyři skupiny faktorů ovlivňujících výskyt kapsulární kontraktury 1) způsobí, přímo souvisí s operací (tvorba hematomu, nedostatečná kapsa množství, při hrubém zacházení chirurg s tkání infikovaných vytvořena dutina); 2) způsobí, že v souvislosti s implantátem (nedostatečné inertnosti materiálu, ze kterého je protéza vyrobené, povahy svého povrchu, druh plniva a jeho schopnost vyzařoval přes protézy stěny); 3) z důvodů souvisejících s pacientem existuje individuální tendence vytvářet hrubší jizvy; 4) exogenní faktory (makro- a mikro-traumata, chronické intoxikace, například kouření).

Nicméně podle četných studií žádný z uvedených důvodů nemá statisticky významnou korelaci s tvorbou husté vláknité kapsle. Proto se obvykle předpokládá, že kapsulární kontraktura se vyvíjí pod vlivem mnoha faktorů.

V současnosti je nejoblíbenější fibroblastická teorie patogeneze kapsulární kontraktury. Podle ní je klíčovým momentem ve vývoji kapsulární kontraktury snížení myofibroblastů a hyperprodukce vlákenných struktur orientovaných stejným směrem. Z tohoto důvodu se užívání endoprotéz s povrchem s texturou snížilo výskyt této komplikace.

Při vývoji kapsulární kontraktury se prsa postupně stává hustší. Při dalekosáhlém procesu trvá nepřirozený sférický tvar. V některých případech jsou pacienti znepokojeni nepříjemnými pocity a dokonce bolesti. Vláknitá komprese kapsle protézy může začít během několika týdnů nebo let po operaci, ale nejčastěji se kapsulární kontraktura rozvíjí během prvního roku po zákroku. Proces může být dvoustranný, ale často se rozvíjí pouze na jedné straně.

V současné době je všeobecně uznáván klinický schéma pro posouzení závažnosti okolních protetických kapslí podle Bakerova:

1. stupeň - mléčné žlázy jsou stejně měkké jako před operací;
2. stupeň - žehlička je hustší, implantát lze sondovat;
3. stupeň - žláza je značně zhutněna, implantát je zkoušen jako hustá forma;
4. stupeň - často dochází k viditelné deformaci žláz. Žláza je tvrdá, napjatá, bolestivá, studená na dotek.

Obecně platí, že za použití subjektivní škály firmy Baker jsou definovány pouze kontraindikace stupně III a IV jako klinicky významné.

Existují následující oblasti prevence vzniku kapsulárních kontraktur.

Výběr implantátu. Nyní bylo zjištěno, že použití strukturovaných mammoprotez, podle mnoha autorů, snížilo frekvenci vláknité komprese implantátové kapsle na přijatelné minimum (od 30% do 2%). Protézy naplněné ne-tekoucím gelem, stejně jako implantáty naplněné izotonickým roztokem chloridu sodného také snižují pravděpodobnost této komplikace.

Lokalizace protéz v tkáních. Většina lékařů zaznamenává nižší procento vývoje kapsulárních kontraktur při umístění protez pod velkými prsními svaly ve srovnání s lokalizací implantátů přímo pod tkáňou žlázy. Tento rozdíl může být vysvětlen na jedné straně lepším přísunem krve kapsle protézy umístěné pod svaly a konstantním protahováním kapsle pod vlivem svalové kontrakce. Na druhé straně může být intermuskulární prostor považován za "čistější", protože možnost mikroflóry vstoupit do žlázové tkáně v kapse vytvořené pro protézu je prakticky vyloučena. Vliv této flóry na vývoj kapsulární kontraktury je uznáván mnoha chirurgy.

Prevence infekce pomocí antibiotik významně snižuje výskyt kapsulární kontraktury. Takže B. Burkhardt a kol. (1986) vyplnil protézu isotonickým roztokem chloridu sodného s antibiotiky a promyl dutinu vytvořenou s antiseptickým roztokem obsahujícím steroidy. Poté pomocí polyetylénového "pouzdra" zavlaženého roztokem Providon jodidu byla protéza vložena do vytvořené kapsy. Výsledky této studie ukázaly, že kapsulární kontraktura se vyvinula u 37% pacientů v kontrolní skupině (bez antibiotické léčby) a pouze u 3% pacientů, kteří pracují podle výše uvedeného popisu.

Steroidní terapie. Lokální a obecné použití steroidních léků je založeno na dobře známém faktu jejich schopnosti inhibovat procesy tvorby jizev při hojení ran. Zavedení steroidů jak do vnitřku protézy spolu s plnivem, tak do okolní tkáně tkáně, vede ke snížení výskytu kapsulární kontraktury nebo ke snížení její závažnosti. Použití této metody však může vést k rozvoji závažných komplikací, jako je atrofie a ztenčení tkáně obklopující implantát, posunutí protézy a dokonce i posílení kontraktury.

Kvalita zastavení krvácení. Po dlouhou dobu byla přítomnost hematomu kolem protézy považována za hlavní příčinu frekvence vzniku a závažnosti kapsulární kontraktury. Tento názor potvrzuje mnoho experimentálních a klinických studií věnovaných tomuto problému. I když jasná korelace mezi kapslí a tloušťka není zjištěna přítomnost hematomu, kvalitativní zastavení krvácení a drenáž rány jsou základní požadavky, které se vztahují na techniku provedení kloubu mléčné žlázy.

Léčba kontrakcí vláknitých kapsulár může být konzervativní a chirurgická.

Nejčastější metodou konzervativní léčby je uzavřená kapsulotomie, která nyní nalézá stále méně příznivců. Technika tohoto postupu je redukována na různé varianty stlačení žlázy rukama chirurga, dokud se vláknitá kapsle protézy neroztrhne. Výsledkem je, že se prsa stane citlivá. Významná traumatika manipulace často vede k prasknutí implantátu, vzniku hematomu, migraci gelu do měkkých tkání. Neúplné prasknutí kapsle a dokonce i dislokace protézy je možná. Četnost opakování kapsulární kontraktury po uzavřené kapsulotomii se podle různých autorů pohybuje od 30% do 50%.

Chirurgická léčba zahrnuje otevřenou kapsulotomii a kapslektomii, stejně jako endoskopickou disekci kapsle.

Otevřená kapsulotomie umožňuje vizuálně určit stav protézy, tloušťku kapsle, upravit polohu protézy a případně změnit velikost kapsy.

Otevřená kapsulotomie se provádí při celkové anestezii z přístupu skrz starou jizvu. Po odstranění protézy se kapsle oddělí z vnitřní strany elektronovým nůžem po celém obvodu jeho základny a potom se z okraje do středu vytvoří další radiální řezy. Může se použít předchozí protéza. V případě potřeby se změní na modernější model. Následující fáze operace se neliší od primární protetiky.

Pokud existuje taková příležitost, doporučujeme změnit umístění protézy v tkáních. Například pokud během prvního operace byl implantát umístěn přímo pod prsní tkáň, pak během re-protézy je lepší jej umístit do mezusvalového prostoru. V tomto případě je nutné vypustit jak "staré", tak i nově vytvořené kapsy.

Endoskopická kapsulotomie je možná, ale tato technika vylučuje možnost náhrady protézy a korekce její polohy.

Kapsulektomie je částečná nebo úplná a je spíše traumatickou intervencí. Indikace pro vyříznutí kapsle může být její významná tloušťka nebo kalcifikace. Se současnou disekcí kapsle a re-protézou se implantát dostává do záměrně nepříznivých podmínek, proto je vhodné provést opožděnou protetiku s náhradou lokalizace implantátu v tkáních, pokud je to možné. Podle počtu chirurgů dosahuje recidivy kapsulární kontraktury po katetrizální léčbě 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]