Taktika řízení těhotných žen na předběžných hodinách

Až dosud neexistuje žádná jediná taktika pro vedení těhotných žen s předběžnými úkoly. Mnoho domácích gynekologů se domnívá, že během předběžného období je indikováno použití trankvilizérů, analgetik, antispazmodik, estrogenů. F. Arias (1989) ukázal, že u žen s pravidelnými kontrakcemi, ale bez strukturálních změn v cervixu prací ukončit jmenování 0,015 gramů morfinu nebo 0,2 g sekobarbital, a v tomto případě lze hovořit o falešného práce. Pravděpodobně, jak ukazují moderní experimentální a klinické údaje, dochází k inhibici uvolňování oxytocinu opiátů během těhotenství a porodu.

V posledních letech byly vyvinuty metody fyzického dopadu - akupunktura.

Byla vyvinuta metoda pro léčbu prodloužených předběžných studií s elektroanalýzou. Elektroanalgézie vede k tomu, že část těhotných kontrakcí úplně skončí a po 3 až 7 dnech nastává pravidelná práce, což vede k spontánnímu porodu. Autoři se domnívají, že je to způsobeno normalizací samoregulačních procesů v centrální nervové soustavě a vegetativní rovnováhy. Vedení elektroanalgezii kontrakce v přítomnosti a nepřítomnosti strukturální změny v cervixu ve srovnání umožňuje diagnózu předběžné doby a primární děložní setrvačnost, pro určení zájmu abnormality na centrální nervový systém ve vzhledu práce. V těchto pozorováních ukončení předběžných bojů, přechod latentní fáze na aktivní fázi naznačuje vytvoření optimálních podmínek pro spontánní doručení.

Pro výběr nejracionálnějšího řízení těhotných žen byly studovány čtyři skupiny těhotných žen s předběžnými studiemi:

1. kontrolní skupina - bez zásahu;
2. tvorba pozadí hormon-vitamin-glukóza-vápník;
3. excitační oxytocin;
4. centrální regulace motorické aktivity dělohy diazepamem (seduxen, sibazon).

Srovnávací analýza délky práce s ohledem na délku trvání předběžných skupin ve výše uvedených skupinách ukázala následující. Délka porodu se zvýšila ve všech skupinách s výjimkou posledního. Ve skupině 2 u 34% těhotných žen byla indukce neúčinná, tzn. Nevedla k zahájení pravidelné práce. Současně zde byla nejčastěji - 38,5%. Ve stejné skupině, jako u skupiny těhotných žen, kde byl aplikován spánkový odpočinek indukovaný léčivou látkou, byla zaznamenána nejvyšší frekvence předčasného prodloužení vody.

Nejvýhodnější byly skupiny těhotných žen, které byly léčeny diazepamem, beta-adrenomimetiky, bradykininovým inhibitorem-parmidinem, inhibitory syntézy prostaglandinů.

Způsob centrální regulace diazepamu. Při použití diazepam (seduksena) v dávkách 10-40 mg intramuskulárně nebo intravenózně není označen negativní vliv na organismus těhotné ženy, na stavu plodu a novorozenců a utero-placentární hemodynamiky. Je důležité, aby léčivo mělo výrazný relaxační účinek na myometrium.

Způsob podávání diazepamu. Diazepam (seduksen) doporučujeme použití 10-20 mg standardního roztoku (1 injekční lahvička obsahuje 2 ml nebo 10 mg diazepamu). S výhodou podávají intravenózně izotonický roztok chloridu sodného v množství 20 ml, a to bez příměsí jiných léků zpomalit rychlost 1 ml (5 mg) po dobu 1 minuty, aby se zabránilo možnému vzhled dvojité vidění závratě nebo světlo, které vznikly na rychlého zavedení diazepamu. Celková dávka léku během těhotenství by neměla překročit 40 mg. Při absenci účinku je opakované podání předepsáno nejdříve 3 hodiny po první injekci.

Při této technice byla zaznamenána nejkratší doba trvání práce v porovnání s jinými skupinami - 12,8 hodin pro první a 7,5 hodiny pro novorozence, oproti 15,7 a 10,3 hodin.

Slabá práce byla pozorována u těhotných žen v 31% případů v kontrolní skupině oproti 3,4% ve skupině užívající diazepam.

Je důležité si uvědomit, že v této skupině se v 63% případů uskutečnil přechod přípravků na pravidelnou práci do 6 hodin po podání léku. U 8% těhotných žen došlo k ukončení předběžných kontrakcí a následně k normálnímu podání 1 až 2 dny později. Podle hysterografie bylo v průměru 8 hodin po zavedení léku spontánní porod, které skončilo spontánním porodem s celkovým trváním porodu 10 hodin.

Všechny děti se narodily s Apgarovým skóre 8-10 bodů, pak před vypuštěním z nemocnice se vyvinuly bez zvláštních rysů.

Podle vícekanálového vnější hysterography zjištěno, že po podání diazepamu po 20-30 min děložních kontrakcí během 3 hodin získala vzácnější postavu - 1-2 snížení po dobu 10 minut; koordinovanější generické aktivity; došlo ke kontrakci v oblasti dna a těla dělohy a v oblasti dolního segmentu dělohy nebyly zaznamenány žádné abnormality. Intenzita kontrakcí dělohy se výrazně zvýšila, a to navzdory skutečnosti, že doba mezi těmito pauzy se zvyšovala. U zvýšeného bazálního tónu dělohy došlo k poklesu o 3-6 mm.

Možný mechanismus působení diazepamu je zřejmě snížit mentální stres a strach normalizací centrální struktury umístěné v limbických oblastech, které jsou známé působit diazepam regulaci děložní aktivity. V objeví patologické během předběžné doby difundovat poruchami bioelektrickou aktivitu v mozkové kůře, t. E. Narušení v subkortikálních mozkového retikulární formace. Hlavním poukazem na použití diazepamu v předběžných studiích je porušení neuropsychologického stavu u těhotné ženy.

Změny v excitabilitě myometria byly detekovány před a každých 30 minut po podání diazepamu (údaje o oxytocinovém testu). Zvýšila se excitabilita myometria, která se podle oxytocinového testu po podání léčiva zřetelně pozitivně projevila v 1. Minutě od 3. - 4. Minuty. U těhotných žen s vysokou excitabilitou myometrium diaepam neměnila funkční vlastnosti myometria. Tyto údaje naznačují, že existuje další mechanismus pro působení diazepamu - kvůli zvýšené citlivosti oxytocinových zón, které existují v limbické oblasti a následně mění reaktivitu myometria.

Komplexní klinické a fyziologické studie v kombinaci se stanovením estrogenní nasycení organismu fluorescenční mikroskopie ponechána se vyvíjet následující metodu léčení patologického předběžné doby diazepam těhotná s odchylkami psychosomatické stavu.

Při stanovení u těhotných žen s abnormální během předběžné doby nepřítomnosti estrogenů a nezralé nebo zrání krčních podané: folliculin 10000 IU intramuskulárně ether, 2 krát denně v intervalu 12 hodin; spazmolytika - roztok gangleronu 1,5% - 2 ml intramuskulárně nebo intravenózně na 40 ml 40% roztoku glukózy; diazepamu v dávce 10-20 mg standardního roztoku podle výše popsané metody s přihlédnutím k tělesné hmotnosti těhotné ženy. Při absenci účinku je opakované podávání léku v dávce 10-20 mg předepsáno nejdříve po 3 hodinách po první injekci léku.

Je důležité poznamenat, že tato léčba je rovněž důležité z hlediska základě prohlídky před porážkou a intrapartum ochrany plodu a novorozence, protože se zvýšením doby trvání předběžné doby (zejména 13 hodin nebo více) zřetelný nárůst počtu hypoxických podmínek plodu v důsledku abnormálních děložních stahů, což vede k porušení utero-placentární krevní oběh. Výskyt asfyxie se zvyšuje na 18%. Je založena zřetelný nárůst počtu dětí s nízkým Apgar skóre s rostoucí dobou předběžné doby.

Použití inhibitoru bradykininu - parmidinu při léčbě předběžných studií.

Kalikrein-kininový systém (CCS) je součástí regulace funkce reprodukčního systému těla. Největší hodnotou mezi kininem je bradykinin. Bradykinin může být důležitý v procesu porodu. Někteří autoři naznačují prudký pokles hladiny kininogenu s nástupem porodu, který dosáhl maxima v období II. Někteří lékaři se domnívají, že vliv kininů na dělohu zvířat a svalů dělohy během těhotenství je malý a tyto údaje jsou protichůdné. Předpokládá se, že syntéza kininů se zvyšuje během těhotenství a zvláště se silně zvyšuje během porodu (při normální práci). Proto můžeme předpokládat aktivní účast kininů v dynamice fyziologických porodů. Ke snížení aktivity kininového systému docházelo v případě slabosti pracovního zásahu (nedostatečná svalová aktivita dělohy).

Aktivita CCS je jedním z důležitých faktorů nástupu kontraktilní aktivity dělohy během porodu. U některých komplikací těhotenství je pozorována vysoká aktivita kininogeneze. Tato okolnost vedla k hledání farmakologického činidla s antihypoxickými a antikinetickými vlastnostmi.

Parmidin patří do skupiny antagonistů kininu a je prakticky jediným lékem anti-bradykininového účinku, který snižuje nebo zcela eliminuje hlavní účinky endogenních nebo exogenních kininů. Parmedin během hypoxie selektivně působí na mitochondrie buňky, stabilizuje membránu, chrání před poškozujícím účinkem peroxidových reakcí a tím posiluje procesy tvorby energie. Tyto údaje nám umožňují posoudit jeho ochrannou úlohu při hypoxické hypoxii buněk.

Dostupnost antibradikininovogo a antihypoxic působení tohoto přípravku poskytuje schopnost interferovat s prokrvení propustnosti regulace metabolismu mozku a mozkových mikrocév, a se zvýšenou tolerancí vůči hypoxii. Uvedené vlastnosti parmidinu mohou zajistit obnovení cerebrální hemodynamiky a metabolických procesů a vytvoření stabilního anabolismu neurocytů narušeného hypoxií.

Jako aktivní antioxidant lék snižuje potřebu kyslíku, inhibuje peroxidaci lipidů, snižuje množství volných radikálů a ischemii orgánů a tkání.

Působí jako angioprotector, parmidin snižuje vaskulární permeabilitu, rozvíjí mikrocirkulaci v nádobách, včetně mozku, plic, pružnost a přispívá k normalizaci mozkové cévní tónu, snižuje trombogenezi procesy, zabraňuje krvácení. Ovlivnění procesů oxidativní fosforylace, parmidin stabilizuje alveolární stěny, snižuje tvorbu kininů.

Výše uvedené je základem pro zahrnutí komplexu léčebných opatření do farmakologické korekce aktivity tohoto systému za použití kininonegativních prostředků.

Otázky experimentálního zdůvodnění použití léků inhibujících systém kalikrein-kinin v porodnické praxi však byly extrémně špatně vyvinuty.

Způsob léčby inhibitory syntézy prostaglandinu.

Odůvodnění použití inhibitorů syntézy prostaglandinu. Prostaglandiny hrají roli při vzniku a uvolňování plic a inhibitory syntézy prostaglandinů mohou přímo regulovat frekvenci a amplitudu kontrakcí dělohy v důsledku útlaku syntézy prostaglandinů.

Doporučit použití jednoho z nejúčinnější a široce používané v porodnictví indomethacin, které je znázorněno nejvíce zvýšené hladiny endogenních prostaglandinů, které se klinicky často projevuje ve vysoké amplitudy a frekvence kontrakcí dělohy. Indomethacin zcela zabraňuje kontrakci dělohy během 1-8 hodin.

Postup při užívání indometacinu. V nepřítomnosti biologického připravenosti rodů dříve podávané intravenózně Sygethin roztoku v dávce 200 mg v průběhu 2-2,5 hodiny, po které začne podávání indomethacinu v dávce 125 mg, přičemž první požitého 1 kapsle (25 mg), a druhou dávku je podáván rektálně ve formě čípku - 1 čípku (50 až 100 mg). Při neúčinnosti po 2 hodinách znovu doporučujeme jmenovat 100 mg indometacinu. Celková dávka během dne by měla být 200-250 mg.

Indomethacin je účinná léčba patologických předběžných studií, dobře tolerovaná těhotnými ženami. Negativní vliv léčiva na následný průběh porodu, stav plodu a novorozence nebyly zaznamenány. Průběh léčby je 3-5 dní.

Druhou účinnou látkou je ibuprofen. Lék je dobře vstřebáván z gastrointestinálního traktu. Nejkomplexnější a nejrychlejší absorpce je v tenkém střevě. Po podání jedné dávky 200 mg je maximální koncentrace léčiva v lidské krevní plazmě po 1% h 15-30 μg / ml. Ibuprofen se intenzivně váže (až 99%) na plazmatické proteiny. Eliminace ibuprofenu nastává rychle: 24 hodin po podání není v krvi zjištěno ani léčivo ani jeho metabolity. Ibuprofen se podává perorálně ve formě tablet 0,2 g 3-4 krát denně, v závislosti na hysterografii. Postup léčby až 3 dny.

Nejznámější nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu. Vývoj gastropatie může být doprovázen krvácením a výskytem vředů. Další nežádoucí účinky jsou také pozorovány: změny funkce ledvin, jater, centrálního nervového systému, hematopoetické poruchy, syndrom kůže, výskyt alergických reakcí.

Způsob léčby beta-adrenomimetiky. V literatuře existuje několik zpráv o používání patologického předběžné doby betamimetika partusistena ve formě rektálních čípků. Předpokládá se, že inhibice děložních kontrakcí u těhotných žen se provádí beta-adrenoceptoru inhibiční mechanismus, tj. E. V důsledku interakce endogenní beta-adrenergní agonisty s beta-adrenergních receptorů myometria, takže je potřeba diagnózu jeho stavu. Byli jsme nabízeny partusistenovy testu, odrážející stupeň inhibice děložní aktivity exogenními beta-agonistů, a obzidanovy testu, který by pravděpodobně mohlo být použito pro detekci překročení endogenních beta-agonistů, a také k diagnostice nadměrné reakci matky na endogenní beta-adrenergní agonisty.

Vyvinuli jsme techniku léčby patologických předběžných příznaků beta-adrenomimetiky: partusisten, briikanil (terbutalin) a alupent (orciprenalinsulfát).

Způsob aplikace partiusisten. 10 ml přípravku obsahujícího 0,5 mg dílčího roztoku se rozpustí v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného. Partusisten se injikuje intravenózně rychlostí 15-20-30 kapek za minutu. Délka podání léku v průměru 4-5 hodin. Později, okamžitě po ukončení intravenózní infúze léku, je tento přípravek předepsán v tabletách 5 mg jednou denně. Pro snížení tachykardie těhotné ženy dostávaly 40 mg finktinu 2-3krát denně.

Podobná metoda byla připravena pro 180 těhotných žen s předběžným obdobím. Z nich 129 bylo primipara (71,7%) a 51 bylo molových krys (28,3%).

Brikanil a alupent byly použity u 208 těhotných žen ve věku 18-39 let s gestačním věkem 39-41 týdnů. Brikanil podává perorálně 5 mg a intravenózně - v dávce 0,5 mg intramuskulárně. Brikanil způsobuje pokles kontrakcí dělohy a pokles amplitudy kontrakcí po 30-40 minutách a po 2-3 hodinách kontrakce zcela přeruší. Změny v kardiovaskulárním systému jsou nevýznamné. Impuls se zvyšuje o 15-20 úderů za minutu, ale ne za více než 20 minut. Systolický krevní tlak se nemění a diastolický krevní tlak se snižuje o 10 mm Hg. Art.

Pravidelná pracovní aktivita nastává 17,8 ± 1,58 hodin a průměrná doba trvání práce v primiparu je 11,24 ± 0,8 h ve srovnání s 13,9 ± 0,8 hodiny v kontrolní skupině bez léků. Rozdíl je statisticky spolehlivý. V případě potratů je doba trvání plic 6,1 ± 0,6 h ve srovnání s 9,08 ± 0,93 v kontrolní skupině. Práce byla komplikována slabostí pracovní práce u 12,8 ± 4,9% a u kontrolní skupiny u 33,0 ± 4,7%.

Při studiu stavu plodu a novorozence bylo zjištěno, že užívání briikanilu snižuje počet dětí narozených v asfyxii (10,6%), zatímco v kontrolní skupině bylo toto číslo významné (36%). Průměrné hodnocení novorozenců podle stupnice Angar bylo 8,51 ± 0,095.

Přípravek Alupent byl použit v dávce 0,5 mg intramuskulárně. Po podání léku došlo ke kontrakci dělohy během 40-60 minut, ale po 2-3 hodinách většina těhotných žen opět měla slabé, krátké, nepravidelné kontrakce. Změny v kardiovaskulárním systému byly stejné jako u bricanilu.

Spontánní pravidelná pracovní činnost se objevila 10,16 ± 1,12 hodin po podání alupentu. Doba trvání plic v primiparu byla 11,3 ± 0,77 h ve srovnání s 13,9 ± 0,8 h v kontrolní skupině. Slabost práce byla zaznamenána u 18 ± 4,9%, u kontrolní skupiny - 33 ± 4,7%.

Když byly beta-adrenomimetika použity k léčbě přípravných stadií, zaznamenalo se statisticky významné snížení množství pozdní toxikózy při porodu. Po zavedení alupentu byla zaznamenána pozdní toxicita u 16,4 ± 4,7%. To lze pravděpodobně vysvětlit na jedné straně, změna hemodynamiky, zejména pokles diastolického krevního tlaku, který úzce souvisí s průtokem krve v intervillous prostoru, zlepšení procesů oxidačně-redukčních v myometria a placenty. Byl odhalen vztah mezi placentální nedostatečností a anomáliemi rodových sil. Na druhé straně, existuje úzký vztah mezi adrenergního systému a endogenních prostaglandinů, které mohou být ovlivněny beta-agonisty, zlepšují syntézu prostaglandinů v placentě (zejména typ prostacyklin), a tím přispět k prevenci výskytu pozdní toxicity při porodu.

Kontraindikace užívání beta-adrenomimetik: hypertenze těhotných žen, hypertenze s arteriálním tlakem 150/90 mm Hg. Art. A výše, srdeční vady, diabetes mellitus závislý na inzulínu, hyperfunkce štítné žlázy, malformace plodu, mrtvý plod, chorionamnionitida.

Léčba spánku v předběžném období. V noci, v případě, poté, co je uvedeno výše podání léčiva (tsiazepam, beta-agonisté, parmidin a kol.) Kontrakce se nezastaví, je možné znovu zavést 20 mg diazepamu v kombinaci s 50 mg a 40 mg Pipolphenum promedola roztoku. Pokud se po dobu další hodiny spánku nejsou těhotné, že je přiřazena steroidní léčivo - viadril „G“ ve formě 2,5% roztoku intravenózně rychle v množství 1000 mg na 20 ml 40% roztoku glukózy. Aby se zabránilo možnému podráždění punktiruemoy žíly před injekcí viadril podávaných 5 ml 0,5% roztoku novokain.

Po aplikaci uvedené dávce viadril ženu rychle doslova během prvních 3-5 minut a bez budicího stupně dochází spánku probíhající mezi předchozím podávání diazepamu a Pipolphenum promedola.

Viadril (predion pro injekce) uvolňuje svaly dobře, žádný významný účinek na dýchání a kardiovaskulárního systému, v souvislosti s Just znatelným vlivem na metabolismus sacharidů mohou být použity při cukrovce.

Namísto viadrilu lze oxybutyrát sodný použít intravenózně v dávce 10-20 ml 20% roztoku. Lék je obvykle dobře snášen; významně neovlivňuje kardiovaskulární systém, dýchání, játra, ledviny. Při rychlé intravenózní injekci je možné excitaci motoru, konvulzivní záškuby končetin a jazyka.

Antagonisté vápníku. Rozpoznání významu úlohy vápenatých iontů při snižování myometria umožnilo žádat o přípravu těhotných žen a léčbu patologických předběžných studií.

Nifedipin jsme použili podle následujícího postupu: 3 tablety nifedipinu 10 mg byly předepsány střídavě s intervalem 15 minut (celková dávka 30 mg). Bylo vyšetřeno 160 těhotných žen. Délka předběžných úkonů činila více než 12 hodin.

Ve skupině primiparů bylo celkové procento somatických onemocnění 27%, komplikované během těhotenství u 65,5% těhotných žen. Ve skupině rekurentních somatických onemocnění bylo zjištěno 34,2%, komplikované během těhotenství u 31,5%.

U 63,7% žen po podání nifedipinu se dosáhne silného tokolytického účinku. Průměrná doba trvání práce v primiparu byla 15,4 ± 0,8 h, při opětovném narození - 11,3 ± 0,77 h. Práce byla komplikována slabostí práce v 10,6% případů. Rychlé a rychlé porodnosti byly pozorovány při 4,3 ± 0,85%. Žádný nepříznivý účinek nifedipinu na matku, plod, novorozené dítě.

Hlavními klinickými indikacemi pro použití kalciových antagonistů při léčbě těhotných žen v předběžných studiích jsou:

• přítomnost častých děložních kontrakcí s jevy nepohodlí, poruchy spánku a odpočinku;
• kombinace děložních kontrakcí s příznaky poškození plodu, podmíněná dlouhým předběžným obdobím;
• přítomnost zvýšeného tonu dělohy a příznaky poškození plodu;
• kontraindikace užívání jiných léků (beta-adrenomimetika, inhibitory syntézy prostaglandinů atd.);
• přítomnost kardiovaskulární patologie u těhotných žen.

Kombinovaná léčba antagonisty vápníku, beta-adrenomametaminu a glukokortikoidů. U těhotných žen s vysokým rizikem děložní setrvačnosti, s nedostatečné snášenlivosti beta-agonistů, schéma kombinovaného použití antagonisty vápníku - nifedipin, beta-agonisté - partusistena a glukokortikoidů - v dexamethasonu polovina dávky.

Kombinovaná tokolýza s kalciovými antagonisty a beta-adrenomimetiky umožňuje použití výrazně nižších dávek těchto léčiv; méně EKG změn v mateřské a srdeční frekvenci plodu; frekvence výrazných nežádoucích účinků je vyšší, pokud používáte pouze částečné podání.

Glukokortikoidy (tseksametazon v dávce 12 mg / den) po dobu 2 dnů inhibuje syntézu prostacyklinu, snížit stupeň postnatální hypoxie v důsledku zvýšení plicní povrchově aktivní látky zlepšuje přechod kyslíku přes alveolární membránu, zvyšují syntézu renální PG a kyseliny arachidonové, a v klinických podmínkách vede ke zkrácení trvání práce a uvolnění práce.

Tak rozvojové taktiky pro těhotné ženy v patologickém průběhu předběžného období, musí být založen na několika důvodů. Za prvé, v patogenezi této komplikace velký význam přikládá na různé psychogenní faktory, zejména u žen s příznaky zaostalosti pohlavního aparátu a nedostatečně vyjádřila připravenost k odjezdu. Za druhé, je zřejmé, že těhotná žena zažívá neobvykle bolestivé stahy dělohy, stejně jako přetrvávající bolest v oblasti břicha a křížové kosti, potřebuje řádné odpočinek a zastavení oslabující bolest. Z tohoto důvodu, v léčbě patologického předběžné doby širší uplatnění musí obdržet spazmolytika, spazmoanalgetiki a adrenergní činidla (brikanil, yutopar, ritodrin, partusisten, ginepral, alupent, brikanil et al.). Tyto látky umožňují vysokou účinnost ke snížení neproduktivních děložní stahy, vytvořit plnohodnotnou klid, aby se zabránilo porušení plodu života, způsobují relaxaci dělohy a zlepšit utero-placentární průtok krve, což vede ke snížení konečných ukazatelů perinatální morbidity a mortality.