Chronická bolest a psychika: 4 z 10 lidí trpí klinickou depresí nebo úzkostí

Dosud největší přehled zjistil, že mezi dospělými s chronickou bolestí má ~40 % klinicky významné příznaky deprese (39,3 %) a úzkosti (40,2 %). Rizika jsou obzvláště vysoká u žen, mladších lidí a osob s tzv. nociplastickou bolestí (např. fibromyalgie). Ve srovnání s lidmi bez chronické bolesti jsou deprese a úzkost výrazně častější. Důsledky pro praxi jsou jasné: všechna zařízení péče o bolest by měla rutinně provádět screening symptomů duševního zdraví a zajistit přístup k léčbě. Studie je publikována v JAMA Network Open.

O jaký druh výzkumu se jedná?

• Typ: Systematický přehled a metaanalýza.
• Velikost: 376 studií, 347 468 dospělých s chronickou bolestí z 50 zemí (s výjimkou chronických bolestí hlavy – ty jsou analyzovány samostatně).
• Způsob výpočtu: byly sloučeny podíly pacientů s klinickými příznaky (podle validovaných škál) a s diagnózami podle DSM-5; byla provedena další srovnání s klinickou a „zdravou“ kontrolní skupinou.

Klíčové ukazatele

• Depresivní symptomy: 39,3 % (95% interval spolehlivosti 37,3–41,1).
• Příznaky úzkosti: 40,2 % (95% interval spolehlivosti 38,0–42,4).
• Diagnózy:
  • Velká depresivní porucha (MDD): 36,7 % (95% interval spolehlivosti 29,0–45,1).
  • Generalizovaná úzkostná porucha (GAD): 16,7 % (95% interval spolehlivosti 11,8–23,2).
  • Panická porucha - 7,5 %; perzistující depresivní porucha - 6,3 %; sociální úzkost - 2,2 %.

Srovnání s kontrolní skupinou. Ve skupinách bez chronické bolesti byly deprese a úzkost významně méně časté (např. symptomatická deprese ~14 %, úzkost ~16 %). Rozdíl přetrvával i ve srovnání s „klinickými“ kontrolními skupinami (osoby s jinými onemocněními).

Kdo to má obzvlášť těžké?

• Typ bolesti: maximální u stavů s nociplastickým mechanismem - kdy je bolest udržována změněným zpracováním signálu bez zjevného poškození tkáně.
  • Fibromyalgie: deprese 54 %, úzkost 55,5 %.
  • Komplexní regionální bolestivý syndrom, temporomandibulární poruchy - také vysoká.
  • Artritida (osteo-, revmatoidní, spondyloartritida) - nejnižší skóre (například s osteoartrózou, depresí ~29 %, úzkostí ~18 %).
• Pohlaví a věk: Ženy a mladší pacienti mají vyšší pravděpodobnost deprese/úzkosti.
• Trvání bolesti: delší bolest → častější úzkost (u deprese taková souvislost nebyla zjištěna).

Proč tomu tak je? U nociplastické bolesti jsou emoční tíseň, stresory a nepříznivé zážitky úzce spjaty s chronifikací bolesti a senzorické sítě a systémy pro vnímání/předvídání bolesti fungují odlišně, což posiluje jak bolest, tak úzkostně-depresivní symptomy.

Co se tím v praxi mění?

1) Standardní screening.
Ve všech službách zaměřených na léčbu bolesti, od primární péče až po specializovaná centra, zařaďte krátké validované škály deprese a úzkosti (např. PHQ-9, GAD-7) do standardního postupu a v průběhu času je opakujte.

2) Nenechte se „vyhodit“ kvůli psychiatrii.
Lidé s komorbidní depresí/úzkostí jsou často vylučováni z programů léčby bolesti nebo klinických studií – a právě oni potřebují pomoc nejvíce. Přístup ke specializované péči by měl být rovný.

3) Týmový přístup.
Zlatým standardem zůstávají interdisciplinární programy (lékař specializující se na bolest/rodinný lékař + psycholog/psychiatr + fyzioterapeut), ale nejsou dostupné pro každého. Minimálně:

• doporučení k psychoterapii s prokázanou účinností při léčbě bolesti (KBT, ACT, behaviorální protokoly spánku/aktivity);
• distanční a krátké formáty (online KBT, „mobilní“ moduly) – pro rozšíření pokrytí;
• v případě potřeby - farmakoterapie deprese/úzkosti dle doporučení, s přihlédnutím k interakcím a vlivům na spánek/bolest.

4) Posuďte dvě úzkosti.
Standardizované škály obecné úzkosti ne vždy zachycují jevy specifické pro bolest (katastrofizace, kineziofobie). Je lepší posoudit obě – jedná se o různé terapeutické cíle.

Pro pacienta - co se dá dělat hned teď

• Požádejte svého lékaře o krátké dotazníky týkající se deprese a úzkosti; společně si zaznamenávejte výsledky.
• Proberte realistický „balíček“: spánek, aktivita v daném tempu, nácvik zvládání bolesti, psychoterapie a v případě potřeby léky.
• Pokud nejste přijati z důvodu psychiatrie, není to normální: požádejte o alternativní cestu nebo vzdálený modul; vyhledejte druhý názor.

Důležitá upozornění

• Heterogenita mezi studiemi je velmi vysoká (I²≈99 %): různé země, škály, vzorky.
• Kvalita článků se lišila (mnohé s neúplnými popisy vzorků a postupů).
• Design není kauzální: metaanalýza zachycuje rozsah problému a faktory, ale nedokazuje, „co bylo dříve“.

Shrnutí

Chronická bolest je zřídka „jen bolestí“. Asi 40 % dospělých pacientů trpí také klinickou depresí nebo úzkostí – zejména ženy, mladí lidé a lidé s nociplastickou bolestí. Pokud chceme skutečně snížit zátěž chronické bolesti, musí být duševní zdraví nedílnou součástí celé cesty – od screeningu až po dostupnou léčbu.