Význam komplexního posouzení plodu při porodu

U rizikových rodících žen je nutné provést komplexní posouzení stavu plodu pomocí kardiotokografie, amnioskopie, stanovení charakteru porodu pomocí zevní a vnitřní hysterografie, stanovení acidobazické rovnováhy plodu a rodící ženy a stanovení pH plodové vody.

V tomto případě se provádí amnioskopie a registrace srdeční aktivity plodu k stanovení předběžné diagnózy a stanovení pH krve z předcházející části plodu a pH plodové vody k přesné diferenciální diagnóze. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) se domnívají, že stanovení pH krve plodu a novorozence otevírá nové možnosti v porodnické praxi. Během porodu pomáhá sledování pH fetální krve předcházet komplikacím. Po porodu umožňuje stanovení pH fetální krve včasnou diagnostiku fetální acidózy a včasné zahájení intenzivní léčby.

Všechny metody hodnocení stavu plodu, s výjimkou pH-metrie plodové vody a kardiotokografie, jsou spolehlivé v krátkém časovém horizontu, například Salingův test nepřesahuje 30 minut, tj. neexistuje možnost dlouhodobé prognózy.

Zdůvodnění konceptu komplexního (intenzivního) sledování během porodu. Porod je velkou zátěží jak pro matku, tak pro plod, i když se jedná o fyziologický proces. Pokud k porodu dojde u žen z rizikových skupin, jejichž plod je v nebezpečném stavu, je intenzivní sledování ještě důležitější, protože může dojít k prognosticky nepříznivému vlivu porodu na plod. Proto je nezbytná včasná diagnostika nebezpečných stavů plodu. Spolu s intenzivním sledováním plodu je nutné rozhodnout o volbě způsobu porodu, aby porod proběhl co nejpečlivěji a nejrychleji.

V současné době se zdá zřejmé, že klasické pozorovací metody (auskultace plodu porodnickým stetoskopem, sledování výskytu mekonia v plodové vodě, určení porodního nádoru atd.) nejsou dostatečné k přesnému zobrazení stavu plodu během porodu.

Je třeba poznamenat, že krev z kůže hlavičky plodu lze odebrat během porodu nejen pro stanovení hlavních parametrů acidobazické rovnováhy, ale také pro analýzy prováděné pomocí jiných mikrostrukturálních metod:

• pokud existuje podezření na fetální anémii, provede se studie hematokritu, hemoglobinu a počtu červených krvinek;
• v případě poškození plodu v důsledku nekompatibility Rh faktoru se stanoví krevní skupina plodu a provede se přímá Coombsova reakce;
• Pokud má matka cukrovku, stanoví se hladina cukru v krvi plodu.

Při zjišťování stavu plodu během porodu mají rozhodující význam výsledky krevního testu odebraného z kůže hlavičky plodu. Acidózu lze na základě výsledků krevního testu z kůže hlavičky plodu rozpoznat v jakékoli fázi porodu.

V případě komplexního monitorování, které zahrnuje hardwarové metody, je nutné určité technické vybavení porodnice a odpovídající školení lékařů a porodních asistentek k dešifrování dat kardiogramů, odběru krve z kůže hlavy (Zalingův test), stanovení pH plodové vody atd.

Intenzivní sledování by mělo být prováděno především u rizikových rodících žen, tj. při komplikovaném těhotenství, extragenitálních onemocněních, zejména diabetes mellitus, přítomnosti mekonia v plodové vodě, u starších prvorodiček, abnormálním porodu, patologických KIT křivkách. Zvláštní pozornost je třeba věnovat těhotným ženám a rodícím ženám v případě předčasného ukončení těhotenství v zájmu plodu, neboť již v případě ohrožující situace pro plod je nutné vyvolat porod, často s rupturou plodové vody, podáním oxytotik, které samy o sobě mohou stav plodu zhoršit. Správné stanovení stupně fetální hypoxie proto umožňuje zvolit nejracionálnější způsob vedení porodu.

K posouzení stavu plodu a rozhodnutí o nejracionálnější taktice pro zvládání porodu se používá následující komplexní přístup:

1. Pokud je přijata rodící žena, která patří do rizikové skupiny, provádí se kardiotokografie k odhalení známek fetální dysfunkce.
2. Provádí se amnioskopie nebo vizuální posouzení barvy plodové vody. V tomto případě považujeme za důležité provést ji po kardiotokografii, protože zavedení zrcátek nebo sondy může dočasně změnit povahu srdeční činnosti plodu. Pokud je v plodové vodě přítomno mekonium, otevře se plodový močový měchýř, aby se provedla další, třetí fáze stanovení acidobazické rovnováhy krve plodu. Pokud je voda čirá a kardiotokografická data odrážejí drobné poruchy v životně důležité činnosti plodu, pak se plodový močový měchýř neotevírá.
3. Dále se stanoví acidobazická rovnováha plodové krve - Zalingův test, a pokud indikátory nevyžadují urgentní porod, provede se čtvrtá fáze - stanovení pH plodové vody.
4. Senzor zařízení Express se zavede za hlavičku plodu a pokud je monitorování pH plodové vody příznivé, pokračuje se v konzervativním vedení porodu s průběžným výpočtem intrahodinových výkyvů pH plodové vody. Pokud se dle údajů monitorování pH zvyšuje acidóza nebo se intrahodinové výkyvy zhoršují, opakuje se Zalingův test.

Integrovaný přístup k diagnostice stavu plodu umožňuje spolehlivou diagnózu včasných příznaků hypoxie, sledování stavu plodu během porodu, včasnou léčbu hypoxie, určení indikací k chirurgickému porodu a přispění k narození zdravého dítěte.

Pohlaví plodu jako rizikový faktor. Byla vyvinuta metoda pro určení pohlaví plodu během porodu. Následující okolnosti posloužily jako základ pro vývoj této metody. Pohlaví plodu jako genetický faktor ovlivňující perinatální úmrtnost nebylo dosud systematicky studováno. Proto je nutné objasnit následující body:

• posoudit vliv pohlaví plodu na úmrtnost v perinatálním období;
• vyvinout adekvátní cytogenetické metody pro určení pohlaví plodu během porodu;
• určit pohlaví plodu v klinických podmínkách při různých komplikacích těhotenství a porodu a objasnit jeho roli při volbě způsobu porodu.

Matematická analýza 11,5 tisíce perinatálně zemřelých dětí ukázala, že prenatální úmrtí plodu nezávisí na pohlaví, ale již intranatálně a v prvních 6 dnech života je pozorována rostoucí korelace mezi úmrtností a pohlavím, která dosahuje 15 %. Korelace mezi úmrtností a pohlavím je pozorována bez ohledu na hmotnost perinatálně zemřelých dětí. Podíl zemřelých chlapců se významně zvyšuje pouze během porodu a v postnatálním období.

Byla vyvinuta metoda vhodná pro klinické podmínky pro určení pohlaví plodu na základě obsahu X- a Y-chromatinu v buňkách tkáně plodové vody. Studium X- a Y-chromatinu bylo provedeno v jádrech buněk nativních preparátů plodové vody. Na základě analýzy obsahu X- a Y-chromatinu v buňkách plodových vod bylo pohlaví plodu správně stanoveno v 97,4 % případů a při vyšetření plodové vody v 90 % případů.

Všechny případy nesprávného určení pohlaví plodu se týkaly těhotenství s mužskými plody a byly charakterizovány absencí nebo podhodnocenými hodnotami Y-chromatinu, zatímco hodnoty X-chromatinu odpovídaly ženskému pohlaví. Navržená metoda studia plodových obalů tedy umožňuje vysoký stupeň přesnosti při určování pohlaví plodu během porodu. Mužské plody jsou méně odolné vůči stresovým faktorům porodu.

Intranatální stanovení pohlaví plodu pomocí mikrobiopsií tkáně amniotické membrány a následného mikroskopického vyšetření X- i Y-chromatinu tak umožnilo správně stanovit pohlaví v 97 % případů.