Chemický peeling

Záblesk zájmu některých kosmetických chirurgů na chemické peelingy a leštění laserem se shodoval s touhou lidí po mladším vzhledu tím, že opraví pokožku poškozenou sluncem. Veřejný zájem byl stimulován reklamou kosmetiky, chemikálií a léčebných programů, které vstoupily na trh výrobků určených k omlazení pokožky a odstranění účinků slunce a věku.

Před konzultací s dermatologistou většina těchto volně prodejných programů již byla testována pacienty, a proto jsou připraveni k intenzivnější expozici chemickým peelingem nebo laserovým resurfacingem. Úkolem lékaře je analyzovat typ pleti pacienta, stupeň jeho lehkého poškození a doporučit správnou metodu omlazení, která poskytne nejlepší výsledek s nejmenším rizikem a množstvím komplikací. Dermatologové musí pacientům poskytnout celou řadu možností lékové terapie, kosmetiky, dermabraze, chemického peelingu a laserové léčby pro selektivní zničení pokožky a obnovu jejího povrchu. Každá z těchto metod by měla najít své místo v arzenálu kosmetických chirurgů.

Chemický peeling zahrnuje aplikaci chemikálie, která odstraňuje poškození povrchu a zlepšuje strukturu pokožky zničením epidermis a dermis. Pro dosažení povrchové, střední nebo hluboké chemické pokožky se používají různé kyseliny a zásady, které se liší stupněm destruktivního účinku na kůži. Stupeň penetrace, destrukce a zánětu určuje úroveň peelingu. Lehký povrchový peeling má stimulovat růst epidermis odstraněním stratum corneum bez nekrózy. Odštípnutím oloupává epidermis kvalitní regenerační změny. Zničení epidermis je kompletní povrchová chemická kůra, následovaná regenerací epidermis. Další destrukce epidermis a vyvolání zánětu v papilární vrstvě dermis znamená odlupování střední hloubky. V tomto případě další zánětlivá odpověď v retikulární vrstvě dermis způsobuje tvorbu nového kolagenu a intersticiální látky, která je charakteristická pro hluboký peeling. V současné době jsou všechny tyto účinky založeny na stupni penetrace pro různé stavy spojené s slunečním zářením a změnami souvisejícími s věkem. Lékaři tak mají prostředky k odstranění změn pokožky, které mohou být velmi povrchní, střední nebo těžké, a to použitím látek, které ovlivňují různé hloubky. Pro každého pacienta a stav kůže musí lékař zvolit správnou látku.

[1], [2]

Indikace pro chemický peeling

Při analýze pacientů s slunečními onemocněními a kožních změn souvisejících s věkem je třeba vzít v úvahu jejich barvu a typ, stejně jako závažnost změn. Existují různé klasifikace, ale představím kombinaci těchto tří systémů, které pomáhají lékaři lépe určit správný individuální léčebný program. Systém klasifikace kůže od Fitzpatricku popisuje stupeň pigmentace a schopnost opalování. Rozdělená do rozsahu I až VI předpovídá fotosenzitivitu kůže, její expozici fototraumu a schopnost další melanogeneze (vrozená schopnost opálení). Tento systém také rozděluje kůži o rizikové faktory pro chemické komplikace odlupování. Fitzpatrick rozlišuje šest druhů kůže, přičemž zohledňuje jak jeho barvu, tak reakci na slunce. Prvním a druhým typem je bledá a pihová kůže s vysokým rizikem spáleniny. Kůže třetího a čtvrtého typu může spálit na slunci, ale většinou tans od oliv do hnědé. Pátý a šestý typ jsou tmavě hnědé nebo černé kůže, které vzácně spálí a obvykle nevyžadují ochranu před sluncem. Pacienti s typem kůže typu I a II a významný stupeň fotodamazování potřebují konstantní ochranu před slunečním zářením před a po postupu. Riziko vzniku hypopigmentace nebo reaktivní hyperpigmentace po chemickém peelingu u těchto jedinců je však poměrně nízké. Pacienti s typy pleti III a IV po chemický peeling větší riziko pigmentu dyschromia - hyper- nebo hypopigmentace, a může být nutné před a po aplikovat nejen ochranu proti slunečnímu záření, ale také bělící činidlo, aby se zabránilo těmto komplikacím. Riziko pigmentace není příliš velké po velmi povrchním nebo povrchním loupání, ale může to být významný problém po střední nebo hluboké chemické slupce. V některých oblastech, jako jsou rty a oční víčka, se pigmentové poruchy mohou vyskytnout mnohem častěji po vystavení pulznímu laseru, který významně změní barvu v těchto kosmetických jednotkách. V některých oblastech, po hluboké chemické slupce, se mohou objevit změny, které mají "alabastrový vzhled". Lékař by měl informovat pacienta o těchto možných potížích (zejména pokud existuje typ kůže typu III nebo IV), vysvětlit výhody a nebezpečí postupu a navrhnout vhodnou metodu prevence nežádoucích změn barvy pokožky.

Látka pro olupování je korozivní chemická sloučenina, která má škodlivý terapeutický účinek na pokožku. Je důležité, aby doktor chápal stav pokožky pacienta a jeho schopnost odolat takovým škodám. Určité typy pleti odolávat chemickému poškození lépe než ostatní, a některé kožní změny mají tendenci zesilovat vedlejší účinky a komplikace chemického peelingu. U pacientů s významným fotodamagem může být vyžadováno hlubší odlupování a opakované použití středně hlubokého loupání, aby se dosáhlo terapeutického výsledku. Pacienti s těmito kožní onemocnění, jako je atopická dermatitida, seboroická dermatitida, psoriáza, kontaktní dermatitida, poté může dojít, nebo i exacerbace zpomalené hojení a posteritematozny syndrom nebo kontaktní citlivost loupání. Rosacea je kožní nestabilita vaso-motor, který může být doprovázena nadměrnou zánětlivou reakci na činidlo pro loupání. Dalšími významnými anamnestickými faktory jsou kurzy radiační léčby, protože chronická radiační dermatitida je doprovázena snížením schopnosti správně léčit. Ve všech případech by měly být vlasy vyšetřeny v oblasti ozáření; jejich neporušenost říká, že je dost plné výši hojení kožních mazových vlasových jednotek po středních a dokonce i hluboké chemický peeling. Neexistuje však žádná přímá závislost, takže je také nutné zjistit čas radioterapie a dávky použité pro každou relaci. Některé z našich pacientů s těžkou radiační dermatitidy léčených pro dermatitida akné v polovině 50. Let minulého století, a s časem, kůže vyvinula značné degenerativní změny.

Problémy v pooperačním období mohou způsobit virus herpes simplex. Podezření na tuto infekci pacientům, abyste zabránili aktivaci herpesu, musíte předepsat preventivní průběh antivirového léku, jako je acyklovir nebo valciklovir. Tito pacienti musí být identifikováni v počáteční konzultaci a předepisovat jim vhodnou léčbu. Všechny antivirové léky potlačují replikaci virů v intaktních epidermálních buňkách. Je důležité, aby po odlupování byla opakovaná epitelizace dokončena před úplným projevem účinku léčiva. Antivirová terapie by proto měla pokračovat s hlubokým chemickým peelingem 2 celé týdny a při odlupování střední hloubky - nejméně 10 dnů. Autoři zřídka používají antivirová léčiva pro povrchový chemický peeling, jelikož stupeň poškození je obvykle nedostatečný k aktivování viru.

Hlavní indikace pro chemický peeling spojené s nápravou aktinické změn, jako je poškození světlem, vrásky, aktinické výrůstky, pigment a dyschromia posleugrevye jizev. Lékař může použít klasifikační systémy pro kvantifikaci a kvantifikaci úrovně fotodamagace a ospravedlnit použití vhodné kombinace chemických peelingů.

Povrchový chemický peeling

Povrchový chemický peeling je vyčesávání stratum corneum nebo celé epidermis k stimulaci regenerace méně poškozené pokožky a dosažení mladšího vzhledu. Pro dosažení maximálních výsledků je obvykle potřeba několik odlupování. Drogy jsou rozděleny na ty, které produkují velmi povrchní chemické peelingy, odstraňují pouze stratum corneum a ty, které produkují povrchový peeling, který odstraňuje stratum corneum a poškozenou epidermis. Je třeba poznamenat, že účinek povrchového odlupování na pokožku ošetřenou změnou věku a slunečnímu záření je zanedbatelný a postup nemá dlouhotrvající nebo velmi nápadný účinek na vrásky a záhyby. Pro povrchový peeling se kyselina trichloroctová (TCA) používá v roztoku 10 až 20% Jessneru, 40-70% kyseliny glykolové, kyseliny salicylové a tretinoinu. Každá z těchto sloučenin má zvláštní charakteristiky a metodologické požadavky, takže lékař by si měl být plně vědom těchto látek, způsobů jejich aplikace a povahy léčby. Obvykle doba léčby je 1-4 dny, v závislosti na látce a její koncentraci. Velmi lehké látky pro peeling zahrnují kyselinu glykolovou v nízkých koncentracích a kyselinu salicylovou.

10-20% TCA dává lehký bělící nebo mrazící účinek, čímž odstraňuje horní polovinu nebo třetinu epidermis. Příprava pokožky na obličej pro peeling spočívá v důkladném promytí, odstranění povrchového tuku a nadměrné nadměrné váhy s acetonem. THC je rovnoměrně nanesena hadříkem nebo štětcem; pro vznik mrazu, obvykle stačí 15 až 45 sekund. Vzhled erytému a povrchových pruhů mrazu lze považovat za zmrazení úrovně I. Zmrazení úrovní II a III je pozorováno při odlupování hloubky a hlubokého loupání. Během léčby se u pacientů objeví brnění a pocit pálení, ale tyto pocity velmi rychle ustupují a pacienti se mohou vrátit k normálním aktivitám. Erytém a následující sluschivanie trvá 1-3 dny. S tímto povrchním peelingem jsou přípravek proti slunečnímu záření a lehké zvlhčovače přijatelné s minimální péčí.

Jessner roztok je kombinace kyseliny žíravé, která se používá více než 10 let k léčbě hyperkeratotických kožních onemocnění. Tento roztok byl použit pro léčbu akné k odstranění komedonů a příznaků zánětu. Při peelingu na povrchu působí jako intenzivní keratolytický prostředek. Aplikuje se stejným způsobem jako THX, vlhká gáza, houba nebo štětec, což způsobuje erytém a skvrnité usazeniny zvlhčovače. Zkušební aplikace se provádějí každý druhý týden s nárůstem obsahu povlaků roztoku Jessneru při opakovaném použití. Vizuální konečný výsledek je předvídatelný: epidermis sklouzne a roste. To se obvykle vyskytuje během 2-4 dnů a poté se aplikují měkké čisticí prostředky, hydratační krémy a opalovací krémy.

Alfa-hydroxylové kyseliny

Alfa hydroxylové kyseliny, zvláště kyselina glykolová, na počátku 90. Let minulého století se staly nádhernými léky, které slíbily omlazení pokožky, když byly aplikovány doma doma. Hydroxykyseliny byl nalezen v potravinách (např., Kyselina glykolová přirozeně vyskytuje v cukrové třtiny, kyselina mléčná kyselé, kyseliny jablečné na jablkách, citrusů kyselina citrónová, kyselina vinná, a - v hrozny). Mléko a kyseliny glykolové jsou široce dostupné a lze je zakoupit pro lékařské použití. Při chemickém odlupování se kyselina glykolová vyrábí v bezbarvé formě při koncentraci 50-70%. Při vráskách se na kůži aplikuje 40 až 70% roztok kyseliny glykolové bavlněným tamponem, štětcem nebo vlhkou ubrouskou týden nebo o týden později. Pro kyselinu glykolovou je důležitá doba expozice - po 2 až 4 minutách by měla být promyta vodou nebo neutralizována 5% roztokem sody. Za hodinu může být přítomen mírný erytém s brnění a minimálním odlupováním. Uvádí se, že opakované použití tohoto roztoku odstraňuje benigní keratózu a snižuje počet vrásek.

Povrch chemický peeling může být použit pro komedonů, poslevospalitelnoy erytému a pigmentace po korekci akné, pro léčbu stárnutí kůže spojené se sluneční expozicí, a přebytkem černého pigmentu na kůži (melasma).

Pro účinnou léčbu melasma by měla být kůže ošetřena před a po operaci s opalovacími přípravky, 4-8% hydrochinonem a kyselinou retinovou. Hydrochinon je farmakologický přípravek, který blokuje účinek tyrosinázy na prekurzory melaninu a tím zabraňuje tvorbě nového pigmentu. Jeho použití zabraňuje tvorbě nového melaninu během obnovy epidermis po chemickém loupání. Proto je nezbytné pro olupování pigmentových dyshromií a pro chemický kožní loupání pleti typu III-VI podle Fitzpatricku (kůže nejčastěji náchylná k pigmentačním poruchám).

Při provádění povrchové chemické slupky by lékař měl vědět, že opakovaná expozice nepřispívají k střednímu nebo hlubokému loupání. Peeling, který nemá vliv na dermis, bude mít velmi malý vliv na změny textury spojené s poškozením kůže. Aby pacienti nebyli zklamáni, musí to pochopit před operací. Na druhé straně, aby bylo dosaženo maximálního účinku povrchového loupání, jsou nutné opakované postupy. Postupy se opakují každý týden, v celkovém počtu šest až osm, a jsou podloženy vhodnými terapeutickými kosmetickými přípravky.

[3]

Chemický peeling střední hloubky

Chemický peeling střední hloubky je jednostupňové kontrolované poškození papilární vrstvy dermis s chemickou látkou, což vede k specifickým změnám. V současnosti jsou užívány komplexní sloučeniny - Jessnerův roztok, 70% kyselina glykolová a pevný oxid uhličitý s 35% TCA. Definující složkou tohoto peelingu je 50% TCA. Tradičně umožňovala dosažení přijatelných výsledků s vyhlazením jemných vrásek, aktinických změn a premaligních stavů. Vzhledem k tomu, že TCA v koncentracích 50% nebo vyšších způsobuje mnoho komplikací, zejména zjizvení, přestává být používáno jako monoaktivní látka pro chemický peeling. Proto, při peelingu, byla použita kombinace několika látek s 35% TCA, která stejně účinně způsobuje kontrolované poškození, ale nedává žádné vedlejší účinky.

Brody navrhl ošetření kůže acetonem a suchým ledem, aby zmrazil před aplikací 35% TCA. To umožňuje 35% roztok TCA překonat epidermální bariéru efektivněji a úplněji.

Monheit použil Jessnerův roztok před aplikací 35% roztoku TCA. Jessnerovo řešení zničí epidermální bariéru poškozením jednotlivých epiteliálních buněk. To umožňuje rovnoměrnější vystavení roztoku peelingu a hlubší penetraci 35% TCA. Tento účinek Coleman byl prokázán s ohledem na 70% kyseliny glykolové před použitím 35% TCA. Jeho účinek je velmi podobný působení Jessnerova řešení. Bylo prokázáno, že všechny tři tyto kombinace jsou účinnější a bezpečnější než 50% TCA. Při použití těchto kombinací rovnoměrnost míchání a tvorba mrazu je předvídatelnější, takže charakteristické vysokou TCA „přehřátí míst“ koncentracích, které mohou způsobit zjizvení a dyschromia, nejsou způsobit vážné problémy při kombinaci roztok obsahuje TCA nižší koncentraci. Modifikovaný roztok Monheit Jessner-35% TCA je poměrně jednoduchá a spolehlivá kombinace. Tato technika se používá v malé až středně závažné kožní fotopoškození obsahující pigmentových změn, pihy, epidermální proliferace, dyschromias a vrásky. Používá se pouze jednou, s 7-10 dnů hojení a užitečné pro odstraňování projevů rozptýlené aktinické keratózy, jako alternativa k chemickým loupáním chemoterapie s 5-fluorouracilem. Tento peeling výrazně snižuje počet komplikací a kosmeticky zlepšuje stárnoucí pokožku.

Postup je obvykle prováděn za předtím vytvořeného uklidnění světlem s nesteroidními protizánětlivými léky. Pacient je varován, že přípravek na olupování bude po určitou dobu spálený a spálený; Chcete-li tyto příznaky snížit před odlupováním a do 24 hodin po předepsání aspirinu, pokud ho pacient toleruje. Protizánětlivý účinek aspirinu zvláště pomáhá omezit otoky a zmírnit bolest. Pokud užíváte aspirin před zahájením léčby, může to být vše, co je třeba v pooperačním období. Nicméně předtím, než peeling celý obličej žádoucí sedace (diazepam 5-10 mg p.o.) a mírné analgezii [meperidin 25 mg (difenhydramin) a hydroxyzin hydrochlorid 25 mg intramuskulárně (Wistar)]. Nepohodlí z takové kůry není dlouhé, takže potřebujete sedativní a analgetické léky krátkého účinku.

Pro dosažení rovnoměrného průniku roztoku je nutné silné čištění a odmaštění. Na obličej se jemně zachází s inhalací (Septisol) (10 x 10 cm), promyje se vodou a vysuší. Pro odstranění zbytkových tuků a kontaminantů se používá přípravek mazetolu. Pro úspěch peelingu je nutné hluboké odmašťování kůže. Výsledek nerovnoměrného proniknutí roztoku k odlupování, způsobený přítomností zbytkového tuku nebo nadýchaných usazenin po defektním odmašťování, je pozorován odlupování.

Po odmaštění a čištění pokožky pomocí bavlněných tamponů nebo ubrousků 5 x 5 cm se aplikuje roztok Jessner. Množství mrazu, které vzniklo pod vlivem Jessnerova řešení, je mnohem nižší než množství TCA a pacienti se obvykle necítí nepříjemně. Pod mrazem je slabý jednotný odstín mírného erytému.

Pak s 1-4 bavlněnými pupenymi se TCA aplikuje jednotně, jejichž dávky se v různých oblastech mohou lišit od nejnižších k vysokým. Při širokém tahu čtyř bavlněných pupenců se kyselina aplikuje na čelo a střední část líc. Jeden mírně navlhčený bavlněný tampón jde na zpracování rtů, brady a víček. Proto je dávka TCA úměrná množství použitému, počtu použitých bavlněných pupenů a technice lékaře. Bavlněné pupeny pro peeling jsou vhodné pro dávkování množství aplikovaného roztoku.

Bílá mráz z THC se objeví na ošetřovaném povrchu po několika minutách. Jednotné použití eliminuje potřebu ošetření jednotlivých oblastí po druhé nebo třetí době, ale pokud je zmrazení neúplné nebo nerovnoměrné, roztok by měl být znovu aplikován. Hoarfrost z TCA je tvořen déle než ze složení Baker nebo pure phenol, ale rychleji než od látek pro povrchový peeling. Aby bylo zajištěno, že zmrazení dosáhlo svého maxima, měl by chirurg čekat nejméně 3-4 minuty po aplikaci TCA. Potom může vyhodnotit úplnost účinku na tuto nebo tu kosmetickou oblast a v případě potřeby něco, co je třeba opravit. Oblasti s neúplným zmražením by měly být opět opatrně ošetřeny tenkou vrstvou TCA. Lékař musí dosáhnout úrovně dopadu II. Úroveň II je definována jako vrstva bílé mráziny s vyzařováním erytému. III, což znamená penetrace do dermis, je hustá bílá smaltovaná vrstva bez erytematózního pozadí. U většiny chemických peelingů střední hloubky se dosáhne II stupně mrazu, zvláště pokud jsou vystaveny víčkům a oblastem s citlivou kůží. V oblastech s větší tendencí k tvorbě jizev, jako jsou zygomatické oblouky, kostnaté výčnělky dolní čelisti a brady, by se loupání nemělo překročit úroveň II. Aplikace další vrstvy TCA zvyšuje její penetraci, takže druhá nebo třetí aplikace bude dále kyselinu vysychat, což způsobí větší poškození. Proto může být další vrstva kyseliny aplikována pouze na oblasti, kde účinek nebyl dostatečný nebo kůže je mnohem silnější.

Odlupování anatomických oblastí obličeje probíhá konzistentně, od čela až po chrámy, tváře a nakonec až po rty a oční víčka. Bílý mráz znamená koagulaci keratinu a naznačuje, že reakce je dokončena. Pečlivé zarámování s řešením okrajů růstu vlasů, okraje dolní čelisti a obočí skrývají demarkační čáru mezi oblastmi, které jsou vystaveny a nejsou vystaveny odlupování. V periorální oblasti jsou vrásky, které vyžadují plné a rovnoměrné uzavření kůže s roztokem kůže rtů na červený okraj. To se nejlépe provádí pomocí asistenta, který se táhne a fixuje horní a dolní rty při aplikaci loupacího roztoku.

Některé oblasti a patologické útvary vyžadují zvláštní pozornost. Tlusté keratózy nejsou rovnoměrně impregnovány peelingovým roztokem. Pro proniknutí do roztoku může být zapotřebí další aplikace, dokonce i intenzivní tření. Pokrčená kůže by měla být natažena, aby bylo dosaženo jednotného pokrytí s řešením vrásek. V periorálních záhybech až po červený okraj rtů je třeba aplikovat loupací roztok s dřevěnou částí aplikace bavlny. Hlubší záhyby, jako napodobující linky, nelze odstranit loupáním, takže je třeba je ošetřovat jako celá kůže.

Kůži očních víček by měla být ošetřena opatrně a čistě. Pro aplikaci roztoku, 2-3 mm od okrajů očních víček, by měl být použit polosuchý aplikátor. Pacient by měl být umístěn se zvednutou hlavou na 30 ° se zavřenýma očima. Před aplikací by měl být přebytečný roztok pro loupání na bavlněný tampón přitlačen ke stěně nádoby. Aplikátor je pak přesně ovíjen přes oční víčka a téměř oběžnou kůži. Nikdy nenechávejte nadbytečný roztok na víčkách, protože se může dostat do očí. Během olupování je třeba vysušit slzy bavlněným tamponem, protože mohou udržovat roztok na odlupování v oklaglaznye tkáních a očích kapilární přitažlivostí.

Postup při loupání pomocí řešení Jessner-TXK je následující:

• Kůže je důkladně očistěna přípravkem Septisol.
• Aceton nebo acetonalkohol se používá k odstranění mazu, kontaminantů a zesnulé nadržené pokožky.
• Použijte Jessnerovo řešení.
• Třicet pět procent THC se aplikuje, až se objeví lehké mrazy.
• Pro neutralizaci roztoku se aplikují komprese studeným fyziologickým roztokem.
• Hojení je usnadněno smáčením s 0,25% kyselinou octovou a aplikací změkčovacího krému.

Když okamžitě aplikujete roztok na olupování, dochází k pocitu hoření, ale po ukončení zmrazení projde. Symptomatická úleva v oblasti odlupování je dosažena aplikací studených kompresí se solným roztokem do jiných oblastí. Po dokončení odlupování se na několik minut aplikují obklady na celý obličej, dokud se pacient necítí pohodlně. Pálení úplně projde v okamžiku, kdy pacient opustí kliniku. Tentokrát mráz postupně zmizí a ustupuje pronikavý peeling.

Po zákroku se objeví otoky, zarudnutí a odlupování. Při periorbitálním peelingu a dokonce exfoliaci čela může být edém očního víčka tak výrazný, že oči budou zavřené. Během prvních 24 hodin se doporučuje, aby pacienti aplikovali lotion s 0,25% kyselinou octovou (4krát denně) vyrobeným z 1 lžíce bílého stolního octa a 0,5 litru teplé vody. Po lotiony v oblasti odlupování se aplikuje změkčovadlo. Po 24 hodinách se pacienti mohou osprchovat a jemně čistit pokožku jemným čisticím prostředkem bez čisticího prostředku. Po dokončení srážení (po 4-5 dnech) se začne objevovat erytém. Hojení je ukončeno za 7-10 dní. Na konci prvního týdne se jasně červená barva kůže změní na růžovou, jako spáleniny. To může být skryto kosmetickými prostředky po 2-3 týdnech.

Terapeutický účinek středně hlubokého peelingu je založen na třech faktorech:

• odmašťování,
• řešení Jessner a
• 35% THK.

Účinnost a intenzita loupání je určena množstvím aplikovaného léčiva. Rozdíly výsledků mohou souviset s typem kůže pacientů a zvláštností léčených oblastí. V praxi se středně hluboký peeling používá nejčastěji a je plánován individuálně pro téměř každého pacienta.

Peeling v prostřední hloubce má pět hlavních údajů:

1. destrukce epidermálních kožních útvarů - aktinická keratóza;
2. ošetření a obnovu povrchu mírně poškozeného slunečním zářením pokožky na úroveň II,
3. korekce pigmentové dyschromie,
4. odstranění malých povrchových jizev po akné; a
5. V kombinaci s laserovým broušením a hlubokým chemickým peelingovým ošetřením pokožky poškozené sluncem.

[4], [5], [6]

Hluboký chemický peeling

Fotografické poškození úrovně III vyžaduje hluboký chemický peeling. To znamená použití TCA v koncentraci vyšší než 50% nebo fenolový peeling od firmy Gordon-Baker. Laserové poškození lze také použít k opravě poškození této úrovně. TCA koncentrovanější 45% se považuje za nespolehlivé, protože často způsobuje zjizvení a komplikace. Z tohoto důvodu není koncentrovaný TCA zahrnut do seznamu standardních produktů pro hluboký chemický peeling. Pro hluboký chemický peeling více než 40 let se úspěšně použilo fenolické složení přípravku Baker-Gordon.

Hluboký chemický peeling je časově náročný postup, který by měl být zacházen stejně vážně jako s jakýmkoli velkým chirurgickým zákrokem. Pacienti vyžadují předoperační intravenózní sedaci a hydrataci. Obvykle se do kapavky vstříkne litr tekutiny před operací a další litr - během operace. Fenol je kardiotoxický, hepatotoxický a nefrotoxický. Proto je třeba věnovat pozornost sérové koncentraci fenolu během jeho absorpce skrze kůži. Metody omezování jsou následující:

• Intravenózní hydratace před a během postupu pro eluci fenolických sloučenin z krevního séra.
• Prodloužení doby aplikace na celkový loupání na obličej po dobu delší než 1 hod. Před aplikací roztoku na pokožku každé další kosmetické jednotky je interval 15 minut. Léčba čelem, tváří, brady, rtů a víček tak činí celkem 60-90 minut.
• Pozorování pacienta. Pokud se vyskytnou jakékoliv elektrokardiografické změny (například předčasné kontrakce komor nebo atria), postup je přerušený a pacient je pečlivě sledován, aby identifikoval další příznaky intoxikace.
• Kyslíková terapie. Mnoho lékařů se domnívá, že kyslíková terapie během postupu může pomoci předejít poruchám rytmu.
• Správný výběr pacientů. Všichni pacienti s anamnézou kardioaritmii, renální insuficience nebo jater nebo příjem léků, které predisponují k arytmii by odmítnout provést odlupování fenolové Baker-Gordon.

Pacienti, kteří jdou do hlubokých chemické peelingy měli být vědomi zvýšeného rizika, velké množství možných komplikací procedury, takže potenciální přínosy musejí být porovnávány specifických rizikových faktorů. V rukou těch, kteří provádějí tuto operaci pravidelně, to je spolehlivý a bezpečný způsob, jak omladit kůži s těžkým UV zářením, hluboké cirkumorální vrásky, periokulárnímu vrásky a vějířky, linky a vrásky na čele, jakož i další texturními a morfologické změny spojené s těžkou proces s tavením pokožky pod vlivem slunečního záření.

Existují dvě metody hlubokého chemického plnění: okluzivní a neokluzivní peeling s fenolickým složením Baker. Okluze se provádí použitím vodotěsné pásky s oxidem zinečnatým, jako je například páska Curity o délce 1,25 centimetru. Páska se aplikuje přímo po ošetření fenolem s každou kosmetickou jednotkou. Zastavení s páskou zvyšuje penetraci fenolového roztoku Baker a je zvláště dobré pro hlubokou stratifikovanou "pokrytou" počasím. Okluzní fenol peeling vytváří nejhlubší škodu ve střední části retikulární dermis, a tato forma chemické peelingy by mělo být provedeno pouze nejvíce informovaný a zkušený kosmetický chirurg, který pochopil nebezpečí příliš hluboký průnik a poškození retikulární dermis. Její komplikace se projevuje hyper- a hypopigmentací, změnami textur, jako je "alabastrová kůže" a jizvení.

Non-okluzivní technika, v McCollough modifikaci, znamená více očištění pleti a použití více řešení pro peeling. Obecně platí, že tato technika nedává tak hluboké oplodnění jako okluzní metoda.

Složení Baker-Gordona pro tento peeling bylo poprvé popsáno v roce 1961 a bylo úspěšně používáno více než čtyřicet let. Tato sloučenina proniká do dermis hlouběji než nezředěný fenol, protože se předpokládá, že způsobuje okamžitou koagulaci epidermálních keratinových proteinů, čímž blokuje vlastní pronikání. Ředění do přibližně 50 až 55% v roztoku přípravku Baker-Gordon způsobuje keratolýzu a keratokoagulaci, což podporuje hlubší průnik roztoku. Tekuté mýdlo Hibiclens je povrchově aktivní látka, která snižuje povrchové napětí pokožky a poskytuje rovnoměrnější penetraci léku na loupání. Crotonový olej - epidermální antimikrobiální látka, která zlepšuje absorpci fenolu. Čerstvě připravená sloučenina není mísitelná, proto ji musí být protřepána ve zdravotnickém skleněném obalu z čirého skla bezprostředně před aplikací na kůži pacienta. Přestože kompozice může být skladována krátce v lahvi ztemněného skla, obvykle se to nevyžaduje. S výhodou se vždy připraví čerstvá formulace.

[7], [8]

Metoda chemického peelingu

Před provedením anestezie a pacient sedí produkoval obličeje označení, s označením těchto památek jako úhel dolní čelisti a brady, vperediushnaya dráhu rýha hran a čelo. To se provádí za účelem provedení peelingu je přísně až k osobě a trochu mimo spodní hraně čelisti hranic, vytváří hladký přechod barvy. Tento peeling nutně vyžaduje sedaci. K tomu vstupuje do anesteziolog intravenózně, např. Kombinace fentanyl-citrátu (Sublimaze) a midazolam (orientuje) a pozoruje pacienta o m. Je vhodné, aby se regionální anestezie supraorbitální nervové, podočnicový nervové a duševní nerv bupivakain hydrochloridu (Magsape), které by měly poskytovat lokální anestezii asi 4 hodiny. Poté se celý obličej se očistí a odmastí keratolytické činidla, jako je geksohlorofen s alkoholem (Septisol), s maximální péčí v mazové oblastech, jako je nos, linie růstu vlasů a prostřední část tváře.

Poté se chemická sloučenina postupně aplikuje na pokožku šesti estetických jednotek: čelní, periorální, pravá a levá bukální, nosní a peri-oční oblast. Léčba každé kosmetické oblasti trvá 15 minut, což celkově činí 60-90 minut. Pro použití se používají bavlněné tampony stejným způsobem, jak je popsáno v části o peelingu se střední hmotností roztokem Jessner-35% TCA. Nicméně lék je aplikován v menším množství, protože zmrazení nastane mnohem rychleji. Okamžitý pocit pálení je přítomen po dobu 15-20 sekund a poté projde; Bolest se však vrací po 20 minutách a ruší 6 až 8 hodin. Poslední oblastí loupání je okrajová kůže, na kterou se roztok aplikuje pouze s navlhčenými bavlněnými pupeny. V žádném případě by se nemělo umožňovat kontakt kapiček roztoku pro olupování s očima a slznou tekutinou, protože roztržený roztok může proniknout do oka kapilární přitažlivostí. Je důležité si uvědomit, že ředění kompozice pro loupání ve vodě může zvýšit její absorpci; proto, pokud se chemikálie dostala do očí, měla by být omyta minerálním olejem, nikoliv vodou.

Po nanesení roztoku se na všech místech objeví mráz a může se aplikovat okluzní loupací páska. Na konci peelingu mohou být pro zvýšení pohodlí použity bubliny s ledem; a pokud je peeling neokluzivní, použije se vazelína. Během prvních 24 hodin se aplikuje biosyntetický obvaz, jako je Vigilon nebo Flexzan. První pooperační návštěva pacientů je určena po 24 hodinách, aby se odstranila páska nebo biosyntéza, stejně jako sledování postupu hojení. V této době se pacientům vysvětluje, jak aplikovat komprese a okluzivní obvazy nebo masti. Je důležité, aby nedošlo k tvorbě kůže na kůži.

Po hluboké chemické slupce jsou stanoveny čtyři stupně hojení ran. Patří mezi ně (1) zánět, (2) koagulace, (3) reepitelizace a (4) fibroplazie. Bezprostředně po dokončení chemické odlupování vyvine zánětlivá fáze, začínající těžkým tmavým erytémem, probíhající během prvních 12 hodin. Pigmentové skvrny na kůži se stává výraznější do té míry, že je fáze srážení oddělí epidermis séru pocení dochází a rozvíjí pyoderma. Během této fáze je důležité používat čistící lotiony a obklady, stejně jako okluzivní uklidňující masti. Tím se odstraní odlupující se nekrotická epidermis a zabrání se vysušení sérového exsudátu, aby se vytvořily krusty a chrasty. Dává se přednost použití krém s 0,25% kyselinou octovou (1 čajová lžička octa, 500 ml teplé vody), protože mají antibakteriální účinky, zejména proti Pseudomonas aeruginosa a jiných gramnegativních mikroorganismů. Kromě toho, je roztok slabě kyselá reakce je fyziologické prostředí pro hojení granulační tkáň a hojení jemně myje, rozpouštění a vyplavování nekrotický materiál a syrovátku. Pro každodenní vyšetření pleti pro detekci komplikací, budeme raději používat změkčení a tišící, jako je vazelína, Eucerin nebo Aquaphor.

Reepitelnost začíná 3. Den a trvá do 10. Až 14. Dne. Ockluzivní obvazy přispívají k rychlejšímu hojení. Poslední fáze fibrolazie trvá dostatečně dlouho po počátečním uzavření rány a spočívá v neoangiogenezi a tvorbě nového kolagenu dalších 3 až 4 měsíce. Erythema může přetrvávat po dobu 2 až 4 měsíců. Dlouhodobá retence erytému není obvykle pozorována a je spojena s individuální kožní citlivostí nebo kontaktní dermatitidou. Tvorba nového kolagenu během fáze fibroplasie může i nadále zlepšovat strukturu pokožky až 4 měsíce.

Komplikace chemického peelingu

Mnoho komplikací odlupování může být rozpoznáno v počátečních fázích léčby. Kosmetický chirurg by měl být dobře obeznámen s normálním druhem hojivé rány v různých časech po odlupování různých hloubek. Obnovení stupně granulace po dobu delší než 7-10 dní může hovořit o zpožděném hojení ran. Může to být důsledek virové, bakteriální nebo houbové infekce; kontaktní dermatitida, která zasahuje do hojení; nebo jiných systémových faktorů. "Červená vlajka" (granulace) by měla povzbudit chirurga, aby pečlivě prozkoumal a předepsal vhodnou léčbu, aby se zabránilo nenapravitelným škodám, které mohou způsobit zjizvení.

Příčiny komplikací mohou být jak intraoperační, tak i pooperační. Dvě charakteristické chyby vedoucí k intraoperačním komplikacím jsou (1) nesprávný výběr nebo použití léku a (2) náhodná expozice léku nežádoucím místům. Lékař je odpovědný za správné použití roztoku na požadovanou koncentraci. Měla by být určena koncentrace objemové hmotnosti TCA, jelikož je to míra hloubky olupování. Je nutno zkontrolovat datum vypršení glykolové kyseliny a kyseliny mléčné, stejně jako roztok Jessner, protože jejich účinnost je oslabena při skladování. Alkohol nebo voda mohou nežádoucím způsobem zvýšit účinek, takže je nutné upřesnit dobu přípravy roztoku. Řešení pro peeling by mělo být aplikováno s aplikátory s bavlněnými špičkami. Na středním a hlubokém peeling nejlépe nalitím roztoku do volné kapacity, a nebrat ho z láhve, ve kterém byl uložen, bavlněné tampony tlačí proti stěnám hubice, protože krystaly vysráží na stěnách, může zvýšit koncentraci roztoku. Je nutné aplikovat roztok na příslušná místa a ne nosit mokrý aplikátor přes centrální části obličeje, kde by mohly náhodně padat na citlivé oblasti, například oči. Pro zředění TCA nebo neutralizaci kyseliny glykolové by měl být v případě nesprávné aplikace v operačním sále po ruce fyziologický roztok a roztok hydrogenuhličitanu sodného. Rovněž s fenolovým peelingem na Baker musíte mít minerální olej. Pooperační komplikace jsou nejčastěji spojovány s lokální infekcí a kontaktní dermatitidou. Nejlepší způsob, jak potlačit lokální infekci, je použití lotion k odstranění krust a nekrotického materiálu. Při tlustých okluzních obvazích se může vyvinout streptokoková nebo stafylokoková infekce. Použití lotion s 0,25% kyselinou octovou a rozumné odstranění masti při jejich aplikaci inhibují vývoj infekce. Infekce způsobené Staphylococcus, Escherichia coli a dokonce Pseudomonas mohou být důsledkem nesprávné péče o hojivou ránu a měly by být léčeny odpovídající perorální antibiotikou.

Včasné odhalení bakteriální infekce vyžaduje časté návštěvy pacienta u lékaře. Může se projevit pozdějším hojením, vředy, tvorbou nekrotického materiálu ve formě přebytečných filmů a krust, hnisavé oddělitelné a zápachu. Dřívější rozpoznání umožňuje ošetření pokožky a zabraňuje šíření infekce a jizvení.

Virové infekce je výsledkem reaktivace viru herpes simplex v kůži obličeje a zejména v periorální oblasti. Anamnéza herpetické infekce vyžaduje profylaktický perorální příjem antivirotik. Tito pacienti mohou být léčeni 400 mg acykloviru třikrát denně po dobu 7-14 dnů, v závislosti na hloubce postupu, počínaje dnem peelingu. Mechanismus účinku acykloviru je potlačovat replikaci virů v nezměněných epiteliálních buňkách. To znamená, že lék nebude mít inhibiční účinek, dokud nedojde k opětovnému epitelializaci kůže, to znamená až do 7.-10. Dne po střední nebo hlubokém loupání. Dříve bylo antivirové činidlo zrušeno po 5 dnech a klinická infekce se projevila 7. Až 10. Den.

Aktivní herpetická infekce je snadno léčena antivirovými léky. Při ranném začátku léčby se zjizvení obvykle neděje.

Pomalé hojení ran a prodloužený erytém jsou příznaky, že normální oprava tkáně po peelingu nedochází. K rozpoznání nedostatečného uzdravení musí kosmetický chirurg znát obvyklé trvání každé fáze tohoto procesu. Zpožděné rány hojení ran lze urychlit zpracování v přítomnosti infekce, a kortikosteroidy eliminace způsobuje dermatitidu látku podporující alergické reakce a podráždění, stejně jako ochrana biosyntetickou typ membrány nebo Flexzan Vigilon. Po provedení diagnózy je třeba pacienta sledovat denně, měnit obvaz a pozorovat změny v hojení pokožky.

Trvalý erytém je syndrom, při kterém kůže zůstává erytematózní po delší dobu, než je normální pro určitý typ odlupování. Po povrchové slupce erytému prochází během 90 až 30 dnů po odlupování průměrné hloubky - do 60 dnů a při hlubokém chemickém peelingu. Erythema a / nebo svědění, které trvá déle než tento čas, se považují za odchylku a naznačují tento syndrom. Může se jednat o kontaktní dermatitidu, kontaktní senzibilizaci, exacerbaci již existující kožní nemoci nebo genetickou tendenci k erytému, ale tato situace může také znamenat možnou zjizvení. Erytem je důsledkem působení angiogenních faktorů, které stimulují vazodilataci, která se také vyskytuje ve fázi fibroplasie, která je dlouhodobě stimulována. Může proto mít za následek zhrubnutí pokožky a zjizvení. Takový stav by měl být okamžitě zahájen léčbou adekvátními dávkami steroidů jak lokálně, tak systémově, stejně jako ochrana kůže před dráždivými a alergenními faktory. Je-li zřejmé zesílení a zjizvení, je vhodné aplikovat denní silikonový ochranný potah a pulzující barvicí laser pro ovlivnění cévních faktorů. Při správném zásahu je zjizvení často reverzibilní.

[9]