Chemický peeling

Nárůst zájmu některých kosmetických chirurgů o chemický peeling a laserový resurfacing se shodoval s touhou veřejnosti po mladistvějším vzhledu obnovou pokožky poškozené sluncem. Zájem veřejnosti podnítila reklama na kosmetiku, volně prodejné chemikálie a léčebné programy, které se na trhu objevily s cílem omladit pleť a zvrátit účinky poškození sluncem a stárnutí.

Než se pacienti poradí s dermatologem, většinu těchto volně prodejných programů pro kutily již pacienti vyzkoušeli, a proto jsou připraveni na intenzivnější ošetření, jako je chemický peeling nebo laserový resurfacing. Úkolem lékaře je analyzovat typ pleti pacienta, stupeň poškození světlem a doporučit správnou metodu omlazení, která poskytne nejlepší výsledky s nejmenším rizikem a komplikacemi. Dermatologové by měli pacienty vzdělávat o celé škále možností dostupných v oblasti farmakoterapie, kosmetiky, dermabraze, chemického peelingu a laserů pro selektivní rozklad kůže a její resurfacing. Každá z těchto metod by měla mít své místo v arzenálu kosmetického chirurga.

Chemický peeling zahrnuje aplikaci chemického činidla, které eliminuje povrchové poškození a zlepšuje texturu pokožky ničením epidermis a dermis. K dosažení povrchové, střední nebo hluboké chemické exfoliace pokožky se používají různé kyseliny a zásady, které se liší stupněm destruktivního účinku na pokožku. Stupeň penetrace, destrukce a zánětu určuje úroveň peelingu. Lehký povrchový peeling zahrnuje stimulaci epidermálního růstu odstraněním stratum corneum bez nekrózy. Exfoliací peeling stimuluje epidermis ke kvalitativním regeneračním změnám. Destrukce epidermis je kompletní povrchový chemický peeling, následovaný regenerací epidermis. Další destrukce epidermis a vyvolání zánětu v papilární vrstvě dermis označují středně hluboký peeling. V tomto případě další zánětlivá reakce v retikulární vrstvě dermis způsobuje tvorbu nového kolagenu a intersticiální látky, což je charakteristické pro hluboký peeling. V současné době jsou všechny tyto účinky rozděleny na základě úrovně penetrace pro různé stavy související s osluněním a změnami souvisejícími s věkem. Lékaři tak mají prostředek k odstranění kožních změn, které mohou být velmi povrchní, střední nebo závažné, aplikací látek, které působí v různých hloubkách. Pro každého pacienta a kožní onemocnění musí lékař zvolit správnou léčivou látku.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikace pro chemický peeling

Při hodnocení pacientů se změnami kůže souvisejícími se sluncem a věkem je třeba vzít v úvahu barvu pleti, typ pleti a závažnost změn. Existují různé klasifikace, ale já představím kombinaci tří systémů, které lékaři pomohou určit správný individuální léčebný program. Fitzpatrickův systém klasifikace pleti popisuje stupeň pigmentace a schopnost opalování. Dělí se na stupně I až VI a předpovídá fotosenzitivitu pleti, náchylnost k fototraumatu a schopnost podstoupit další melanogenezi (vrozenou schopnost opalování). Systém také kategorizuje pleť podle rizikových faktorů komplikací z chemického peelingu. Fitzpatrick identifikuje šest typů pleti, přičemž bere v úvahu jak barvu pleti, tak reakci pleti na slunce. Typy 1 a 2 jsou bledá a pihatá pleť s vysokým rizikem spálení sluncem. Typy 3 a 4 mají pleť, která se na slunci může spálit, ale obvykle se opaluje do olivové až hnědé barvy. Typy 5 a 6 mají tmavě hnědou nebo černou pleť, která se zřídka spálí a obvykle nevyžaduje ochranu před sluncem. Pacienti s typy pleti I a II a významným poškozením sluncem vyžadují stálou ochranu před sluncem před zákrokem a po něm. Riziko vzniku hypopigmentace nebo reaktivní hyperpigmentace po chemickém peelingu je však u těchto jedinců poměrně nízké. Pacienti s typem pleti III a IV po chemickém peelingu mají větší riziko pigmentové dyschromie - hyper- nebo hypopigmentace a mohou potřebovat předběžnou a následnou léčbu nejen opalovacím krémem, ale i bělicím prostředkem, aby se těmto komplikacím zabránilo. Riziko poruch pigmentace není po velmi povrchových neboli povrchových peelingech příliš vysoké, ale po středních nebo hlubokých chemických peelingech může být značným problémem. V některých oblastech, jako jsou rty a oční víčka, se poruchy pigmentace mohou vyskytovat výrazně častěji po expozici pulznímu laseru, který v těchto kosmetických jednotkách výrazně mění barvu. V některých oblastech se po hlubokém chemickém peelingu mohou objevit změny s „alabastrovým vzhledem“. Lékař by měl pacienta o těchto možných problémech informovat (zejména pokud má pacient typ pleti III nebo IV), vysvětlit mu výhody a rizika zákroku a nabídnout vhodnou metodu prevence nežádoucích změn barvy pleti.

Peelingový přípravek je žíravá chemikálie, která má škodlivý terapeutický účinek na pokožku. Pro odborníka je důležité rozumět stavu pokožky pacienta a její schopnosti odolat takovému poškození. Některé typy pleti jsou odolnější vůči chemickému poškození než jiné a některé kožní onemocnění mají tendenci zesilovat vedlejší účinky a komplikace chemického peelingu. Pacienti s významným fotopoškozením mohou k dosažení terapeutického výsledku vyžadovat hlubší peeling a opakované aplikace středně hlubokých peelingových roztoků. Pacienti s kožními onemocněními, jako je atopická dermatitida, seboroická dermatitida, psoriáza a kontaktní dermatitida, mohou po peelingu zaznamenat exacerbaci nebo dokonce zpožděné hojení, stejně jako posterythematózní syndrom nebo kontaktní citlivost. Rosacea je vazomotorická nestabilita kůže, která může být doprovázena nadměrnou zánětlivou reakcí na peelingové přípravky. Mezi další důležité anamnestické faktory patří anamnéza radioterapie, protože chronická radiační dermatitida je spojena se sníženou schopností správného hojení. Ve všech případech je třeba vyšetřit chloupky v ozařované oblasti; jejich neporušenost naznačuje přítomnost dostatečného množství mazových pilosebaceálních jednotek pro adekvátní hojení kůže po středním a dokonce i hlubokém chemickém peelingu. Neexistuje však žádná přímá korelace, proto je také nutné zjistit načasování radioterapie a dávky použité pro každé sezení. Někteří z našich pacientů s těžkou radiační dermatitidou byli v polovině 50. let léčeni na akné a v průběhu času se u nich na kůži vyvinuly významné degenerativní změny.

Problémy v pooperačním období může způsobit virus herpes simplex. Pacientům s podezřením na tuto infekci by měla být podána profylaktická kúra antivirotika, jako je acyklovir nebo valcyklovir, aby se zabránilo aktivaci herpesu. Tito pacienti by měli být identifikováni během úvodní konzultace a měla by jim být předepsána vhodná terapie. Všechny antivirotika potlačují replikaci viru v intaktních epidermálních buňkách. Je důležité, aby po peelingu byla dokončena reepitelizace dříve, než se projeví plný účinek léku. Proto by antivirová terapie měla pokračovat po dobu 2 celých týdnů u hlubokého chemického peelingu a po dobu nejméně 10 dnů u středně hlubokého peelingu. Autoři zřídka používají antivirotika u povrchového chemického peelingu, protože stupeň poškození je obvykle nedostatečný pro aktivaci viru.

Primární indikace pro chemický peeling souvisí s korekcí aktinických změn, jako je fotopoškození, vrásky, aktinické výrůstky, pigmentová dyschromie a jizvy po akné. Lékař může použít klasifikační systémy ke kvantitativnímu a kvalitativnímu posouzení úrovně fotopoškození a ke zdůvodnění použití vhodné kombinace chemických peelingů.

Povrchový chemický peeling

Povrchový chemický peeling zahrnuje odstranění stratum corneum nebo celé epidermis, aby se stimulovala regenerace méně poškozené pokožky a dosáhlo se mladistvějšího vzhledu. K dosažení maximálních výsledků je obvykle zapotřebí několik peelingových sezení. Přípravky se dělí na ty, které provádějí velmi povrchový chemický peeling, odstraňují pouze stratum corneum, a ty, které provádějí povrchový peeling, odstraňují stratum corneum a poškozenou epidermis. Je třeba poznamenat, že účinek povrchového peelingu na pokožku změněnou věkem a slunečním zářením je nevýznamný a zákrok nemá dlouhodobý ani příliš znatelný vliv na vrásky a záhyby. Pro povrchový peeling se používá kyselina trichloroctová (TCA) v 10-20% Jessnerově roztoku, 40-70% kyselina glykolová, kyselina salicylová a tretinoin. Každá z těchto sloučenin má specifické vlastnosti a metodické požadavky, proto by měl být lékař důkladně obeznámen s těmito látkami, způsoby jejich aplikace a povahou hojení. Doba hojení je obvykle 1-4 dny v závislosti na látce a její koncentraci. Mezi velmi lehké peelingové látky patří kyselina glykolová v nízkých koncentracích a kyselina salicylová.

10–20% TCA vyvolává mírný bělicí nebo mrazivý efekt odstraněním horní poloviny nebo třetiny epidermis. Příprava pleti obličeje k peelingu spočívá v důkladném umytí, odstranění povrchového mazu a přebytečných rohovitých šupin acetonem. TCA se rovnoměrně nanáší gázovým ubrouskem nebo sobolím štětcem; k vytvoření mrazu obvykle stačí 15 až 45 sekund. Výskyt erytému a povrchových pruhů mrazu lze hodnotit jako mrazuvzdornost I. stupně. Mrazuvzdornost II. a III. stupně se pozoruje u středně hlubokého a hlubokého peelingu. Během zákroku pacienti pociťují brnění a mírné pálení, ale tyto pocity velmi rychle ustoupí a pacienti se mohou vrátit ke svým běžným aktivitám. Erytém a následné olupování kůže trvá 1–3 dny. Při takovém povrchovém peelingu jsou přípustné opalovací krémy a lehké hydratační krémy s minimální péčí.

Jessnerův roztok je kombinací žíravých kyselin, která se již více než 100 let používá k léčbě hyperkeratotických kožních onemocnění. Tento roztok se používá při akné k odstranění komedonů a známek zánětu. Při povrchovém peelingu působí jako intenzivní keratolytikum. Aplikuje se stejným způsobem jako TCA, vlhkou gázou, houbičkou nebo štětcem ze sobolí srsti, což způsobuje erytém a mráz. Zkušební aplikace se provádějí každé dva týdny a krycí vrstvu Jessnerova roztoku lze opakovanými aplikacemi zvýšit. Vizuální konečný výsledek je předvídatelný: exfoliace epidermis a její nahromadění. K tomu obvykle dochází během 2–4 dnů, poté se aplikují jemné čisticí prostředky, hydratační pleťové vody a opalovací krémy.

Alfa-hydroxykyseliny

Alfa-hydroxykyseliny, zejména kyselina glykolová, byly zázračnými léky počátku 90. let a slibovaly omlazení pleti při lokální aplikaci v domácích podmínkách. Hydroxykyseliny se nacházejí v potravinách (například kyselina glykolová se přirozeně vyskytuje v cukrové třtině, kyselina mléčná v kyselém mléce, kyselina jablečná v jablkách, kyselina citronová v citrusových plodech a kyselina vinná v hroznech). Kyselina mléčná a glykolová jsou široce dostupné a lze je zakoupit pro lékařské použití. Pro chemický peeling se kyselina glykolová vyrábí v nepuferované formě v koncentraci 50–70 %. Na vrásky se 40–70% roztok kyseliny glykolové nanáší na obličej vatovým tamponem, sobolím štětcem nebo vlhkým hadříkem jednou týdně nebo ob týden. U kyseliny glykolové je důležitý čas – po 2–4 minutách by se měla smýt vodou nebo neutralizovat 5% roztokem sody. Mírný erytém s brněním a minimálním olupováním může přetrvávat po dobu jedné hodiny. Opakované aplikace tohoto roztoku byly hlášeny jako úleva od benigní keratózy a redukce vrásek.

Povrchový chemický peeling lze použít na komedony, pozánětlivý erytém a k úpravě poruch pigmentace po akné, k léčbě stárnutí pleti spojeného se slunečním zářením a také na nadbytek černého pigmentu v kůži (melasma).

Pro účinnou léčbu melasmatu je třeba pokožku před a po zákroku ošetřit opalovacím krémem, 4-8% hydrochinonem a kyselinou retinovou. Hydrochinon je farmakologický lék, který blokuje účinek tyrosinázy na prekurzory melaninu a tím zabraňuje tvorbě nového pigmentu. Jeho použití zabraňuje tvorbě nového melaninu během obnovy epidermis po chemickém peelingu. Proto je potřebný pro peeling při pigmentové dyschromii, stejně jako pro chemický peeling typů pleti III-VI podle Fitzpatricka (pleť nejvíce náchylná k poruchám pigmentace).

Při provádění povrchového chemického peelingu musí lékař pochopit, že opakované ošetření se nesčítají a nevedou ke střednímu ani hlubokému peelingu. Peeling, který neovlivňuje dermis, bude mít velmi malý vliv na změny textury spojené s poškozením dermis. Aby pacient nebyl zklamán výsledky, musí si to uvědomit před operací. Na druhou stranu, pro dosažení maximálního účinku povrchového peelingu je nutné opakované ošetření. Procedury se opakují každý týden, celkem šest až osmkrát, a jsou doplněny vhodnou terapeutickou kosmetikou.

[ 3 ]

Středně hluboký chemický peeling

Středně hloubkový chemický peeling je jednostupňové kontrolované poškození papilární dermis chemickou látkou, vedoucí ke specifickým změnám. V současnosti používané léky jsou komplexní sloučeniny - Jessnerův roztok, 70% kyselina glykolová a pevný oxid uhličitý s 35% TCA. Určující složkou této úrovně peelingu je 50% TCA. Tradičně umožňovala dosáhnout přijatelných výsledků při vyhlazování jemných vrásek, aktinických změn a prekancerózních stavů. Vzhledem k tomu, že však TCA v koncentracích 50% a vyšších způsobuje mnoho komplikací, zejména jizvení, nepoužívá se již jako monoléčivo pro chemický peeling. Proto se k peelingu začaly používat kombinace několika látek s 35% TCA, které také účinně způsobují kontrolované poškození, ale nemají vedlejší účinky.

Brody navrhl ošetřit pokožku acetonem a suchým ledem, aby ji před aplikací 35% TCA zmrazil. To umožní 35% roztoku TCA proniknout epidermální bariérou efektivněji a úplněji.

Monheit použil před aplikací 35% TCA Jessnerův roztok. Jessnerův roztok narušuje epidermální bariéru poškozením jednotlivých epiteliálních buněk. To umožňuje rovnoměrnější aplikaci peelingového roztoku a hlubší pronikání 35% TCA. Coleman tento efekt prokázal se 70% kyselinou glykolovou před aplikací 35% TCA. Jeho účinky jsou velmi podobné Jessnerovu roztoku. Ukázalo se, že všechny tři tyto kombinace jsou účinnější a bezpečnější než 50% TCA. Rovnoměrnost aplikace a tvorba mrazu je u těchto kombinací předvídatelnější, takže „horká místa“ charakteristická pro vysoké koncentrace TCA, která mohou způsobit dyschromii a jizvy, nepředstavují vážný problém, pokud je v kombinovaném roztoku zahrnuta nižší koncentrace TCA. Monheitův modifikovaný Jessnerův roztok s 35% TCA je relativně jednoduchá a spolehlivá kombinace. Tato technika se používá při mírném až středně těžkém poškození kůže světlem, včetně pigmentových změn, pih, epidermálních výrůstků, dyschromie a vrásek. Používá se jednorázově s 7–10denní dobou hojení a je užitečný k odstranění difúzní aktinické keratózy jako alternativa k chemickému peelingu s 5-fluorouracilem. Tento peeling významně snižuje komplikace a kosmeticky zlepšuje stav stárnoucí pleti.

Zákrok se obvykle provádí v lehké sedaci s použitím nesteroidních protizánětlivých léků. Pacient je varován, že peeling bude chvíli štípat a pálit; k úlevě od těchto příznaků se před peelingem a 24 hodin po něm podává aspirin, pokud je pacient tolerován. Protizánětlivý účinek aspirinu je obzvláště užitečný při snižování otoku a bolesti. Pokud se aspirin užije před zákrokem, může být v pooperačním období vše, co je potřeba. Před celoobličejovým peelingem je však žádoucí sedace (diazepam 5-10 mg perorálně) a lehká analgezie [meperidin 25 mg (difenhydramin) a hydroxyzin hydrochlorid 25 mg intramuskulárně (Vistaril)]. Nepříjemné pocity z takového peelingu jsou krátkodobé, proto je nutné podat krátkodobě působící sedativa a analgetika.

Pro dosažení rovnoměrného proniknutí roztoku je nutné důkladné čištění a odmaštění. Obličej se pečlivě ošetří přípravkem Ingasam (Septisol) (ubrousky 10 x 10 cm), omyje se vodou a osuší. K odstranění zbytkového mazu a nečistot se používá přípravek mazetol. Pro úspěšný peeling je nutné hloubkové odmaštění pleti. Důsledkem nerovnoměrného proniknutí peelingového roztoku, v důsledku přítomnosti zbytkového mazu nebo zrohovatělých usazenin po neúplném odmaštění, je tečkovitý peeling.

Po odmaštění a očištění se na kůži nanáší Jessnerův roztok vatovými tampony nebo ubrousky o rozměrech 5 x 5 cm. Množství jinovatky vytvořené pod vlivem Jessnerova roztoku je mnohem menší než pod vlivem THC a pacienti obvykle nepociťují žádné nepohodlí. Pod jinovatkou se objevuje slabý jednotný odstín mírného erytému.

Poté se pomocí 1–4 vatových tamponů rovnoměrně nanese TCA, jehož dávky se v různých oblastech mohou pohybovat od nízkých po vysoké. Kyselina se nanáší na čelo a mediální část tváří širokými tahy čtyřmi vatovými tampony. Jeden mírně navlhčený vatový tampon se používá k ošetření rtů, brady a očních víček. Dávka TCA je tedy úměrná použitému množství, počtu použitých vatových tamponů a technice lékaře. Vatové tampony jsou vhodné pro dávkování množství roztoku aplikovaného během peelingu.

Bílý nátěr z TCA se na ošetřené oblasti objeví během několika minut. Rovnoměrná aplikace eliminuje nutnost ošetřovat určité oblasti podruhé nebo potřetí, ale pokud je zmrazení neúplné nebo nerovnoměrné, měl by se roztok aplikovat znovu. Nátěr z TCA se tvoří déle než z Bakerova přípravku nebo čistého fenolu, ale rychleji než z povrchových peelingových prostředků. Aby se zajistilo, že zmrazení dosáhlo svého maxima, měl by chirurg po aplikaci TCA počkat alespoň 3-4 minuty. Poté může posoudit úplnost účinku na konkrétní kosmetickou oblast a v případě potřeby něco opravit. Oblasti s neúplným zmrazením by měly být znovu pečlivě ošetřeny tenkou vrstvou TCA. Lékař by měl dosáhnout účinku úrovně II-III. Úroveň II je definována jako vrstva bílého nátěru s prosvítajícím erytémem. Úroveň III, což znamená pronikání do dermis, je hustá bílá vrstva skloviny bez erytematózního pozadí. Většina středně hlubokých chemických peelingů dosahuje zmrazení úrovně II, zejména na očních víčkách a citlivých oblastech. V oblastech s větší tendencí k zjizvení, jako jsou jařmové oblouky, kostní výběžky dolní čelisti a brada, by peeling neměl překročit úroveň II. Aplikace další vrstvy TCA zvyšuje její penetraci, takže druhá nebo třetí aplikace kyselinu ještě více vysuší a způsobí větší poškození. Proto by se další vrstva kyseliny měla aplikovat pouze na místa, kde nebyl peeling dostatečně nanesen nebo kde je kůže mnohem silnější.

Peeling anatomických oblastí obličeje se provádí postupně, od čela přes spánky, tváře a nakonec až ke rtům a očním víčkům. Bílý jinovatka znamená srážení keratinu a indikuje, že reakce je dokončena. Pečlivé orámování okrajů růstu chloupků, okraje dolní čelisti a obočí roztokem skryje demarkační linii mezi oblastmi, které byly a nebyly oloupány. V periorální oblasti se vyskytují vrásky, které vyžadují úplné a rovnoměrné pokrytí kůže rtů roztokem až po červený okraj. To se nejlépe provádí s pomocí asistenta, který během aplikace peelingového roztoku napíná a fixuje horní a dolní ret.

Některé oblasti a patologické útvary vyžadují zvláštní pozornost. Silné keratózy nejsou rovnoměrně nasáklé peelingovým roztokem. Pro zajištění penetrace roztoku může být nutná další aplikace, a to i intenzivní tření. Vrásčitou pokožku je třeba napnout, aby se dosáhlo rovnoměrného pokrytí záhybů roztokem. V periorálních záhybech, až po červený okraj rtů, by se měl peelingový roztok aplikovat dřevěnou částí vatového aplikátoru. Hlubší záhyby, jako jsou mimické vrásky, nelze peelingem korigovat, proto by se s nimi mělo zacházet stejně jako se zbytkem kůže.

Kůže očních víček musí být ošetřena opatrně a jemně. Pro aplikaci roztoku 2–3 mm od okrajů očních víček použijte polosuchý aplikátor. Pacient by měl být v poloze s hlavou zvednutou pod úhlem 30° a zavřenýma očima. Před aplikací by měl být přebytečný peelingový roztok z vatového tamponu vymačkán ke stěně nádobky. Poté se aplikátorem jemně přejíždí po očních víčkách a periorbitální kůži. Nikdy nenechávejte přebytečný roztok na očních víčkách, mohl by se dostat do očí. Během peelingu je třeba slzy osušit vatovým tamponem, protože ty mohou kapilární přitažlivostí přenést peelingový roztok do periorbitálních tkání a očí.

Postup peelingu roztokem Jessner-TXK se provádí následovně:

• Pleť je důkladně vyčištěna přípravkem Septisol.
• Aceton nebo acetonový alkohol se používá k odstranění kožního mazu, nečistot a odlupující se zrohovatělé epidermis.
• Aplikuje se Jessnerův roztok.
• Před objevením lehkých mrazů se aplikuje třicet pět procent THC.
• Pro neutralizaci roztoku se aplikují obklady se studeným solným roztokem.
• Hojení se usnadňuje navlhčením 0,25% kyselinou octovou a aplikací změkčujícího krému.

Při aplikaci peelingového roztoku se okamžitě objeví pocit pálení, který však po dokončení procesu zmrazení zmizí. Symptomatické úlevy v oblasti peelingu se dosáhne přikládáním studených obkladů se solným roztokem na ostatní oblasti. Po dokončení peelingu se obklady aplikují na celý obličej na několik minut, dokud se pacient necítí dobře. Pálení zcela zmizí v době, kdy pacient opustí kliniku. V této době mráz postupně mizí a ustupuje výraznému olupování.

Po zákroku se objeví otok, zarudnutí a olupování kůže. Při periorbitálním peelingu a dokonce i na čele může být otok očních víček tak výrazný, že se oči zavírají. Během prvních 24 hodin se pacientům doporučuje aplikovat obklady s 0,25% kyselinou octovou (4krát denně), připravené z 1 lžíce bílého stolního octa a 0,5 l teplé vody. Po obkladech se na olupující se oblasti aplikuje změkčovadlo. Po 24 hodinách se pacienti mohou osprchovat a jemně očistit pokožku obličeje jemným přípravkem bez saponátu. Po dokončení peelingu (po 4–5 dnech) se erytém stává znatelnějším. Hojení je kompletní za 7–10 dní. Do konce prvního týdne se jasně červená barva kůže změní na růžovou, jako při spálení sluncem. To lze po 2–3 týdnech skrýt kosmetikou.

Terapeutický účinek středně hlubokého peelingu je založen na třech faktorech:

• odmašťování,
• Jessnerův roztok a
• 35 % THC.

Účinnost a intenzita peelingu je dána množstvím aplikovaného přípravku. Rozdíly ve výsledcích mohou být způsobeny typem pleti pacientů a charakteristikami ošetřovaných oblastí. V praxi se nejčastěji používá středně hluboký peeling, který se plánuje individuálně pro téměř každého pacienta.

Středně hluboký peeling má pět hlavních indikací:

1. destrukce epidermálních útvarů kůže - aktinická keratóza;
2. ošetření a obnova povrchu kůže středně poškozené slunečním zářením do II. stupně,
3. korekce pigmentové dyschromie,
4. odstranění malých povrchových jizev po akné; a
5. ošetření sluncem zestárlé pleti v kombinaci s laserovým resurfacingu a hloubkovým chemickým peelingem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hluboký chemický peeling

Fotopoškození stupně III vyžaduje hluboký chemický peeling. To zahrnuje použití TCA v koncentraci vyšší než 50 % nebo fenolového peelingu podle Gordona-Bakera. K nápravě poškození tohoto stupně lze použít i laserový resurfacing. TCA koncentrovaná nad 45 % je považována za nespolehlivou, protože často způsobuje jizvy a komplikace. Z tohoto důvodu není koncentrovaná TCA zahrnuta do seznamu standardních prostředků pro hluboký chemický peeling. Pro hluboký chemický peeling se fenolové složení dle Bakera-Gordona úspěšně používá již více než 40 let.

Hluboké chemické peelingy jsou pracné zákroky, které by měly být brány stejně vážně jako jakýkoli velký chirurgický zákrok. Pacienti potřebují předoperační intravenózní sedaci a hydrataci. Obvykle se před operací podává intravenózně litr tekutiny a další litr během operace. Fenol je kardiotoxický, hepatotoxický a nefrotoxický. Proto je třeba věnovat pozornost sérové koncentraci fenolu během jeho absorpce kůží. Mezi metody, jak toto omezit, patří:

• Intravenózní hydratace před a během zákroku k vymytí fenolických sloučenin z krevního séra.
• Prodloužení doby aplikace pro peeling celého obličeje o více než 1 hodinu. Před nanesením roztoku na pokožku každé následující kosmetické jednotky se dodržuje interval 15 minut. Ošetření čela, tváří, brady, rtů a očních víček tak dává celkem 60-90 minut.
• Monitorování pacienta: Pokud se objeví jakékoli elektrokardiografické změny (např. předčasné komorové nebo síňové kontrakce), zákrok se zastaví a pacient se pečlivě sleduje s ohledem na další příznaky intoxikace.
• Kyslíková terapie: Mnoho lékařů se domnívá, že kyslíková terapie během zákroku může pomoci předcházet poruchám rytmu.
• Správný výběr pacienta: Všem pacientům s anamnézou srdeční arytmie, renální nebo jaterní insuficience nebo užívajícím léky, které predisponují k arytmii, by měl být odmítnut fenolový peeling dle Bakera-Gordona.

Pacienti podstupující hluboký chemický peeling by si měli být vědomi významných rizik a potenciálních komplikací spojených s tímto zákrokem, takže je nutné zvážit potenciální přínosy oproti specifickým rizikovým faktorům. V rukou těch, kteří tento zákrok provádějí pravidelně, se jedná o bezpečný a spolehlivý způsob omlazení pleti s těžkým poškozením sluncem, hlubokými periorálními vráskami, periorbitálními a vějířkovými vráskami, vráskami a záhyby na čele a dalšími texturálními a morfologickými změnami spojenými s těžkým stárnutím způsobeným sluncem.

Existují dvě metody hloubkového chemického peelingu: okluzivní a neokluzivní Bakerův fenolový peeling. Okluze se provádí aplikací voděodolné pásky z oxidu zinečnatého, například 1,25cm pásky Curity. Páska se aplikuje ihned po ošetření každé kosmetické jednotky fenolem. Okluze páskou zvyšuje pronikání Bakerova roztoku fenolu a je obzvláště vhodná pro hluboce pruhovanou, „větrem spálenou“ pokožku. Okluzivní fenolové peelingy způsobují nejhlubší poškození ve střední retikulární dermis a tuto formu chemického peelingu by měli provádět pouze nejzkušenější kosmetičtí chirurgové, kteří chápou nebezpečí nadměrného pronikání a poškození retikulární dermis. Mezi komplikace patří hyper- a hypopigmentace, texturální změny, jako je „alabastrová kůže“, a zjizvení.

Neokluzivní technika, jak ji modifikoval McCollough, zahrnuje více čištění pleti a aplikaci většího množství peelingového roztoku. Celkově tato technika neposkytuje tak hloubkovou exfoliaci jako okluzivní metoda.

Baker-Gordonova receptura pro tento peeling byla poprvé popsána v roce 1961 a úspěšně se používá již více než čtyřicet let. Tato receptura proniká hlouběji do dermis než neředěný fenol, protože se předpokládá, že způsobuje okamžitou koagulaci keratinových proteinů epidermis, čímž blokuje své vlastní pronikání. Ředění na přibližně 50-55 % v roztoku Baker-Gordon způsobuje keratolýzu a keratokoagulaci, což usnadňuje hlubší pronikání roztoku. Tekuté mýdlo Hibiclens je povrchově aktivní látka, která snižuje povrchové napětí kůže a zajišťuje rovnoměrnější pronikání peelingového přípravku. Krotonový olej je vezikantní epidermolytikum, které zlepšuje vstřebávání fenolu. Čerstvě připravená receptura není mísitelná, proto je nutné ji bezprostředně před aplikací na kůži pacienta protřepat v průhledné skleněné lékařské nádobě. I když lze přípravek krátce skladovat v tmavé skleněné lahvičce, obvykle to není nutné. Je lepší připravovat přípravek pokaždé čerstvý.

[ 7 ], [ 8 ]

Technika chemického peelingu

Před anestezií se pacient posadí a obličej se označí orientačními body, jako je úhel dolní čelisti, brada, přední ušní rýha, okraj očnice a čelo. To se provádí za účelem provedení peelingu striktně k okrajům obličeje a mírně za okraj dolní čelisti, čímž se vytvoří nepostřehnutelný přechod v barvě pleti. Tento peeling nutně vyžaduje sedaci. Za tímto účelem anesteziolog aplikuje intravenózní anestetikum, například kombinaci fentanylcitrátu (Sublimaze) a midazolamu (Versed), a pacienta pozoruje. Je užitečné znecitlivět supraorbitální nerv, infraorbitální nerv a mentální nerv bupivakain hydrochloridem (Marcane), který by měl poskytnout lokální anestezii po dobu asi 4 hodin. Celý obličej se poté očistí a odmastí keratolytickou látkou, jako je hexochlorofen s alkoholem (Septisol), se zvláštní péčí v mazových oblastech, jako je nos, vlasová linie a střed tváře.

Chemická sloučenina se poté postupně aplikuje na kůži šesti estetických jednotek: frontální, periorální, pravé a levé tváře, nosní a periorbitální oblasti. Každá kosmetická oblast se ošetřuje po dobu 15 minut, což celkem činí 60–90 minut celého zákroku. K aplikaci se používají vatové tampony, stejným způsobem, jak je popsáno v části o středně hlubokém peelingu s Jessnerovým 35% roztokem TCA. Přípravek se však aplikuje v menším množství, protože zmrazení nastává mnohem rychleji. Okamžitý pocit pálení trvá 15–20 sekund a poté odezní; bolest se však po 20 minutách vrací a přetrvává 6 až 8 hodin. Poslední oblastí peelingu je periorbitální kůže, na kterou se roztok aplikuje pouze navlhčenými vatovými tampony. V žádném případě by se kapky peelingového roztoku neměly dostat do kontaktu s očima a slznou tekutinou, protože roztok smíchaný se slzami může proniknout do oka kapilární přitažlivostí. Je důležité si uvědomit, že ředění peelingové sloučeniny ve vodě může zvýšit její vstřebávání; Pokud se tedy chemikálie dostane do oka, je třeba jej vypláchnout minerálním olejem, nikoli vodou.

Po aplikaci roztoku se na všech místech objeví jinovatka a lze aplikovat okluzivní slupovací pásku. Pro zvýšení pohodlí po dokončení peelingu lze použít ledové obklady; a pokud peeling není okluzivní, lze použít vazelínu. Po dobu prvních 24 hodin se aplikuje biosyntetický obvaz, jako je Vigilon nebo Flexzan. Pacienti se po 24 hodinách vrátí na svou první pooperační návštěvu, aby odstranili pásku nebo biosyntetický obvaz a sledovali proces hojení. V této době jsou pacienti poučeni o používání obkladů a okluzivních obvazů nebo mastí. Je důležité zabránit tvorbě strupů na kůži.

Po hlubokém chemickém peelingu probíhají čtyři fáze hojení ran. Jsou to (1) zánět, (2) koagulace, (3) reepitelizace a (4) fibroplazie. Bezprostředně po dokončení chemického peelingu nastává zánětlivá fáze, která začíná výrazným tmavým erytémem, jenž postupuje během prvních 12 hodin. Pigmentované léze na kůži se zvýrazňují, jak se během koagulační fáze odděluje epidermis, vznikají sérové exsudáty a rozvíjí se pyodermie. Během této fáze je důležité aplikovat čisticí pleťové vody a obklady, stejně jako okluzivní zklidňující masti. Tím se odstraní odlupující se nekrotická epidermis a zabrání se vysychání sérového exsudátu a tvorbě krust a strupů. Autoři preferují použití obkladů s 0,25% kyselinou octovou (1 čajová lžička bílého stolního octa, 500 ml teplé vody), protože mají antibakteriální účinek, zejména proti Pseudomonas aeruginosa a dalším gramnegativním mikroorganismům. Mírně kyselá reakce roztoku navíc představuje fyziologické prostředí pro hojící se granulační tkáň a jemně omývá ránu, rozpouští a odplavuje nekrotický materiál a sérum. Při denním vyšetření kůže na komplikace preferujeme použití změkčujících a zklidňujících prostředků, jako je vazelína, Eucerin nebo Aquaphor.

Reepitelizace začíná 3. den a pokračuje až do 10.–14. dne. Okluzivní obvazy podporují rychlé hojení. Poslední fáze fibroplazie pokračuje dlouho po primárním uzavření rány a spočívá v neoangiogenezi a tvorbě nového kolagenu po dobu dalších 3–4 měsíců. Erytém může přetrvávat 2 až 4 měsíce. Dlouhodobá perzistence erytému se obvykle nepozoruje a je spojena s individuální citlivostí kůže nebo kontaktní dermatitidou. Tvorba nového kolagenu během fáze fibroplazie může nadále zlepšovat texturu kůže až 4 měsíce.

Komplikace chemického peelingu

Mnoho komplikací peelingu lze rozpoznat již v rané fázi hojení. Kosmetický chirurg by měl být obeznámen s normálním vzhledem hojící se rány v různých fázích po peelingu různé hloubky. Prodloužení granulační fáze o více než 7–10 dní může naznačovat zpožděné hojení rány. Může to být důsledek virové, bakteriální nebo plísňové infekce, kontaktní dermatitidy, která narušuje hojení, nebo jiných systémových faktorů. Varovný signál (granulace) by měl chirurga přimět k důkladnému vyšetření a předepsání vhodné léčby, aby se zabránilo nenapravitelnému poškození, které by mohlo způsobit zjizvení.

Příčiny komplikací mohou být intraoperační nebo pooperační. Dvě běžné chyby, které vedou k intraoperačním komplikacím, jsou (1) nesprávný výběr nebo aplikace přípravku a (2) náhodná aplikace přípravku na nežádoucí místa. Za správnou aplikaci roztoku ve správné koncentraci je zodpovědný lékař. Měla by být stanovena objemová hmotnostní koncentrace TCA, protože to je míra hloubky peelingu. Měly by být zkontrolovány data expirace kyseliny glykolové a mléčné, stejně jako Jessnerovy roztoky, protože jejich účinnost se s skladováním snižuje. Alkohol nebo voda mohou nežádoucím způsobem zvýšit účinek, proto je třeba upřesnit dobu přípravy roztoku. Peelingový roztok by se měl aplikovat aplikátory s vatovým hrotem. Pro střední a hluboký peeling je nejlepší nalít roztok do prázdné nádoby, než jej odebírat z lahvičky, ve které byl skladován, a mačkat vatovými tampony na stěnách jejího hrdla, protože krystalky, které upadly na stěny, mohou zvýšit koncentraci roztoku. Je nutné aplikovat roztok na vhodná místa a nenoste mokrý aplikátor přes centrální části obličeje, kde by kapky mohly náhodně dopadnout na citlivé oblasti, jako jsou oči. Pro zředění TCA nebo neutralizaci kyseliny glykolové by měl být v případě jejich nesprávné aplikace na operačním sále po ruce fyziologický roztok a roztok hydrogenuhličitanu sodného. Také pro fenolový peeling podle Bakera je třeba mít minerální olej. Pooperační komplikace jsou nejčastěji spojeny s lokální infekcí a kontaktní dermatitidou. Nejlepším způsobem, jak lokální infekci omezit, je použití pleťových mlék k odstranění krust a nekrotického materiálu. Pod silnými okluzivními obvazy se mohou vyvinout streptokokové nebo stafylokokové infekce. Použití pleťových mlék s 0,25% kyselinou octovou a rozumné odstraňování masti při jejich aplikaci zpomalí postup infekce. Infekce způsobené Staphylococcus, Escherichia coli a dokonce i Pseudomonas mohou být důsledkem nesprávné péče o rány a měly by být léčeny vhodným perorálním antibiotikem.

Včasné rozpoznání bakteriální infekce vyžaduje časté návštěvy lékaře. Může se projevit jako opožděné hojení, vředy, tvorba nekrotického materiálu ve formě přebytečných filmů a krust, hnisavý výtok a zápach. Včasné rozpoznání umožňuje léčbu kůže a zabraňuje šíření infekce a tvorbě jizev.

Virová infekce je výsledkem reaktivace viru herpes simplex v kůži obličeje a zejména v periorální oblasti. Anamnéza herpes infekce vyžaduje profylaktické perorální podávání antivirotika. Tito pacienti mohou být léčeni 400 mg acykloviru třikrát denně po dobu 7–14 dnů, v závislosti na hloubce zákroku, počínaje dnem peelingu. Mechanismus účinku acykloviru spočívá v potlačení replikace viru v nezměněných epiteliálních buňkách. To znamená, že lék nebude mít inhibiční účinek, dokud nedojde k reepitelizaci kůže, tj. do 7.–10. dne po středním nebo hlubokém peelingu. Dříve se antivirotikum vysazovalo po 5 dnech a klinická infekce se projevovala 7.–10. den.

Aktivní herpesová infekce se snadno léčí antivirovými léky. Pokud se s léčbou začne včas, obvykle se nezpůsobí jizvení.

Pomalé hojení ran a prodloužený erytém jsou známkami toho, že po olupování nedochází k normální regeneraci tkáně. Aby kosmetický chirurg rozpoznal nedostatečné hojení, musí být obeznámen s normální délkou trvání každé fáze hojení. Zpožděné hojení ran lze urychlit debridementem rány, v případě infekce kortikosteroidy a odstraněním látky způsobující dermatitidu, která udržuje alergické reakce a podráždění, a také ochranou biosyntetickou membránou, jako je Flexzan nebo Vigilon. Jakmile je diagnóza stanovena, měl by být pacient denně sledován, měnil by se obvaz a pozorovaly by se změny v hojící se kůži.

Perzistující erytém je syndrom, při kterém zůstává kůže erytematózní déle, než je považováno za normální pro konkrétní typ peelingu. Po povrchovém peelingu erytém odezní za 15–30 dní, po středně hlubokém peelingu do 60 dnů a po hlubokém chemickém peelingu do 90 dnů. Erytém a/nebo svědění, které přetrvává déle než tato doba, se považují za abnormální a naznačují tento syndrom. Může se jednat o kontaktní dermatitidu, kontaktní senzibilizaci, exacerbaci již existujícího kožního onemocnění nebo genetickou predispozici k erytému, ale taková situace může také naznačovat možné zjizvení. Erytém je výsledkem angiogenních faktorů stimulujících vazodilataci, ke které dochází také ve fázi fibroplazie, stimulovaných po dlouhou dobu. Proto může vést k ztluštění kůže a zjizvení. Tento stav by měl být okamžitě léčen odpovídajícími dávkami steroidů, a to jak lokálně, tak systémově, a ochranou kůže před dráždivými látkami a alergeny. Pokud se ztluštění a zjizvení projeví, může být užitečná denní silikonová fólie a pulzní laserová terapie zaměřená na cévní faktory. Při správném zásahu je zjizvení často reverzibilní.

[ 9 ]