Taktika přípravy na těhotenství u pacientek s malformacemi dělohy

Příprava žen s děložními malformacemi na těhotenství by měla být provedena s ohledem na anamnézu a typ děložní malformace. Velmi často má žena normální reprodukční funkce a netuší, že má nedostatečně vyvinutou dělohu. Podle Simona C. a kol. (1991) byly děložní malformace zjištěny během sterilizace u 3,2 % žen s normální reprodukční funkcí. Podle Stampe Sorensen S. (1988) byla netušená dvourohá děloha zjištěna během laparoskopie pro sterilizaci u 1,2 % pacientek, nitroděložní přepážka u 3,2 % fertilních žen a sedlovitý tvar dělohy u 15,3 % pacientek.

Kromě malformací dělohy se u pacientek s habituálními potraty objevují děložní myomy, isthmicko-cervikální insuficience a chronická endometritida.

Při přípravě na těhotenství je nutné vyloučit přítomnost bakteriální a/nebo virové infekce, hormonální poruchy. Pokud funkční diagnostické testy neodpovídají hormonálním parametrům, je nutné vyloučit poškození receptorového aparátu endometria.

Příprava na těhotenství spočívá v hodnocení výsledků vyšetření. Může zahrnovat antibakteriální, antivirovou a imunomodulační terapii. Normalizace druhé fáze cyklu pomocí cyklické hormonální terapie v kombinaci s fyzioterapií (elektroforéza Ca), mořskou flexoterapií.

Pokud konzervativní metody přípravy na těhotenství a jeho vedení neumožňují úspěšné dokončení těhotenství, lze doporučit chirurgickou léčbu děložní malformace. Obzvláště dobré výsledky jsou pozorovány při odstranění nitroděložní přepážky během hysteroskopie. Většina výzkumníků doporučuje po odstranění přepážky zavést nitroděložní tělísko nebo Foleyho katétr a předepsat cyklickou hormonální terapii po dobu 2–3 cyklů, poté nitroděložní tělísko vyjmout a po dobu dalších 2–3 cyklů užívat cyklickou hormonální terapii.

V případě malformací v podobě bicornuate dělohy se doporučuje metroplastika podle Strassmannovy metody. Operace spočívá v preparaci děložních rohů, odstranění horní části děložních rohů a vytvoření dělohy. Po operaci dělohy se do dutiny na 3 měsíce zavede nitroděložní tělísko, aby se zabránilo tvorbě srůstů, a provede se cyklická hormonální terapie. Pokud je pooperační období příznivé, nitroděložní tělísko se po 3 měsících odstraní a provede se kontrolní hysterosalpingografie. Po 6-7 měsících se vyšetří hladiny hormonů a provedou se funkční diagnostické testy. Pokud jsou všechny parametry v normálním rozmezí, je těhotenství povoleno po 5-9 měsících.

Při hodnocení významu chirurgické a konzervativní léčby mnoho výzkumníků získalo údaje, že chirurgická léčba neposkytuje velké výhody. Podle výzkumných dat byl tedy u skupin žen s dvourohou dělohou a s děložní přepážkou výsledek těhotenství příznivý u 52 % a 53 % žen před chirurgickou léčbou a u 58 % a 65 % po chirurgické léčbě u stejných pacientek.

Pokud jsou konzervativní metody přípravy a vedení těhotenství u žen s malformacemi dělohy neúčinné, je nutné objasnit formu malformace a doprovodné změny v architektuře malformace a stav přilehlých orgánů. K těmto účelům lze provést magnetickou rezonanci (MRI), během které se objasní forma malformace dělohy a případně i doprovodná patologie. Po objasnění klinické situace lze v každém konkrétním případě navrhnout rekonstrukční plastickou chirurgii. Použití endoskopického přístupu umožňuje provést tyto operace v plném rozsahu, stejně jako provést jednorázovou korekci souběžné gynekologické patologie (srůsty, endometrioidní ložiska, myomy atd.). Účinnost rekonstrukčních plastických operací se zvyšuje použitím moderních metod, zejména použitím harmonického skalpelu, který způsobuje menší trauma tkání, kompletní reparaci orgánů a snížení tvorby srůstů.

Rekonstruktivní plastická chirurgie nitroděložní přepážky se provádí pomocí hysteroskopie.

Chirurgický zákrok u dvourohé dělohy Strassmanovou metodou, ale laparoskopický přístup s použitím hysteroskopie a ultrazvukového skalpelu současně, zajišťuje minimální trauma tkání. V tomto ohledu byl výsledek těhotenství příznivý u 84 % žen.

U malformací dělohy je také poměrně často pozorováno ukončení těhotenství v prvním trimestru v důsledku nepříznivé implantace, snížené vaskularizace a neúplné druhé fáze cyklu. Během těchto období je těhotenství zřídka ukončeno v důsledku malformací dělohy, častěji v důsledku souběžných onemocnění - NLF, chronická endometritida.

Při přípravě na těhotenství se pacientkám s nitroděložními srůsty doporučuje jejich zničení během hysteroskopie. Moderní metodou ničení srůstů je chirurgický zákrok pomocí laseru. Po operaci, stejně jako po odstranění děložní přepážky, je vhodné zavést nitroděložní tělísko, provádět cyklickou hormonální terapii a fyzioterapii.

Pokud dojde k otěhotnění, jsou tyto pacientky léčeny stejným způsobem jako pacientky s NLF a isthmicko-cervikální insuficiencí.

Po vyšetření a přípravě na těhotenství lze tedy těhotenství povolit, pokud:

1. normální parametry hemostázy;
2. normální výsledky celkového krevního testu;
3. Dvoufázový cyklus;
4. žádné protilátky IgM proti viru herpes simplex, cytomegaloviru;
5. žádné viry v „C“ dle metody PCR;
6. normální hladiny prozánětlivých cytokinů;
7. normální ukazatele stavu interferonu;
8. normocenóza pochvy;
9. Počet spermií manžela je v normálních mezích.