Seboroická dermatitida a lupy

Seboroická dermatitida je chronické recidivující kožní onemocnění, které se vyvíjí v seboroických oblastech a velkých záhybech, projevuje se erytematoskvamózními a folikulárními papulo-skvamózními vyrážkami a vzniká v důsledku aktivace saprofytické mikroflóry.

[ 1 ]

Co způsobuje seboroickou dermatitidu?

Seboroická dermatitida je způsobena proliferací lipofilní kvasinkové houby Pityrosporum ovale (Malassezic furfur) v ústích vlasových folikulů. Tato houba se saprofyticky vyskytuje na oblastech kůže hojně zásobených mazovými žlázami. Četnost jejího výskytu u zdravých lidí se pohybuje od 78 do 97 %. Nicméně s určitými změnami v ochranném biologickém systému povrchu kůže získává P. ovale příznivé podmínky pro reprodukci a projevuje vlastnosti patogenní houby. Mezi endogenní faktory predisponující k rozvoji seboroické dermatitidy patří seboroická seboroická dermatitida, endokrinní onemocnění (diabetes mellitus, patologie štítné žlázy, hyperkorticismus atd.). Imunosuprese jakékoli etiologie hraje významnou roli v patogenezi seboroické dermatitidy, stejně jako dalších onemocnění způsobených oportunními kvasinkovými houbami. Seboroická dermatitida je tedy časným markerem HIV infekce. Její příznaky jsou často pozorovány na pozadí závažných somatických onemocnění, hormonálních poruch, u pacientů s atopickou dermatitidou.

Příznaky seboroické dermatitidy

V závislosti na lokalizaci a závažnosti zánětlivého procesu se rozlišuje několik klinických a topografických typů seboroické dermatitidy:

1. Seboroická dermatitida pokožky hlavy:
   • „suchý“ typ (jednoduché lupy);
   • „mastný“ typ (stearové nebo voskové lupy):
   • „zánětlivého“ (exsudativního) typu.
2. Seboroická dermatitida obličeje,
3. Seboroická dermatitida trupu a velkých záhybů
4. Generalizovaná seboroická dermatitida.
5. Seboroická dermatitida pokožky hlavy
6. Suchý typ (jednoduché lupy) nebo pityriasis sicca

Lupy jsou chronické onemocnění pokožky hlavy, charakterizované tvorbou parakeratotických šupin bez známek zánětu. V těchto případech, stejně jako u ichtyózy, jsou šupinky primárními prvky vyrážky. Výskyt lupů je nejčasnějším příznakem rozvoje seboroické dermatitidy pokožky hlavy.

Lupy se objevují jako malá ložiska, zejména v okcipitálně-parietální oblasti, ale mohou se rychle rozšířit na celou pokožku hlavy. Hranice léze jsou nejasné. Hyperplazie a hypersekrece mazových žláz charakteristická pro seboreu chybí. Olupování je otrubovité, šupiny jsou suché, uvolněné, šedobílé, snadno se oddělují od povrchu kůže a znečišťují vlasy i svrchní oděv. Vlasy jsou také suché. Typicky nejsou přítomny žádné zánětlivé jevy a subjektivní poruchy.

„Tučný“ typ neboli pityriasis steatoides

Mastné (stearové nebo voskové) lupy se vyskytují na pozadí zvýšené sekrece kožního mazu, takže šupiny mají mastný vzhled, nažloutlý odstín, slepují se, pevněji drží na kůži než u suchých lupů a mohou tvořit vrstvy. Šupiny se obvykle oddělují od povrchu kůže ve velkých lupech. Vlasy vypadají mastně. Může se také objevit svědění, erytém a exkoriace.

Zánětlivý nebo exsudativní typ

Na pokožce hlavy se objevuje šupinatý erytém, který je mírně infiltrovaný, a tvoří se žluto-růžové skvrnité plakovité vyrážky s jasnými konturami. Mohou se slévat do rozsáhlých psoriasiformních lézí, které postihují téměř celou pokožku hlavy. V oblasti čela a spánků se pod linií vlasů nachází jasný, mírně vyvýšený okraj lézí ve formě „seboroické korunky“ (corona seborrheica Vnnae). Povrch elementů je pokryt suchými otrubovitým nebo mastným šupinkami. Pacienty trápí svědění.

U některých pacientů se na povrchu lézí objevují serózní nebo mléčně šupinaté krusty žlutošedé barvy s nepříjemným zápachem, po odstranění je odkrytý mokrý povrch.

Proces se často šíří z pokožky hlavy na čelo, krk, boltce a příušní tepny. V záhybech za boltci lze pozorovat hluboké, bolestivé praskliny a někdy se zvětšují regionální lymfatické uzliny.

Seboroická dermatitida obličeje

Postižena je mediální část obočí, kořen nosu a nasolabiální rýhy. Pozorovány jsou svědivé, skvrnité, plakovité, šupinaté, růžovo-žlutavé elementy různých velikostí a tvarů. V záhybech se mohou objevit bolestivé praskliny a vrstvené šupinaté krusty. Vyrážka na obličeji je obvykle kombinována s lézemi pokožky hlavy a očních víček (marginální blefaritida). U mužů lze v oblasti kníru a na bradě pozorovat také povrchové folikulární pustuly.

Seboroická dermatitida trupu

Léze je lokalizována v oblasti hrudní kosti, v interlopatkové zóně podél páteře. Vyrážka se projevuje nažloutlými nebo růžovohnědými folikulárními papulami pokrytými mastnými šupinatými krustami. V důsledku jejich periferního růstu a srůstu se tvoří slabě infiltrovaná ložiska s jasnými velkými vroubkovanými nebo oválnými obrysy, světlejšími uprostřed a pokrytými jemnými otrubovými šupinami. Po obvodu ložisek se nacházejí čerstvé tmavě červené folikulární papuly. V důsledku centrálního rozlišení mohou některé plaky nabýt prstencových, girlandovitých obrysů.

Ve velkých kožních záhybech (axilární, inguinální, anogenitální, pod mléčnými žlázami, v oblasti pupku) se seboroická dermatitida projevuje jako jasně definovaný erytém nebo plaky od růžové s nažloutlým odstínem až po tmavě červenou, jejichž povrch se olupuje a někdy je pokryt bolestivými prasklinami a šupinatým krustami.

Generalizovaná seboroická dermatitida

Ložiska seboroické dermatitidy, která se zvětšují a splývají, mohou u některých pacientů vést k rozvoji sekundární erytrodermie. Kůže je jasně růžová, někdy s nažloutlým nebo nahnědlým odstínem, oteklá, velké záhyby jsou zvětšené, pozorují se praskliny a exfoliativní olupování. Lze pozorovat mikrovezikulaci, mokvající kožní záhyby (zejména v kožních záhybech) a vrstvy šupinatých krust. Často se připojuje pyogenní a kandidózní mikroflóra. Pacienti se obávají silného svědění a zvýšení tělesné teploty. Seboroická dermatitida může být doprovázena rozvojem polyadenitidy, zhoršením celkového stavu pacientů, což je indikací k hospitalizaci.

Průběh seboroické dermatitidy je chronický a recidivující, onemocnění se zhoršuje v zimě a v létě dochází k téměř úplným remisím. Seboroická dermatitida, která není spojena s HIV infekcí, je zpravidla mírná a postihuje jednotlivé oblasti kůže. Seboroická dermatitida spojená s HIV infekcí se vyznačuje tendencí k závažnějšímu průběhu a generalizaci, rozsáhlým poškozením kůže trupu, velkými záhyby, výskytem folikulárních pustul s atypickými projevy (jako je plakový ekzém), vysokou frekvencí generalizované seboroické dermatitidy, rezistencí na terapii a častými relapsy.

Komplikace seboroické dermatitidy

Seboroická dermatitida může být komplikována následujícími stavy: ekzematizace, sekundární infekce (kvasinkové houby rodu Candida, streptokoky), zvýšená citlivost na fyzikální a chemické dráždivé látky (vysoké teploty, některé syntetické tkaniny, zevní a systémové léky).

Seboroická dermatitida se diagnostikuje na základě charakteristického klinického obrazu. Diferenciální diagnostika by měla být provedena mezi seboroickou psoriázou, alergickou dermatitidou, periorální dermatitidou, seboroickým papulárním syfilidem, mykózou hladké kůže, lupus erythematodes, klinickou keratózou, ichtyózou, jizvavým erytémem obličeje, projevy kožních lymfomů na obličeji a pokožce hlavy, streptodermií pokožky hlavy a řadou dalších dermatóz. V případě izolované lokalizace procesu na pokožce hlavy je nutné pamatovat i na vši hlavové.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak léčit seboroickou dermatitidu?

Hlavní pozornost při léčbě každého pacienta trpícího seboroickou dermatitidou by měla být věnována identifikaci individuálně významných faktorů v patogenezi seboroické dermatitidy a pokud možno jejich nápravě.

Etiotropní léčba seboroické dermatitidy zahrnuje systematické užívání lokálních antimykotik, která působí na P. ovale. Patří mezi ně ketokonazol (Nizoral) a další azolové deriváty - klotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid atd.), mikonazol (Daktarin), bifonazol (Mikospor), ekonazol (Pevaryl atd.), isokonazol (Travogen atd.), terbinafiny (Lamisil atd.), olaminy (Batrafen), deriváty amorolfinu, přípravky zinku (Curiosin, Regecin atd.), síra a její deriváty (disulfid seleničitý, disulfát seleničitý atd.), dehet, ichtyol. Pro léčbu seboroické dermatitidy hladké kůže a kožních záhybů se tyto fungicidní léky používají ve formě krému, masti, gelu a aerosolu. Pokud dojde k pyogenní infekci, předepisují se antibakteriální léky - krémy s antibiotiky (Baneocin, Fucidin, Bactroban atd.), 1-2% vodné roztoky anilinových barviv (brilantní zeleň, eosin atd.).

Pokud je postižena pokožka hlavy, tyto přípravky se používají častěji ve formě léčivých šamponů, které by se měly používat několikrát týdně. Délka užívání léčivých šamponů je obvykle 8-9 týdnů. Je třeba mít na paměti, že tyto šampony je nutné používat s povinnou aplikací pěny po dobu 3-5 minut a poté smýt.

V případě „suchého“ typu lézí pokožky hlavy se nedoporučuje používat alkalická mýdla a šampony, stejně jako přípravky obsahující alkohol, protože odmašťují a vysušují pokožku, čímž zvyšují její olupování. Nejvýhodnější jsou šampony obsahující azoly („Nizoral“, „Sebozol“) nebo přípravky zinku („Friderm-zinek“, „Kerium-krém“), síru a její deriváty („Selezhel“, „Derkos od lupů pro suchou pokožku hlavy“).

V případě hypersekrece mazových žláz jsou účinné antiseboroické látky, protože odstranění lipidového filmu z kůže znamená eliminaci příznivého prostředí pro životně důležitou aktivitu P. ovale. Je racionální používat detergenty obsahující aniontové a neiontové detergentní kyseliny (například kyselinu citronovou) a normalizující pH povrchu kůže. Pro mastný typ jsou nejvhodnější šampony obsahující azoly {"Nizoral", "Sebozol", "NodeD. S", "NodeD. S. plus"), dehet ("Friderm-tar"), ichtyol {"Kertiol", "Kertiol S"), síru a její deriváty (šampon "Derkos od lupů pro mastnou pokožku hlavy") a další látky s antimykotickou aktivitou ("Saliker", "Kelual D. S", "Kerium-intensive", "Kerium gel" atd.).

U zánětlivého typu seboroické dermatitidy mají roztoky, emulze, krémy, masti, aerosoly obsahující glukokortikosteroidní hormony (Elokom, Advantan, Lokoid atd.) nebo kombinované látky (Pimafucort, Triderm, Travocort) rychlý terapeutický účinek při včasném podání externích antimykotik. Je třeba zdůraznit, že tyto léky jsou předepisovány krátkodobě po dobu 7-10 dnů a fluorované glukokortikosteroidy nejsou preferovány.

Tradičně se k léčbě seboroické dermatitidy používají keratolytické látky v nízkých koncentracích: kyselina salicylová (na pokožku hlavy - šampony "Fitosilik", "Fitoretard", "Saliker", "Kerium-intensive", "Kerium-cream", "Kerium-gel", "Squafan") a resorcinol. Je racionální používat kombinované externí přípravky obsahující antimykotika, glukokortikoidy a exfolianty.

Po nástupu remise se doporučuje šetrná péče o pokožku a pokožku hlavy. Pro mytí se doporučují „jemné“ šampony, které nemění pH povrchu kůže („Ecoderm“, „Elusion“, „pH-balance“ atd.). Doporučuje se také preventivní mytí hlavy čisticími prostředky obsahujícími antimykotika, a to jednou za 1–2 týdny.

Individuální patogenetická terapie má rozhodující význam pro léčbu těžkých forem seboroické dermatitidy. Není však vždy možné identifikovat a eliminovat faktory, které hrají patogenetickou roli ve vzniku seboroické dermatitidy. Přípravky vápníku v kombinaci s vitaminem B6 se předepisují perorálně nebo intramuskulárně. U těžké, generalizované seboroické dermatitidy rezistentní na zevní léčbu je indikováno systémové podávání azolových léků (ketokonazol - Nizoral 240 mg/den po dobu 3 týdnů nebo itrakonazol - Orungal 200 mg/den po dobu 7-14 dnů). U akutní generalizované seboroické dermatitidy se v extrémních případech předepisují systémové steroidy (rychlého klinického účinku se obvykle dosáhne dávkou 30 mg prednisolonu denně) současně s aktivní zevní nebo celkovou terapií antimykotiky. V případech sekundární infekce a komplikací (lymfangitida, lymfadenitida, horečka atd.) jsou indikovány širokospektrální antibakteriální léky. Někdy se pacientům se seboroickou dermatitidou předepisuje isotretinoin a selektivní fototerapie (UV-B).