Smíšené krmení dítěte

Umělá a smíšená výživa může a měla by být zaváděna výhradně z vitálních indikací, tj. když jsou zdravotníci, nejlépe jejich rada, přesvědčeni o neschopnosti matky dostatečně laktovat a o vysokém riziku chronického hladovění dítěte.

Všichni zdravotničtí pracovníci by měli být přesvědčeni o absolutně neoptimální povaze a nefyziologické povaze umělého krmení dětí v prvním roce života a o riziku okamžitých i vzdálených negativních důsledků odmítnutí přirozeného krmení. Podle Deklarace přijaté na zasedání WHO/UNICEF v prosinci 1979 (WHO Chronicle, 1980, č. 4): „Kojení je přirozený a ideální způsob krmení kojence. Společnost má proto odpovědnost podporovat kojení a chránit kojící matky před jakýmikoli vlivy, které by mohly kojení poškodit. Všem ženám by měly být poskytnuty informace o přípravě na kojení a o způsobech, jak v kojení pokračovat. Veškerá poporodní péče by měla být zaměřena na co nejdéle udržování přirozeného krmení... Marketing náhražek mateřského mléka by měl být prováděn tak, aby nepodporoval odmítání kojení. Zdravotnické zdroje by nikdy neměly být využívány k podpoře umělého krmení. Reklama na náhražky mateřského mléka prostřednictvím zdravotnických služeb proto není přijatelná. Umělé krmení by nemělo být ve zdravotnických zařízeních otevřeně demonstrováno.“

Zároveň je třeba si uvědomit, že 4–10 % rodících žen není schopno adekvátně laktovat, a to bez ohledu na celou škálu preventivních opatření. Problém kojení bez účasti matky proto bude pro pediatrii vždy relevantní. Nejslibnějším řešením situace, které dítěti způsobí minimální poškození, je vytvoření nativních bank mateřského mléka, podobných stávajícím krevním bankám, a imitace metod krmení (vložek na bradavku s bradavkou – „mlékovodem“).

Je třeba mít také na paměti, že navzdory zjevné nefyziologické povaze a dokonce i některým významným rizikům pro kvalitu života dítěte v důsledku umělé výživy nelze moderní „náhražky“ mateřského mléka považovat za povinně invalidizující nebo nebezpečné pro život. Celé generace lidí v moderním civilizovaném světě (rozvinuté země Evropy a USA) vyrůstaly téměř výhradně nebo převážně na umělé výživě a na produktech – náhražkách mateřského mléka, mnohem méně dokonalých než ty moderní. Rozvoj vědy a techniky, umění a řemesel se zachoval, lidé nadále konali jak činy, tak i zvěrstva, byli šťastní i nešťastní, často bez ohledu na to, jakou výživu v prvním roce života dostávali. Proto je mylné hovořit o nevyhnutelném a úplném zániku těch dětí, jejichž matky je nemohly kojit.

Historie tvorby umělých potravin pro kojence je bohatá na dramatické události a hledání, od pokusů o krmení slepičími vejci zředěnými vodou až po krmení psím mlékem a mlékem jiných domácích zvířat. V našich městech se dlouho zachovaly „mléčné kuchyně“, kde se směsi A, B, C (nebo č. 2, 3, 5) připravovaly jako jednoduchá ředění kravského mléka s různými obilnými odvary s přídavkem 5% glukózy do tohoto ředění. Ředění kravského mléka splnila svůj úkol – zajistila přežití mnoha milionů dětí zbavených mateřského prsu v nejtěžších válečných a poválečných letech. V 60. a 80. letech se domácímu průmyslu dětské výživy podařilo zvládnout výrobu směsí pro umělou výživu nové generace („Malysh“, „Malyutka“, „Agu 1 a 2“, „Molochko“, „Bifillin“, „Kyslomolochny“, „Bebilak 1“, „Bebilak 2“ atd.). Tyto produkty se trvale blíží nejlepším příkladům kojeneckých mlék vyráběných na světě.

V současné době se v poměrně rozvinutých zemích umělá a smíšená výživa provádí výhradně na základě použití moderních adaptovaných produktů - suchých nebo tekutých mléčných směsí průmyslové výroby. Vyrábí se široká škála směsí pro výživu jak zcela zdravých dětí, tak i dětí se speciálními potřebami (kolika, omezená tolerance laktózy, sklon k regurgitaci, alergické reakce atd.). Existují směsi zaměřené na děti v první nebo druhé polovině života, stejně jako pro výživu dětí s nízkou porodní hmotností. Nutriční složení směsí je regulováno uznávanými mezinárodními nebo státními normami. Mezi mezinárodní normy patří Codex Alimentarius, doporučení Evropské společnosti pro pediatrii, gastroenterologii a výživu (ESPGAN) a směrnice zemí Evropské unie a mezi státní normy pro Rusko patří SanPiN. Předpisy obsažené v těchto dokumentech jsou uvedeny níže.

Směsi vyrobené s využitím moderních technologií mohou být založeny na zpracování kravského mléka. V tomto případě se převážně používají syrovátkové proteiny v poměru cca 60:40 k kaseinu. V posledních letech se alternativou staly směsi na bázi kozího mléka a rostlinných proteinů, především sójových.

Tuky jsou podstatně doplňovány rostlinnými nosiči esenciálních polynenasycených mastných kyselin nebo jejich metabolických prekurzorů (linolová pro ω6- a α-linolenová pro ω3-mastné kyseliny). Sacharidy jsou zastoupeny laktózou a často jsou doplněny buď glukózovými polymery, nebo kukuřičným sirupem. Hlavní výhodou umělých směsí je široká škála esenciálních mikroživin - vitamínů, solí a mikroprvků.

Složení moderních směsí pro kojeneckou výživu je obohaceno o podmíněně esenciální živiny, mezi které patří aminokyseliny (taurin, cholin, arginin), nukleotidy, inositol, karnitin. Požadavky na složení kojeneckých potravin (na 1 l)

Živiny	SanPiN 2.3.2.560-96	ŠPANĚLSKO	Potravinářský kodex	Směrnice zemí Evropské unie
Energie, kcal	600–720	640–720		600–750
Bílkoviny, g	15–18 let	12–20	12,2–27,2	11–20,5
Tuk, g	33–38	28–43	22,4–40,8	19,8–48,8
Kyselina linolová, g	14–16 % celkových mastných kyselin	3.2–8.2	Minimálně 2,0	1,8–9,0
Sacharidy, g	70–75	54–86		42–105
Vitamín A	500–800 mcg	1600–3600 IU	1700–3400 IU	1200–4500 IU
Vitamín D	8–12 mcg	256–576 IU	272–680 IU	242–750 IU
Vitamín E	4000–12000 mcg	Minimálně 4,5 IU	Minimálně 4,8 IU	Minimálně 4,5 IU
Vitamín K	25–30 mcg/l	Minimálně 25,6 IU	Minimálně 27,2 IU	Minimálně 24 IU
Thiamin, mcg	350–600	Minimálně 256	Minimálně 272	Minimálně 240
Riboflavin, mcg	500–1000	Minimálně 384	Minimálně 408	Minimálně 360
Vitamín B6, mcg	300–700	Minimálně 224	Minimálně 238	Minimálně 210
Vitamín B-12, mcg	0,2–0,6	Minimálně 0,6	Minimálně 1,02	Minimálně 0,6
Niacin, mcg	3000–5000	Minimálně 1600	Minimálně 1700	Minimálně 1500
Kyselina listová, mcg	50–100	Minimálně 25,6	Minimálně 27,2	Minimálně 16,3
Biotin, mcg	10–20	Minimálně 9,6	Minimálně 10,2	Minimálně 9
Vitamín C, mg	25–50	Minimálně 51,2	Minimálně 54,4	Minimálně 48
Cholin, mg	50–80		Minimálně 47,6
Inositol, mg	20–30
Vápník, mg	450–650	Minimálně 320	Minimálně 340	Minimálně 300
Fosfor, mg	250–400	160–648	Minimálně 170	150–675
Hořčík, mg	40–70	32–108	Minimálně 40,8	30–112,5
Železo, mg	3–12	3,2–10,8	Minimálně 1,0	3-11.3
Zinek, mg	3–5	3,2–10,8	Minimálně 3,4	3-11.3
Mangan, mcg	20–50	Minimálně 22	Minimálně 34
Měď, mcg	300–500	128–570,6	Minimálně 408	120–600
Jód, mcg	30–50	Minimálně 32	Minimálně 34	Minimálně 30
Sodík, mg	200–300	128-432	136–408	120–450
Draslík, mg	500–700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Chloridy, mg	600–800	320–900	374-1020	300–937,5

Nové příležitosti pro zvýšení fyziologické hodnoty umělé kojenecké výživy se objevují, pokud jsou obohaceny o probiotika a/nebo prebiotika. 

Probiotika jsou doplňky stravy obsahující živé bakteriální kultury. Podávají se za účelem úpravy gastrointestinální mikrobioty dítěte, její normalizace nebo pozitivního vlivu na zdraví.

Kultury se zavádějí častěji prostřednictvím fermentovaných mléčných výrobků. Používají se zejména určité kmeny bakterií mléčného kvašení a bifidobakterií. Obzvláště často se používají:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus biflodus LA 7.

Prebiotika jsou nestravitelné nebo nemetabolizovatelné složky potravin, které pomáhají udržovat co nejvíce zdravých bakterií v gastrointestinálním traktu. Nejčastěji se jedná o vlákninu, oligo- a polysacharidy a imunoglobuliny.

Synbiotika jsou přísady, které zahrnují kombinaci pro- a prebiotik. Přítomnost pro- a prebiotik dává potravinářským výrobkům schopnost větší biologické asimilace živin, ale hlavně zvyšuje stupeň odolnosti gastrointestinálního traktu vůči patogenním mikroorganismům. Pro- a prebiotika nemohou nahradit hlavní esenciální živiny. Výhody průmyslově vyráběných směsí jsou určeny především jejich vícesložkovou rovnováhou v živinách a teprve poté přítomností nebo nepřítomností probiotik.

V posledních letech se sortiment produktů pro umělou výživu rozšiřuje díky nemléčným směsím na bázi sóji. Sójové směsi začaly svou historii jako specializované produkty pro děti s intolerancí mléčné bílkoviny a laktózy, ale nyní nahrazují fyziologické potravinářské výrobky.

Nutriční hodnota sójových směsí pro kojeneckou výživu není v žádném případě horší než u směsí na bázi kravského mléka, ale umožňuje řešit nutriční problémy mnoha dětí s atopickou dědičností a rizikem vzniku alergických onemocnění. Průmysl vyrábí i další mléčné směsi pro „zdravé, ale trochu zvláštní“ děti. Jedná se o hypoalergenní směsi, směsi pro děti náchylné k regurgitaci, pro děti náchylné k nestabilní stolici nebo střevní kolice, směsi používané při riziku anémie. Zájem o kozí mléko jako základ pro adaptované směsi se zvýšil. To je dáno tím, že kozí mléko je v určitých dietních polohách lepší než kravské mléko. Jeho bílkovinná složka neobsahuje α-Is-kasein – hlavní alergenní bílkovinu kravského mléka. Tuky tohoto typu mléka mají vysokou biologickou hodnotu díky zvýšené koncentraci esenciálních mastných kyselin a mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem. Kozí mléko je vynikajícím zdrojem snadno stravitelného vápníku, fosforu, železa a mědi.

Složení kozího mléka (podle literárních údajů z posledních let)

Živiny	Obsah ve 100 ml	Živiny	Obsah ve 100 ml
Energie, kJ	289	Minerály:
Bílkoviny, g	3,56	Vápník, mg	133,5
Aminokyseliny:		Fosfor, mg	110,7
Alanin, g	0,119	Hořčík, mg	13,97
Arginin, g	0,119	Draslík, mg	204,4
Aspartát, g	2 209	Sodík, mg	49,8
Cystin, g	0,045	Chloridy, mg	127,0
Glutamát, g	0,627	Železo, mg	0,049
Glycin, g	0,049	Zinek, mg	0,299
Histidin, g	0,090	Měď, mg	0,045
Isoleucin, g	0,209	Selen, mcg	1,40
Leucin, g	0,315	Mangan, mg	0,016
Lysin, g	0,291	Vitamíny:
Methionin, g	0,082	Vitamín A, IU	185
Fenylalanin, g	0,156	Vitamín A, pe	56
Prolin, g	0,369	A-retinol, pe	56
Serin, g	0,180	Thiamin, mg	0,049
Threonin, g	0,164	Riboflavin, mg	0,139
Tryptofan, g	0,045	Niacin, mg	0,278
Tyrosin, g	0,180	Niacin, n.e.	1 008
Valin, g.	0,242	Pyridoxin, mg	0,045
Tuky		Vitamín B-12, mcg	0,065
Celkový tuk, g	4.24	Biotin, mcg	0,3
Nasycené tuky, g	2,67	Vitamín C, mg	1,29
Mononenasycené tuky, g	1.11	Vitamín D, mcg	0,3
Polynenasycené tuky, g	0,15	Vitamín D, IU	12:00
Ω6 mastných kyselin, g	0,11	Vitamín E, ekvivalent A.	0,09
Ω3-mastné kyseliny, g	0,04	Vitamín E, IU	0,135
Transmastné kyseliny, g	0,12	Vitamín E, mg	0,09
Cholesterol, mg	11.40	Kyselina listová, mcg	0,598
Organické kyseliny, mg	130,0	Kyselina pantothenová, mg	0,311
Suchý zbytek, g	0,82	Cholin, mg	15,0
		Inositol, mg	21,0

Několik „kozích“ mléčných směsí se již objevilo a dobře se osvědčilo. Pro děti od 1 roku je určena směs „Nanny“ (Vitacare, Nový Zéland), pro děti v první polovině roku – „MEmil Kozochka 1“, pro druhou polovinu roku – „MEmil Kozochka 2“ (Enfagroup Nutrisinal). Průmyslová úprava kozího mléka přinesla těmto produktům vysokou nutriční hodnotu a biologické vlastnosti složek kozího mléka jim poskytly nejen dobrou snášenlivost, ale i terapeutický účinek ve vztahu k různým onemocněním gastrointestinálního traktu a alergickým onemocněním spojeným s intolerancí na bílkoviny kravského mléka.

Existuje tendence stále přesněji orientovat přizpůsobené receptury věku dítěte. Příkladem je řada mléčných směsí NAN (Nestlé Nutrition): preNAN - pro předčasně narozené děti, NAN-1 - pro zdravé děti od 0 do 6 měsíců, NAN-2 - od 6 měsíců, NAN-3 - od 10 měsíců, „Instant Milk“ a „Klinutren-Junior“ - od 1 roku.

Pro smíšenou výživu je vhodné používat najednou pouze jednu výživu a pro umělou výživu ne více než dvě. Okyselené výživy lze kombinovat s čerstvými nebo sladkými, přičemž tvoří 1/3–1/2 denního objemu potravy.

Pokud je nutné přejít na smíšenou výživu relativně brzy, tj. před 3.–5. měsícem života, je vhodné zvýšit počet přiložení dítěte k prsu pro stimulaci laktace a po přiložení dítěte k prsu poskytovat po dobu několika dnů částečné dokrmování umělou výživou a poté se vrátit k původnímu počtu krmení s plným dokrmováním. Při stabilním, ale omezeném objemu laktace, kdy denní objem mateřského mléka činí 250–400 ml, je možné střídat přikládání dítěte k prsu s krmením umělou výživou.

Pro smíšenou, a zejména umělou, výživu je vhodný dvoustupňový systém přibližného výpočtu výživy. První fází je stanovení objemu výživy na základě volumetrické metody, druhou fází je výběr produktů (směsí), které poskytují potřebné množství složek v daném objemu.

Vypočítané přístupy slouží jako vodítko pro počáteční nutriční předpis. Ten by měl být následně upraven podle křivky tělesné hmotnosti a individuální reakce dítěte na navrhovanou dietu.

Pokud jde o režim krmení a objem na krmení, existuje mezi domácím a americko-evropským přístupem určitý rozpor. Tuzemští pediatři preferují mírně vyšší frekvenci krmení a zároveň omezují denní objem potravy, který nepřesahuje 1 litr během celého prvního roku života. Je možné, že oba přístupy jsou stejně platné.

Po 3 měsících života mohou děti na umělém krmení dostávat nejen sladké, ale i kyselé směsi. Je žádoucí, aby ty netvořily více než 1/3 celkového objemu směsí a aby se k přípravě kyselých směsí používaly zpočátku vyvážené průmyslové produkty.

Umělé krmení dětí v prvním roce života

Stáří	Americké a evropské školy	Národní škola
Přibližný počet krmení za den
První týden života	6–10	7–8
1 týden - 1 měsíc	6–8	7–8
1–3 měsíce	5–6	7-6
3–7 měsíců	4–5	6-5
4–9 měsíců	3–4	6-5
8–12 měsíců	3	5
Objemy směsí na krmení, ml
První 2 týdny	60–90	70
3 týdny - 2 měsíce	120–150	100
2–3 měsíce	150–180	120
3–4 měsíce	180–210	160
5–12 měsíců	210–240	200

Při korekci smíšené a umělé výživy je nutné zohlednit téměř vyčerpávající potřeby dítěte v obohacení průmyslových potravin solemi a vitamíny. Indikace pro korekci fluoru mohou přetrvávat a u směsí chudých na železo - na železo. Zvýšená osmolarita směsí může být důvodem pro vznik zvýšené potřeby tekutin. Je vhodné ji kompenzovat neslazenou vodou po krmení nebo v intervalu mezi krmeními.

Zavádění příkrmů během umělého krmení je nezbytné především pro stimulaci žvýkání a polykání husté potravy, později (po 8-9 měsících) bude příkrm doplňovat výživu mléka v bílkovinách, sacharidech a energii. Nahrazování mléčných směsí bohatých na mikroživiny hustými příkrmy (zeleninové pyré a kaše) domácí přípravy může zhoršit stupeň vyváženosti stravy. To vyžaduje výpočet zásoby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]