Zvětšující mamoplastika: kapsulární kontraktura

Tvorba pojivové tkáňové kapsuly kolem jakéhokoli cizího tělesa vstupujícího do tělesných tkání je biologicky podmíněný proces, který trvá několik měsíců po operaci.

Fibrózní kapsulární kontraktura se chápe jako kontrakce, zhutnění a ztluštění fibrotické tkáně kapsuly, což má za následek kompresi endoprotézy, zhutnění a deformaci mléčné žlázy. To objektivně zhoršuje výsledky endoprotézy mléčných žláz, a proto je rozvoj kapsulární kontraktury považován za pozdní komplikaci tohoto typu operace. Četnost jejího výskytu může podle různých autorů dosáhnout 74 %.

Makroskopicky je pouzdro protézy vláknitá, hladká, lesklá, šedá tkáň obklopující protézu. Morfologicky má pouzdro tři vrstvy. Vnitřní vrstva je hustá vláknitá tkáň s malým počtem fibroblastů a makrofágů. Střední vrstva se skládá z kolagenních vláken a myofibroblastů, protáhlých buněk, které mají společné znaky s fibroblasty i buňkami hladkého svalstva. [ 1 ]

Vnější vrstva je silnější a skládá se z vláknité tkáně, převážně fibroblastů.

Nashromážděné zkušenosti nám umožnily identifikovat čtyři skupiny příčin, které ovlivňují výskyt kapsulární kontraktury:

• důvody přímo související s chirurgickým zákrokem (tvorba hematomu, nedostatečná velikost kapsy, hrubé zacházení s tkáněmi chirurgem, infekce vytvořené dutiny);
• důvody související s implantátem (nedostatečná inertnost materiálu, ze kterého je endoprotéza vyrobena, povaha jeho povrchu, typ výplně a její schopnost prokrvácet stěnou protézy);
• Mezi důvody související s pacientem patří individuální sklon k tvorbě hrubších jizev;
• exogenní faktory (makro a mikrotrauma, chronická intoxikace, například kouření).

Nicméně podle četných studií nemá žádný z výše uvedených důvodů statisticky významnou korelaci s tvorbou husté fibrotické kapsuly. Proto se obecně uznává, že kapsulární kontraktura se vyvíjí pod vlivem mnoha faktorů.

V současné době je nejpopulárnější teorií patogeneze kapsulární kontraktury fibroblastická teorie. Podle ní je za klíčový moment ve vývoji kapsulární kontraktury považována kontrakce myofibroblastů a hyperprodukce vláknitých struktur orientovaných jedním směrem. Právě z tohoto důvodu vedlo použití endoprotéz s texturovaným povrchem ke snížení výskytu této komplikace.

S rozvojem kapsulární kontraktury se mléčná žláza postupně stává stále hustší. V pokročilých případech nabývá nepřirozeného kulovitého tvaru. V některých případech pacientky obtěžují nepříjemné pocity a dokonce i bolest. Vláknitá komprese pouzdra protézy může začít několik týdnů nebo let po operaci, ale nejčastěji se kapsulární kontraktura vyvíjí během prvního roku po zákroku. Proces může být bilaterální, ale častěji se vyvíjí pouze na jedné straně.

V současné době je obecně uznávaným klinickým schématem pro posouzení závažnosti pouzdra obklopujícího protézu podle Bakera toto:

1. stupeň - mléčné žlázy jsou stejně měkké jako před operací;
2. stupeň - žláza je hustší, implantát je nahmatatelný;
3. stupeň - žláza je výrazně zhutněna, implantát lze nahmatat jako hustý útvar;
4. stupeň - často je zaznamenána viditelná deformace žláz. Žláza je tvrdá, napjatá, bolestivá, studená na dotek.

Obecně platí, že při použití Bakerovy subjektivní škály jsou jako klinicky významné definovány pouze kontraktury III. a IV. stupně.

Prevence kapsulární kontraktury

Jsou identifikovány následující oblasti prevence vzniku kapsulární kontraktury.

Výběr implantátu

Nyní bylo zjištěno, že použití texturovaných mamoprotéz podle mnoha autorů snížilo výskyt fibrotické komprese implantátového pouzdra na přijatelné minimum (z 30 % na 2 %). Pravděpodobnost této komplikace snižují i protézy plněné netekoucím gelem, stejně jako implantáty plněné izotonickým roztokem chloridu sodného.

Lokalizace protéz v tkáních

Většina chirurgů zaznamenává nižší procento vzniku kapsulární kontraktury při umístění protézy pod velké prsní svaly ve srovnání s lokalizací implantátů přímo pod žlázovou tkání. Tento rozdíl lze vysvětlit jednak lepším prokrvením pouzdra protézy umístěného pod svalem, a také neustálým natahováním pouzdra vlivem svalové kontrakce. Na druhou stranu lze mezisvalový prostor považovat za „čistší“, protože je prakticky vyloučena možnost vniknutí mikroflóry z žlázové tkáně do kapsy vytvořené pro protézu. Vliv této flóry na rozvoj kapsulární kontraktury je rozpoznán mnoha chirurgy.

Prevence rozvoje infekce pomocí antibiotik významně snižuje výskyt kapsulární kontraktury. B. Burkhardt a kol. (1986) tak naplnili protézy izotonickým roztokem chloridu sodného s antibiotiky a vzniklou dutinu promyli antiseptickým roztokem obsahujícím steroidy. Poté byla protéza pomocí polyethylenového „rukávu“ irigovaného roztokem jodidu providonu zavedena do vytvořené kapsy. Výsledky této studie ukázaly, že kapsulární kontraktura se u pacientů v kontrolní skupině (bez antibiotické terapie) vyvinula u 37 % případů a pouze u 3 % pacientů operovaných výše popsanou metodou.

Steroidní terapie

Lokální a obecné použití steroidů je založeno na dobře známé skutečnosti o jejich schopnosti inhibovat procesy jizvení během hojení ran. Zavedení steroidů jak do protéz spolu s výplní, tak do tkání obklopujících protézu vede ke snížení výskytu kapsulární kontraktury nebo ke snížení její závažnosti. Použití této metody však může také vést k rozvoji závažných komplikací - atrofii a ztenčení tkání obklopujících implantát, posunutí protézy a dokonce i ke zvýšení kontraktury.

Kvalita kontroly krvácení

Po dlouhou dobu byla přítomnost hematomu kolem protézy považována za hlavní příčinu ovlivňující četnost vzniku a závažnost kapsulární kontraktury. Tento názor potvrzuje mnoho experimentálních a klinických studií věnovaných tomuto problému. Ačkoli nebyla zjištěna jasná korelace mezi tloušťkou kapsuly a přítomností hematomu, kvalitní kontrola krvácení a drenáž rány jsou základními požadavky na techniku provádění endoprotézy mléčných žláz.

Léčba kapsulární kontraktury

Výskyt kapsulární kontraktury byl významně snížen použitím kohezivního gelu a implantátů s tlustým obalem. Důležitým faktorem je v tomto ohledu také submuskulární umístění. Pokud se kapsule vytvoří a implantát je umístěn subglandulárně, lze jej nahradit texturovaným implantátem v submuskulární rovině. [ 2 ]

Léčba fibrokapsulární kontraktury může být konzervativní a chirurgická.

Nejběžnější metodou konzervativní léčby je uzavřená kapsulotomie, která v současnosti nachází stále méně zastánců. Technika tohoto zákroku se omezuje na různé možnosti stlačování žlázy rukama chirurga, dokud nedojde k prasknutí vláknitého pouzdra protézy. V důsledku toho prs změkne. Významná traumatická manipulace často vede k prasknutí implantátu, vzniku hematomu a migraci gelu do měkkých tkání. Možné je neúplné prasknutí pouzdra a dokonce i dislokace protézy. Frekvence relapsů kapsulární kontraktury po uzavřené kapsulotomii se podle různých autorů pohybuje od 30 % do 50 %. [ 3 ]

Chirurgická léčba zahrnuje otevřenou kapsulotomii a kapsulektomii, stejně jako endoskopickou disekci kapsuly.

Otevřená kapsulotomie umožňuje vizuální určení stavu protézy, tloušťky kapsle, korekci polohy protézy a v případě potřeby změnu velikosti kapsy.

Otevřená kapsulotomie se provádí v celkové anestezii z přístupu podél staré jizvy. Po odstranění protézy se kapsle zevnitř vypreparuje elektrickým nožem po celém obvodu své základny a poté se provedou další radiální řezy od periferie do středu. Lze použít předchozí protézu. V případě potřeby se nahradí modernějším modelem. Následné fáze operace se neliší od primární protetiky. [ 4 ]

Pokud je to možné, je vhodné změnit lokalizaci protézy v tkáních. Například pokud byl implantát během první operace umístěn přímo pod prsní tkáň, pak je při reendoprotéze lepší jej instalovat do intermuskulárního prostoru. V tomto případě je nutné drenovat jak „staré“, tak nově vytvořené kapsy.

Endoskopická kapsulotomie je možná, ale tato technika vylučuje možnost výměny protézy a korekce její polohy. [ 5 ]

Kapsulektomie může být částečná nebo úplná a je poměrně traumatickým zákrokem. Indikacemi pro excizi kapsuly může být její významné ztluštění nebo kalcifikace. Při současné excizi kapsuly a reendoprotéze je implantát umístěn v zjevně nepříznivých podmínkách, proto je pokud možno vhodné provést odloženou protetiku se změnou lokalizace implantátu v tkáních. Podle řady chirurgů dosahují relapsy kapsulární kontraktury po kapsulektomii 33 %.