Příznaky mimoděložního těhotenství

Příznaky mimoděložního těhotenství jsou určeny příznaky základního onemocnění a rozvíjejícími se komplikacemi, mezi které patří následující stavy: těhotenství, menstruační nepravidelnosti, bolestivý syndrom, nitrobřišní krvácení.

V urgentní gynekologii se praktický lékař nejčastěji setkává s narušeným těhotenstvím vejcovodů (ruptura vejcovodu nebo tubální potrat), které má rozmanité klinické projevy: od mírných příznaků až po zřetelné známky vnitřního krvácení.

Těhotenství, narušené typem ruptury vejcovodů, obvykle nepředstavuje diagnostické potíže. Hlavním požadavkem, který život klade na praktikující lékaře, není ani tak schopnost stanovit správnou diagnózu, ale schopnost rychle a jasně poskytnout adekvátní neodkladnou péči.

Ve velké většině případů může lékař jakékoli specializace, nejen gynekolog, úspěšně určit povahu onemocnění na základě následujících údajů. Akutní nástup na pozadí celkové pohody, kterému u některých žen (ne všech!) předchází zpoždění další menstruace od jednoho dne do několika týdnů. Náhlé ostré bolesti v podbřišku vpravo nebo vlevo, které vyzařují do řitního otvoru, do podklíčkové a nadklíčkové oblasti, ramene nebo lopatky, do hypochondria. Bolest je doprovázena nevolností nebo zvracením, závratěmi až po ztrátu vědomí, někdy řídkou stolicí. Celkový stav pacientky se postupně zhoršuje až do rozvoje těžkého stupně hemoragického šoku. U některých pacientek to trvá několik hodin, u jiných 20-30 minut, v závislosti na rychlosti krvácení a počátečním stavu ženského organismu.

Objektivní vyšetření obvykle poskytuje všechny podklady pro potvrzení vnitřního krvácení. Pacient je často utlumený, méně často vykazuje známky úzkosti. Kůže a viditelné sliznice jsou bledé, končetiny studené, dýchání rychlé a mělké. Tachykardie, puls slabý, krevní tlak nízký. Jazyk vlhký, nepokrytý. Břicho může být mírně nafouklé, není cítit napětí ve svalech přední břišní stěny. Palpace odhaluje bolest v podbřišku, zejména na postižené straně. Zde se také odhalují příznaky podráždění pobřišnice. Perkuse obvykle odhaluje tupost ve svažitých částech břicha.

Při interním gynekologickém vyšetření se nevynakládejte nadměrné úsilí k objasnění tvaru, velikosti a konzistence dělohy a jejích přívěsků. To nelze provést kvůli silné bolesti a zbytečné utrpení není pro pacientku lhostejné, může přispět ke zvýšenému krvácení a šoku. Pečlivé vyšetření poskytuje dostatečný podklad pro potvrzení správné diagnózy. Při vyšetření zrcadly lze detekovat různý stupeň cyanózy nebo bledosti sliznice pochvy a exocervixu. Krvavý výtok z cervikálního kanálu chybí, jejich výskyt, spojený s odchlípením deciduální membrány, se obvykle detekuje později, v pooperačním období. Pečlivé bimanuální vyšetření odhalí zploštění nebo protruzi zadní a jedné z laterálních fornixů. Děloha se snadno posouvá, jako by „plavala“ ve volné tekutině.

V některých případech, pokud má lékař stále pochybnosti o správnosti diagnózy a stav pacientky zůstává relativně uspokojivý, je možné se uchýlit k punkci rektouterinního vaku přes zadní poševní fornix. Použití této manipulace v takových situacích je plně opodstatněné díky její dostupnosti, jednoduchosti, rychlosti provedení a vysoké informační gramatice.

Ukončení mimoděložního těhotenství typem vnitřní ruptury vejcovodu neboli tubální potrat, na rozdíl od ruptury vejcovodu, představuje značné diagnostické obtíže. Tento typ ukončení těhotenství se vyznačuje pomalým průběhem, který trvá několik dní až několik týdnů. Periodicky se obnovující částečné oddělení vajíčka od vejcovodu je doprovázeno malým (20-30 ml) nebo středním (100-200 ml) krvácením do lumen vejcovodu a do břišní dutiny, které nemá znatelný vliv na celkový stav pacientky. Krvácení se však může kdykoli stát významným nebo hojným, což samozřejmě objasňuje klinický obraz, ale výrazně zhoršuje stav pacientky. Ukončení těhotenství, které začalo typem vnitřní ruptury vejcovodu, vždy nese hrozbu přechodu na vnější rupturu, doprovázenou zvýšeným krvácením. Všechny výše uvedené faktory nutí lékaře urychlit diagnostická opatření a ta lze provést pouze v nemocničním prostředí, které má všechny podmínky pro urgentní operaci.

Je třeba zdůraznit, že pečlivě shromážděná anamnéza poskytuje neocenitelnou pomoc při diagnostice tubálního potratu. Pouze na základě anamnézy lze správně interpretovat data objektivní studie a nastínit potřebný objem dalších laboratorních a hardwarových diagnostických metod.

Na co je třeba věnovat zvláštní pozornost při shromažďování informací od pacientek s podezřením na vnitřní rupturu plodové nádoby? Zaprvé, na anamnézu pacientky: přítomnost mimoděložního těhotenství v minulosti, zánětlivé procesy vnitřních pohlavních orgánů, potraty, neplodnost, apendektomie, užívání antikoncepce a induktorů ovulace. Zadruhé, na informace o nástupu a charakteristikách průběhu současného onemocnění.

Je známo, že hlavní příznaky těhotenství přerušeného vnitřní rupturou plodové nádoby jsou reprezentovány následující triádou: zpožděná menstruace, bolesti břicha, krvavý výtok z pochvy. Klinická praxe však ukazuje, že kombinace všech tří příznaků je pozorována u maximálně poloviny pacientek. U 226 žen s tubálním potratem, které jsme sledovali, byla tato kombinace zjištěna pouze u 46 % případů. Bohužel uvedená triáda, a tím spíše samostatně prezentovaný příznak, nejsou pro tubální potrat patognomonické. Všechny se vyskytují u mnoha dalších gynekologických a extragenitálních onemocnění, což výrazně komplikuje diagnostiku a nutí lékaře brát v úvahu sebemenší nuance projevů onemocnění.

Hlavním příznakem tubálního potratu je bolest. Vyskytuje se téměř u všech pacientek. Příčiny bolesti během tubálního potratu, a tedy i její povaha, jsou různé. Bolest se může objevit v důsledku krvácení do lumen vejcovodu, což vede k jeho nadměrnému natažení a antiperistaltickým kontrakcím. Krev může proudit do břišní dutiny, hromadit se v rektální dutině nebo se šířit podél laterálního kanálu odpovídající strany do horní břišní dutiny a dráždit určité oblasti pobřišnice. Krvácení může zastavit a poté se obnovit s nepředvídatelnou silou a frekvencí.

Bolest během tubálního potratu se nejčastěji vyskytuje paroxysmálně bez zjevné příčiny na pozadí celkové pohody, lokalizovaná v podbřišku, někdy je její intenzita výraznější na straně postiženého vejcovodu. Některé ženy spojují nástup bolesti s aktem defekace. Bolest trvá několik minut až několik hodin, někdy nabývá křečovitého charakteru, nemusí mít iradiaci nebo vyzařuje do konečníku, ramene, lopatky, klíční kosti. Někdy si ženy stěžují na bolest v hypochondriu, a to jak samostatnou, tak i objevující se při nuceném dýchání.

Záchvaty mohou být doprovázeny slabostí, závratěmi, ztmavnutím očí, studeným potem, nevolností, méně často zvracením a někdy i řídkou stolicí.

Bolest obvykle není doprovázena zvýšením tělesné teploty. Některé ženy však mohou pociťovat subfebrilní teplotu, což se vysvětluje absorpcí rozlité krve. Významné zvýšení teploty se může objevit později v důsledku připojení infekce.

V případech probíhajícího nitrobřišního krvácení se intenzita bolesti zvyšuje, celkový stav pacientky se zhoršuje a lékař objeví klinické projevy onemocnění podobné příznakům prasklého vejcovodu. Není tomu však vždy tak. Častěji záchvaty bolesti zcela ustoupí. Žena se opět cítí zcela zdravá, a proto nemusí vyhledat lékařskou pomoc až do dalšího záchvatu. V některých případech, při celkově uspokojivém stavu, přetrvává pocit tíhy v podbřišku nebo pocit cizího tělesa tlačícího na konečník.

Druhým nejčastějším příznakem tubálního potratu jsou stížnosti na krvavý výtok z genitálního traktu. Krvavý výtok z pochvy se obvykle objevuje několik hodin po záchvatu bolesti a je způsoben odmítnutím deciduální membrány v důsledku poklesu hladiny pohlavních hormonů. Hlavním rozlišovacím znakem krvavého výtoku během tubálního potratu je jeho přetrvávající povaha, která nereaguje na žádnou lékařskou léčbu; krvácení se nezastaví ani po seškrábání sliznice dělohy. Množství ztracené krve je nevýznamné, často skromné; barva je tmavá, může být téměř černá nebo hnědá. Ve vzácných případech se spolu s krví oddělují i útržky deciduální tkáně.

Třetím příznakem tubálního potratu, na který může žena upozornit, je zpoždění menstruace. V případě zpoždění další menstruace se žena může považovat za těhotnou, což výrazně zjednodušuje diagnózu. Tento příznak však není rozhodující, protože krvavý výtok v důsledku ukončení těhotenství může začít včas nebo následující den po očekávané menstruaci a maskovat její absenci. Navíc k ukončení těhotenství může dojít v raných stádiích, ještě před možným nástupem další menstruace.

Objektivní vyšetření do značné míry závisí na době jeho provedení. Pokud je pacientka vyšetřena během ataky bolesti nebo bezprostředně po ní, klinický obraz bude jasněji vyjádřen. Pokud od ataky uplynulo několik dní, objektivní data mohou být neprůkazná. Každá opakovaná ataka zvyšuje objem charakteristických objektivních příznaků, ale nepřidává ženě na zdraví, proto je iracionální spoléhat se na dlouhé čekání.

Během záchvatu má pacient bledou kůži a sliznice, mírnou tachykardii na pozadí normálního nebo mírně sníženého krevního tlaku. Břicho je měkké, nenafouklé, bolestivé na pohmat v dolních částech a na straně postiženého vejcovodu. Jsou zde také zjišťovány více či méně výrazné příznaky podráždění pobřišnice na pozadí absence napětí ve svalech břišní stěny. Tupost perkusního tónu se často neprojevuje.

Pokud od záchvatu uplynula nějaká doba, pacientka se může cítit zcela zdravě, mít normální barvu kůže a sliznic. V kardiovaskulárním systému nejsou žádné změny. Břicho je měkké, při palpaci bezbolestné ve všech oblastech. Nejsou žádné známky podráždění pobřišnice. Při vyšetření pochvy a děložního čípku zrcadly lze zjistit uvolnění a cyanózu sliznice a charakteristický krvavý výtok z děložního čípku. Při bimanuálním vyšetření se palpuje uzavřený zevní ústí, děloha je zvětšena odpovídajícím způsobem nebo méně než očekávaná doba těhotenství. V případě velmi časného ukončení těhotenství může být děloha normální velikosti. Údaje naznačující změnu v oblasti přívěsků jsou nejednoznačné. Přerušení tubálního těhotenství vede k jednostrannému zvětšení přívěsků. Při interním vyšetření se však zvětšené přívěsky často nacházejí na obou stranách, což se vysvětluje přítomností předchozího zánětlivého procesu. Tvar palpovaného přívěsku může být různý: klobásovitý nebo retortovitý s jasnými konturami v důsledku tvorby hematosalpinxu, nebo neurčitý tvar bez jasných kontur v případě tvorby peritubálního hematomu. Pokud je subuterinní hematom organizovaný, přívěsek se palpuje v jednom konglomerátu s dělohou. Ať už je tvar a velikost útvaru jakýkoli, jeho pohyblivost je poměrně omezená a palpace je vždy bolestivá. Čím blíže k okamžiku ataky se vyšetření provádí, tím je bolestivější. V případě tubálního potratu, doprovázeného mírným krvácením, mohou poševní fornixy zůstat vysoké. Zvýšená krevní ztráta vede ke zploštění laterálního nebo zadního fornixu. Při provádění interního vyšetření je nutné opatrně, ale vytrvale posunout dělohu k pubis: při přítomnosti i malého množství krve v rektuterinním prostoru způsobuje napětí uterosakrálních vazů ostrou bolest.

Objektivní vyšetřovací data jsou tedy tak rozmanitá, že jejich správná interpretace je extrémně obtížná i ve srovnání s dobře shromážděnou anamnézou. Samozřejmě, pokud má pacientka kombinaci všech tří typických stížností na potrat vejcovodů (zpoždění menstruace, bolest s odpovídajícím ozářením, tmavý špinění z poševního výtoku) s přítomností bolestivosti a příznaků podráždění pobřišnice v podbřišku na pozadí normální tělesné teploty s jednostranným zvětšením přívěsků, pak se diagnóza potratů vejcovodů stává zřejmou. Takový obraz onemocnění však není vždy pozorován. Významný počet pacientek nemá celý symptomatický komplex potratů vejcovodů a přítomné příznaky často postrádají typické znaky. V tomto případě je potrat vejcovodů maskován jako jiná gynekologická a extragenitální onemocnění: časný potrat dělohy, ovariální apoplexie, akutní zánět přívěsků, pánevní peritonitida, zhoršená výživa subserózních uzlin děložních myomů, torze ovariálního nádorového pedikulu, apendicitida.

Diferenciální diagnostika tubálního potratu je založena na charakteristikách klinického průběhu uvedených onemocnění a použití dalších výzkumných metod.

Příznaky začínajícího potratu dělohy se skládají ze stížností na křeče nebo nudnou bolest v podbřišku, jasný krvavý výtok z pochvy po zpoždění menstruace; příznaky vnitřního krvácení chybí; zevní ústí děložního čípku je mírně otevřené; děloha odpovídá období zpoždění menstruace. Stupeň anémie je adekvátní vnějšímu krvácení.

Příznaky ovariální apoplexie a potratu vejcovodů mají mnoho společných rysů a jejich diferenciální diagnostika je poměrně složitá.

Hlavním příznakem akutního zánětu děložních přívěsků, stejně jako narušeného mimoděložního těhotenství, je bolest, ale charakteristika bolesti není stejná. Během zánětlivého procesu se příznak bolesti postupně zvyšuje, doprovázen zvýšením tělesné teploty; nejsou přítomny žádné známky vnitřního krvácení. Nepravidelnosti menstruačního cyklu, často pozorované během zánětlivého procesu, mohou simulovat příznak krvavého výtoku během potratu vejcovodů, ale barva krve během zánětu má obvykle jasný odstín. Při vaginálním vyšetření je děloha určena jako normální velikosti, přívěsky jsou často zvětšené na obou stranách, klenby jsou vysoké.

Porušení výživy subserózního děložního myomu je doprovázeno bolestivým příznakem, který se objevuje poměrně akutně, ale bez známek vnitřního krvácení. V případě narušeného těhotenství vejcovodů je nutné odlišit děložní myom od retrouterinního hematomu. Děložní hematom spolu s vejcovodem a dělohou může představovat jeden konglomerát, který má určitou podobnost s děložním myomem. Myom má však jasnější hranice a jeho pohyblivost je obvykle zachována.

Torze stopky nádoru vaječníku je charakterizována akutním nástupem: bolest v pravé nebo levé iliakální oblasti, nevolnost, zvracení. Nejsou přítomny žádné známky vnitřního krvácení. Mohou se objevit příznaky podráždění pobřišnice. Údaje z interního vyšetření jsou poměrně specifické: normální velikost dělohy, kulatý elastický bolestivý útvar v oblasti přívěsků, vysoké poševní klenby, normální poševní výtok.

Při apendicitidě se bolest objevuje v epigastrické oblasti, poté sestupuje do pravé kyčelní oblasti, doprovázená zvracením a zvýšením tělesné teploty. Nejsou žádné příznaky vnitřního krvácení. Není přítomno krvácení z pochvy. Bolest, napětí svalů břišní stěny, příznaky podráždění pobřišnice v pravé kyčelní oblasti. Při vnitřním vyšetření jsou děloha a přívěsky nezměněny. Obraz bílých krvinek je poměrně charakteristický: leukocytóza, neutrofilie s posunem krevního vzorce doleva.

Mimoděložní těhotenství vejcovodů, narušené vnitřní rupturou plodové nádoby, může probíhat pod maskou nejen výše uvedených onemocnění. Někdy jsou ženy neúspěšně léčeny terapeuty pro „cholecystitidu“ nebo skončí v infekční nemocnici s „kolitidou“ nebo na urologickém oddělení s „urolitiázou“, což potvrzuje pověst tubálního potratu jako jednoho z nejzákeřnějších onemocnění.

Příznaky těhotenství:

• zpoždění menstruace o 1-4 týdny;
• překrvení mléčných žláz;
• změny chuti, čichu a dalších pocitů charakteristických pro těhotenství;
• příznaky časné gestózy (nevolnost, zvracení);
• pozitivní imunologické reakce na těhotenství.

Poruchy menstruačního cyklu:

• špinění krvavého výtoku z genitálního traktu: po vynechání menstruace, s nástupem další menstruace, před nástupem další menstruace.

Syndrom bolesti:

• jednostranné křeče nebo neustálá bolest v podbřišku;
• náhlá intenzivní bolest v podbřišku;
• peritoneální příznaky v podbřišku různé závažnosti;
• vyzařování bolesti do konečníku, hráze, dolní části zad.

Příznaky nitrobřišního krvácení:

• tachykardie, snížený krevní tlak;
• tupost perkusního zvuku v šikmých částech břicha;
• pozitivní Kulenkampfův příznak (přítomnost známek peritoneálního podráždění při absenci lokálního svalového napětí v podbřišku);
• Příznak „hračky s pohárkem“ (v horizontální poloze má pacient pozitivní bilaterální „phrenicus symptom“, ve vertikální poloze - závratě, ztráta vědomí);
• snížení hladiny hemoglobinu, červených krvinek a hematokritu.

Příznaky celkového zdravotního problému:

• slabost, závratě, krátkodobá ztráta vědomí;
• nevolnost, jednorázové reflexní zvracení;
• nadýmání, jednotlivá řídká stolice.

Údaje z gynekologického vyšetření

1. Cyanotické zbarvení sliznice pochvy a děložního čípku.
2. Velikost dělohy je menší než očekávaný gestační věk.
3. Jednostranné zvětšení a bolestivost děložních přívěsků.
4. Převislé poševní klenby.
5. „Douglasův pláč“ je ostrá bolest při pohybu děložního čípku.
6. Pozitivní Promptovův příznak (bolest při pohybu děložního čípku v kombinaci s bezbolestným digitálním vyšetřením konečníku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]