Kompletní krevní obraz: co je opravdu důležité a co lékaře trápí (a pacienta děsí)

Myšlenka článku JAMA Network Open je jednoduchá a odvážná: ve formuláři OAC je dnes příliš mnoho zbytečných věcí. Zahlcují elektronický záznam, vytvářejí „falešné poplachy“ pro pacienty a odvádějí lékaře pozornost od toho, co skutečně ovlivňuje rozhodnutí.

Pozadí

Proč se obtěžovat s „běžným“ OAK/SVS?
Kompletní krevní obraz (CBC) je nejběžnějším laboratorním testem v nemocnicích a ambulancích. Je objednáván „při vstupu“, v dynamice, při propuštění – celkem stovky milionů zpráv ročně. Jakákoli maličkost v tom, jak tato zpráva vypadá, se projeví v celém systému: ovlivňuje čas lékaře, jeho rozhodování a úzkost pacienta.

Co je ve zprávě – a proč je jí tolik
Historicky je CBC „jádrem“ tří bloků:

• Červené krvinky a hemoglobin (RBC, Hgb, Hct a deriváty MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Leukocyty (WBC) s diferenciálem - v relativních (%) a/nebo absolutních hodnotách,
• Krevní destičky (PLT) a jejich indexy (např. MPV).

Moderní hematologické analyzátory automaticky počítají desítky derivovaných a „rozšířených“ metrik (nezralé granulocyty, NRBC, retikulocyty atd.). Technicky vzato je „levné“ je vypsat do zprávy – odtud pochází ta „zoo“ čar, z nichž ne všechny skutečně mění klinická rozhodnutí v obecné medicíně.

Proč je formátová rozmanitost problémem, nejen estetikou

• Kognitivní zátěž a „vlajky“. Redundantní a nejednoznačná pole zvyšují počet „hvězdičk“ mimo reference, což vytváří falešné důvody pro akci a konzultaci.
• Čas v elektronickém zdravotním záznamu (EHR). Lékař tráví minuty procházením, porovnáváním zkratek a odkazů, což se na úrovni oddělení mění na hodiny.
• Pacientské portály. Se zavedením politiky „okamžitých výsledků“ pacient často vidí zprávu dříve než lékař. Množství indikátorů a „vlajek“ zvyšuje úzkost a proud zpráv typu „je to nebezpečné?“.
• Interoperabilita. Různé nemocnice, různí dodavatelé LIS/EMR a analyzátorů = různé sady polí a označení. To brání porovnávání dat mezi institucemi a narušuje klinickou logiku (například některé zobrazují pouze procenta leukocytového vzorce bez absolutních hodnot, zatímco jiné dělají opak).

Odkud se tato variabilita bere?

• Starší zařízení. Dodavatelé uvádějí na trh kompletní sadu podporovanou konkrétním modelem; LIS často „zrcadlí“ vše, co bylo dodáno.
• Šablony objednávek a „výchozí hodnoty“. Pokud je CBC zahrnuto ve standardních „balíčcích“, všechna dostupná pole se načtou do sestavy.
• Absence jednotného standardu pro zobrazení. Existují standardy měření a kódování (LOINC atd.), ale neexistuje národní shoda na tom, co přesně se má ve výkazu v běžných situacích zobrazovat.

Proč nejde o „ořezávání všeho pro každého“, ale o zaměření
Myšlenkou „zaměřené kompletní krevní analýzy“ je oddělit jádro, které ovlivňuje rozhodnutí v obecné praxi (Hb, Hct, indexy erytrocytů, PLT, WBC s absolutním diferenciálem), od doplňků, které jsou potřebné ve specifickém oboru (hematologie, onkologie, intenzivní péče) nebo podle indikací. Jsou to:

• sníží šum a falešné příznaky v obecné medicíně,
• urychlí kontrolu výpisů a mezinemocniční výměnu,
• V případě potřeby vám umožní otevřít pokročilé možnosti jedním kliknutím.

Kde je to jemné: Rizika zjednodušování

• V některých klinických situacích jsou „sekundární“ pole (např. NRBC, IG, MPV) užitečná. Proto je lepší je trvale nemazat, ale ve výchozím nastavení je skrýt s možností zobrazení po kliknutí nebo na základě spouštěčů (podezření na sepsi, cytopenie atd.).
• Pediatrie a hematologie používají odlišné reference a sady – budou vyžadovat samostatný profil.

Co očekávat od tohoto typu výzkumu

• Mapa reálné variability podle země: kolik polí je v reportech, kde základní věci „vypadají“ (například diferenciální absolutní čísla), kde je naopak přetížení.
• Program pro kliniky a IT: redesign šablon CBC v EHR/LIS, sjednocení zkratek, „profily“ pro scénáře (lékařské vyšetření, přijetí, hospitalizace, hematologie).
• Metriky účinků: méně „falešných“ požadavků na portál, méně opakovaných testů „pro jistotu“, kratší doba strávená kontrolou výpisu – bez ztráty diagnostické citlivosti.

Výsledkem kontextu CBC
je nástroj s obrovskou užitečností a… s nahromaděným „vizuálním technickým dluhem“. Důraz není kladen na „stříhání kvůli stříhání“, ale na přiblížení zprávy klinickému úkolu: krátké jádro pro většinu scénářů, rozšíření – dle indikací; jednotné označení; priorita absolutních hodnot tam, kde to snižuje chyby v interpretaci. Toto je klasický případ, kdy je návrh zprávy také součástí medicíny založené na důkazech.

Co přesně udělali?

Tým kliniky Mayo stáhl sady metrik celkové krve (CBC), které se skutečně objevují v lékařských záznamech, z mezinemocniční výměny Epic Care Everywhere a porovnal je mezi akademickými a běžnými nemocnicemi za období 2020–2023. Nejde o „normy“ ani o zařízení – jde o to, co lékař a pacient vidí ve zprávě.

Klíčové ukazatele

• Analýza zahrnovala 139 nemocnic ze 102 měst ve 43 státech; medián počtu položek ve zprávě byl 21 (rozmezí 12–24). Mezi akademickými a běžnými nemocnicemi byl malý rozdíl.
• Každá pátá nemocnice vykazovala <20 hodnot; 12 % - maximálně 24.
• Významná část institucí vůbec nezobrazovala některé obvyklé řádky:
  • % leukocytárního vzorce - chybí v 9 %;
  • průměrný objem krevních destiček (MPV) - 21 %.
    Absolutní NRBC (nukleované červené krvinky) a nezralé granulocyty se však objevily v hlášeních 26 %, respektive 58 % nemocnic - ačkoli klinická hodnota jejich rutinního zobrazení je diskutabilní.

Proč je to důležité?

Autoři nám připomínají: Kompletní krevní obraz (CBC) je jedním z nejběžnějších testů v USA (stovky milionů ročně). Lékaři již nyní tráví spoustu času analýzou elektronických zdravotních záznamů (EHR) a díky „okamžitým výsledkům“ pro pacienty (požadavek zákona o léčbě 21. století) se tok zpráv na portálu zvýšil – často ještě předtím, než se lékař na analýzu podívá. Další nebo duplicitní řádky ve zprávě → více kliknutí, více úzkosti, více syndromu vyhoření.

Co navrhují odborníci

V pozvaném komentáři hematologové WR Barak a MA Lichtman vyzývají k rozdělení celkového krevního obrazu (CBC) na „jádro“ a „doplňky“ – k zachování metrik, které skutečně ovlivňují rozhodování, a k odstranění „rušivých faktorů“. Jedná se o rozšíření jejich předchozího konceptu „zaměřeného CBC“ s několika předdefinovanými profily pro různé úkoly (lékařské prohlídky, akutní péče, hematologie). Myšlenka je jednoduchá: méně sloupců, více hodnoty.

Co to znamená v praxi?

• Pro kliniky a LIS/EMR. Existuje „rychlé“ pole pro vylepšení: šablony CBC podle indikací, standardně skryté sekundární nebo odvozené metriky, jedna sada označení. Tím se sníží „vizuální odpad“ a doba potřebná k zobrazení výsledků.
• Pro lékaře. Začněte klinickou otázkou: během rutinního vyšetření - "úzký" kompletní obraz krve; u akutního zánětu - zahrňte diferenciaci; v hematologii - vědomě rozšířte. Méně polí - méně falešných "vlajek".
• Pro pacienty. Nepanikařte kvůli nesrozumitelným řádkům a „hvězdičkám“ na portálu. Seznam polí se liší podle nemocnice a ne vždy odráží potřeby vašeho případu. Výsledky proberte se svým lékařem.

Omezení studie

Toto je průřez jedním ekosystémem sdílení (Epic Care Everywhere): lokální zprávy se mohly lišit od „mezinemocniční“ analýzy; práce neposuzovala výsledky (zda „škrtání“ ovlivní diagnostiku/chyby) ani neřešila nesrovnalosti v referenčních intervalech. Signál přetížení hlášení je však silný a replikovatelný na úrovni jednotlivých zemí.

A co dál?

Autoři přímo píší o velkém potenciálu zjednodušení a standardizace kompletní zdravotní dokumentace (CBC): méně polí, jasné profily pro daný úkol, jednotná logika zobrazení. To může snížit šum v elektronické zdravotní dokumentaci (EHR), ušetřit čas, snížit úzkost pacientů a podpořit lékaře v podmínkách přetížení. Dalším krokem je pilotní redesign zpráv a vyhodnocení dopadu na klinická rozhodnutí a komunikaci s pacienty.

Zdroj:

• Go LT a kol. „Variace v hlášeních o kompletním krevním obrazu v amerických nemocnicích“, JAMA Network Open, 5. června 2025 (otevřený přístup, PMCID: PMC12142446).
• Burack WR, Lichtman MA „Kompletní krevní obraz – čas na posouzení toho, co má dopad a co ruší“, JAMA Network Open, 2. června 2025 (vyžádaný komentář). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055