Mimoděložní těhotenství

Z klinického hlediska se rozlišuje mezi progresivním vejcovodovým těhotenstvím a narušeným vejcovodovým těhotenstvím (ruptura vejcovodu, tubální potrat).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomy mimoděložní těhotenství

Mimoděložní těhotenství způsobuje v těle ženy stejné změny jako děložní těhotenství: zpoždění menstruace, překrvení mléčných žláz, výskyt mleziva, nevolnost a změny chuti.

Progresivní těhotenství vejcovodů

Při vyšetření je zaznamenána cyanóza poševní předsíně, poševní sliznice a děložního čípku. Děloha se zvětšuje, měkne, děložní sliznice se transformuje na deciduální membránu. Ve vaječníku se tvoří žluté těhotenství, imunologická reakce na těhotenství je pozitivní.

Intersticiální tubální těhotenství

Intersticiální tubální těhotenství před svým přerušením, ke kterému obvykle dochází ve 3.–4. měsíci, se neliší od normálního děložního těhotenství, a proto není diagnostikováno. Jeho přerušení nastává jako vnější ruptura plodového vaku, doprovázená silným krvácením a má jasně vyjádřený klinický obraz. Přesná diagnóza se obvykle stanoví během operace, kdy je zjištěna deformace dělohy v důsledku vyboulení jednoho z jejích rohů, vysokého oddělení vazivového aparátu od strany léze v šikmé poloze fundusu dělohy. Perforační otvor může mít různou velikost, ale nekomunikuje s děložní dutinou; z rány často vyčnívá choriová tkáň. Masivní ztráta krve vyžaduje rychlý zásah gynekologa a anesteziologa.

Ruptura vejcovodu

Ruptura vejcovodu se vyznačuje akutním klinickým obrazem onemocnění. Pacientka náhle pocítí akutní záchvat bolesti v podbřišku vyzařující do konečníku, studený pot, bledost, možná je i krátkodobá ztráta vědomí a pokles krevního tlaku (TK). Pulz se stává slabým a častým. TK může být snížen. Tělesná teplota je normální nebo zvýšená. Frenikusový symptom je pozitivní, pokud je v břišní dutině alespoň 500 ml krve, objevují se příznaky podráždění pobřišnice. V případě narušeného těhotenství vejcovodů závisí stav pacientky na množství ztráty krve: může být uspokojivý, střední nebo těžký.

Břicho je mírně nafouklé, je patrné mírné napětí svalů přední břišní stěny a bolest v podbřišku, častěji na straně prasklého vejcovodu. V postranních částech břicha je zjištěna tupost perkusního zvuku (volná krev v břišní dutině). Shchetkinův-Blumbergův příznak je slabě vyjádřen. Při gynekologickém vyšetření (mělo by být provedeno extrémně opatrně, aby se zabránilo opakovanému bolestivému šoku, zvýšenému krvácení a kolapsu) je obvykle zjištěno mírné zvětšení dělohy, její palpace a pohyby děložního čípku jsou ostře bolestivé. Přes postranní fornix pochvy v oblasti přívěsků je zjištěna pastozita a nádorovitý útvar těstovité konzistence bez jasných kontur. Zadní fornix je zploštělý nebo dokonce vyčnívá do pochvy. Palpace zadního fornixu je ostře bolestivá. Brzy po atace se z děložního hrdla objeví drobný tmavý krvavý výtok (v prvních hodinách může chybět). Několik hodin po atace bolesti dochází k odhození deciduální tkáně, která je téměř úplným odlitkem děložní dutiny, z dělohy. Stav pacienta se může na nějakou dobu stabilizovat nebo dokonce zlepšit, ale s narůstajícím vnitřním krvácením se rozvíjí obraz těžkého kolapsu a šoku. Závažnost stavu pacienta je dána objemem ztráty krve, ale velký význam má schopnost pacienta se ztrátě krve přizpůsobit.

Informativním diagnostickým testem je kuldocentéza, která potvrzuje přítomnost volné krve v dutině břišní. Krev získaná punkcí má tmavou barvu, obsahuje měkké sraženiny a nesráží se, což ji odlišuje od krve získané z cévy (šarlatová krev s rychlou tvorbou sraženiny). Pokud se v důsledku punkce přes zadní fornix nezíská žádná krev, ještě to nevylučuje diagnózu mimoděložního těhotenství, protože punkce mohla být provedena nesprávně nebo se v retrouterinní dutině nemusí nacházet krev v důsledku srůstů a výrůstků v pánevní oblasti. Hemoperitoneum je považováno za indikaci k urgentnímu chirurgickému zákroku. Ruptura vejcovodu je relativní kontraindikací pro orgánově zachovávající operaci. Hemoragický šok II.–III. stupně je indikací k laparotomii. V tomto ohledu závisí volba chirurgického přístupu při ruptuře vejcovodu na stavu pacientky.

Tubální potrat

Příznaky tubálního potratu se skládají z kombinace objektivních a subjektivních příznaků těhotenství a příznaků ukončeného těhotenství. Obvykle se po krátkém zpoždění menstruace objevují křeče, periodicky se opakující záchvaty bolesti v podbřišku, často jednostranné. Z genitálního traktu se objevuje řídký tmavý krvavý výtok, způsobený odmítnutím deciduální membrány dělohy. Tubální potrat zpravidla trvá dlouho, často bez akutních klinických projevů. Na začátku onemocnění se krev z oddělení vajíčka z vejcovodu dostává do břišní dutiny v malých dávkách, aniž by způsobovala ostré peritoneální příznaky a anémii pacientky. Za poměrně charakteristický příznak se však považuje labilita pulsu a krevního tlaku, zejména při změně polohy těla. Další klinické projevy tubálního potratu jsou určeny opakovaným krvácením do břišní dutiny, tvorbou retrouterinního hematomu a anémií. Objevují se příznaky peritoneálního podráždění. Při vaginálním vyšetření se často zvětšuje velikost dělohy. Ostrá bolest se pozoruje při posunu dělohy, jejího děložního čípku a zadního fornixu. Vlevo nebo vpravo od dělohy je často palpována ostře bolestivá kulatá formace.

Diagnostika mimoděložní těhotenství

Stanovení diagnózy progresivního vejcovodorovného těhotenství v raných stádiích je extrémně obtížné. U progresivního vejcovodorovného těhotenství je celkový stav obvykle uspokojivý. Existují však příznaky, které jsou charakterističtější pro mimoděložní těhotenství než pro děložní těhotenství:

• obsah hCG je poněkud nižší než během nitroděložního těhotenství stejné doby trvání;
• zvětšení velikosti dělohy neodpovídá očekávanému gestačnímu věku;
• V oblasti přívěsků je palpováno nádorovité útvary těstovité konzistence, bolestivé při vyšetření.

V současné době je díky zlepšení kvality diagnostiky (především ultrazvuku a monitorování hCG) možné diagnostikovat progresivní vejcovodové těhotenství. Spolehlivé diagnostické příznaky jsou stanoveny ultrazvukem (stanovení oplodněného vajíčka ve vejcovodu) a laparoskopií.

Dynamické sledování pacientky s podezřením na progresivní mimoděložní těhotenství se provádí pouze v nemocnici s 24hodinovým operačním sálem, protože k jeho ukončení dochází náhle a je doprovázeno krvácením do břišní dutiny.

Při sběru anamnézy se zjišťuje povaha menstruačního cyklu, počet a výsledek předchozích těhotenství, použité metody antikoncepce a posuzuje se riziko mimoděložního těhotenství.

Pokud je odhadovaná délka těhotenství 3–4 týdny, neexistují ultrazvukové údaje o nitroděložním těhotenství a hCG v krvi je pozitivní, je indikována diagnostická a terapeutická laparoskopie.

Reakci na hCG v případě negativního výsledku je třeba několikrát opakovat. V moderních podmínkách je hlavní léčbou progresivního tubálního těhotenství považována orgánově zachovávající operace s endoskopickým přístupem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba mimoděložní těhotenství

Rozsah chirurgického zákroku spočívá v odstranění děložního úhlu a aplikaci dvou řad samostatných katgutových stehů na ránu: svalově-svalového a serózně-svalového. Peritonizace se provádí se zapojením kruhového vazu dělohy.