Zastavení sestupu plodu dopředu

Jak je známo, k nejvýznamnějšímu sestupu předložní části plodu dochází na konci první a zejména ve druhé době porodní. Proto je nemožnost dalšího posunu plodu, zastavení nebo zpomalení sestupu typickými poruchami druhé doby porodní. Zastavení sestupu je zaznamenáno, když plod nepostupuje porodními cestami po dobu 1 hodiny, což lze zjistit výsledky vaginálních vyšetření provedených v příslušném časovém intervalu.

Diagnostika. Pro stanovení diagnózy je nutné provést alespoň 2 vaginální vyšetření. Určení povahy postupu plodu v pánvi matky je komplikováno skutečností, že do konce porodu se mění tvar (konfigurace) hlavy plodu, což zvyšuje pravděpodobnost chyb. V mnoha případech vaginální vyšetření vyvolávalo dojem, že došlo k pozitivní dynamice, zatímco to bylo způsobeno pouze výskytem porodního nádoru nebo konfigurací hlavy.

Chyby tohoto druhu jsou tak časté, že E. Friedman doporučuje, aby všechny rodící ženy s podezřením na abnormality v sestupu plodu stanovily výšku předložní části plodu současně během zevního porodnického a vaginálního vyšetření.

Pro určení povahy sestupu předložející části plodu během zevního porodnického vyšetření by se měl provést 1. a 2. Leopoldův manévr a výška předložející části plodu by měla být odhadnuta v rozmezí hodnot od -5 (hlavička je pohyblivá) do +5 (hlavička je hluboko v malé pánvi). Tato metoda je méně přesná ve srovnání s posouzením polohy předložející části plodu, prováděným pomocí vaginálního vyšetření. Současným použitím obou metod lze minimalizovat chyby vznikající v důsledku konfigurace hlavičky plodu.

Četnost: K zástavě sestupu předcházející části plodu dochází přibližně u 5–6 % porodů.

Příčiny: Existují tři hlavní příčiny zástavy sestupu plodu: nesoulad mezi velikostí plodu a pánví matky, abnormální poloha plodu a regionální anestezie.

U prvorodiček je tato komplikace způsobena ve více než 50 % případů rozdílem mezi velikostí plodu a pánve matky. Ještě častěji se to pozoruje, pokud k zástavě dojde při vysoké poloze předkládací části plodu nebo pokud je rodičce podávána stimulace oxytocinem. E. Friedman a kol. (1978) uvádějí, že po podání epidurální anestezie došlo u 80,6 % prvorodiček k zástavě sestupu předkládací části plodu. Epidurální anestezie tak slouží jako další faktor přispívající k rozvoji této komplikace.

Podobně byla u 75,9 % žen s ukončením sestupu plodu zaznamenána abnormální prezentace plodu (s týlní kostí obrácenou dozadu). Nicméně téměř u všech prvorodiček s abnormální prezentací plodu současně působily i další faktory. V tomto ohledu je obtížné vyčlenit nezávislou roli abnormální prezentace plodu jako etiologického faktoru v ukončení sestupu prezentující části plodu.

U vícerodiček s přerušením postupu plodu porodními cestami je frekvence rozdílů mezi velikostí plodu a pánve matky pouze 29,7 %. Frekvence abnormální prezentace plodu nebo použití epidurální anestezie je stejná jako u prvorodiček.

Prognóza. U těhotných žen se zástavou sestupu předcházející části plodu je třeba prognózu posuzovat s opatrností. To je dáno především tím, že u této anomálie porodu je velmi častým etiologickým faktorem rozdíl mezi velikostí plodu a pánve matky. E. Friedman a kol. (1978) prokázali, že 30,4 % rodících žen se zástavou sestupu plodu vyžadovalo císařský řez, 37,6 % aplikaci porodnických kleští (do dutiny), 12,7 % rotaci hlavičky v kleštích; u 5,1 % žen bylo použití kleští neúspěšné.

Níže jsou uvedeny nejdůležitější prognostické znaky u žen rodících se zástavou prezentující části plodu:

• úroveň polohy prezentující části plodu v okamžiku zastavení (čím vyšší poloha, tím větší je pravděpodobnost nesouladu mezi velikostí plodu a pánve matky);
• délka trvání zástavy (čím delší je, tím vyšší je pravděpodobnost rozdílu mezi velikostí plodu a pánve matky);
• povaha sestupu prezentující části plodu po zastavení (pokud je rychlost jeho sestupu po zastavení stejná nebo větší než předtím, lze poskytnout dobrou prognózu pro normální atraumatický porod).

Zástava sestupu plodu je spojena s významnou mateřskou a perinatální morbiditou, bez ohledu na to, zda je nutný chirurgický zákrok. Nejčastější komplikací je poporodní krvácení (12,5 % případů). Ohrožený stav plodu, soudě dle nízkého Apgarova skóre, je častou komplikací (21,9 %). Komplikovaný porod ramenního pletence (dystopie ramene) a s ním spojená zvýšená morbidita (Erbova obrna, zlomenina klíční kosti, poranění plodu atd.) jsou pozorovány u 14,1 % případů.

Vedení porodu po zastavení sestupu prezentující části plodu

Jakmile je stanovena diagnóza zástavy sestupu předkládající části plodu, první kroky by měly být zaměřeny na identifikaci etiologických faktorů. Přítomnost takových zjevných příčin, jako je epidurální anestezie nebo abnormální prezentace plodu, by však neměla lékaři bránit v posouzení poměru velikostí pánve plodu a matky. Měl by být použit Gillies-Mullerův test, a pokud je zaznamenán volný postup předkládající části plodu s vyloučením rozdílu ve velikosti, lze hledat další faktory. Pokud je Gillies-Mullerův test negativní, měla by být okamžitě provedena pelvimetrie, a pokud je zjištěn rozdíl ve velikosti mezi plodem a pánví matky, měl by být proveden císařský řez.

Pokud klinické a pelvimetrické údaje vylučují nesrovnalost velikosti plodu a pánve, další léčba zahrnuje pozorování rodící ženy do odeznění účinku sedativ, regionální anestezii (pokud je použita) nebo stimulaci dělohy. Oba přístupy vyžadují pečlivé sledování matky a plodu (nitroděložní tlak, pH hlavičky plodu, přímá fetální elektrokardiografie). Pokud není zjištěna nesrovnalost mezi hlavičkou plodu a mateřskou pánví, je indikována stimulace oxytocinem, počínaje malými dávkami (0,5–1,0 mIU/min) s postupným zvyšováním v intervalech alespoň 20 minut. Účinek stimulace je pozorován během následujících 1–1,5 hodin. Pokud se takový účinek neprojeví do 2 hodin po zahájení léčby, je třeba situaci vážně přehodnotit, aby případná nesrovnalost velikosti plodu a pánve nezůstala nepovšimnuta.

Pokud je zjištěn nepoměr mezi velikostí plodu a pánve matky, je nutný císařský řez bez dalších pokusů o vaginální porod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]