Plastická operace horních víček (blefaroplastika)

Plastika horních víček se nejčastěji provádí ambulantně, v místním znecitlivění s minimální předoperační a intraoperační medikamentózní podporou.

Plánování škrtů

Operace začíná značením očních víček. Aby se snížila smyvatelnost značení a nanesené linky zůstaly tenké, je nutné oční víčka kompletně očistit od přirozeného kožního mazu. Veškerý make-up se odstraní večer před operací. Před značením se oční víčka odmastí alkoholem nebo acetonem.

Nejprve se vyznačí přirozený sulkus víčka, který je téměř vždy viditelný při jasném světle a dostatečném zvětšení. Rovný záhyb víčka se nachází na horním okraji podkladové horní tarzální ploténky. Pokud je přirozený sulkus víčka 8 mm nebo více nad okrajem víčka, je vždy nejlepší použít tento přirozený orientační bod. Rovný záhyb víčka na obou stranách je obvykle v jedné rovině. Pokud je mezi víčky rozdíl 1 mm, vyznačení rovného záhybu víčka se upraví tak, aby bylo 8 až 10 mm nad okrajem víčka. Mediální konec řezu se umístí dostatečně blízko k nosu, aby zachytil veškerou tenkou vrásčitou kůži, ale nikdy ne za orbitální prohlubeň nosu. Přílišné zasunutí řezu na nos způsobí téměř nevratné přilnutí. Laterálně linie rovného záhybu víčka sleduje přirozený rovný záhyb sulku mezi orbitálním okrajem a víčkem. V tomto bodě se linie nakreslí laterálně nebo mírně superiorně.

V poloze pacienta vleže na zádech lze skutečný kvantitativní přebytek kůže horního víčka určit pouze po fyzickém posunutí obočí směrem dolů. V poloze vleže na zádech pohyblivost a váha pokožky hlavy a čela táhnou obočí nad okraj očnice. Toto není správná, přirozená poloha obočí. Přebytečná kůže horního víčka je dočasně redukována. Pro správné plánování operace horního víčka musí být obočí jemně posunuto dolů, směrem k okraji očnice, do polohy zaznamenané, když pacient seděl nebo stál. Kůže horního víčka se poté jemně uchopí svorkou. Jedna z čelistí svorky se umístí na předem označený záhyb očního víčka. Druhá čelist drží dostatek kůže k vyhlazení povrchu víčka, ale neposouvá jeho okraj nahoru. Jinými slovy, pokud je kůže odstraněna mezi čelistmi svorky, nedojde k retrakci víčka a lagoftalmu. Tato technika značení se aplikuje na několika místech podél očního víčka. Po spojení těchto bodů se vytvoří linie rovnoběžná s linií záhybu očního víčka. Mediálně a laterálně se linie spojují pod úhlem 30 stupňů. U pacientů s velkým množstvím mediálního tuku by měl být mediální přebytečný kůží vždy mírně zredukován. Defekt vzniklý odstraněním velkého množství tohoto tuku může způsobit podkožní mrtvý prostor. Pokud je mediálně odstraněno o něco méně kůže, sešitý mediální konec víčka se otočí dovnitř, místo aby přečníval přes oblast, kde byl tuk odstraněn. Pokud je mediálně přesahující kůže víčka, téměř jistě vznikne hustá jizva.

Rozsah plánované laterální kožní excize je určen velikostí laterální kloboučku. Pokud klobouček u mladších pacientek chybí, nachází se laterální okraj excize bezprostředně za laterálním okrajem oční štěrbiny. Pokud je laterální klobouček nadměrný, může řez přesahovat 1 cm nebo více za laterální okraj očnice. Směr výsledné jizvy by měl být vždy mezi laterálními okraji oční štěrbiny a obočím. Řez v tomto směru může být u žen skrytý s očními stíny. Oblast vyznačená chirurgickým fixem by měla být mírně zvlněná.

Anestézie

Po dokončení značení lze podat infiltrační anestezii. Doporučuje se 2% xylokain s epinefrinem 1:100 000, pufrovaný 8,4% hydrogenuhličitanem sodným. Poměr je 10 ml xylokainu k 1 ml hydrogenuhličitanu. Přibližně 1 ml se infiltruje subkutánně do horního víčka jehlou 25-27 G. Pro maximální účinek epinefrinu by mělo před provedením řezu uplynout alespoň 10 minut.

Počáteční incize a excize svalu

Počáteční řez se provede zatažením kůže víčka tak, aby se linie nakreslená fixem narovnala. Kůže víčka se v rámci vyznačené čáry vyřízne skalpelem. Preferuje se Beaverova čepel č. 67, protože je ostrá a malá. Provede se horní řez a kůže se odstraní svorkou a Stevensovými zakřivenými nůžkami. V tomto bodě se preparuje podkladový kruhový sval okuliční (m. orbicularis oculi). Téměř ve všech případech se odstraní část svalu. U starších pacientů s tenkou kůží je obvykle třeba odstranit méně svalu, zatímco u mladších pacientů s tlustší kůží je pro dosažení dobrého estetického výsledku třeba odstranit více svalu.

Sval se vyřízne ve směru excize kůže. Šířka vyříznutého pruhu kůže se určuje individuálně. Excize se provádí do hloubky až k orbitálnímu septu.

Odstranění tuku

Pokud je přítomno přebytečné množství tuku, měla by být pravděpodobně odstraněna centrální část před odstraněním mediální části. Centrální prostor lze otevřít naříznutím orbitální přepážky v jednom bodě nebo po celé její délce. Malý falešný tukový výčnělek lze odstranit jedinou aplikací svorky. Větší výčnělek může vyžadovat rozdělení centrálního prostoru na dvě nebo více částí. Mediální tuk se zavede do rány a vyřízne. Ačkoli v horním víčku obvykle není žádný laterální tukový prostor, může se tuk nacházet laterálně od slzné žlázy, čímž se vytvoří laterální prostor. Před sevřením se do tuku vstříkne malé množství lokálního anestetika. Lokální anestetikum injikované subkutánně obvykle nepronikne orbitální přepážkou. Pokud není podána další anestezie, pacient pocítí bolest při sevření tuku. Část tuku se uchopí malou, jemnou hemostatickou svorkou. Poté se vyřízne elektrokauterizací báze. Je důležité, aby se odstraňovaný tuk nevytahoval příliš energicky z očnice do rány. Měl by se vyříznout pouze tuk, který snadno prochází do rány. To je zvláště důležité v oblasti mediálního okraje centrálního prostoru. Pokud se zde odstraní příliš mnoho tuku, může to vést k zatažení víčka a převisu orbitálního okraje. Výsledkem bude stárnoucí vzhled, kterému je třeba se vyhnout.

Mediální tukový polštář může být obtížné definovat. Je důležité před operací vyhodnotit jeho rozsah, aby mohl být během operace odstraněn. Někdy, v závislosti na poloze pacienta, se mediální tuk uvolní a nepřispívá k celkovému vzhledu. Pokud je tato tkáň před operací identifikována jako problematická, měla by být identifikována a odstraněna. Podcenění přebytku mediálního tuku je nejčastější estetickou chybou při operacích horních víček. Mediální tuk má světle žlutou barvu a je hustší než centrální tuk. Umístění mediálního tuku se liší více než umístění horního a dolního víčka. Centrální a mediální prostor jsou odděleny horním šikmým svalem oka. Na rozdíl od dolního šikmého svalu je tento sval v horním víčku vidět zřídka. Jeho přítomnost by však měla být vždy zvážena před aplikací hemostatické svorky na tukový polštář.

Pokud se během předoperačního vyšetření zjistí, že laterální tukový polštářek víčka představuje estetický problém, lze jej také odstranit. Za tímto účelem se odtáhne horní vnější okraj řezu. Laterální orbitální tukový polštářek se izoluje tupou disekcí pod kruhovým svalem. Tuk se odstraní nůžkami. Obsahuje několik malých cév, z nichž je nutné opatrně zastavit krvácení.

Mediální tuk lze také odstranit transkonjunktiválním přístupem. Horní víčko se zvedne speciálním retraktorem. Mediální tuk se stlačí prsty a stane se viditelným pod spojivkou jako vyboulení. Zde se aponeuróza levatoru nenachází mezi spojivkou a pod septálním tukem, jako je tomu v centrálním prostoru. Injekce se provede do spojivky, stejně jako u transkonjunktiválního přístupu na dolním víčku. Spojivka se nařízne; tuk se vyvede do rány, uchopí se svorkou a odstraní. Stehy nejsou nutné. Tento přístup může být vhodný, pokud je jediným problémem protruze mediálního tuku. Lze jej také použít, pokud po plastice horního víčka zbývá mediální tuk. Je třeba se vyhnout hornímu šikmému svalu.

Kauterizace

Upřednostňuje se kontaktní termální kauterizace; lze však použít i bipolární elektrokauterizaci. Monopolární kauterizace aplikovaná přímo na svorku může způsobit bolest, zejména při lokálním znecitlivění a lehké premedikaci. To je zřejmý důsledek přenosu elektrických impulsů hluboko do očnice. Pacient bude hlásit „bolest za okem“. Studie na zvířatech na Oregonské univerzitě prokázaly přenos tepla až 1 cm za hranicí aplikace monopolární elektrokauterizace na svorku zadržující tuk. Přenos tepla je minimalizován kontaktní termální kauterizací a bipolární elektrokauterizací.

Před uzavřením rány je třeba provést pečlivou hemostázu. Je důležité nepoužívat elektrokoagulaci příliš agresivně v podkožních tkáních na okrajích řezu, protože tepelné poškození může zabránit vzniku tenké jizvy.

Uzavření rány

Pro sešívání ran na očních víčkách se nejlépe hodí Prolene 6/0. Celistvost takového stehu není téměř nikdy narušena, a to i v některých nepředvídatelných případech steh obvykle zůstává na místě déle než ideálních 3-4 dny. Zřídka se také tvoří tunely švů nebo milia. Nejprve se sešívá laterální část rány, kde je napětí největší. Tato oblast se uzavře několika jednoduchými přerušovanými stehy. Po sešití laterální čtvrtiny rány se na její zbývající část aplikuje kontinuální podkožní steh nití Prolene 6/0, počínaje mediálně. Prolene se obvykle zavazuje u vstupu pod kůži a u výstupu zpod ní. Konce podkožního stehu se přilepí k čelu. V případě pochybností o napětí v ráně lze celou ránu přelepit 3mm chirurgickými proužky.

Na konci operace se pozornost věnuje mediální části víčka. Jakékoli zvrásnění kůže by mělo být odstraněno vyříznutím malých trojúhelníků nad a pod mediální částí řezu. Trojúhelníkové oblasti by měly být proti sobě nebo stupňovité. Základna trojúhelníku je na řezu. Kůže by měla být vyříznuta opatrně, aby se nedotýkala aplikovaného podkožního stehu. Tyto trojúhelníkové defekty lze sešít 3mm chirurgickými čtverci. Někdy se k tomuto účelu používá jeden steh Prolene 6/0. Ve většině případů jsou okraje kůže správně zarovnány a není třeba dalšího debridementu. Tento závěrečný manévr zploští mediální část víčka. Pokud je na konci operace zaznamenána jakákoli divergence okrajů kůže rány, lze v této oblasti se zvýšeným napětím aplikovat další jednoduchý přerušovaný steh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]