Změny hCG u mimoděložního těhotenství a jejich diagnostická hodnota

Během těhotenství dochází v ženském těle k mnoha změnám. Některé z nich jsou viditelné pouhým okem, zatímco jiné jsou tak skryté, že je lze detekovat pouze ultrazvukem nebo laboratorní diagnostikou. Například změny hormonálních hladin, které jsou obzvláště patrné před objevením se vnějších příznaků naznačujících poruchy, lze stanovit pouze laboratorně. Hladina hCG v mimoděložním těhotenství bude tedy výrazně nižší než obvykle a příčinami zvýšených hladin tohoto hormonu mohou být gestační diabetes nebo chromozomální patologie plodu.

Právě laboratorními metodami lékaři někdy náhodně odhalí závažné patologie těhotenství již v rané fázi. A i když je obtížné posoudit konkrétní onemocnění na základě jediné analýzy hCG nebo AFP, změna hladiny hormonů umožňuje včas podezřívat onemocnění a podniknout nezbytné kroky k jeho léčbě a v případě potřeby ukončit patologické těhotenství.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komu je předepsán test hCG a kdy?

Obecný krevní test a test moči, které jsou pro ženy povinné při diagnostice těhotenství, včetně mimoděložního, a při registraci, mohou hodně napovědět o zdraví nastávající matky. Neposkytují však dostatek informací o vývoji plodu v různých fázích těhotenství a jeho lokalizaci. Porod je však poměrně složitý a zdlouhavý proces, jehož každá fáze je doprovázena určitými změnami laboratorních ukazatelů, které lze sledovat pouze prováděním speciálních testů a analýz.

Jedním z takových speciálních testů během těhotenství je studium hladiny lidského choriového gonadotropinu (hCG). Co je hCG? Je to specifický hormon, který u zdravého člověka mimo těhotenství prakticky chybí. U mužů je detekce choriového gonadotropinu v krvi možná pouze při rozvoji onkologických onemocnění reprodukčního systému (teratom/seminom varlete). Takové novotvary jsou nejčastěji zjištěny u chlapců a mladých mužů. V tomto případě hCG test pomáhá objasnit diagnózu.

Zvýšení hladiny lidského choriového gonadotropinu u ženy s největší pravděpodobností naznačuje nástup těhotenství. Faktem je, že za produkci tohoto neobvyklého hormonu je zodpovědné embryo, respektive jeho membrána, která zajišťuje výživu plodu a nazývá se chorion. Proto se tento hormon nazývá choriový. Později, když se vytvoří placenta (přibližně ve 3. až 4. měsíci těhotenství), začne také produkovat hCG, ale v menším množství.

Chorion je vnější obal plodu, který podporuje funkci dočasné endokrinní žlázy (corpus luteum) od okamžiku početí až do vzniku placenty. Životní aktivita žlutého tělíska, které produkuje estrogeny a progesteron, nezbytné pro udržení těhotenství, je udržována právě díky produkci choriového gonadotropinu. To znamená, že tyto procesy jsou vzájemně propojeny a jejich cílem je připravit ženské tělo na porod. Není divu, že gonadotropin začíná chorion produkovat prakticky od okamžiku početí, jakmile se otcova spermie spojí s matčiným vajíčkem.

Hladina těhotenského hormonu se den ode dne znatelně zvyšuje až do 8.–12. týdne těhotenství, poté postupně klesá, což je způsobeno přípravou těla na porod. Koneckonců, když ve druhém trimestru těhotenství končí tvorba placenty, všechny hlavní orgány a systémy dítěte jsou již vytvořeny a začínají fungovat. Jedná se již o plnohodnotného malého člověka, který se postupně připravuje na samostatnou existenci mimo matčin lůno.

Proč je hCG během těhotenství tak důležitý? Protože právě díky němu se udržuje potřebná hladina všech ostatních hormonů v ženském těle, včetně estrogenů a progesteronu, což je pro normální průběh těhotenství velmi důležité. Je zřejmé, že odchylka hladiny hCG od normálních hodnot bude naznačovat určité poruchy.

Jaké jsou indikace pro provedení hCG testu:

• Předepisuje se ženám, které mají zpoždění nebo absenci menstruace bez jakýchkoli dalších příznaků těhotenství. Zvýšení hladiny choriového gonadotropinu bude důkazem početí, jinak mluvíme o nějakých poruchách reprodukčního systému.
• Pomocí analýzy lze těhotenství určit ve velmi rané fázi, protože zvýšení hladiny hCG v moči je zaznamenáno již 6.–8. den po početí (jedná se o jednu z nejrychlejších metod pro stanovení těhotenství) a v žilní krvi dokonce i 2.–3. den.
• Studie je předepsána, pokud existuje podezření na vícečetné těhotenství, kdy v ženském děloze rostou a dozrávají dvě nebo více embryí současně.
• Analýza je obzvláště důležitá, pokud má lékař důvod k podezření na mimoděložní nebo zmrazené těhotenství, které vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok a ukončení těhotenství (hCG v případě mimoděložního těhotenství nebo ukončení vývoje plodu v děloze se bude odchylovat od normy).
• Po spontánním potratu nebo neprofesionálním potratu existují situace, kdy embryonální a placentární tkáně nejsou z těla zcela odstraněny, což představuje nebezpečí pro zdraví ženy. Přítomnost zbytků chorionu a placenty bude indikována vysokou hladinou hCG, kterou produkují; normálně by při absenci těhotenství hCG nemělo překročit 5 IU na ml krve.

Je třeba říci, že tato analýza je v současné době předepisována těhotným ženám bez jakýchkoli indikací. Toto delikátní období v životě ženy má několik kritických fází: 8, 12-14, 16-18 týdnů těhotenství. V této době je nejpravděpodobnější výskyt zamrzlého těhotenství nebo jiných patologií. V tomto ohledu se provádějí screeningové studie, předepsané speciálně pro tyto kritické fáze, což umožňuje včas diagnostikovat komplikace těhotenství.

Zvýšení hodnot hCG ukazuje, jak plod roste a vyvíjí se. Proto je test hCG spolu s krevním testem na alfa-fetoprotein a estriol součástí komplexu prenatální diagnostiky patologií vývoje plodu.

V případě různých těhotenských patologií lze test hCG provést dynamicky, tj. s intervalem 2 dnů. Faktem je, že během normálního průběhu těhotenství se hladiny lidského choriového gonadotropinu v krvi v tomto období zdvojnásobují. V případě mimoděložního těhotenství a zejména v případě zamrzlého těhotenství je růst hladiny hCG mnohem méně intenzivní.

Příprava a technika analýzy

K určení hladiny lidského choriového gonadotropinu během těhotenství se používají různé laboratorní diagnostické metody. Nejjednodušší možností analýzy jsou testovací proužky, jejichž mechanismus účinku je založen na zvýšení hladiny hCG po početí.

Těhotenský test lze zakoupit v jakékoli lékárně nebo dokonce v supermarketech. Je to světlý proužek s naneseným činidlem, které při kontaktu s močí změní barvu, což vede k objevení druhého proužku, který indikuje těhotenství.

Faktem je, že 6-8 dní po početí moč již obsahuje dostatečnou hladinu gonadotropinu k diagnostice těhotenství. Další věc je, že citlivost většiny testů umožňuje detekci těhotenství až po 2 nebo více týdnech. Za nejpřesnější jsou považovány tryskové a digitální testy, které není nutné ponořovat do nádoby s močí ani na ně kapat, ale umístit pod čerstvý proud.

10 sekund kontaktu testovacího proužku s močí stačí k zahájení reakce a její výsledek je viditelný po 1-10 minutách v závislosti na hladině hCG. Pokud však u konvenčních testů lze koncentraci hormonu a dobu těhotenství posuzovat hlavně podle intenzity barvy objevujícího se proužku, pak elektronická verze testu poskytne informace v digitální podobě.

Tento hCG test je docela vhodný pro určení těhotenství, ale může jen málo říci o jeho trvání a povaze průběhu. To znamená, že konvenční hCG testy na mimoděložní těhotenství budou neinformativní. V každém případě ukážou přítomnost těhotenství, ale o hladině gonadotropinu a dynamice jeho růstu se lze pouze dohadovat. Nedostatečně intenzivní barva druhého proužku nebo jeho absence při opakovaných testech se může zdát podezřelá.

Digitální test je v tomto ohledu zajímavější, protože umožňuje vyhodnotit koncentraci hormonu a při opakované analýze dokonce vyhodnotit, o kolik se hladina hCG zvýšila za určité časové období. Takové změny dávají vyšší procento skutečných výsledků v prvních 2 měsících těhotenství, po kterých jsou možné incidenty, jako je negativní výsledek těhotenského testu.

Test moči na lidský choriový gonadotropin se provádí v laboratoři podobným způsobem. V tomto případě bude muset těhotná žena odevzdat k analýze čerstvou ranní moč. Proč ranní moč? Protože koncentrace gonadotropinu je ovlivněna množstvím vypité tekutiny. Čím více vody žena vypije, tím nižší bude koncentrace těhotenského hormonu, což zkreslí skutečné výsledky. Také se nedoporučuje pít hodně tekutin den před testem, zejména před spaním.

V případě mimoděložního těhotenství a dalších komplikací se považuje za nejvhodnější provést krevní test na hCG. Gonadotropin se v krvi detekuje rychleji než v moči a výsledky krevního testu jsou považovány za nejpřesnější. Krev se odebírá ze žíly, poté se tekutá část oddělí pomocí centrifugy a přidají se činidla. Zařízení pro provedení analýzy převádí kvantitativní výsledky na digitální, které se používají k diagnostice průběhu těhotenství.

Jakýkoli test má diagnostickou hodnotu, pokud jsou jeho výsledky spolehlivé, takže před jeho provedením je často nutná určitá příprava. V ideálním případě by se krev, stejně jako moč, měla darovat ráno před snídaní, nějakou dobu po probuzení. Ale i když je nutné krev darovat v jinou dobu, pro zvýšení přesnosti testů se doporučuje zdržet se jídla a omezit příjem vody po dobu 5–7 hodin před odběrem krve k analýze.

Mimoděložní těhotenství

Téměř každá žena sní o tom, že se jednoho dne stane šťastnou matkou vlastního dítěte. K tomu ale musí dítě počít a vynést. K oplodnění vajíčka dochází po jeho vstupu do vejcovodu, ale to nestačí k normálnímu vývoji těhotenství. Následně se duo, ze kterého se tvoří lidské embryo, musí vejcovodem dostat přímo do dělohy, kde se 2–3 týdny po početí usadí k trvalému pobytu.

Někdy se ale stává, že vajíčko nestihne v určeném čase implantovat do dělohy a musí se „usadit“ na jiném místě. Nejčastěji je místem jeho lokalizace samotný vejcovod, méně často je oplodněné vajíčko fixováno v blízkosti vaječníku, v břišní dutině nebo děložním čípku. V každém případě, pokud se embryo vyvíjí mimo dělohu, hovoří se o patologii zvané „mimoděložní těhotenství“.

Tato situace je považována za nevhodnou pro normální vývoj dítěte, zejména pokud se plod uchytil uvnitř vejcovodu. Velikost lumen vejcovodu není určena pro zvětšení oplodněného vajíčka, ke kterému dochází s růstem a vývojem plodu, takže plod bude ve vývoji zaostávat a brzy zemře. V takovém těhotenství prostě nemá smysl pokračovat.

Mimoděložní těhotenství navíc představuje hrozbu pro život těhotné ženy. Malý lumen vejcovodu a nedostatečná elasticita jeho stěn jsou rizikovým faktorem pro rupturu orgánu s růstem plodu. Jedná se o extrémně nebezpečnou situaci, která způsobuje silnou bolest a silné vnitřní krvácení. Pokud pacientka neobdrží včasnou pomoc, žena je vystavena riziku smrti. A i když se lékařům podaří zachránit život, nebude možné poškozený vejcovod obnovit, což znamená, že šance na otěhotnění bude extrémně nízká. Koneckonců, i po včasném zásahu je šance na otěhotnění poloviční.

V prvních měsících po početí je téměř nemožné rozlišit mimoděložní těhotenství od normálního bez speciálních vyšetření. Žena může dokonce v raných stádiích vyvinout toxikózu, mléčné žlázy otékají, menstruace se zastaví nebo se změní na měsíční řídké špinění.

Bez ohledu na umístění embrya je obklopeno ochrannou membránou (chorionem), která produkuje lidský choriový gonadotropin, což znamená, že hladina hCG v mimoděložním těhotenství se zvýší. Jak může analýza v takové situaci pomoci? Protože hCG v děložním a mimoděložním těhotenství se výrazně liší.

Hladiny HCG v mimoděložním těhotenství

Mimoděložní těhotenství je situace, kdy se plod nemůže normálně vyvíjet. I když je malý a snadno se vejde do lumen vejcovodu, vývoj může probíhat normálně, o čemž svědčí pravidelně rostoucí hladina lidského choriového gonadotropinu. Postupně se však dynamika růstu hCG v mimoděložním těhotenství mění.

Abyste lépe pochopili rozdíl mezi růstem hladin hCG v děložním a mimoděložním těhotenství, musíte znát hladinu lidského choriového gonadotropinu v nepřítomnosti těhotenství. Předpokládá se, že koncentrace tohoto specifického hormonu se mění každých 1,5-2 dny, během nichž se hladiny téměř zdvojnásobí. To znamená, že měřením hCG v intervalech i několika dnů můžete již vyvodit určité závěry o tom, jak těhotenství probíhá.

Nemá smysl popisovat denní změny hCG během těhotenství, stačí zvážit jeho normu týdně během normálního vývoje plodu a poté porovnat normy hCG s ukazateli pozorovanými během mimoděložního těhotenství.

Pokud žena není těhotná, gonadotropin nemusí být v její krvi detekován nebo může být přítomen v množství nepřesahujícím 5 IU/ml. Toto je tzv. referenční bod. Další zvýšení hCG bude u žen indikovat těhotenství nebo u mužů onkologii. Jelikož se však choriový gonadotropin začíná vylučovat od okamžiku početí, jeho hladiny se mohou v prvním týdnu těhotenství zvýšit na 20-35 IU/ml.

Během prvního až druhého týdne těhotenství, kdy je plod stále na cestě do dělohy, kolísá obsah hCG v krvi ženy přibližně mezi 20 a 350 IU/ml. Slovo „přibližně“ zdůrazňujeme, protože různé laboratoře stanovují koncentraci gonadotropinu během těhotenství různými metodami, což může vést k různým výsledkům. Proto každá instituce tohoto charakteru vyvinula své vlastní tabulky, které určují normy hCG pro normální a patologické těhotenství.

Uveďme příklad jedné z těchto tabulek, kde první sloupec bude odrážet gestační věk v týdnech a druhý bude odrážet horní a dolní hranici normy hCG v IU na ml krve.

1–2	25–156
2–3	101-4870
3–4	1110-31500
4–5	2560-82300
5–6	23100–151000
6–7	27300–233000
7-11	20900–291000
11–16	6140-103000
16–21	4720-80100
21–39	2700-78100

Pokud výsledky testů, které obdržíte, odpovídají rámcům výše uvedené tabulky, nemělo by to být důvodem k panice. Tabulka je poskytována čistě pro informační účely a na jejím základě můžeme vidět, jak hladiny hCG rychle stoupají až do 7. až 11. týdne těhotenství a poté postupně začínají klesat.

Zvažovali jsme dynamiku lidského choriového gonadotropinu během normálního těhotenství a správné polohy plodu, ale co je hCG během mimoděložního těhotenství? Obecně je obraz stejný: nejprve dochází ke zvýšení hladiny hCG a poté k poklesu. Zvýšení hladiny hCG je však v tomto případě znatelně nižší než během normálně se vyvíjejícího těhotenství.

Během prvních dvou týdnů těhotenství se tedy nemusí projevit žádný rozdíl ve zvýšení choriového gonadotropinu. Ale již ve 3. až 4. týdnu mohou být ukazatele 2 nebo vícekrát nižší, než se pro toto období očekávalo. Maximální hladina hCG u mimoděložního těhotenství obvykle nepřesahuje 75 000 IU/ml, zatímco u normálního těhotenství ve stejném období ukazatele dosáhnou 291 000 IU/ml.

Jak vidíme, rozdíl je znatelný. Nízká hladina lidského choriového gonadotropinu je indikátorem toho, že plod zaostává ve vývoji, a pokud je lokalizován ve vejcovodu, je to nevyhnutelné. A nezáleží na tom, jak byl plod počet. U oplodnění in vitro, kdy je oplodněné vajíčko implantováno přímo do dělohy ženy, existují i situace, kdy embryo změní svou polohu, sklouzne do vejcovodu nebo břišní dutiny, kde se následně uchytí a roste. HCG v mimoděložním těhotenství po IVF má stejnou dynamiku jako u přirozeného početí, které nekončí pohybem vajíčka do dělohy.

Pokud se mimoděložní těhotenství nezjistí v prvních týdnech po početí, pozoruje se pomalý nárůst hladiny hCG přibližně do 7-8 týdnů a poté klesá. V této fázi plod nejčastěji zamrzne, kdy se přestane vyvíjet a umírá, což je nejpravděpodobnější, pokud je v nesprávné poloze. K takovému přerušení však může dojít i dříve.

Hladina hCG v zmrazeném těhotenství nikdy nedosahuje vysokých hodnot a po smrti embrya začíná rychle klesat. K normální hladině u netěhotných žen se však může přiblížit pouze po spontánním potratu nebo interrupci, a to pouze tehdy, pokud v těle matky nezůstaly žádné částice embryonální tkáně nebo placenty.

V případě mimoděložního těhotenství a zadržení embrya ve vejcovodu nedochází k spontánnímu odmítnutí embrya, a to ani v případě, že plod zamrzl. V tomto případě bude při pokračujícím patologickém těhotenství hladina hCG extrémně nízká a chirurgický zákrok je nevyhnutelný.

Změny hCG během mimoděložního těhotenství, které se liší od normy, nám umožňují podezření na patologii, ale to nestačí k přesné diagnóze. Pokles hladin tohoto hormonu je také pozorován při hrozbě potratu způsobeném opožděním vývoje embrya nebo placentární insuficiencí. Ani příznaky, jako je bolest v podbřišku a špinění hnědého nebo červeného výtoku, nejsou specifické a není možné na jejich základě stanovit diagnózu. Proto jsou pro potvrzení mimoděložního těhotenství důležité i výsledky ultrazvuku, které prokáží absenci plodu v děloze při přítomnosti dalších příznaků těhotenství.