Ani jedna diagnóza: Jak nemoci středního věku mění riziko rakoviny - 20leté sledování 129 000 lidí

Onkologická rizika u lidí středního a staršího věku nejsou formována pouze genetikou a životním stylem (kouření, výživa, aktivita), ale také „pozadím“ chronických onemocnění. Ve věku 55–70 let má většina lidí již komorbidity – kardiovaskulární, metabolická, respirační, jaterní a gastrointestinální onemocnění. Biologicky se nejedná o neutrální stavy: systémový zánět, hormonální a metabolické posuny, oxidační stres, změny imunitní odpovědi a tkáňového mikroprostředí mohou jak urychlit karcinogenezi, tak – paradoxně – snížit riziko vzniku jednotlivých nádorů prostřednictvím behaviorálních faktorů nebo diagnostických znaků.

Krátký

Autoři analyzovali data ze slavného amerického screeningového projektu PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial). Vzorek zahrnoval 128 999 osob ve věku 55–74 let bez anamnézy rakoviny. Medián doby sledování byl 20 let. Studie byla publikována v časopise JAMA Network Open.

• Komorbidity ve středním věku jsou spojeny s rizikem rakoviny – ale liší se u různých typů rakoviny.
• Obecně platí, že u „jakýchkoli“ nádorů je riziko vyšší u plicních onemocnění a kardiovaskulárních onemocnění.
• Při pohledu na konkrétní lokality se vazby stávají mnohem silnějšími: od pětinásobného zvýšení rizika rakoviny jater u hepatitidy/cirhózy až po snížené riziko řady nádorů na pozadí metabolických poruch.
• I po onkologické diagnóze je přítomnost chronických onemocnění spojena s vyšší úmrtností na rakovinu.

Co se doposud vědělo

• Metabolické poruchy (obezita, diabetes mellitus 2. typu, NAFLD) jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku řady solidních nádorů – jater, endometria, tlustého střeva, ledvin, slinivky břišní. Na mechanistické úrovni se jedná o hyperinzulinémii/IGF-1, adipokiny, chronický zánět a steatohepatitidu.
• Chronická onemocnění jater (hepatitida B/C, cirhóza jakékoli etiologie) patří k nejsilnějším známým rizikovým faktorům hepatocelulárního karcinomu.
• Respirační onemocnění (CHOPN, chronická bronchitida, emfyzém) jsou spojena s rakovinou plic a pravděpodobně i s některými extraplicními nádory prostřednictvím běžných zánětlivých drah a kouření.
• Kardiovaskulární onemocnění jsou častěji považována za prognostické faktory u již rozvinutého nádorového onemocnění (kardiotoxicita terapie, „křehkost“, konkurenční mortalita) a jejich příspěvek k riziku vzniku primárního nádoru byl studován nerovnoměrně podle lokalizace.
• Existují také paradoxy. Například u obézních lidí se často zjistí nižší riziko rakoviny plic a některých „kuřáckých“ nádorů – tento efekt je částečně vysvětlen reziduálním účinkem kouření, obrácenou kauzalitou (úbytek hmotnosti před diagnózou) a diagnostickými znaky. Podobně je klinicky významný karcinom prostaty u obezity detekován méně často (hemodiluce PSA, obtíže s palpací/biopsií).

O jaký druh výzkumu se jednalo?

Na začátku účastníci vyplnili dotazník o chronických onemocněních. Byli rozděleni do pěti bloků:

1. Kardiovaskulární: ischemická choroba srdeční/infarkt myokardu, mrtvice, hypertenze.
2. Gastrointestinální onemocnění: zánětlivé onemocnění střev, divertikulóza/divertikulitida, žlučové kameny/zánět žlučníku.
3. Respirační: chronická bronchitida nebo emfyzém.
4. Játra: hepatitida nebo cirhóza.
5. Metabolické: obezita (BMI ≥30) nebo diabetes 2. typu.

Výzkumníci poté sledovali první případy rakoviny (celkově a napříč 19 typy) a úmrtí na rakovinu. Rizika byla vypočítána pomocí Coxových modelů s úpravami na věk, pohlaví, rasu/etnický původ, historii kouření a další faktory.

Jak interpretovat výsledky: HR (poměr rizik) je poměr rizik.
HR 1,30 = riziko je o 30 % vyšší; HR 0,70 = riziko je o 30 % nižší.

Klíčová zjištění

„Jakákoli rakovina“ (pananalýza)

• Plicní onemocnění: HR 1,07 (1,02–1,12) – mírné zvýšení celkového rizika rakoviny.
• Kardiovaskulární systém: HR 1,02 (1,00–1,05) – malý, ale statisticky významný příspěvek.

Když se podíváme na konkrétní typy rakoviny

• Onemocnění jater → rakovina jater: HR 5,57 (4,03–7,71). Nejsilnější signál z celé studie.
• Metabolické stavy (obezita/DM2):
  • Zvýšené riziko: játra 2,04; endometrium 1,87; ledviny 1,54; žlučovody 1,48; štítná žláza 1,31; konečník 1,28; tlusté střevo 1,22; slinivka břišní 1,20; hematologické onemocnění 1,14.
  • Snížení rizika: plíce 0,75; hlava a krk 0,82; melanom 0,88; prostata 0,91.
• Kardiovaskulární:
  • ↑ riziko: ledviny 1,47; žlučovody 1,42; horní část gastrointestinálního traktu 1,28; prostata 1,07.
  • ↓ riziko: mléčná žláza 0,93.
• Gastrointestinální potíže:
  • ↑ riziko: štítná žláza 1,50; mléčná žláza 1,46; ledvina 1,39; vaječník 1,25.
  • ↓ riziko: prostata 0,60.
• Respirační:
  • ↑ riziko: plíce 1,80; slinivka břišní 1,33.
  • ↓ riziko: prostata 0,70.

Úmrtnost po diagnóze rakoviny

• U „jakékoli rakoviny“ bylo riziko úmrtí na rakovinu vyšší u:
  • plicní onemocnění - HR 1,19 (1,11–1,28),
  • kardiovaskulární - 1,08 (1,04–1,13),
  • metabolický - 1,09 (1,05–1,14).
• Například podle lokalizace metabolické poruchy zhoršily přežití u karcinomu endometria (1,45), horní části gastrointestinálního traktu (1,29), hematologických nádorů (1,23) a karcinomu prostaty (1,16); kardiovaskulární poruchy zhoršily přežití u hematologického karcinomu (1,18) a karcinomu plic (1,10).

Proč tomu tak je?

Existuje několik vrstev vysvětlení:

• Biologie: chronický zánět, hormonální a metabolické změny, dopad na mikroprostředí nádoru. Například obezita a diabetes mellitus 2. typu mění hladiny inzulínu/IGF-1, cytokinů a adipokinů – to vše může urychlit karcinogenezi v játrech, endometriu, tlustém střevě atd.
• Léky a chování: Lidé s metabolickými poruchami s větší pravděpodobností užívají statiny/metformin a méně se vystavují intenzivnímu slunci a určitým typům aktivity; to může vysvětlovat snížené riziko melanomu a některých dalších nádorů.
• Diagnostické aspekty: Některé nádory jsou u obézních pacientů obtížnější/později detekovatelné; u PLCO je tento problém částečně zmírněn standardizovaným screeningem, ale ne zcela.

Co to znamená pro praxi?

Pro lékaře

• V personalizovaných screeningových trajektoriích zvažte komorbidity: u metabolických poruch věnujte zvláštní pozornost játrům, endometriu, střevům, ledvinám; u respiračních poruch plicím a slinivce břišní atd.
• Pokud již byla rakovina diagnostikována, počítejte se složitější léčbou a potřebou úzké koordinace s kardiology, pneumology a endokrinology; předem pracujte na toleranci léčby (kontrola krevního tlaku, glykémie, rehabilitace).

Pro lidi středního věku s chronickými onemocněními

• Základní věci fungují v několika směrech najednou: váha, cukr, tlak, lipidy, pohyb, odvykání kouření – jde o srdce a o prevenci řady druhů rakoviny.
• Nevynechávejte screening: kolonoskopii/FIT, mamografii, vyšetření jater, pokud je indikováno, poraďte se se svým praktickým lékařem o rizicích.

Důležitá upozornění

• Chronická onemocnění byla na začátku zaznamenávána na základě vlastního hlášení; některé stavy nebyly brány v úvahu.
• Jedná se o observační studii: i při správných úpravách mohou existovat matoucí faktory (životní styl, léčba specifických druhů rakoviny atd.).
• Účastníci byli dobrovolníci pro screeningovou studii; některé skupiny měly omezené zastoupení, což znamená, že zobecnitelnost není absolutní.

Proč je tato práce důležitá?

Dlouhodobé (≈20 let) sledování, velmi rozsáhlá kohorta, jednotné screeningové přístupy a podrobná analýza podle lokalizace ukazují, že „pozaďové“ chronické onemocnění není jen pozadím. Mění mapu rizik a výsledků rakoviny. Dalším krokem je začlenit komorbiditu do kalkulaček rizik a klinických cest a na úrovni populace investovat do prevence metabolických, kardiovaskulárních a respiračních onemocnění jako protinádorové strategie.