Management předčasného porodu v období II

Ve druhé době porodní je nutné použít intravenózní kapkovou aplikaci oxytocinu, počínaje 8 kapkami/min, zvyšovat dávku každých 5-10 minut na 12-16 kapek, ne však více než 40 kapek za minutu. Na konci druhé doby porodní by se k prevenci spastických kontrakcí děložního ústí současně s látkami podporujícími děložní kontrakce měly intramuskulárně podávat antispasmodika (1,5% roztok gangleronu - 2 ml, no-shpa - 2-4 ml standardního roztoku nebo 0,1 % roztok atropinsulfátu - 1 ml). Zkušenosti ukazují, že při urychlení porodu oxytocinem v období vypuzení se indikace k extrakci objevují extrémně zřídka, stejně jako dříve pozorovaná komplikace - zaklonění paží.

Pro plod je nejpříznivější metoda vedení porodu dle N. A. Tsovyanova (v zahraničí Brachtovou metodou). Bez popisu této metody, stejně jako klasické manuální pomůcky, které jsou podrobně popsány ve speciálních manuálech, doporučujeme v naší modifikaci použít metodu uvolnění ramen a rukojetí dle Müllera:

První možnost se používá od okamžiku narození dolního úhlu přední lopatky, kdy porodník, aniž by změnil polohu rukou, silně stáhne tělo dítěte dolů, v důsledku čehož se přední rameno plodu vejde pod symfýzu. Přední rameno se narodí spontánně, nebo ho lze snadno vyjmout. Poté se tělo nakloní nahoru (dopředu), čímž se uvolní zadní rameno se zadním ramenem.

Druhá možnost: tělo plodu je nakloněno dopředu (nahoru) a II. a III. prst pravé ruky porodníka (s plodem v 1. poloze) nebo levé ruky (s plodem v 2. poloze) se postupně provádějí podél ramene, lokte a předloktí zadní paže. Ta se uvolní normálním „mycím“ pohybem a vytáhne se ven. Jakmile je zadní paže vytažena, tělo plodu se stejnou „vnější“ rukou posune dolů (dozadu); „mycím“ pohybem se stejnou „vnitřní“ rukou vytáhne přední paže zpod stydké kosti. Uvolnění a vytažení paží plodu v poloze pánevní lze tedy provést bez zevní rotace kolem podélné osy pánve o 180. Také není nutné, aby chirurg střídavě zaváděl ruce do pochvy. Důležité je také, aby manuální asistence byla prováděna jednou „vnitřní“ rukou, tj. porodník by neměl střídat ruce při uvolňování „přední“ a „zadní“ paže plodu.

Pokud jde o 4. okamžik - porod následné hlavičky při různých druzích obtíží - lze ji vyvést jedním z mnoha způsobů, přičemž za nejfyziologičtější a nejpohodlnější a nejméně nebezpečnou pro matku i plod je třeba uznat metodu Morisot-Levre (podrobně popsána v učebnicích operativního porodnictví). Při této metodě vyvedení hlavičky je nutné provádět trakci „vnitřní“ rukou ve směru osy porodních cest šikmo dopředu (nahoru). V okamžiku vyvedení hlavičky plodu je nutné jemně tlačit rukou na hlavičku ze strany břicha matky.

Doporučujeme věnovat pozornost nové metodě následného ohýbání hlavičky při porodu plodu v poloze pánevní dle Myerse.

Jak je známo, jedním z důležitých momentů při vedení porodu při předložení plodu koncem pánevním je zabránění extenzi následné hlavičky. V současné době je nejrozšířenější metodou Morisot (1664) - Smellie-Wait (1906) a aplikací Piperových kleští (v zahraničí) jak při vaginálním, tak i abdominálním porodu.

Nová modifikace flexe hlavičky plodu během porodu v polohu pánevní: po objevení se ručiček se tělo plodu položí na dlaň levé ruky porodníka, stejně jako u klasické metody. Ukazováček a prostředníček této ruky se položí na horní čelist plodu po obou stranách nosu. Dlaň pravé ruky porodníka je ve výši ramenního pletence plodu, ukazováček a prostředníček se zavedou co nejhlouběji podél páteře, což umožňuje dosáhnout u předčasně narozených plodů týlního výběžku. Během tlačení umožňuje kombinovaný pohyb prstů porodníka dosáhnout potřebného stupně flexe hlavičky plodu.

V případě obtíží s porodem hlavičky se doporučuje následující metoda. Po otočení těla plodu zády k levému stehnu matky a porodu přední paže (v 1. poloze) by se plod neměl otáčet směrem k děloze, jak doporučuje N. A. Tsovjanov, ale k opačnému stehnu rodící matky, směrem k jejím tříselům (k pravému v 1. poloze) a poté směrem k děloze. Díky tomuto otočení se po porodu zadní (v tomto případě pravé) paže hlavička sama otočí do rovné velikosti a narodí se bez obtíží.

V případě (úplné nebo neúplné) prezentace nohy je vhodná colpeirisová operace - zavedení gumového balónku - colpeinteru, naplněného sterilními izotonickými roztoky chloridu sodného do pochvy. Za nejfyziologičtější by mělo být považováno použití colpeirisové operace s variabilní kapacitou, tj. podle typu propojených cév (podle metody Sobestianského-Starovoitova). V tomto případě by měl být kompenzační rezervoár umístěn 100 cm nad úrovní lůžka matky.

Operace colpeiris je indikována pouze v případě konzervativního zvládání porodu, přítomnosti intaktního plodového vaku, malé velikosti plodu a dostatečné porodní aktivity a je kontraindikována v případě prolapsu pupeční kličky.

V zahraničí se k porodu tělíska plodu používají tři metody:

1. Totální extrakce plodu koncem pánevním, při které se uchopí jedna a poté obě dolní končetiny a doslova se jimi vytáhne plod z dělohy, je nejnebezpečnější metodou (!) normálního porodu v poloze pánevní.
2. Spontánní porod celého plodu bez použití manuálních technik je druhou nejnebezpečnější metodou.
3. Umělý porod, při kterém se plod spontánně narodí až po úroveň pupku a poté je vytažen. Jedná se o nejméně nebezpečnou (!) metodu porodu.

Následující faktory tedy predisponují k poškození plodu během porodu v poloze pánevní:

• zvýšené riziko výhřezu pupeční šňůry;
• komprese pupeční šňůry v první fázi porodu;
• zvýšené riziko předčasného odloučení placenty;
• porušení hlavy plodu v děložním čípku;
• poškození hlavy a krku plodu během rychlého průchodu porodními cestami;
• poškození hlavy a krku plodu v důsledku zvolené metody porodu;
• Zaklonění paží plodu za hlavu, ke kterému může docházet často, zvyšuje riziko poškození nervů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]