Sexuální dysfunkce u žen

Mnoho žen iniciuje nebo souhlasí se sexuálním kontaktem, protože touží po citové intimitě, chtějí zlepšit své zdraví, potvrdit svou atraktivitu nebo uspokojit svého partnera.

V zavedených vztazích ženě často chybí sexuální touha, ale jakmile sexuální touha vyvolá vzrušení a pocit rozkoše (subjektivní aktivace), objeví se i genitální napětí (fyzická sexuální aktivace).

Touha po sexuálním uspokojení, a to i bez jednoho nebo více orgasmů během pohlavního styku, je fyzicky i emocionálně prospěšná pro počáteční vzrušení ženy. Sexuální cyklus ženy je přímo ovlivněn kvalitou jejího vztahu s partnerem. Sexuální touha s věkem klesá, ale zvyšuje se s příchodem nového partnera v jakémkoli věku.

Fyziologie ženské sexuální reakce není plně objasněna, ale souvisí s hormonálními vlivy a je regulována centrálním nervovým systémem, stejně jako subjektivním a fyzickým vzrušením a orgasmem. Estrogeny a androgeny také ovlivňují sexuální vzrušení. Produkce androgenů ve vaječnících zůstává během postmenopauzálního období relativně konstantní, ale produkce androgenů v nadledvinách začíná u žen klesat po 40. roce věku; není jasné, zda tento pokles hormonální produkce hraje roli v poklesu sexuální touhy, zájmu nebo sexuálního vzrušení. Androgeny pravděpodobně působí jak na androgenní receptory, tak na estrogenní receptory (po intracelulární přeměně testosteronu na estradiol).

Vzrušení aktivuje oblasti mozku zapojené do poznávání, emocí, vzrušení a genitálního napětí. Zapojeny jsou neurotransmitery působící na specifické receptory; dopamin, norepinefrin a serotonin jsou v tomto procesu důležité, ačkoli serotonin, prolaktin a kyselina γ-aminomáselná jsou obvykle sexuálními inhibitory.

Vzrušení genitálií je reflexní autonomní reakce, která se objevuje během prvních sekund erotického podnětu a způsobuje sexuální napětí a lubrikaci. Hladké svalové buňky kolem cév vulvy, klitorisu a vaginálních arteriol se rozšiřují, čímž se zvyšuje stagnace krve a dochází k transsudaci intersticiální tekutiny vaginálním epitelem v pochvě (dochází k lubrikaci). Ženy si stagnace v pohlavních orgánech nejsou vždy vědomy a může k ní docházet bez subjektivní aktivace. S věkem se u žen snižuje bazální průtok krve genitáliemi a napětí v reakci na erotické podněty (např. erotické video) může chybět.

Orgasmus je vrchol vzrušení charakterizovaný kontrakcemi pánevních svalů každých 0,8 s a pomalým poklesem sexuálního vzrušení. Může být zapojen thorakolumbální sympatický výtokový trakt, ale orgasmus je možný i po úplném přerušení míchy (například při použití vibrátoru ke stimulaci děložního čípku). Orgasmus uvolňuje prolaktin, antidiuretický hormon a oxytocin, což způsobuje pocity uspokojení, uvolnění nebo únavy, které následují po pohlavním styku. Mnoho žen však zažívá pocity uspokojení a uvolnění, aniž by dosáhly orgasmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny sexuálních poruch u žen

Tradiční rozlišení mezi psychologickými a fyzickými příčinami je umělé; psychická tíseň může způsobit fyziologické změny a fyzické změny mohou způsobovat stres. Existuje několik příčin poruch, které vedou k dysfunkcím, jejichž etiologie není známa. Historické a psychologické příčiny jsou ty, které narušují psychosexuální vývoj ženy. Například minulé negativní sexuální zážitky nebo jiné události, které mohou vést ke sníženému sebevědomí, studu nebo vině. Emoční, fyzické nebo sexuální zneužívání v dětství nebo dospívání může děti naučit skrývat a zvládat své emoce (užitečný obranný mechanismus), ale takové potlačování vyjadřování jejich pocitů může vést k obtížím s vyjadřováním sexuálních pocitů později v životě. Traumatické události - časná ztráta rodiče nebo jiné blízké osoby - mohou blokovat intimitu se sexuálním partnerem kvůli strachu z podobné ztráty. Ženy s poruchami sexuální touhy (zájmu) jsou náchylné k úzkosti, nízkému sebevědomí a nestabilitě nálady, a to i bez klinických poruch. Ženy s orgasmickými poruchami mají často problémy s chováním v nesexuálních situacích. Podskupina žen s dyspareunií a vestibulitidou (viz níže) má vysokou úroveň úzkosti a strachu z negativního hodnocení ze strany ostatních.

Kontextuální psychologické příčiny jsou specifické pro aktuální okolnosti ženy. Patří mezi ně negativní pocity nebo snížená atraktivita sexuálního partnera (např. v důsledku změn v chování partnera v důsledku zvýšené pozornosti ze strany žen), nesexuální zdroje obav nebo úzkosti (např. v důsledku rodinných problémů, pracovních problémů, finančních problémů, kulturních omezení), obavy související s důvěrnými informacemi o nechtěném těhotenství, pohlavně přenosné nemoci, nedostatek orgasmu, erektilní dysfunkce u partnera. Lékařské příčiny, které vedou k problémům, souvisejí se stavy způsobujícími únavu nebo slabost, hyperprolaktinémií, hypotyreózou, atrofickou vaginitidou, bilaterální ooforektomií u mladých žen a psychiatrickými poruchami (např. úzkostí, depresí). Důležité je užívání léků, jako jsou selektivní inhibitory serotoninu, beta-blokátory a hormony. Perorální estrogeny a perorální antikoncepce zvyšují hladiny globulinu vázajícího steroidy (SHBG) a snižují množství volných androgenů dostupných pro vazbu na tkáňové receptory. Antiandrogeny (např. spironolakton a agonisté GnRH) mohou snižovat sexuální touhu a sexuální vzrušení.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikace sexuálních poruch u žen

U žen existují následující hlavní kategorie sexuálních dysfunkcí: porucha touhy/zájmu, porucha sexuálního vzrušení a porucha orgasmu. Poruchy jsou diagnostikovány, když příznaky poruchy způsobují úzkost. Mnoho žen netrpí sníženou nebo chybějící sexuální touhou, zájmem, vzrušením nebo orgasmem. Téměř všechny ženy se sexuální dysfunkcí mají více než jednu poruchu. Například chronická dyspareunie často vede k poruchám touhy/zájmu a vzrušení; snížené genitální vzrušení činí sex méně příjemným a dokonce bolestivým, což snižuje pravděpodobnost orgasmu a snižuje libido. Dyspareunie způsobená sníženým vaginálním zvlhčením se však může vyskytnout jako izolovaný příznak u žen s vysokou úrovní touhy/zájmu a subjektivním vzrušením.

Sexuální dysfunkce u žen může být vrozená nebo získaná; specifická pro danou situaci nebo celková; středně těžká nebo těžká, v závislosti na stupni utrpení a stresu, které pacientka prožívá. Tyto poruchy se pravděpodobně vyskytují u žen v heterosexuálních a homosexuálních vztazích. O homosexuálních vztazích je známo méně, ale u některých žen mohou být tyto poruchy projevem přechodu k jiné sexuální orientaci.

Porucha sexuální touhy/zájmu - absence nebo snížení sexuálního zájmu, touhy, pokles sexuálních myšlenek, fantazií a absence citlivé touhy. Motivace počátečního sexuálního vzrušení jsou nedostatečné nebo chybí. Porucha sexuální touhy souvisí s věkem ženy, životními okolnostmi a délkou trvání vztahu.

Poruchy sexuálního vzrušení lze rozdělit na subjektivní, kombinované nebo genitální. Všechny definice jsou klinicky založeny na odlišném chápání sexuální reakce ženy na vzrušení. U poruch sexuálního vzrušení existuje subjektivní vzrušení v reakci na jakýkoli typ sexuálního vzrušení (např. líbání, tanec, sledování erotických videí, genitální stimulace). Neexistuje žádná nebo snížená reakce v reakci na to, ale žena si je normálního sexuálního vzrušení vědoma. U kombinovaných poruch sexuálního vzrušení subjektivní vzrušení v reakci na jakýkoli typ stimulace chybí nebo je snížené a ženy to neuvádějí, protože si toho nejsou vědomy. U poruch genitálního vzrušení je subjektivní vzrušení v reakci na extragenitální stimulaci (např. erotická videa) normální; ale subjektivní vzrušení, vnímání sexuálního napětí a sexuální pocity v reakci na genitální stimulaci (včetně pohlavního styku) chybí nebo jsou sníženy. Poruchy genitálního vzrušení jsou u postmenopauzálních žen běžné a často se popisují jako sexuální monotónnost. Laboratorní studie potvrzují u některých žen snížené genitální vzrušení v reakci na sexuální stimulaci; u jiných žen sníženou sexuální citlivost nateklých tkání.

Orgasmická dysfunkce je charakterizována absencí orgasmu, snížením jeho intenzity nebo znatelným zpožděním orgasmu v reakci na vzrušení, a to i přes vysokou úroveň subjektivního vzrušení.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika sexuálních poruch u žen

Diagnóza sexuální dysfunkce a identifikace jejích příčin vychází ze shromažďování anamnézy onemocnění a celkového vyšetření. Ideální je prostudovat anamnézu obou partnerů (samostatně nebo společně); žena je nejprve dotazována k objasnění jejích problémů. Problematické otázky (např. minulé negativní sexuální zkušenosti, negativní sexuální obraz) zjištěné při první návštěvě lze podrobněji identifikovat při dalších návštěvách. Celkové vyšetření je důležité pro určení příčin dyspareunie; technika vyšetření se může mírně lišit od taktiky obvykle používané v gynekologické praxi. Vysvětlení pacientce, jak bude vyšetření provedeno, jí pomáhá se uvolnit. Vysvětlení, že musí sedět na židli a že její genitálie budou během vyšetření vyšetřovány v zrcadlech, pacientku uklidní a dává jí pocit kontroly nad situací.

Pro diagnostiku kapavky a chlamydií se provádí vyšetření nátěrů z poševního výtoku, jejich barvení dle Grama, výsev na média nebo stanovení DNA sondovou metodou. S ohledem na data vyšetření lze stanovit diagnózu: vulvitida, vaginitida nebo zánětlivý proces v pánevní oblasti.

Hladiny pohlavních hormonů se měří jen zřídka, ačkoli snížené hladiny estrogenu a testosteronu mohou být důležité pro rozvoj sexuální dysfunkce. Výjimkou je měření testosteronu pomocí zavedených metod pro monitorování terapie testosteronem.

Komponenty sexuální anamnézy pro posouzení sexuální dysfunkce u žen

Koule	Specifické prvky
Lékařská anamnéza (životní anamnéza a anamnéza současného onemocnění)	Celkový zdravotní stav (včetně fyzického zdraví a nálady), užívání drog, anamnéza těhotenství, výsledek těhotenství; pohlavně přenosné nemoci, antikoncepce, bezpečný sex
Vztahy mezi partnery	Emoční blízkost, důvěra, respekt, atraktivita, společenskost, loajalita; hněv, nepřátelství, zášť; sexuální orientace
Aktuální sexuální kontext	Sexuální dysfunkce u partnera, co se děje v hodinách před pokusy o sexuální aktivitu, zda je sexuální aktivita nedostatečná k sexuálnímu vzrušení; neuspokojivý sexuální vztah, neshoda s partnerem ohledně způsobů sexuálního kontaktu, omezené soukromí
Účinné spouštěče sexuální touhy a vzrušení	Knihy, videa, randění, držení partnerů při tanci, hudba; fyzická nebo nefyzická, genitální nebo nesexuální stimulace
Mechanismy inhibice sexuálního vzrušení	Neuropsychické vzrušení; negativní sexuální zkušenost z minulosti; nízké sexuální sebevědomí; obavy z důsledků kontaktu, včetně ztráty kontroly nad situací, nechtěného těhotenství nebo neplodnosti; napětí; únava; deprese
Orgasmus	Přítomnost nebo nepřítomnost; obava z nedostatku orgasmu či nikoli; rozdíly v sexuální reakci s partnerem, výskyt orgasmu během masturbace
Výsledek pohlavního styku	Emoční a fyzické uspokojení nebo nespokojenost
Lokalizace dyspareunie	Povrchová (introitální) nebo hluboká (vaginální)
Okamžiky výskytu dyspareunie	Během částečného nebo úplného, hlubokého proniknutí penisu, během tření, během ejakulace nebo následného močení po pohlavním styku
Image (sebeúcta)	Důvěra v sebe sama, své tělo, své genitálie, svou sexuální kompetenci a atraktivitu
Historie vývoje onemocnění	Vztahy s obdivovateli a sourozenci; trauma; ztráta milované osoby; emocionální, fyzické nebo sexuální zneužívání; narušené emoční vyjádření v důsledku traumatu z dětství; kulturní nebo náboženská omezení
Minulé sexuální zkušenosti	Sex, který je žádoucí, vynucený, zneužívající nebo kombinace obou; příjemná a pozitivní sexuální praxe, sebestimulace
Osobní faktory	Schopnost důvěřovat, sebeovládání; potlačování hněvu, které způsobuje pokles sexuálních emocí; pocit kontroly, nepřiměřeně nafouklé touhy, cíle

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba sexuálních poruch u žen

Léčba se provádí v souladu s typem poruch a jejich příčinami. V případě kombinace symptomů je předepsána komplexní terapie. Empatie a pochopení problémů pacienta, trpělivý přístup a pečlivé vyšetření se mohou stát nezávislým terapeutickým účinkem. Vzhledem k tomu, že předepisování selektivních inhibitorů serotoninu může vést k rozvoji některých forem sexuálních poruch, lze je nahradit antidepresivy, která mají méně nepříznivý vliv na sexuální funkce. Lze doporučit následující léky: bupropion, moklobemid, mirtazapin, venlafaxin. Pro empirické použití lze doporučit inhibitory fosfodiesterázy: sildenafil, tadalafil, vardenafil, ale účinnost těchto léků nebyla prokázána.

Sexuální touha (zájem) a subjektivní celkové poruchy sexuálního vzrušení

Pokud se ve vztahu mezi partnery vyskytují faktory, které omezují důvěru, respekt, atraktivitu a narušují emocionální intimitu, pak se takovému páru doporučuje vyšetření specialistou. Emoční intimita je základní podmínkou pro vznik sexuální reakce u žen, a proto by měla být rozvíjena s odbornou pomocí nebo bez ní. Pacientkám lze pomoci informacemi o dostatečných a adekvátních podnětech; ženy by měly svým partnerům připomínat potřebu emocionální, fyzické nesexuální a genitální stimulace. Doporučení pro používání silnějších erotických podnětů a fantazií mohou pomoci odstranit narušení pozornosti; praktická doporučení pro zachování tajemství a pocitu bezpečí mohou pomoci s obavami z nechtěného těhotenství nebo pohlavně přenosných nemocí, tj. co jsou inhibitory sexuálního vzrušení. Pokud mají pacientky psychologické faktory sexuálních poruch, může být nutná psychoterapie, i když prosté pochopení významu těchto faktorů může ženám stačit ke změně názorů a chování. Hormonální poruchy vyžadují léčbu. Mezi příklady používané léčby patří aktivní estrogeny pro atrofickou vulvovaginitidu a bromokriptin pro hyperprolaktinemii. Přínosy a rizika další léčby testosteronem jsou předmětem výzkumu. Při absenci interpersonálních, kontextových a hluboce osobních faktorů mohou někteří kliničtí lékaři dodatečně vyšetřit pacientky se sexuální dysfunkcí i endokrinní poruchou (např. užívající perorální methyltestosteron 1,5 mg jednou denně nebo transdermální testosteron 300 mcg denně). K vyšetření jsou způsobilé pacientky s následujícími endokrinními poruchami způsobujícími sexuální dysfunkci: postmenopauzální ženy užívající estrogenní substituční terapii; ženy ve věku 40–50 let se sníženými hladinami adrenálních androgenů; ženy se sexuální dysfunkcí spojenou s chirurgicky nebo lékařsky indukovanou menopauzou; pacientky s dysfunkcí nadledvin a hypofýzy. Pečlivé následné vyšetření je velmi důležité. V Evropě se široce používá syntetický steroid tibolon. Má specifický účinek na estrogenní receptory, progestogen, vykazuje androgenní aktivitu a zvyšuje sexuální vzrušení a vaginální sekreci. V nízkých dávkách nestimuluje endometrium, nezvyšuje kostní hmotu a nemá estrogenní účinek na lipidy a lipoproteiny. Riziko vzniku rakoviny prsu při užívání tibolonu je studováno ve Spojených státech.

Může být doporučena změna léků (např. transdermální estrogen na perorální estrogen nebo perorální antikoncepci nebo perorální antikoncepci na bariérové metody).

Poruchy sexuálního vzrušení

V případě nedostatku estrogenů se na začátku léčby předepisují lokální estrogeny (nebo systémové estrogeny, pokud se objeví další příznaky perimenopauzálního období). Pokud se během léčby estrogeny nedostaví žádný účinek, používají se inhibitory fosfodiesterázy, ale ty pomáhají pouze pacientkám se sníženou vaginální sekrecí. Další metodou léčby je předepisování klitorálních aplikací 2% testosteronové masti (0,2 ml roztoku ve vazelíně, připraveného v lékárně).

Porucha orgasmu

Doporučují se techniky autostimulace. Používá se vibrátor umístěný v oblasti klitorisu; v případě potřeby lze současně použít kombinaci podnětů (mentálních, vizuálních, hmatových, sluchových, písemných). Psychoterapie může pacientům pomoci rozpoznat a zvládnout situaci v případech snížené kontroly nad situací, nízkého sebevědomí a snížené důvěry v partnera. Inhibitory fosfodiesterázy lze empiricky použít u získaných poruch orgasmu s poškozením svazků autonomních nervových vláken.