Porodní slabost (hypoaktivita nebo děložní setrvačnost)

Slabost porodu je stav, kdy je intenzita, trvání a frekvence kontrakcí nedostatečná, a proto vyhlazení děložního čípku, otevření cervikálního kanálu a posun plodu, pokud odpovídá velikosti pánve, probíhá pomalým tempem.

Rozlišuje se primární a sekundární slabost porodní činnosti. Primární slabost porodní činnosti je taková, která se objevuje od samého začátku porodní činnosti a pokračuje po celou dobu dilatace a až do konce porodní činnosti. Slabost porodní činnosti, která se objevuje po období prodlouženého dobrého porodu a projevuje se výše uvedenými charakteristickými znaky, se nazývá sekundární.

Slabost tlačení (primární nebo sekundární) je charakterizována jejich nedostatečností v důsledku slabosti břišních svalů nebo únavy. V praktickém porodnictví se slabost tlačení klasifikuje jako sekundární slabost porodní činnosti.

Výskyt slabého porodu je přibližně 10 %. Prodloužený porod způsobený jinými abnormalitami porodu je často nepřiměřeně připisován slabosti.

Primární slabost porodu může být důsledkem buď nedostatku impulsů, které porod zahajují, udržují a regulují, nebo neschopnosti dělohy tyto impulsy vnímat nebo na ně reagovat dostatečnými kontrakcemi.

V patogenezi slabé porodní činnosti hraje důležitou roli snížení hladiny saturace estrogenů, narušení syntézy prostaglandinů, bílkovin (hypoproteinemie), metabolismu sacharidů, lipidů a minerálů a nízká hladina enzymů pentózofosfátového cyklu sacharidů.

Mezi anomáliemi porodu je nejvíce studovanou slabost porodu.

V současné době má slabost pracovní aktivity tendenci se zvyšovat ze 7,09 % na 12,21 %.

Podíl primární slabosti pracovní činnosti ve vztahu k sekundární se změnil. Bylo zjištěno, že primární slabost pracovní činnosti tvoří 55 % z celkového počtu případů.

Řada autorů zaznamenává vyšší frekvenci slabosti porodní aktivity u prvorodiček ve srovnání s vícerodičkami. E. T. Mikhailenko se domnívá, že slabost porodní aktivity u prvorodiček se vyskytuje 4,4krát častěji než u vícerodiček.

Věk matky hraje také důležitou roli v četnosti výskytu slabého porodu.

V roce 1902 V. A. Petrov napsal, že se častěji vyskytuje u mladých prvorodiček (16-17 let) a u žen starších 25-26 let. Podle moderních autorů je tato patologie častější v mladém věku - 20-25 let. Slabost porodní činnosti je častější u mladých matek a u prvorodiček starších 30 let. Je důležité, že zhoršená kontraktilita dělohy je u žen starších 30 let v porodu pozorována 4krát častěji než v mladším věku.

Primární slabost porodu

Klinický obraz porodu s primární slabostí porodních sil je rozmanitý. Kontrakce mohou být velmi vzácné, ale uspokojivé síly; poměrně časté, ale slabé a krátké. Příznivější jsou vzácné a uspokojivé síly kontrakce, protože dlouhé pauzy přispívají ke klidu děložních svalů. Vyhlazení děložního hrdla a otevírání děložního ústí probíhá pomalým tempem, což je jasně viditelné při provedení partogramu.

V případě primární slabosti porodní činnosti zůstává předložní část dlouhodobě pohyblivá, nebo je přitlačena ke vchodu do malé pánve, když odpovídá velikosti pánve. Délka porodu se prudce prodlužuje, což vede k únavě rodící ženy. Často dochází k předčasnému odtoku plodové vody, což přispívá k prodloužení bezvodého intervalu, infekci rodící ženy a utrpení plodu.

Dlouhodobé nehybné stání předcházející části v jedné z rovin malé pánve, doprovázené kompresí a anémií měkkých tkání, může vést k následnému výskytu urogenitálních a střevně-genitálních píštělí.

V poporodním období se často pozoruje hypotonické krvácení v důsledku snížené kontraktility dělohy a také retence placenty a jejích částí v děloze; po porodu placenty se ze stejného důvodu pozoruje halo- nebo atonické krvácení. V poporodním období se často vyskytují zánětlivá onemocnění.

Diagnóza slabé pracovní aktivity se stanoví na základě:

• nedostatečná aktivita dělohy;
• pomalé tempo vyhlazení děložního čípku a dilatace děložního ústí;
• prodloužené stání předcházející části u vchodu do malé pánve a pomalý posun v souladu s velikostí pánve;
• prodloužená doba trvání porodu;
• únava matky při porodu a často nitroděložní utrpení plodu.

Diagnóza slabé porodní aktivity by měla být stanovena dynamickým pozorováním rodící ženy po dobu 2–3 hodin. Při monitorovacím pozorování lze diagnózu stanovit po 1–2 hodinách. Diferenciálně je důležité vyloučit patologickou preliminární menstruaci, cervikální dystopii, nekoordinovanou porodní aktivitu a klinický rozdíl mezi velikostí pánve a hlavičky plodu.

Hlavním klinickým projevem slabého porodu je tedy jeho prodloužení. V literatuře však dosud existují protichůdné údaje o délce trvání normálního porodu i porodu komplikovaného slabým porodem. Zejména podle výzkumných údajů je průměrná délka normálního porodu 6 hodin, zatímco u slabého porodu se prodlužuje na 24 hodin a dokonce i na 30 hodin.

Podle údajů je délka normálního porodu 6-12 hodin, ale u prvorodiček se může prodloužit až na 24 hodin.

Podle moderních autorů je celková doba trvání porodu s fyziologickým průběhem 16-18 hodin u prvorodiček a 12-14 hodin u vícerodiček.

Délka porodu s primární slabostí porodu je u prvorodiček 33 hodin 15 minut a u vícerodiček 20 hodin 20 minut.

Délka porodu se sekundární slabostí porodu je u prvorodiček 36 hodin a u vícerodiček 24 hodin.

TA Starostina (1977) navrhla klasifikaci slabosti porodní činnosti v závislosti na délce trvání porodu. Autorka rozlišuje tři stupně slabosti porodní činnosti: I - do 19 hodin; II - od 19 do 24 hodin a III - nad 24 hodin.

Klinické charakteristiky průběhu porodu jsou uvedeny na základě palpačního hodnocení kontraktilní aktivity dělohy (intenzita a trvání kontrakcí, jejich frekvence, délka intervalu mezi kontrakcemi), dynamiky otevírání děložního čípku a pohybu plodu po porodních cestách. Podle N. S. Bakševa (1972) je doba trvání efektivní kontrakce, stanovená palpací, od začátku kontrakce do začátku relaxace dělohy 35-60 sekund. Jedna kontrakce by se neměla objevovat častěji než každé 3-4 minuty. Častější a kratší kontrakce jsou neúčinné.

Při primární slabosti porodu jsou kontrakce časté, prodloužené, ale slabé; otevírání děložního čípku je velmi pomalé. Podle L. S. Persianova (1975) jsou nejnepříznivější kontrakce slabé, krátkodobé a nepravidelné, až po úplné zastavení kontraktilní aktivity dělohy.

Důležitým kritériem pro klinický průběh porodu je rychlost dilatace děložního hrdla. Podle L. S. Persianinova (1964), pokud od začátku porodu uplynulo 12 hodin u prvorodiček a 6 hodin u vícerodiček a ústí děložního hrdla se nerozšířilo na tři prsty (6 cm), pak se jedná o slabost porodu. Předpokládá se, že během normálního porodu se děložní hrdlo roztáhne o 8–10 cm za 10–12 hodin porodu a při slabosti porodu se děložní hrdlo za stejnou dobu roztáhne o 2–4 cm, vzácně o 5 cm.

Únava děložních svalů, zhoršení jejich motorické funkce při slabé porodní aktivitě, je jednou z hlavních příčin různých komplikací porodu, poporodní a poporodní fáze, stejně jako negativních dopadů na tělo matky, plodu a novorozence. Je zde vysoká frekvence předčasného odtoku plodové vody při slabé porodní aktivitě od 27,5 % do 63,01 %. U 24–26 % rodících žen se zvyšuje frekvence chirurgických zákroků (porodnické kleště, vakuová extrakce plodu, císařský řez, operace ničící plod).

Při slabé porodní aktivitě je mnohem častěji pozorováno patologické krvácení v poporodní fázi a v raném poporodním období: nad 400 ml u 34,7–50,7 % rodících žen. Slabá porodní aktivita je jednou z příčin poporodních onemocnění. Při bezvodém intervalu do 6 hodin se poporodní onemocnění vyskytují v 5,84 %, 6–12 hodinách v 6,82 %, 12–20 hodinách v 11,96 % a více než 20 hodinách v 41,4 % případů.

Sekundární slabost porodu

Sekundární slabost porodu se nejčastěji pozoruje na konci období dilatace děložního čípku a v období vypuzení plodu. Tato anomálie porodu se vyskytuje přibližně u 2,4 % z celkového počtu porodů.

Příčiny sekundární slabosti porodní činnosti jsou rozmanité. Faktory, které vedou k primární slabosti porodní činnosti, mohou být příčinou sekundární slabosti porodní činnosti, pokud jsou méně výrazné a projevují svůj negativní vliv až na konci dilatačního období a v období vypuzení plodu.

Sekundární slabost porodu se nejčastěji pozoruje v důsledku významné překážky porodu v případě:

• klinicky úzká pánev;
• hydrocefalus;
• nesprávné vložení hlavice;
• příčná a šikmá poloha plodu;
• nepoddajné tkáně porodních cest (nezralost a rigidita děložního čípku, jeho jizvové změny);
• vaginální stenóza;
• nádory v pánvi;
• prezentace koncem pánevním;
• silná bolest během kontrakcí a tlačení;
• předčasné prasknutí plodové vody v důsledku nadměrné hustoty membrán;
• endometritida;
• Nešikovné a bezohledné užívání uterotonik, antispasmodik, léků proti bolesti a dalších léků.

Příznaky sekundární slabosti porodu se vyznačují prodloužením doby trvání porodu, zejména v důsledku doby vypuzení plodu. Kontrakce, které byly zpočátku poměrně intenzivní, dlouhé a rytmické, slábnou a zkracují se a pauzy mezi nimi se prodlužují. V některých případech kontrakce prakticky ustanou. Pohyb plodu porodními cestami se prudce zpomalí nebo zastaví. Porod se prodlužuje, což vede k únavě matky, která může přispět k rozvoji endometritidy během porodu, hypoxii a úmrtí plodu.

Diagnostika. Diagnóza sekundární slabosti porodní činnosti je založena na prezentovaném klinickém obrazu a objektivní metody její registrace (hystero- a kardiotokografie) v dynamice porodu jsou velmi nápomocné.

Pro rozhodnutí o lékařské taktice je nutné se pokusit zjistit příčinu sekundární slabosti.

Je velmi důležité odlišit sekundární slabost porodu od klinického rozdílu mezi velikostí pánve a hlavičky plodu.

Vedení porodu v případě sekundární slabosti porodu

Otázka lékařské taktiky se rozhoduje po zjištění příčiny sekundární slabosti porodu. V případě sekundární slabosti porodu, která vzniká v důsledku nadměrné hustoty plodových obalů, je tedy indikováno jejich okamžité otevření. Je velmi důležité odlišit sekundární slabost porodu od klinického rozdílu mezi velikostí pánve a hlavičkou plodu.

Nejlepším způsobem, jak bojovat proti sekundární slabosti porodních rytmů v první době porodní, je poskytnout rodící ženě klid (elektroanalgezie, GHB); po probuzení sledovat charakter porodu po dobu 1-1 % hodiny a pokud je nedostatečný, je indikována stimulace porodu jedním z výše uvedených látek (oxytocin, prostaglandin). Je nutné podat antispasmodika a analgetika a zabránit hypoxii plodu. V období vypuzení, se hlavičkou stojící v úzké části pánevní dutiny nebo u výstupu, se podává oxytocin (0,2 ml subkutánně) nebo se za tvář aplikuje tableta oxytocinu (25 U).

Pokud jsou konzervativní opatření neúčinná, je indikován chirurgický porod (aplikace porodnických kleští, vakuový extraktor, extrakce plodu pánevním koncem atd.) v závislosti na stávajících podmínkách, aniž by se čekalo na objevení se známek akutní fetální hypoxie, protože v takových případech bude operace pro trpící plod traumatičtější.

Pokud je posun hlavičky, která se nachází na pánevním dně, zpožděn kvůli rigidní nebo vysoké hrázi, měla by být provedena perineotomie nebo epiziotomie.

V případě sekundární slabosti porodní činnosti v kombinaci s dalšími nepříznivými faktory a absence podmínek pro porod přirozenými porodními cestami by měl být proveden císařský řez. V případě infekce u rodící ženy je metodou volby extraperitoneální císařský řez nebo císařský řez s dočasným vymezením dutiny břišní.

V případě známek rozvíjející se infekce, stejně jako v případě bezvodého intervalu delšího než 12 hodin, pokud se neočekává konec porodu v následujících 1-1 % hodinách, je indikováno použití antibiotik (ampicilin, ampiox atd.).

Aby se zabránilo krvácení v poporodní fázi a v časném poporodním období, je nutné podávat uterotonické látky (methylergometrin, oxytocin, prostaglandin).