Vytvoření ochranného režimu pro pozdní toxikózu u těhotných žen

Pacientka by měla být umístěna v samostatné místnosti, kde jsou vytvořeny podmínky, které ji maximálně chrání před různými dráždivými látkami (zvuk, světlo, čich atd.). K tomu se místnost zatemní, na podlahu se položí gumový koberec, vyloučí se rozhovory (povolena je pouze šeptaná řeč) atd. V místnosti by mělo být samostatné sesterské stanoviště, na stanovišti - vše potřebné k prevenci záchvatů eklampsie a k péči o pacientku (léky, monitor srdeční činnosti, intubátor, přístroj pro umělou plicní ventilaci atd.).

Při výskytu příznaků preeklampsie je pacientka krátkodobě podána anestezie oxidem dusným, aeotem a fluorotanem. Je povinný přísný klid na lůžku, nejlépe na boku, aby se vyloučil syndrom dolní duté žíly a zlepšil se uteroplacentární oběh. Obzvláště důležité je udržovat vodorovnou polohu při hypotenzi; při normálním a zvýšeném krevním tlaku se čelo lůžka zvedne o 20-30, což snižuje temporální tlak o 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) a vytváří fyziologičtější podmínky pro spontánní dýchání. Klid na lůžku podporuje rychlejší stabilizaci krevního tlaku, zlepšuje uteroplacentární oběh a prokrvení orgánů a snižuje a zvyšuje vylučování sodíku močí.

Veškeré manipulace by měly být minimalizovány a prováděny pouze v anestezii (fluorothan a trichlorethylen). Aby se zabránilo kousání jazyka během záchvatu, používá se roubík do úst a jazykový depresor. Pokud je pacientka v kómatu nebo hlubokém spánku vyvolaném léky, zavede se jí do úst těsná gumová dýchací cesta a fixuje se stuhou, aby se zabránilo kousání a zatažení jazyka. Je vhodné provádět kyslíkovou terapii (inhalace 100% kyslíku, krátkodobá, 10-15 minut ke zvýšení tlaku kyslíku v krvi, vymizení bradykardie u plodu po eklamptickém záchvatu u matky). Pokud se tímto způsobem bradykardie neodstraní, pak se pravděpodobně jedná buď o kompresi pupeční šňůry, nebo o předčasné odloučení normálně umístěné placenty.

Důležitá je ústní hygiena a odsávání hlenu. Eklamptické kóma samo o sobě není indikací k umělé plicní ventilaci, ale pokud je narušen dýchací rytmus, rozvine se hypoxémie, Mendelsonův syndrom nebo syndrom respirační tísně, je indikována umělá plicní ventilace.

Při eklampsii se snižuje glukózová tolerance a snižuje se metabolismus inzulinu (v ledvinách), proto je třeba snížit jeho dávkování. Pro prevenci asfyxie novorozence je vhodné podat etimeol - 0,5% roztok 1 mg/kg tělesné hmotnosti matky 5-7 minut před porodem dítěte.

Při léčbě těžkých toxikóz by měl být používán omezený počet léků, předepisovaných v minimálních dávkách, s ohledem na možnost zesílení účinku a nežádoucí vedlejší účinky. Léčba by měla být individualizována v závislosti na charakteristikách těla, jeho růstových a hmotnostních ukazatelích, průběhu onemocnění a účinku léků.

Velmi účinnou metodou úlevy od bolesti během porodu v případech těžké toxikózy těhotenství je epidurální analgezie.

Léčba pozdní toxikózy léky

Schéma 1. Hlavní léčbou těžkých forem pozdní toxikózy je kombinace hořčíkové terapie se sedativní, antihypertenzivní a osmoonkoterapií.

1. Síran hořečnatý se podává intravenózně, pomalu (během 5 minut) - 12 ml 25% roztoku. Současně se intramuskulárně podává 4,5-6 g síranu hořečnatého, v závislosti na hmotnosti pacienta, v průměru 0,1 g/kg, a poté se stejná dávka opakuje každých 6 hodin intramuskulárně. Celkem pacient dostane 21 až 27 g denně (v závislosti na tělesné hmotnosti). Síran hořečnatý lze podávat po počátečním podání 3 g intravenózně a 4 g intramuskulárně - každé 4 hodiny, 4,5-6 g, v závislosti na hmotnosti pacienta (rychlostí 0,1 g/kg, ale ne více než 24 g denně; po 12hodinové přestávce lze kúru opakovat).

Před podáním síranu hořečnatého je nutné zkontrolovat kolenní reflexy (přítomnost živých reflexů), dechovou frekvenci nejméně 14 za 1 minutu a diurézu nejméně 30 ml za hodinu, stejně jako intramuskulární injekci 2-3 ml 0,5% roztoku novokainu. 2. a 3. den léčby lze intramuskulární podání síranu hořečnatého zkrátit na 2-3 injekce.

2. Při eklampsii se onkoosmoterapie předepisuje současně se síranem hořečnatým (ne více než 1-1,5 l). Žádoucí je následující sled střídavého podávání roztoků: reopolyglukin 400 ml, koncentrovaná plazma 200 ml, 20% roztok albuminu 100-200 ml, polyamin 100 ml (polyamin se podává s 10% roztokem glukózy a inzulinem - 1 U na 4 g suché glukózové hmoty), vitamín B6 (1 ml 5% roztoku) a vitamín C (5 ml 5% roztoku).

Pro inhibici agregace červených krvinek a krevních destiček, zlepšení mikrocirkulace, snížení krevního tlaku a zlepšení průtoku krve mozkem a koronární krví se předepisuje kurantil (0,05 g 3-4krát denně perorálně).

Infuzní terapie v objemu nepřesahujícím 20-30% BCC se provádí pouze v případech těžké toxikózy, za přítomnosti následujících stavů (bez nich je její provedení přísně kontraindikováno!):

• pozitivní diuréza, kdy je objem vyloučené tekutiny alespoň o 600 ml za den větší než objem podané tekutiny;
• arteriální hypertenze byla odstraněna;
• je normální žilní tlak, nejsou přítomny žádné příznaky hrozícího plicního edému ani mozkového krvácení.

3. Pokud síran hořečnatý není dostatečně účinný k zastavení eklamptických záchvatů, používá se k němu navíc intravenózní podání seduxenu (10 mg - 2 ml 0,5% roztoku intravenózně pomalu ve 20 ml 5% roztoku glukózy).
4. Pro zvýšení sedativního účinku terapie, pokud to vyžadují klinické údaje, a pro snížení zvýšeného diastolického tlaku lze droperidol podávat intravenózně nebo intramuskulárně v dávce 5-10 mg 2-3krát denně (0,25% roztok - 1-2 ml).
5. Pro snížení krevního tlaku - při systolickém tlaku nad 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) a diastolickém tlaku 100-110 mm Hg a vyšším (13,3-14,7 kPa), pokud je účinnost síranu hořečnatého nedostatečná, použijte pentamin (5% v dávce 50-150 mg) v 5% roztoku glukózy. Podávejte pomalu, pod kontrolou krevního tlaku, aniž byste jej snižovali pod 20 % původní hodnoty. Pentamin lze také podávat intramuskulárně v dávce 1 ml 5% roztoku každé 4-6 hodiny.
6. Na pozadí droperidolu, seduxenu a promedolu (2% roztok - 1 ml) je dobrý hypotenzní účinek zajištěn intravenózním podáním eufylinu (2,4% roztok - 10 ml) každé 3-4 hodiny (lze střídat s podáním 2% roztoku papaverinu - 2 ml nebo 2% roztoku no-shpa - 2-4 ml intravenózně).
7. Léčba heparinem je indikována pouze v případě laboratorně potvrzené konzumační koagulopatie. Nejlepší je použít směs reopolyglucinu a heparinu v poměru 5-6 ml reopolyglucinu a 340 U heparinu na 1 kg hmotnosti pacienta (tedy pro hmotnost 60 kg se podává 300 ml reopolyglucinu a 21 000 U heparinu). Polovina vypočítaného množství heparinu se podává intravenózně kapačkou (20 kapek/min) s plnou dávkou reopolyglucinu. Zbývající množství heparinu se podává subkutánně každé 4-6 hodiny (během dne) ve stejných dávkách. Následující den se tato opatření opakují. Po dosažení klinického účinku se přechází na denní subkutánní podávání heparinu každé 4-6 hodiny; reopolyglucin se nepodává každý den, ale každé 1-3 dny. Po normalizaci ukazatelů by měla být dávka heparinu postupně snižována se stejnými intervaly mezi podáváními. Při použití směsi reopolyglucin-heparin je nutné sledovat obsah hematokritu, fibrinogenu a ukazatelů systému srážení krve. Při zavedení této směsi je přípustné snížení srážlivosti krve maximálně o 2krát oproti normě.

V případě zjevných příznaků diseminované intravaskulární koagulace, tj. při nízké koncentraci fibrinogenu - pod 2 g/l, krevních destiček - pod 150 000, by měla být směs reopolyglucin-heparin podávána s plazmou, která obsahuje antitrombin III, který je nezbytný pro projevení antikoagulačních vlastností heparinu (při DIC je antitrombin III v plazmě pacienta potlačen).

8. V případě laboratorně potvrzené dekompenzované metabolické acidózy se podává 5% roztok hydrogenuhličitanu sodného (tris pufr, trisamin, laktasol) - 100-200 ml za kontroly acidobazické rovnováhy.
9. Dehydratační terapie se předepisuje až po normalizaci osmotického a onkotického tlaku a mikrocirkulace k odstranění intoxikace vodou, intrakraniální hypertenze a mozkového edému. Diuretika jsou kontraindikována při poruše filtrační kapacity ledvin, anurii a vysokém krevním tlaku (nad 150 mm Hg nebo nad 20 kPa). Jednorázová dávka lasixu 0,04 g intravenózně, lze (v případě potřeby) opakovat po 4-6 hodinách; celkové množství lasixu nepřesahuje 0,1-0,12 g.

Podání mannitolu se nedoporučuje kvůli fenoménu "rebound". Při předepisování směsi reopolyglucin-heparin postačuje k obnovení diurézy 0,04 g lasixu.

Infuzní, dehydratační a diuretická terapie může být prováděna pod kontrolou hematokritu a diurézy. Pokles hematokritu pod 30 % naznačuje nadměrné ředění krve, její vyčerpání kyslíkem a anémii. Zvýšení hematokritu nad 45 % naznačuje hemokoncentraci - zvýšenou viskozitu, zhoršení mikrocirkulace, zvýšený periferní odpor a krevní tlak. Nadměrná diuréza vede k hypovolemii a křečím periferních cév. Při dostatečné diuréze by množství podávaných tekutin nemělo překročit 80 ml (maximálně 1 l) denně.

10. V případě oligurie se nejprve podává eufylin, srdeční glykosidy a směs glukózy a novokainu ke zvýšení glomerulární filtrace a úlevě od spasmu malých periferních cév. Poté se podává 0,02 g lasixu. Po dosažení dostatečné diurézy během 2 hodin – alespoň 700–800 ml – lze pokračovat v podávání mannitolu (30 g). Pokud je diuréza menší než 100 ml za 2 hodiny, je třeba znovu podat eufylin, srdeční glykosidy a směs glukózy a novokainu; mannitol by měl být podáván až po dosažení dostatečné diurézy. Infuzní terapie oligurie by se neměla provádět (nebo by se měla předepisovat s maximální opatrností pod kontrolou diurézy, pulsu a arteriálního tlaku).

Výpočet elektrolytů během infuzní terapie. Deficit kationtů (anionů) = (A1 - A2) • M - 0,2, kde A je normální obsah aniontů (kationtů) u pacienta; M je hmotnost pacienta; 0,2 je korekční faktor (množství extracelulární tekutiny, které tvoří 20 % hmotnosti pacienta). Norma pro draslík je 5 mmol/l, sodík - 145 mmol/l, chloridy - 105 mmol/l, vápník - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Podle indikací může být intenzivní terapie pozdní toxikózy v těhotenství doplněna podáním kokarboxylázy (zvýšení rychlosti spotřeby kyslíku, normalizace acidobazické rovnováhy), cytochromu C (zvýšení oxidačně-redukčních procesů), kyseliny glutamové (stimulace metabolických procesů), tokoferolacetátu (syntéza prekurzoru prostaglandinů - kyseliny arachidonové), antioxidačních vitamínů (A, E, P).
12. Hyperbarická oxygenoterapie může být použita pouze v případech středně těžké pozdní toxikózy v těhotenství a při absenci kontraindikací. Mezi ně patří vysoký krevní tlak, chronické procesy v uchu, krku, nose, zvýšená citlivost na kyslík, přítomnost dutiny ve vnitřních orgánech (v plicích atd.), strach z uzavřených prostor. Povinnou podmínkou pro použití hyperbarické oxygenace je laboratorní průkaz hypoxie v těle. Pokud hypoxie není, může HBO způsobit pouze škodu (toxický a nespecifický inhibiční účinek).
13. Kardioterapie se předepisuje podle indikací. Pro tachykardii - intravenózní strofanthin (0,5-1 ml 0,05% roztoku), korglykon (1 ml 0,06% roztoku), kokarboxyláza (0,05-0,1 g), panangin (10 ml), chlorid draselný (1% roztok v 10% roztoku glukózy).

Schéma II.

1. Vytvoření neurolepsie (droperidol intravenózně - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% roztoku) pro nefropatii, 4-5 ml - pro eklampsii plus seduxen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% roztoku) - pozadí pro působení hypotenzních diuretik. Lze podávat opakovaně (do 24 hodin), přičemž dávku droperidolu lze snižovat až na 3 dny.
2. Neurolepsii lze zesílit a účinek prodloužit podáním 0,01-0,02 g promedolu (současně lze podat difenhydramin nebo suprastin, případně pipolfen - až do 0,02-0,03 g). Pokud droperidol není tolerován (třes, úzkost, deprese), nahradí se síranem hořečnatým (25% roztok - 10 ml intramuskulárně každé 4 hodiny), ale v kombinaci se seduxenem (2 ml intravenózně). S tím, jak se stav pacienta zlepšuje, se intervaly mezi injekcemi prodlužují a dávky se snižují.
3. Viz bod 6 diagramu 1.
4. Viz bod 5 diagramu 1.
5. Pokud hypotenzní terapie (body 3 a 4) není dostatečná k dosažení účinku, je zesílena buď přípravky z rauwolfie (deprese - 0,02-0,04 g perorálně nebo 10-15 mg intramuskulárně), které začínají působit nejdříve po 3-6 hodinách, nebo beta-blokátory (obzidan, anaprilin) a beta-adrenergními agonisty (partusisten atd.).

Místo toho lze použít chlormethiazol (antihypertenzní, antikonvulzivní a sedativní účinek) v dávce 2 g denně intravenózně.

6. Viz body 2, 7, 8, 10, 12, 14 z diagramu 1.

Indikace pro císařský řez. Kromě výše uvedených:

• přetrvávající záchvaty, které nejsou kontrolovány terapií;
• amauróza;
• odchlípení sítnice;
• anurie;
• riziko mozkového krvácení;
• prodloužený stav komatu;
• těžká toxikóza, která nereaguje na konzervativní léčbu (pokud porodní cesty nejsou připraveny);
• eklampsie v přítomnosti porodnické (koncepce pánevním koncem, úzká pánev, velký plod, akutní žlutá atrofie jater, komplikace při porodu, příznaky DIC, komplikovaná porodnická anamnéza) nebo extragenitální patologie.

V případě císařského řezu se doporučuje kyretáž k odstranění tkáně - zdroje spasmogenních látek. Je povinná plná náhrada krevní ztráty, která v případě císařského řezu není menší než 1 litr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]