Regulace pracovní činnosti v jejích anomáliích

Použití antispasmodik

Vznik domácí vědy o použití antispasmodik v porodnické praxi je starý sedmdesát let. Již v roce 1923 navrhl akademik A. P. Nikolajev používat antispasmodikum doporučené profesorem V. F. Sněgirevem pro dysmenoreu - indické konopí - k úlevě od bolesti během porodu. O něco později, jak uvádí A. P. Nikolajev (1964), se rozšířila belladonna a spazmalgin.

V současné době existuje řada vysoce účinných domácích i zahraničních antispasmodik. Zároveň z nekonečného množství různých léků studovaných a používaných v posledních letech lze v současnosti navrhnout jen několik, které obstály v zkoušce rozšířené praxe na základě své účinnosti, neškodnosti pro matku i dítě a snadného použití. Například již zmíněné indické konopí, které podle moderních představ patří do skupiny trankvilizérů („fantazií“), nemá z terapeutického hlediska žádný význam, ale je důležité z toxikologického hlediska.

Poté, co vědci široce diskutovali a navrhli řadu antispasmodik pro použití v porodnické praxi, se následně současně pokusili nastínit rozsah stavů v porodnictví, u kterých je použití antispasmodik nejvhodnější. Nadměrné užívání antispasmodik však nelze považovat za opodstatněné. To platí zejména pro léky, které jsou zároveň poměrně dobrými analgetiky (promedol, léky morfinové skupiny atd.) a mohou vést k útlumu dýchacího centra u novorozenců, pokud byly tyto léky podány méně než hodinu před narozením dítěte.

Lze tedy uvažovat, že u řady rodících žen je užívání antispasmodik jednou z metod racionálního řízení porodu. Řada narkotik, analgetik, antispasmodik a jejich kombinací ve spojení s ochranným účinkem na motorickou aktivitu dělohy nabývá profylaktické hodnoty u některých typů nedostatečnosti porodní
činnosti dělohy a prevence vleklého porodu.

V současné době existují značné příležitosti k řešení problému prevence prodlouženého porodu a včasné korekce kontraktilní dysfunkce dělohy pomocí moderních antispasmodik. Tedy pomocí promedolu a dalších látek.

V ruské porodnické literatuře poprvé otázku urychlení normálního porodu nastolili A. P. Nikolajev, K. K. Skrobanskij, M. S. Malinovskij a E. I. Kvater.

K. K. Skrobanský (1936) uznával myšlenku urychlení porodu jako mimořádně cennou, ale doporučoval ji realizovat pouze šetrnými, netraumatickými metodami dostupnými v moderním porodnictví.

AP Nikolaev (1959), který přikládá velký význam použití antispasmodik v porodnické praxi, se domnívá, že jsou základem úlevy od bolesti vyvolané léky během porodu.

V zásadě je předepisování antispasmodik indikováno:

• rodící ženy, které prošly kompletní psychoprofylaktickou přípravou, ale vykazují známky slabosti, nerovnováhy nervového systému; ty, které prošly buď neúplnou, nebo neuspokojivou přípravou; konečně připravené rodící ženy se známkami celkové hypoplazie nebo nedostatečného vývoje genitálií, velmi mladé a starší ženy. V takových případech se antispasmodika používají na začátku kulminační fáze dilatačního období za účelem prevence porodních bolestí a pouze částečně k jejich odstranění, tj. z terapeutických důvodů;
• ženy v porodu, které neabsolvovaly psychoprofylaktický výcvik, ať už jako samostatný lék proti bolesti, která se již vyvinula, nebo jako prostředek, jehož použití slouží jako podklad pro úspěšnější a úplnější účinek jiných léků proti bolesti. V těchto případech by se antispasmodika měla zpravidla používat, když je děložní čípek rozšířen o 4 cm nebo více. V obou případech mají tyto léky výrazný pozitivní účinek a výrazně přispívají k méně bolestivému průběhu porodu, zejména proto, že mnoho z nich, jako je promedol, má kromě antispasmodických vlastností také více či méně výrazné analgetické a částečně narkotické vlastnosti.

Nejrozšířenějšími antispasmodiky v 60. letech byly ty typu lidolu, který se již nevyrábí a místo něj byl syntetizován účinnější lék - promedol, který má větší (2-5krát) účinnost a nemá toxické vedlejší účinky.

V zahraničí se stále používají analogy lidolu - dolantin, pethidin, demerol, dolasal. Pethidin se obzvláště rozšířil. Výzkumy ukazují, že neexistují spolehlivé rozdíly v psychickém stavu žen, které podstoupily psychoprofylaktickou přípravu na porod, a těch, které ji nepodstoupily. To lze pravděpodobně vysvětlit jednak nedostatečně důkladnou psychoprofylaktickou přípravou (2-3 rozhovory). Na druhou stranu samozřejmě může mít určitý význam i skutečnost, že síla verbálního vlivu není vždy dostatečná ke změně povahy emocionálních a psychických reakcí těhotných žen a rodiček požadovaným směrem.

Dále jsme identifikovali vztah mezi psychosomatickým stavem těhotné ženy a rodící ženy a povahou kontraktilní aktivity dělohy. Na základě toho je nutné ve větší míře studovat možnosti korekce kontraktilní funkce dělohy pomocí centrálních anticholinergik, jako je spasmolytin, který má antispasmodický a trankvilizační účinek, a také deriváty benzodiazepinové řady (sibazon, fenazepam, nozepam), které mohou být preventivním opatřením proti abnormalitám v porodu.

Někteří lékaři doporučují používat více léků, jako je tifen, aprofen. V tomto případě se nejrychlejšího a nejúplnějšího antispasmodického a analgetického účinku dosáhne kombinací aprofenu (1% roztok - 1 ml) s promedolem (1-2 ml 2% roztoku), kdy se výše uvedené léky a jejich kombinace injektují přímo do tloušťky zadního rtu děložního čípku.

Podání léků v předepsané dávce, když je děložní čípek od sebe vzdálen 2,5-3 prsty (5-6 cm), obvykle zajišťuje „měkké“, mírně bolestivé a poměrně rychlé (až úplné) otevření během 1-3 hodin. Výhodou podávání léků přímo do tloušťky děložního čípku, a konkrétně do jeho zadního rtu, je, že tento je velmi bohatý na citlivé interoreceptory. Podráždění interoreceptorů děložního čípku reflexně způsobuje, že zadní lalok hypofýzy uvolňuje oxytocin do krve (Ferpossonův fenomén, 1944). V důsledku toho tato metoda podávání antispasmodických látek nejen neoslabuje kontraktilní aktivitu dělohy, ale dokonce ji zvyšuje. Navíc při podávání léků do zadního rtu děložního čípku dochází k jejich velmi rychlému a úplnému vstřebávání, protože se zde nachází bohatá síť žilních cév a látky, které do něj vstupují, nejsou ničeny játry, protože obcházejí portální krevní oběh.

V tomto ohledu je důležité zvážit data o periferní neuroendokrinologii cervikálního autonomního nervového systému. Jsou diskutována data o spojení mezi sympatickým cervikálním předním gangliem a mediobazálním hypotalamem, stejně jako nová experimentální data ukazující, jak periferní autonomní nervový systém cervikální oblasti moduluje aktivitu endokrinních orgánů. Autoři prezentují data o vlivu sympatické inervace na sekreci adenohypofyzárních, thyroidních a parathormonů a o vlivu parasympatického nervového systému na sekreci hormonů štítné žlázy a příštítných tělísek. Tento typ regulace se zřejmě vztahuje i na regionální autonomní nervy nadledvin, pohlavních žláz a pankreatických ostrůvků. Cervikální autonomní nervy tak tvoří paralelní dráhu, kterou mozek komunikuje s endokrinním systémem.

Spazmolytika podávaná intramuskulárně nebo, jak je obvyklé, subkutánně, buď poskytují dostatečnou úlevu od bolesti během porodu, nebo vytvářejí vynikající základ (pozadí) pro další léky a opatření, pokud je jejich použití nutné.

Na základě údajů dostupných v literatuře o úspěšném použití hyaluronidázy v porodnictví je zaznamenán výrazný antispasmodický a analgetický účinek lipázy. Současně kombinace lipázy s novokainem, aprofenem a promedolem poskytuje ve většině případů vynikající a dobrý antispasmodický a analgetický účinek. Takový příznivý účinek kombinovaného použití hyaluronidázy (lidázy) s aprofenem a promedolem pro usnadnění a urychlení otevírání děložního čípku a zároveň pro úlevu od bolesti během porodu umožňuje autorce doporučit tuto metodu pro použití v klinické praxi.

Krokem vpřed v teoretickém a metodologickém ohledu bylo použití kombinované aplikace promedolu, tekodinu, vitaminu B1 a kardiazolu při normálním porodu. Vitamin B1 se v tomto schématu používá jako prostředek normalizující procesy metabolismu sacharidů a syntézy acetylcholinu nezbytné pro normální průběh. Výsledkem těchto vlastností vitaminu B1 je jeho schopnost zesílit kontraktilní aktivitu dělohy (těla), což při současném uvolnění krčních svalů pod vlivem promedolu vede k urychlení porodu. Kardiazol stimuluje vazomotorické a respirační centrum plodu a zlepšením krevního oběhu rodící ženy urychluje průtok krve v cévách placenty, čímž zlepšuje prokrvení a výměnu plynů plodu. Autor doporučuje používat tuto metodu pouze při normálním porodu.

Pro jednotlivé případy porodu neztratilo na významu použití čípků různého složení. Hlavní roli ve složení čípků obvykle hrají spasmolytika a analgetika. V klinické praxi byly svého času nejrozšířenější čípky doporučené akademikem K. K. Skrobanským (čípek č. 1), které měly následující složení: extrakt z belladonny - 0,04 g, antipyrin - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakaové máslo - 1,5 g. Někteří autoři nahradili antipyrin amidopyrinem, který měl vyšší účinek. Složení čípků je navrženo pro všestranný účinek: spasmolytikum - belladonna nebo atropin, promedol, zabraňující oslabení porodu nebo stimulující - proserin, chinin, pachykarpin a celkový sedativní účinek.

Použití výše uvedených čípků prokázalo jejich jednoduchost a pohodlí, rychlost účinku, účinnost z hlediska zkrácení doby porodu, zintenzivnění porodní činnosti a neškodnost pro matku i plod. Již po 10–15 minutách, a často i po 5–6 minutách po zavedení čípku do konečníku, se rodící žena uklidní, její chování se stává spořádanějším, porodní činnost se znatelně reguluje a někdy zesiluje, dochází k úlevě od bolesti s mírnou ospalostí mezi kontrakcemi. Výhoda rektálního podávání léků ve srovnání s jejich perorálním podáváním je následující:

• při vnitřním podávání léků se nelze vyhnout změně a zničení užívaných léků pod vlivem žaludeční šťávy;
• Léčivé látky podávané do konečníku mohou účinkovat rychleji a silněji díky obzvláště příznivým podmínkám absorpce přes rektální sliznici (bohatá žilní síť).

Tyto úsudky zůstávají relevantní i dnes. Známá část negativních účinků léků je spojena s neodůvodněně širokým používáním parenterálních cest podání, při kterých není možné zcela se zbavit mechanických nečistot, haptenů a dokonce i antigenů vstupujících do těla. Obzvláště nepříznivé jsou intravenózní podání, při kterých nedochází k biologické filtraci léčiva.

Podávání léků ústy je spojeno s jejich pohybem mnoha orgány. Než se léky dostanou do krevního oběhu, musí projít žaludkem, tenkým střevem a játry. I v případě perorálního podání roztoků nalačno se dostávají do systémového oběhu v průměru po 30 minutách a při průchodu játry jsou v nich do určité míry zničeny a adsorbovány a mohou je i poškodit. Při vnitřním podávání prášků a zejména tablet (ústy) je největší pravděpodobnost jejich lokálního dráždivého účinku na žaludeční sliznici.

Rektální podání (čípky nebo roztoky) za účelem dosažení systémového účinku je potvrzeno pouze u těch léků, které se mohou vstřebávat v dolní části konečníku přes dolní hemoroidální žíly, které ústí do celkového žilního systému. Látky vstupující do systémového krevního oběhu přes horní část konečníku procházejí horními hemoroidálními žilami a nejprve se dostávají do jater přes portální žílu. Je obtížné předpovědět, která cesta bude z konečníku absorbována, protože to závisí na distribuci léku v této oblasti. Zpravidla jsou nutné buď stejné dávky léků jako při perorálním podání, nebo mírně vyšší.

Výhody spočívají v tom, že pokud lék dráždí žaludeční sliznici, lze jej použít v čípcích, například eufylin, indomethacin.

Nevýhody spočívají především v psychickém dopadu na pacienta, protože tento způsob podání se může pacientovi nelíbit nebo se mu může líbit až příliš. Při opakovaném podávání léku může dojít k podráždění nebo dokonce zánětu střevní sliznice. Absorpce může být nedostatečná, zejména pokud jsou v konečníku stolice.

Předpokládá se, že je zcela racionální používat metodu urychlení porodu založenou na zkrácení doby trvání první doby porodní předepisováním léků, které urychlují a usnadňují procesy dilatace děložního hrdla. Kromě toho je vhodné usilovat o současné užívání léků proti bolesti. Při volbě cesty, kterou by měl porodník zvolit k usnadnění a urychlení procesů dilatace děložního hrdla, lékaři doporučují využít možnost snížení tonusu parasympatického nervového systému pomocí řady léků (belladonna, promedol atd.). Podle jejich názoru to nevyhnutelně s sebou nese zrychlený, usnadněný průběh dilatace děložního hrdla a nepochybně vyžaduje menší kontraktilní aktivitu dělohy. Za nejvhodnější se považuje kombinované užívání látek, které zajišťují vznik co největší poddajnosti děložního hrdla, s léky, které zvyšují kontraktilní aktivitu děložních svalů.

Pro zkrácení doby trvání normálního porodu někteří lékaři doporučují použít následující schéma k urychlení porodu:

• Rodící ženě se podá 60,0 ml ricinového oleje a po 2 hodinách se provede očistný klystýr. Hodinu před očistným klystýrem se podává chinin v dávce 0,2 g každých 30 minut, celkem 5krát (tj. celkem 1,0 g);
• po vyprázdnění mezi posledními dvěma dávkami chininu se rodící ženě intravenózně podá 50 ml 40% roztoku glukózy a 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého (podle Khmelevského);
• Po posledním chininovém prášku se rodící ženě podá intramuskulárně 100 mg vitaminu B1 a v případě potřeby dalších 60 mg po 1 hodině (podle Shuba). Účinek vitaminu B1 je zřejmě založen na schopnosti tohoto vitaminu normalizovat metabolismus sacharidů a eliminovat svalovou únavu, která vzniká v důsledku hromadění kyseliny mléčné a pyrohroznové; vitamin B1 navíc inhibuje cholinesterázu a podporuje senzibilizaci k syntéze acetylcholinu.

Druhým schématem pro urychlení normálního porodu je použití folikulinu, pituitrinu, karbacholu a chininu. Spočívá v následujícím:

• rodící ženě se intramuskulárně podává 10 000 IU folikulinu;
• po 30 minutách se perorálně podá 0,001 g karbacholu (stabilní derivát acetylcholinu) s cukrem;
• 15 minut poté se intramuskulárně podá 0,15 ml pituitrinu a perorálně 0,15 g chinin hydrochloridu;
• hodinu po zahájení stimulace se současně perorálně podá 0,001 g karbacholinu a 0,15 g chininu;
• 15 minut poté se ve stejné dávce podává karbacholin a chinin a po dalších 15 minutách se podruhé intramuskulárně podává 0,15 ml pituitrinu.

V souladu s konceptem převážné inervace děložního čípku parasympatickým nervovým systémem se opakovaně objevují názory na možnost jeho uvolnění použitím atropinu během porodu a tím zkrácení doby trvání porodu. Tyto myšlenky jsou však čistě schematické. Následné klinické studie prokázaly, že atropin nemá během porodu antispasmodický účinek.

V případě prodlouženého předporodního období a vleklého porodu byl za účelem normalizace vyšších vegetativních center použit komplex terapeutických a profylaktických opatření, včetně, spolu s vytvořením terapeutického a ochranného režimu, podávání cholinolytických látek - centrálních cholinolytik v kombinaci s ATP, kyselinou askorbovou, orotátem draselným a estrogeny v očekávání normalizace aktivity sympatického spojení sympaticko-adrenálního systému. To podle názoru autorů přispívá k samostatnému rozvoji porodu u tohoto kontingentu těhotných žen a rodících žen.

Při předepisování stimulačních léků, z nichž oxytocin patří k nejúčinnějším, je nutné (!) kombinovat je s předepisováním spasmolytik u rozvinutého porodu. To platí stejně tak i pro nekoordinovaný porod, který se projevuje zejména asynchronními kontrakcemi dělohy (těla), hypertonicí jejího dolního segmentu a dalšími příznaky, kde je nutné používat spasmolytika širší škály s přihlédnutím ke specifickým účinkům farmakologických léků na plod. Nepochybně je použití spasmolytik, s výhradou přísných indikací pro jejich předepisování během těhotenství a porodu u rodících žen s abnormálním porodem, velmi vhodné.

Hledání látek, které mají jak gangliolytické, tak antispasmodické účinky, je důležité, protože práce řady autorů prokázaly nedostatečnou účinnost antispasmodik z M-anticholinergní skupiny (atropin, platifillin, skopolamin) při porodu, které někteří porodníci používají dodnes.

Výzkum přesvědčivě ukázal, že některé účinky parasympatických nervů atropin vůbec neodstraňuje - účinek pánevního nervu na dělohu a další orgány. Podle autora lze to vysvětlit skutečností, že nervová zakončení uvolňují acetylcholin uvnitř inervované buňky nebo v každém případě tak blízko cholinergního receptoru, že atropin nemůže proniknout k „místu účinku“ a úspěšně konkurovat acetylcholinu o receptor („Teorie blízkosti“). Tato experimentální data byla potvrzena použitím atropinu při porodu, kde podle interní hysterografie po zavedení atropinu nebyla zaznamenána žádná změna frekvence, intenzity a tónu děložních kontrakcí a nebyla zjištěna žádná koordinace děložních kontrakcí. Proto jsou pro vědecké i praktické porodnictví potřebné nové léky s antispasmodickým účinkem, tj. schopností odstranit ty účinky parasympatických nervů, které atropin neodstraňuje. Je důležité věnovat pozornost další okolnosti: některé látky, které mají antispasmodický účinek v experimentu, jsou v klinických podmínkách často neúčinné.

Hodnota antispasmodik spočívá v tom, že pomáhají snižovat hlavní napětí děložního svalu během pauzy mezi kontrakcemi, a díky tomu se kontraktilní aktivita dělohy provádí ekonomičtěji a produktivněji. Kromě toho je vhodné během porodu používat kombinaci antispasmodik, ale s různými body aplikace účinku.

Nejrozšířenějšími metodami v domácím porodnictví jsou kombinované metody použití některých antispasmodik ze skupiny ganglioblokátorů (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamin atd.) s oxytotiky (oxytocin, prostaglandiny, pituitrin, chinin atd.) před i po použití uterotropních látek. Většina klinických a experimentálních studií prokázala vhodnost takového podávání oxytotik a antispasmodik. Někdy je vhodné současně s mírnou digitální dilatací děložního ústí intravenózně podat antispasmodika, zejména myotropní (no-shpa, papaverin, halidor, baralgin), aby se dosáhlo výrazného antispasmodického účinku.

Při užívání antispasmodik byla zaznamenána řada pozitivních účinků:

• zkrácení celkové doby trvání porodu;
• snížení výskytu prodlouženého porodu;
• eliminace ve velkém počtu případů nekoordinovaného porodu, cervikální dystopie a nadměrné práce;
• snížení frekvence operativních porodů, fetální a neonatální asfyxie;
• snížení frekvence krvácení v poporodní fázi a v časném poporodním období.

V případě slabé porodní aktivity u rodících žen s výrazným psychomotorickým neklidem používáme kombinaci dynesinu v dávce 100 mg perorálně, kvateronu - 30 mg perorálně a promedolu - 20 mg subkutánně. Kombinace těchto léků se používá, když je nastolena pravidelná porodní aktivita a děložní ústí je rozšířeno o 3-4 cm. Je třeba poznamenat, že nebyl zjištěn žádný vztah mezi průměrnou dobou porodu před a po zavedení kombinace dynesinu, kvateronu a promedolu v námi použitých dávkách a stupněm rozšíření děložního ústí na začátku zavedení antispasmodik. Významnější je přítomnost pravidelné porodní aktivity, nikoli stupeň rozšíření děložního ústí. U 1/2 rodících žen byla kombinace těchto léků prováděna na pozadí porod stimulující terapie a u % rodících žen byly tyto léky, které mají centrální a periferní anticholinergní účinek, použity bezprostředně po ukončení zavedení porod stimulujících léků.

Provedená klinická analýza ukázala, že i přes podání těchto látek byla stimulace porodu ve všech případech účinná. Oslabení porodu nebylo zaznamenáno ani v případech, kdy podání dynesinu, kvateronu a promedolu předcházela medikamentózní stimulace porodu. Tato klinická pozorování potvrzují hysterografické studie. Je také nesmírně důležité, že po podání spasmolytik je zaznamenána jasná dominance fundu dělohy nad podkladovými částmi a jeho kontraktilní aktivita není narušena. Současně byl odhalen i jeden rys - 1 hodinu po podání uvedených látek nabývají děložní kontrakce v dolním segmentu pravidelnějšího charakteru, tj. objevuje se koordinovanější typ děložních kontrakcí. Nebyl zaznamenán žádný negativní vliv této kombinace látek na stav plodu a novorozence. Ve stavu a chování novorozenců, jak v době porodu, tak v následujících dnech, nebyly pozorovány žádné odchylky v jejich vývoji. Kardiotokografie také neodhalila žádné odchylky ve stavu plodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]