Management těhotných žen s předčasným porodem

Dosud neexistuje jednotná taktika pro zvládání těhotných žen s preliminárními kontrakcemi. Mnoho domácích porodníků se domnívá, že během preliminárního období jsou indikovány trankvilizéry, analgetika, antispasmodika a estrogeny. F. Arias (1989) ukázal, že u těhotné ženy s pravidelnými kontrakcemi, ale bez strukturálních změn v děložním čípku, porod ustává po podání 0,015 g morfinu nebo 0,2 g sekobarbitalu, a v tomto případě můžeme hovořit o falešném porodu. Pravděpodobně, jak ukazují moderní experimentální a klinické údaje, dochází k opioidní inhibici uvolňování oxytocinu během těhotenství a porodu.

V posledních letech byly vyvinuty metody fyzického vlivu - akupunktura.

Byla vyvinuta metoda léčby prodloužených preliminarních kontrakcí elektroanalgezií. Elektroanalgezie vede k tomu, že u některých těhotných žen kontrakce zcela ustanou a pravidelná porodní aktivita se nastolí během 3–7 dnů, což končí spontánním porodem. Autoři se domnívají, že je to způsobeno normalizací procesů samoregulace v centrálním nervovém systému a vegetativní rovnováhou. Provedení elektroanalgezie za přítomnosti kontrakcí a absence strukturálních změn v děložním čípku umožňuje porovnat diagnostiku preliminarního období a primární slabosti porodu a určit zájem centrálního nervového systému o výskyt porodních anomálií. V těchto pozorováních ukončení preliminarních kontrakcí a přechod latentní fáze do aktivní fáze naznačují vytvoření optimálních podmínek pro spontánní porod.

Pro výběr nejracionálnější léčby těhotných žen byly studovány čtyři skupiny těhotných žen s předběžnými kontrakcemi:

1. kontrolní skupina - nebyly provedeny žádné intervence;
2. vytvoření hormonálně-vitaminového-glukózo-vápníkového pozadí;
3. vyvolání porodu oxytocinem;
4. centrální regulace motorické aktivity dělohy diazepamem (seduxen, sibazon).

Srovnávací analýza délky porodu s přihlédnutím k délce předběžné doby ve výše uvedených skupinách ukázala následující. Délka porodu se ve všech skupinách prodloužila kromě poslední. Ve 2. skupině byla indukce porodu neúčinná u 34 % těhotných žen, tj. nevedla k zahájení pravidelného porodu. Zároveň zde byla nejvyšší frekvence rozvoje slabosti porodu - 38,5 %. V této skupině, stejně jako ve skupině těhotných žen, které užívaly léky indukovaný spánek a odpočinek, byla zaznamenána nejvyšší frekvence předčasného prasknutí plodových obalů.

Nejpříznivějších výsledků bylo dosaženo ve skupinách těhotných žen, které dostávaly diazepam, beta-adrenergní agonisty, inhibitor bradykininu parmidin a inhibitory syntézy prostaglandinů.

Metoda centrální regulace diazepamem. Při použití diazepamu (seduxenu) v dávkách 10-40 mg intramuskulárně nebo intravenózně nebyl zaznamenán žádný negativní vliv na tělo těhotné ženy, stav plodu a novorozence ani na uteroplacentární hemodynamiku. Důležité je, že lék má výrazný relaxační účinek na myometrium.

Způsob podání diazepamu. Diazepam (seduxen) se doporučuje podávat v dávce 10-20 mg standardního roztoku (1 ampule obsahuje 2 ml nebo 10 mg diazepamu). Je vhodné podávat intravenózně v izotonickém roztoku chloridu sodného v množství 20 ml, bez příměsi jiných léků, pomalu, rychlostí 1 ml (5 mg) po dobu 1 minuty, aby se zabránilo možné diplopii nebo mírným závratím, které se vyskytují při rychlém podání diazepamu. Celková denní dávka léku u těhotných žen by neměla překročit 40 mg. Pokud nedojde k žádnému účinku, je opakované podání předepsáno nejdříve 3 hodiny po první injekci.

Tato metoda vykazovala nejkratší dobu trvání porodu ve srovnání s ostatními skupinami - 12,8 hodiny u prvorodiček a 7,5 hodiny u opakovaně rodících, oproti 15,7 a 10,3 hodinám.

Slabost porodní aktivity byla u těhotných žen pozorována v 31 % případů v kontrolní skupině oproti 3,4 % ve skupině s diazepamem.

Je důležité poznamenat, že v této skupině došlo v 63 % případů k přechodu z předběžných kontrakcí k pravidelnému porodu do 6 hodin po podání léku. U 8 % těhotných žen předběžné kontrakce ustaly a následně se znovu objevily o 1–2 dny později s normálním porodem. Podle hysterografie byl spontánní porod navázán v průměru 8 hodin po podání léku a skončil spontánním porodem s celkovou dobou trvání porodu 10 hodin.

Všechny děti se narodily s Apgarovou skóre 8-10 bodů a následně se až do propuštění z nemocnice vyvíjely bez jakýchkoli zvláštních znaků.

Podle dat multikanálové externí hysterografie bylo zjištěno, že po zavedení diazepamu se děložní kontrakce staly vzácnějšími po dobu 20-30 minut po dobu 3 hodin - 1-2 kontrakce za 10 minut; byla zaznamenána koordinovanější porodní aktivita; kontrakce se objevily v oblasti fundu a těla dělohy a v oblasti dolního segmentu dělohy kontrakce nebyly zaznamenány. Intenzita děložních kontrakcí se zřetelně zvýšila, a to i přes prodloužení pauz mezi nimi. Byl pozorován pokles zvýšeného bazálního tonu dělohy o 3-6 mm.

Možným mechanismem účinku diazepamu je zřejmě snížení psychického stresu a strachu v důsledku normalizace centrálních struktur umístěných v limbické oblasti, o které je známo, že je diazepamem ovlivněna, regulující kontraktilní aktivitu dělohy. V patologickém průběhu preliminárního období se objevuje difúzní charakter poruch bioelektrické aktivity mozkové kůry, tj. dochází k poruchám v subkortikálně-kmenových retikulárních formacích. Hlavní indikací pro použití diazepamu u preliminárních kontrakcí jsou poruchy neuropsychického stavu těhotné ženy.

Změny v dráždivosti myometria byly zjištěny před a každých 30 minut po podání diazepamu (data z oxytocinového testu). Excitabilita myometria se zvýšila a podle dat z oxytocinového testu se stala jasně pozitivní v 1.–2. minutě, po podání léku – od 3. do 4. minuty. U těhotných žen s vysokou dráždivostí myometria diazepam neměnil funkční vlastnosti myometria. Tato data nám umožnila předpokládat, že existuje jiný mechanismus účinku diazepamu – v důsledku zvýšení citlivosti oxytocinových zón, které se nacházejí v limbické oblasti a následně mění reaktivitu myometria.

Komplexní klinické a fyziologické studie v kombinaci se stanovením saturace organismu estrogenem pomocí fluorescenční mikroskopie umožnily vyvinout následující metodu léčby patologického preliminárního období diazepamem u těhotných žen s odchylkami v psychosomatickém stavu.

Pokud je u těhotných žen s patologickým průběhem preliminárního období diagnostikována nedostatečná estrogenní připravenost a nezralý nebo zrající děložní čípek, podává se: folikulin 10 000 IU intramuskulárně na éteru 2krát denně ve 12hodinových intervalech; antispasmodika - 1,5% roztok gangleronu - 2 ml intramuskulárně nebo intravenózně ve 40 ml 40% roztoku glukózy; diazepam v dávce 10-20 mg standardního roztoku podle výše popsané metody s přihlédnutím k tělesné hmotnosti těhotné ženy. Pokud nedojde k žádnému účinku, opakované podání léku v dávce 10-20 mg se předepisuje nejdříve 3 hodiny po první injekci léku.

Je důležité poznamenat, že taková léčba je důležitá i z hlediska prenatální a intranatální ochrany plodu a novorozence, protože s prodlužující se délkou preliminárního období (zejména 13 hodin a více) se zřetelně zvyšuje počet hypoxických stavů plodu v důsledku patologické kontraktilní aktivity dělohy, což vede k narušení uteroplacentárního oběhu. Frekvence asfyxie se zvyšuje na 18 %. S prodlužující se délkou preliminárního období byl zjištěn zřetelný nárůst počtu dětí s nízkým skóre na Apgarově stupnici.

Použití inhibitoru bradykininu parmidinu v léčbě preliminárního období.

Kalikrein-kininový systém (KKS) se podílí na regulaci reprodukčního systému těla. Bradykinin je nejdůležitějším kininem. Bradykinin může být důležitý během porodu. Někteří autoři poukazují na prudký pokles hladiny kininogenu s nástupem porodu, který dosahuje maxima ve druhé době porodní. Někteří lékaři se domnívají, že vliv kininů na dělohu zvířat a svaly lidské dělohy během těhotenství je malý a tyto údaje si protiřečí. Předpokládá se, že syntéza kininů se během těhotenství zvyšuje a obzvláště intenzivně se zvyšuje během porodu (při normálním porodu). Lze proto předpokládat, že kininy se aktivně podílejí na dynamice fyziologického porodu. Snížení aktivity kininového systému je zaznamenáno při slabém porodu (nedostatek dostatečné svalové aktivity dělohy).

Aktivita KKS je jedním z důležitých faktorů pro vznik kontraktilní aktivity dělohy během porodu. U některých těhotenských komplikací je pozorována vysoká aktivita kininogeneze. Tato okolnost vedla k hledání farmakologického činidla s antihypoxickými a antikininovými vlastnostmi.

Parmidin patří do skupiny antagonistů kininů a v současnosti je prakticky jediným lékem s antibradykininovým účinkem, který snižuje nebo zcela eliminuje hlavní účinky endogenních nebo exogenních kininů. Parmidin selektivně působí na mitochondrie buňky během hypoxie, stabilizuje jejich membránu, chrání před škodlivými účinky peroxidových reakcí a tím zvyšuje procesy produkce energie. Tato data nám umožňují posoudit jeho ochrannou roli při hypoxické hypoxii buněk.

Přítomnost antibradykininu a antihypoxického účinku zajišťuje schopnost tohoto léku ovlivňovat metabolismus mozku regulací průtoku krve a propustnosti mozkových cév a také zvýšením tolerance k nedostatku kyslíku. Uvedené vlastnosti parmidinu mohou zajistit obnovení mozkové hemodynamiky a metabolických procesů a vytvoření stabilního anabolismu neurocytů narušených hypoxií.

Jako aktivní antioxidant lék snižuje potřebu kyslíku v těle, inhibuje peroxidaci lipidů, snižuje množství volných radikálů a ischemii orgánů a tkání.

Parmidin působí jako angioprotektor a snižuje propustnost cévní stěny, zlepšuje mikrocirkulaci v cévách, včetně mozku a plic, pomáhá normalizovat elasticitu a tonus mozkových cév, snižuje procesy tvorby trombů a zabraňuje vzniku krvácení. Ovlivněním procesů oxidativní fosforylace parmidin stabilizuje alveolární stěnu a snižuje produkci kininů.

Výše uvedené je základem pro zahrnutí farmakologické korekce aktivity tohoto systému pomocí kinin-negativních látek do komplexu terapeutických opatření.

Otázky experimentálního zdůvodnění použití léků, které inhibují kalikrein-kininový systém v porodnické praxi, však byly extrémně nedostatečně rozpracovány.

Způsob léčby inhibitory syntézy prostaglandinů.

Zdůvodnění použití inhibitorů syntézy prostaglandinů. Prostaglandiny hrají roli v nástupu a průběhu porodu a inhibitory syntézy prostaglandinů mohou přímo regulovat frekvenci a amplitudu děložních kontrakcí inhibicí syntézy prostaglandinů.

Doporučuje se použití jednoho z nejúčinnějších a v porodnické praxi široce používaných léků indomethacin, který je nejvíce indikován při zvýšených koncentracích endogenních prostaglandinů, což se klinicky nejčastěji projevuje vysokou amplitudou a frekvencí děložních kontrakcí. Indomethacin zcela potlačuje děložní kontrakce na 1-8 hodin.

Způsob použití indomethacinu. Při absenci biologické připravenosti k porodu se nejprve podává 200 mg roztok sigetinu intravenózně kapačkou po dobu 2-2,5 hodiny, poté se indomethacin podává v dávce 125 mg, přičemž se nejprve užívá 1 kapsle (25 mg) perorálně a druhá dávka se podává rektálně jako čípek - 1 čípek (50-100 mg). Pokud nedojde k žádnému účinku, po 2 hodinách se znovu doporučuje předepsat 100 mg indomethacinu. Celková denní dávka by měla být 200-250 mg.

Indomethacin je účinná léčba patologického preliminárního období, těhotné ženy ji dobře snášejí. Nebyl zaznamenán žádný negativní vliv léku na následný průběh porodu, stav plodu a novorozence. Léčba trvá 3-5 dní.

Druhým účinným lékem je ibuprofen. Lék se dobře vstřebává z gastrointestinálního traktu. K jeho nejúplnějšímu a nejrychlejšímu vstřebávání dochází v tenkém střevě. Po užití jednorázové dávky 200 mg je maximální koncentrace léku v lidské krevní plazmě 15-30 μg/ml po 1% hodině. Ibuprofen se intenzivně (až 99 %) váže na plazmatické bílkoviny. Ibuprofen se rychle vylučuje: 24 hodin po jeho podání se v krvi neprokazuje ani lék, ani jeho metabolity. Ibuprofen se podává perorálně ve formě tablet o hmotnosti 0,2 g 3-4krát denně, v závislosti na datech hysterografie. Průběh léčby je až 3 dny.

Nejznámější nežádoucí účinky jsou z gastrointestinálního traktu. Rozvoj gastropatie může být doprovázen krvácením a vředy. Pozorovány jsou i další nežádoucí účinky - změny funkce ledvin, jater, centrálního nervového systému, poruchy krvetvorby, výskyt kožních syndromů, rozvoj alergických reakcí.

Způsob léčby beta-adrenergními agonisty. V literatuře existují ojedinělé zprávy o použití beta-adrenergního agonisty partusistenu ve formě rektálních čípků během patologického preliminárního období. Předpokládá se, že inhibice kontraktility dělohy u těhotných žen se provádí mechanismem inhibice beta-adrenergních receptorů, tj. interakcí endogenního beta-adrenergního agonisty s beta-adrenergními receptory myometria, a proto je třeba diagnostikovat jeho stav. Byl navržen partusistenový test, který odráží stupeň inhibice kontraktility dělohy exogenním beta-adrenergním agonistou, a obzidanový test, který lze pravděpodobně použít k detekci nadměrných hladin endogenních beta-adrenergních agonistů a k diagnostice hyperreakce mateřského těla na endogenní beta-adrenergní agonistu.

Vyvinuli jsme metodu léčby patologického preliminárního období beta-adrenergními agonisty: partusistenem, brikanilem (terbutalinem) a alupentem (orciprenalin sulfátem).

Způsob aplikace partusistenu. 10 ml přípravku obsahujícího 0,5 mg partusistenu se rozpustí v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného. Partusisten se podává intravenózně kapačkou rychlostí 15-20-30 kapek za minutu. Doba podávání přípravku je v průměru 4-5 hodin. Následně, bezprostředně po ukončení intravenózní infuze přípravku, se tento předepisuje v tabletách po 5 mg 6krát denně. Pro snížení tachykardie těhotné ženy dostávaly finoptin v dávce 40 mg 2-3krát denně.

Podobná metoda byla použita k přípravě 180 těhotných žen s předběžnou menstruací. Z nich bylo 129 prvorodiček (71,7 %) a 51 vícerodiček (28,3 %).

Bricanil a Alupent byly použity u 208 těhotných žen ve věku 18-39 let v 39-41 týdnech těhotenství. Bricanil se užívá perorálně v dávce 5 mg a Alupent v dávce 0,5 mg intramuskulárně. Bricanil způsobuje snížení děložních kontrakcí a snížení amplitudy kontrakcí po 30-40 minutách a po 2-3 hodinách kontrakce zcela ustávají. Změny v kardiovaskulárním systému jsou nevýznamné. Pulz se zrychluje o 15-20 tepů/min, ale ne déle než po dobu 20 minut. Systolický krevní tlak se nemění a diastolický tlak klesá o 10 mm Hg.

Pravidelná porodní aktivita nastává po 17,8 ± 1,58 hodinách a průměrná délka porodu u prvorodiček je 11,24 ± 0,8 hodin oproti 13,9 ± 0,8 hodinám v kontrolní skupině bez použití léků. Rozdíl je statisticky významný. U vícerodiček je délka porodu 6,1 ± 0,6 hodin oproti 9,08 ± 0,93 hodinám v kontrolní skupině. Porod byl komplikován slabostí porodní aktivity u 12,8 ± 4,9 % a v kontrolní skupině u 33,0 ± 4,7 %.

Při studiu stavu plodu a novorozence bylo zjištěno, že použití brikanilu snížilo počet dětí narozených v asfyxii (10,6 %), zatímco v kontrolní skupině byl tento počet statisticky významný (36 %). Průměrné hodnocení novorozenců na Angarově škále bylo 8,51 ± 0,095.

Alupent byl podáván v dávce 0,5 mg intramuskulárně. Po podání léku děložní kontrakce ustaly po 40-60 minutách, ale po 2-3 hodinách se u většiny těhotných žen opět objevily slabé, krátké a nepravidelné kontrakce. Změny v kardiovaskulárním systému byly stejné jako při užívání Brikanilu.

Spontánní pravidelný porod nastal 10,16 ± 1,12 hodiny po podání Alupentu. Délka porodu u prvorodiček byla 11,3 ± 0,77 hodiny oproti 13,9 ± 0,8 hodinám v kontrolní skupině. Slabost porodu byla zaznamenána u 18 ± 4,9 % žen, v kontrolní skupině u 33 ± 4,7 %.

Při použití beta-adrenomimetik k léčbě preliminárního období byl zaznamenán statisticky významný pokles výskytu pozdní toxikózy během porodu. Při podávání Alupentu byla pozdní toxikóza zaznamenána u 16,4 ± 4,7 %. To lze pravděpodobně vysvětlit na jedné straně změnami hemodynamiky, zejména poklesem diastolického arteriálního tlaku, který úzce koreluje s průtokem krve v intervilózním prostoru, a zlepšením oxidačně-redukčních procesů v myometriu a placentě. Byl zjištěn vztah mezi placentární insuficiencí a abnormálními porodními silami. Na druhé straně existuje úzký vztah mezi adrenergním systémem a endogenními prostaglandiny, které pod vlivem beta-adrenomimetik mohou zlepšit syntézu prostaglandinů v placentě (zejména prostacyklinového typu) a tím pomoci předcházet vzniku pozdní toxikózy během porodu.

Kontraindikace k užívání beta-adrenergních agonistů: hypertenze v těhotenství, hypertenze s krevním tlakem 150/90 mm Hg a vyšším, srdeční vady, diabetes mellitus závislý na inzulínu, hypertyreóza, malformace plodu, porod mrtvého dítěte, chorioamnionitida.

Léčivý spánek-klid během předběžného období. V noci, pokud po podání výše uvedených léků (ciazepam, beta-adrenergní agonisté, parmidin atd.) kontrakce neustanou, lze znovu podat 20 mg diazepamu v kombinaci s 50 mg pipolfenu a 40 mg roztoku promedolu. Pokud těhotná žena do hodiny neusne, je jí předepsán steroidní lék - Viadril "G" ve formě 2,5% roztoku intravenózně, rychle v množství 1000 mg na 20 ml 40% roztoku glukózy. Aby se zabránilo možnému podráždění punkované žíly, před injekcí Viadrilu se podává 5 ml 0,5% roztoku novokainu.

Po použití uvedené dávky Viadrilu žena rychle, doslova během prvních 3-5 minut a bez fáze vzrušení, usne, což pokračuje na pozadí předběžného podání diazepamu, pipolfenu a promedolu.

Viadril (predion k injekčnímu podání) dobře uvolňuje svaly, nemá významný vliv na dýchání a kardiovaskulární systém a vzhledem ke slabému vlivu na metabolismus sacharidů jej lze použít při diabetes mellitus.

Místo Viadrylu lze intravenózně použít oxybutyrát sodný v dávce 10-20 ml 20% roztoku. Lék je obvykle dobře snášen, významně neovlivňuje kardiovaskulární systém, dýchání, játra ani ledviny. Při rychlém intravenózním podání je možné motorické excitace, křečovité záškuby končetin a jazyka.

Antagonisté vápníku. Uznání důležitosti role, kterou hrají ionty vápníku v kontrakcích myometria, umožnilo jejich použití k přípravě těhotných žen a k léčbě patologického premenstruačního období.

Nifedipin jsme používali následujícím způsobem: 3 tablety nifedipinu po 10 mg byly podávány střídavě v 15minutových intervalech (celková dávka 30 mg). Bylo vyšetřeno 160 těhotných žen. Délka přípravného období byla delší než 12 hodin.

Ve skupině prvorodiček bylo celkové procento somatických onemocnění 27 %, komplikované těhotenství u 65,5 % těhotných žen. Ve skupině vícerodiček byla somatická onemocnění zjištěna u 34,2 %, komplikované těhotenství u 31,5 %.

U 63,7 % žen byl po použití nifedipinu dosažen přetrvávající tokolytický účinek. Průměrná délka porodu u prvorodiček byla 15,4 ± 0,8 hodiny, u vícerodiček 11,3 ± 0,77 hodiny. Porod byl komplikován slabostí porodních sil v 10,6 % případů. Rychlý a strmý porod byl pozorován u 4,3 ± 0,85 %. Nebyly zjištěny žádné negativní účinky nifedipinu na organismus matky, plodu ani novorozence.

Hlavní klinické indikace pro použití antagonistů vápníku při léčbě těhotných žen v předběžném období jsou:

• přítomnost častých děložních kontrakcí s příznaky nepohodlí, poruch spánku a odpočinku;
• kombinace děložních kontrakcí s příznaky fetální dysfunkce způsobené dlouhým předběžným obdobím;
• přítomnost zvýšeného děložního tonusu a symptomů zhoršené vitální aktivity plodu;
• kontraindikace k užívání jiných léků (beta-adrenergní agonisté, inhibitory syntézy prostaglandinů atd.);
• přítomnost kardiovaskulární patologie u těhotných žen.

Kombinovaná léčba antagonisty vápníkových kanálů, beta-adrenergními agonisty a glukokortikoidy. U těhotných žen s vysokým rizikem vzniku slabosti porodní aktivity, se špatnou tolerancí beta-adrenergních agonistů, byl vyvinut režim kombinovaného užívání antagonisty vápníkových kanálů - nifedipinu, beta-adrenergního agonisty - partusistenu a glukokortikoidů - dexamethasonu v poloviční dávce.

Kombinovaná tokolýza s blokátory vápníkových kanálů a beta-adrenergními agonisty umožňuje použití výrazně nižších dávek těchto léků; méně změn EKG u matky a srdeční frekvence u plodu; frekvence závažných nežádoucích účinků je vyšší při použití samotného partusistenu.

Glukokortikoidy (cexamethason v dávce 12 mg/den) inhibují syntézu prostacyklinu po dobu 2 dnů, snižují stupeň postnatální hypoxie zvýšením plicního surfaktantu, což zlepšuje přenos kyslíku přes alveolární membrány, zvyšují syntézu ledvinových PG a kyseliny arachidonové a v klinických podmínkách vedou ke zkrácení doby trvání porodu a jeho nástupu.

Při vývoji taktiky pro zvládání těhotných žen s patologickou preliminární menstruací je tedy nutné vycházet z řady úvah. Zaprvé, v patogenezi této komplikace hrají velký význam různé psychogenní faktory, zejména u žen se známkami nedostatečného vývoje reprodukčního systému a nedostatečně vyjádřenou připraveností na porod. Zadruhé, je zřejmé, že těhotná žena, která pociťuje neobvykle bolestivé kontrakce dělohy, stejně jako neustálou bolest v podbřišku a křížové kosti, potřebuje dostatečný odpočinek a zastavení oslabující bolesti. Proto by se v komplexní terapii patologické preliminární menstruace měla ve větší míře používat antispasmodika, antispasmodická analgetika a adrenergní látky (brikanil, utopar, ritodrin, partusisten, ginepral, alupent, brikanil atd.). Tyto látky umožňují vysoce účinné snížení neproduktivních děložních kontrakcí, vytvoření úplného klidu, prevenci fetální dysfunkce, relaxaci dělohy a zlepšení uteroplacentárního oběhu, což v konečném důsledku vede ke snížení perinatální morbidity a mortality.