Programovaný porod

V posledních letech se obnovil zájem o programovaný porod.

V některých případech se umělé vyvolání porodu provádí ve správný čas bez lékařských indikací, kdy plod dosáhl plné zralosti a nejsou patrné žádné známky spontánního porodu. Takové preventivní vyvolání porodu během normálního těhotenství se nazývá programovaný porod.

Programované ukončení donošeného těhotenství se v současnosti provádí v průměru u 10–15 % těhotných žen, s rok od roku lepšími výsledky pro matku i dítě ve srovnání s expectativním zvládáním spontánního porodu.

Hlavní podmínkou úspěchu programovaného porodu je přesné stanovení gestačního věku, stavu plodu a připravenosti těla matky k porodu. Bylo zjištěno, že echografické stanovení biparietálního průměru hlavičky plodu je přesnějším ukazatelem pro predikci data porodu než datum poslední menstruace, proto se v praxi používají i ultrazvuková data.

Výhody programovaného porodu jsou:

• připravenost matky, její dobrý psychický stav;
• porod během dne, kdy je na porodním sále přítomen dobře odpočatý a vyškolený personál;
• intenzivní sledování od začátku porodu;
• zkrácená doba porodu.

Negativní aspekty programovaného porodu:

• zatěžování matky technikami vyvolání porodu;
• častější anomálie úponu hlavičky plodu;
• poruchy kontraktility dělohy;
• hypotenze dělohy po porodu.

V případě komplikací může být za příčinu považován programovaný porod. Tyto komplikace jsou však poměrně vzácné a nejčastěji závisí na nedostatečném posouzení situace před vyvoláním porodu.

Nezbytné podmínky pro programovaný porod:

• hlavová prezentace plodu;
• donošené těhotenství (40 týdnů nebo 280 dní);
• hmotnost plodu (vypočtená pomocí ultrazvuku) nejméně 3000 g;
• hlava plodu vložena do pánevního otvoru;
• zralý děložní čípek;
• připravenost dělohy na výskyt pravidelných děložních kontrakcí (prokázáno pomocí kardiotokografických dat).

Dodržování těchto podmínek je obzvláště důležité u žen, které rodí poprvé.

Metodika pro provádění programovaných porodů

Používá se následující technika.

Den předem ultrazvukové vyšetření, kardiotokografie, stanovení zralosti děložního čípku, amnioskopie.

Vyvolání porodu. 7.00 - klystýr, sprcha, žena je převezena na porodní sál.

8:00 - amniotomie, kardiotokografie.

9:00 - oxytocin, 5 U/500 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózně, kapačkou.

Porod, kardiotokografie (stanovení pH z hlavičky plodu), pudendální anestezie, úleva od bolesti (oxid dusný atd.).

Výzkum také ukazuje, že programovaný porod umožňuje zvolit optimální čas pro porod, což je podle autorů obzvláště důležité u těžké gestózy a extragenitální patologii. Porod se provádí v pracovní dny a během pracovní doby. Programovaný porod u prvorodiček umožňuje snížit frekvenci prodlouženého porodu a zlepšit výsledky pro matku i plod.

Předpokládá se, že aktivní taktika řízení porodu je indikována u nekomplikovaných donošených těhotenství ke snížení perinatálních ztrát; u těhotných žen s extragenitální a porodnickou patologií ke zlepšení porodnických a perinatálních ukazatelů a je také absolutně indikována (!) v extrémních situacích jako preventivní opatření proti mateřské morbiditě a mortalitě. Porod u nekomplikovaného těhotenství jako preventivní opatření proti jeho pozdnímu těhotenství se provádí po dosažení 39. týdne se zralým plodem a připraveným děložním hrdlem v libovolně zvoleném čase, který je optimální pro ženu a zdravotnický personál; začíná amniotomií brzy ráno, po plném nočním spánku. S rozvojem pravidelné porodní aktivity, která zpravidla začíná do 2-3 hodin, se porod provádí za stálého sledování povahy porodních kontrakcí, stavu rodící ženy a nitroděložního plodu, provádí se adekvátní úleva od bolesti a opatření zaměřená na prevenci komplikací během porodu.

Porod těhotných žen s extragenitální a porodnickou patologií provádějí autoři podle porodního programu vyvinutého pro každý konkrétní případ. Ten zahrnuje:

• příprava těla těhotné ženy a plodu na porod;
• stanovení optimálního načasování porodu pro matku a plod v závislosti na povaze a závažnosti patologie;
• metoda vyvolání porodu v souladu s připraveností těla těhotné ženy k porodu;
• individuálně zvolená metoda úlevy od bolesti během porodu;
• potřeba účasti vysoce kvalifikovaných specialistů u porodu - terapeutů, anesteziologů, neonatologů a dalších;
• specifická doporučení pro zvládání první a druhé doby porodní.

Při zvládání složitého porodu je třeba dodržovat následující doporučení:

• - v případě extragenitálních onemocnění zpravidla zapojte praktického lékaře do vypracování plánu pro zvládání porodu;
• - rozhodnutí o úlevě od bolesti během porodu a chirurgických zákrocích by měla být činěna společně s anesteziologem.

To je velmi důležité, protože podle studie počet císařských řezů roste na 7,4 %. V 1/3 případů se však operační porod provádí v naléhavých případech. Za těchto podmínek často není zajištěna adekvátní předoperační příprava a racionální typ anestezie a dochází k tragickým technickým chybám. Počet úmrtí v důsledku anesteziologických zákroků alarmujícím způsobem vzrostl;

• Pokud se hovoří o zkrácení druhé doby těhotenství (tlačné doby), myslí se tím především aplikace výstupních kleští nebo výstupního vakuového extraktoru, v ojedinělých případech aplikace břišních kleští nebo vakuového extraktoru. U některých rodících žen může stačit perineotomie. Pokud je nutné tlačnou dobu zcela vyloučit, je třeba prodiskutovat otázku císařského řezu;
• Pokud se zjistí přítomnost známek narušení životně důležité činnosti nitroděložního plodu, znamená to hrozící asfyxii plodu. V tomto případě by narození dítěte bez známek asfyxie mělo být považováno za důkaz včasnosti přijatých opatření. Porod s asfyxií naznačuje zpoždění v aplikaci terapeutických a preventivních opatření;
• pokud má rodička v porodu závažnou extragenitální patologii, zejména kardiovaskulární patologii, je během porodu nutná přítomnost praktického lékaře;
• Podezření na možnost krvácení v poporodní nebo časné fázi po porodu v důsledku hypofibrinogenémie vyžaduje, aby porodnice měla v takových případech k dispozici všechny nezbytné prostředky k jeho potlačení, a to jak preventivní, tak terapeutické. To platí i pro hypotonické krvácení.

Programované řízení porodu během patologického těhotenství je úzce spjato s koncepty, jako jsou tělesné biorytmy, chronofyziologie, chronopatologie, chronoterapie a chronofarmakologie.

Je známo, že porod často začíná a končí v noci. Léky působí odlišně v závislosti na době jejich podání. Pokud se u matky během těhotenství neprojevují desynchronizační jevy, tj. nesoulad mezi složkami biorytmického systému matky a plodu, těhotenství, nástup a průběh porodu probíhají bezpečně. Problematika indikací pro vedení programovaného porodu ve fyziologickém a patologickém těhotenství nebyla dosud dostatečně prozkoumána. Je zvláště relevantní pro těhotné ženy s vysokým rizikem mateřské a perinatální úmrtnosti. Někteří lékaři provádějí programovaný porod s rozdělením na přípravné období a jeho vedení. Programovaný porod se provádí ve všední dny, vyvolání porodu začíná v 5-6 hodin ráno, což umožňuje dokončit porod během dne. Obvykle 3 hodiny po zahájení vyvolání porodu a otevření děložního čípku alespoň o 3 cm se provádí amniotomie, přičemž se pokračuje v intravenózním kapkovém podávání oxytocinu, PGF2a nebo prostagenu. Programovaný porod má podle autorů velké výhody (ve srovnání se spontánním porodem), zejména pro těhotné ženy s různými typy porodnické a extragenitální patologie a nemá negativní vliv na plod. Byla také vyvinuta technika pro provádění programovaného porodu v případě retardace růstu plodu (hypotrofie). Porod u těchto těhotných žen se provádí ve 37.–38. týdnu těhotenství. Vyvolání porodu se provádí, když je děložní čípek plně zralý a jsou splněny všechny podmínky pro provedení programovaného porodu. Vyvolání porodu se zahajuje při neporušeném plodovém obalu. Lékem volby pro vyvolání porodu je prostenon (PGE2). Lék má oproti oxytocinu výhodu v tom, že rozšiřuje placentární cévy, urychluje uteroplacentární krevní oběh a podle výzkumu aktivuje enzymy přímé dráhy oxidace sacharidů v játrech a placentě plodu, což zlepšuje energetické zásobení plodu. Oxytocin může způsobit křeč děložních cév, bránit uteroplacentárnímu krevnímu oběhu a vyvolat stav hypoxie u plodu. Bylo prokázáno, že stimulační účinek prostenonu na dělohu je odstraněn papaverinem, který zajišťuje zvýšený uteroplacentární krevní oběh a pomáhá normalizovat kyslíkovou rovnováhu plodu.

Řízení programované práce se skládá z následujícího:

• výběr dne a denní doby pro vyvolání porodu s přihlédnutím k biorytmům porodu a pracovnímu rozvrhu personálu porodního oddělení;
• sestavení individuálního porodního programu (výběr uterotonických léků) s predikcí jejich výsledku a s přihlédnutím k psychoemočnímu stavu těhotné ženy a stavu plodu;
• zavedení monitorovací kontroly nad povahou porodu a stavem plodu;
• důkladná úleva od bolesti během porodu, nejlépe epidurální anestezie;
• zajištění neustálé vzájemné pozitivní komunikace mezi lékařem vedoucím porod a rodící ženou;
• objektivní informace rodící ženě od lékaře o stavu plodu během porodu;
• racionální vysokokalorická výživa pro ženy v porodu;
• příznivé prostředí na porodním sále a přátelský přístup personálu k rodící ženě;
• absolutní dodržování pravidel asepse a antisepse na porodním sále;
• připravenost a provozuschopnost zařízení pro poskytování neodkladné pomoci novorozenci v případě jeho narození v asfyxii;
• dostupnost krve stejné skupiny pro transfuzi na porodním sále a sada léků pro případ potřeby poskytnutí neodkladné pomoci rodící ženě.

Předčasné ukončení těhotenství zahrnuje zásah porodníka v různých fázích těhotenství, včetně posledního týdne před spontánním porodem, s očekáváním narození životaschopného dítěte. Plánovaný porod v optimálním termínu poskytuje dobré výsledky pro matku i dítě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]