Zvětšující mamoplastika: implantace sférické endoprotézy

Od doby, kdy americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2012 schválil anatomické implantáty [ 1 ], se tato nová technologie stala ve Spojených státech stále populárnější pro rekonstrukci prsu. [ 2 ], [ 3 ] Mezi uváděné výhody kulovitého tvaru implantátů patří lepší projekce spodního a horního pólu, což prsu dodává „přirozenější“ vzhled. [ 4 ], [ 5 ]

Rozhodnutí o použití kulovitého nebo speciálně tvarovaného silikonového gelového implantátu obvykle závisí na charakteristikách pacientky a prsu.

Předoperační značení a přístupy

Před operací se v sedící poloze pacientky vyznačí střední linie a submamární rýha a také hranice zóny odchlípení tkáně, jejíž průměr by měl mírně překročit průměr protézy. Na straně horního pólu mléčné žlázy by zóna odchlípení tkáně měla být o 2-3 cm větší.

Nejčastěji se implantace endoprotéz provádí submamárním, axilárním (transaxilárním), trans- a periareolárním přístupem. Pro zavedení endoprotéz lze využít i stávající pooperační jizvy. Každý z uvedených přístupů má své výhody a nevýhody. [ 6 ]

Hlavními výhodami submamárního přístupu jsou možnost ideálně přesného a symetrického (na obou stranách) vytvoření kapsy pro endoprotézu a také možnost důkladného zastavení krvácení. Délka takového řezu zpravidla nepřesahuje 5 cm a jeho linie odpovídá submamární rýze. Přístup se značí takto: z bradavky se spustí kolmice k submamární rýze a poté se od průsečíku čar označí body 1 cm dovnitř a 4-4,5 cm ven. Je důležité, aby vzdálenost od středu dvorce hrudníku k submamární rýze byla na obou stranách stejná. V průměru se pohybuje od 6 do 8 cm a závisí na konfiguraci hrudníku a plánovaném objemu protézy.

Výhodou axilárního přístupu je, že pooperační jizva je ve skryté oblasti. Pro chirurga je však obtížnější vytvořit dutinu vhodné velikosti, dosáhnout symetrického umístění protéz a pečlivě zastavit krvácení. [ 7 ]

Periareolární řez se nachází na hranici pigmentované a světlé kůže, což ho činí méně nápadným. Mezi jeho nevýhody patří poměrně časté poškození terminálních vláken citlivé větve IV. mezižeberního nervu, přímé poškození žlázové tkáně a omezení v použití některých typů protéz (protézy naplněné netekutým gelem).

Transareolární přístup má ještě více nevýhod. Kromě poškození žlázové tkáně dochází k mikrobiální kontaminaci vytvořené kapsy mikroflórou z žlázové tkáně, což je podle moderních představ jedním z důvodů vzniku silné fibrotické kapsuly kolem protézy. [ 8 ]

Technika operace

Operace se provádí v celkové anestezii, pacient leží na operačním stole na zádech s pažemi abdukovanými pod úhlem 90°. Oblast odchlípení tkáně se dodatečně infiltruje 0,5% roztokem lidokainu s přídavkem adrenalinu v ředění 1:200 000. Při použití inframamárního přístupu se kůže a podkožní tuk preparují až k fascii velkého prsního svalu, načež se začíná tvořit dutina pro implantát. V závislosti na umístění endoprotézy se pro ni vytvoří kapsa nad nebo pod velkým prsním svalem. V souladu s vyznačenými hranicemi se provede odchlípení tkáně nad svalem mezi vrstvami hluboké fascie, aniž by se poškodila fasciální pochva žlázy. Při vytváření dutiny podél vnější části žlázy je nutné dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k poškození anterolaterální citlivé větve IV. interkostálního nervu, který inervuje bradavkovo-areolární komplex. Určité výhody v této fázi operace poskytuje použití elektrického nože s nástavci různých délek. Velikost kapsy by nakonec měla být o něco větší než velikost protézy. [ 9 ]

Při umístění protézy pod velký prsní sval, aby se zabránilo posunutí implantátu působením jeho kontrakcí, se vytvoření dutiny dokončí odříznutím velkého prsního svalu od místa jeho úponu k hrudní kosti a žebrům.

Použití hlavového světla s optickými vlákny, kvalitní instrumentace a elektrochirurgického vybavení je nezbytné pro zajištění důkladné kontroly krvácení.

Po kontrolním vyšetření se vytvořená dutina promyje roztokem antibiotik a antiseptika.

Důležitou fází operace je instalace endoprotézy do vytvořeného lůžka. Mamoprotézy s texturovaným povrchem se zavádějí do kapsy pomocí speciálního polyetylenového „rukávu“ tak, aby nedošlo k poranění okrajů rány a poškození povrchu implantátu. Při správném umístění protézy se její střed obvykle nachází v projekci bradavky, což se kontroluje u pacienta v polosedě na operačním stole. [ 10 ]

Povinným prvkem závěrečné fáze operace je drenáž rány pomocí hadiček (s aktivním odsáváním obsahu rány). Následné sešití fascie vyžaduje použití Buyalského špachtle k ochraně protézy před poškozením jehlou. Po sešití podkožního tuku se na kůži aplikuje intradermální steh - kontinuální nebo nodulární. Operace se dokončí aplikací elastického kompresního obvazu.