Příčiny porodu

Příčiny porodu nebyly dosud dostatečně prozkoumány. Uvedli jsme hlavní příčiny porodu.

Úloha centrálního nervového systému

Centrální nervový systém hraje hlavní roli v přípravě ženského těla na porod. S jeho pomocí jsou všechny fyziologické procesy probíhající v těle těhotné ženy, včetně procesu porodu, řízeny a udržovány na odpovídající úrovni.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat dvěma fyziologickým jevům - podmíněnému reflexu a dominantnímu.

Dominanta je dočasně dominantní reflexní „fyziologický systém“, který v daném okamžiku řídí práci nervových center. Dominantní ložisko může být lokalizováno v míše, v subkortikálních strukturách nebo v mozkové kůře, proto se podle primárního ložiska rozlišuje spinální dominantní, subkortikální nebo kortikální dominantní.

Dominantní se tvoří jako reflexní fyziologický systém nutně s primárním ohniskem v jedné z částí centrálního nervového systému. Ohnisko přetrvávající excitace v CNS může být vytvořeno nejen reflexně, ale také pod vlivem hormonů.

V porodnické praxi řada vědců formulovala princip porodní dominanty. Přítomnost gestační dominanty přispívá k nekomplikovanému průběhu těhotenství a nosení plodu. Změny spojené s těhotenstvím a porodem ovlivňují celé tělo, takže koncept „porodní dominanty“ spojuje jak vyšší nervová centra, tak výkonné orgány do jednoho dynamického systému. Na základě změn probíhajících v reprodukčním systému lze poměrně přesně posoudit vznik tzv. „periferního spojení“ porodní dominanty u žen.

Hlavní roli v nástupu a vývoji porodního aktu hrají vnitřní impulsy vycházející z oplodněného vajíčka a samotné těhotné dělohy. Aby se děloha mohla pravidelně stahovat, musí být zajištěna jednak její „připravenost“ a jednak odpovídající regulace ze strany centrální nervové soustavy.

Na základě prezentovaných údajů lze dojít k závěru, že výraz „biologická připravenost ženy k porodu“ je v podstatě totožný s pojmem „dominanta porodu“.

Psychologická připravenost ženy na porod

Moderní porodníci přikládají velký význam psychickému stavu ženy bezprostředně před porodem a během něj, protože na něm do značné míry závisí fyziologický průběh porodního aktu. Ve skutečnosti je metoda fyziopsychoprofylaktické přípravy těhotné ženy na porod, vyvinutá domácími autory a uznávaná po celém světě, zaměřena na vytvoření optimálně vyjádřené psychologické připravenosti na porod.

Řada prací navrhla psychologické aspekty terapeutických opatření programu přípravy žen na porod a v těchto případech dochází díky snížení emočního stresu ke zlepšení stavu plodu a rychlejší adaptaci novorozenců v prvních dnech života dítěte. Studovali jsme charakteristiky stavu novorozenců (neurologické vyšetření, elektromyografie, kvantitativní stanovení svalového tonu) ve skupinách těhotných žen, které podstoupily psychoprofylaktický výcvik, a těch, které jej nepodstoupily. Zároveň byl stav novorozenců výrazně lepší ve skupině těhotných žen, které podstoupily psychoprofylaktický výcvik. Zvyšuje se počet pozitivních hodnocení stavu dětí na Apgarově stupnici, jejich klinické charakteristiky se blíží charakteristikám ve skupině s normálním průběhem porodu. Totéž lze říci o chronometrických, tonometrických a elektromyografických charakteristikách. Z toho lze vyvodit závěr o silném terapeutickém účinku psychoprofylaxe na stav plodu a novorozence. Zlepšení v motorické sféře však zřejmě nastává sekundárně v důsledku zlepšeného prokrvení a snížené citlivosti na hypoxický stresor během porodu, jelikož při použití psychoprofylaktické přípravy během normálního průběhu porodu nebyly zjištěny žádné změny ve funkční struktuře reflexů.

Změny stavu vědomí spojené s fyziologickým porodem

Jsou popsány neobvyklé psychické jevy vyskytující se během fyziologického porodu. Nejčastěji uváděnými subjektivními pocity byly „neobvyklost vlastních psychických procesů“ (42,9 % během porodu a 48,9 % po porodu), neobvykle hluboké prožitky štěstí nebo smutku (39,8 % a 48,9 %), „téměř telepatický kontakt s dítětem“ (20,3 % a 14,3 %) nebo stejný kontakt s příbuznými a manželem (12 % a 3 %), panoramatické prožitky prožitého života (11,3 % a 3 %), a také fenomén „odpojení“ od dění a pozorování sebe sama zvenčí (6,8 % a 5,3 %).

V poporodním období 13,5 % pacientek hlásilo neobvyklé zážitky související se spánkem: potíže s usínáním se vznikem nekontrolovatelného toku myšlenek, „přehrávání“ různých životních situací, dříve chybějící barevné sny, potíže s probouzením, noční můry atd.

V literatuře neexistují žádné analogie popsaných jevů, nicméně jednotlivé jevy byly pozorovány různými výzkumníky u zdravých lidí v neobvyklých podmínkách existence, například při senzorické deprivaci, intenzivní a život ohrožující práci, práci v „horké“ dílně, při přírodních katastrofách, stejně jako u některých moderních typů psychoterapie nebo v periterminálních stavech.

Mnoho autorů, ne bezdůvodně, se domnívá, že za takových podmínek se u zdravých lidí vyvíjejí změny ve vědomí. Sdílíme tento postoj a změnami ve vědomí myslíme rozmanitost vědomí zdravého člověka, který se nachází v neobvyklých podmínkách existence. V našich pozorováních byly takovými podmínkami existence fyziologický porod.

Téměř polovina studovaných pacientů tak během fyziologických porodů zažívala duševní jevy, které byly pro jejich běžný každodenní život neobvyklé.

Jevy tak vznikají mimovolně (nevědomě) a samotné pacientky je charakterizují jako pro ně neobvyklé. Ženy, které rodily poprvé, jež si takové zážitky prožily při prvním porodu, však považují za „normální“, běžné pro porod a ochotně je hlásí.

Všeobecně se uznává, že porod je fyziologický akt, na který je organismus matky evolučně připraven. Zároveň se však jedná o proces formování perinatálních matric, tj. stabilních funkčních struktur, které přetrvávají po celý život a jsou základem pro mnoho psychických a fyzických reakcí. Literatura obsahuje mnoho faktických údajů, které nám umožňují tvrdit, že hypotéza o formování perinatálních matric se stala originální teorií.

Hlavní perinatální matrice vytvořené během porodu odpovídají obdobím porodu:

• první matrice se tvoří na začátku první doby porodní;
• druhá - když se porodní kontrakce zesílí a cervikální ústí se otevře na 4-5 cm;
• třetí - ve druhé fázi porodní, když plod prochází porodními cestami;
• čtvrtý - v okamžiku narození dítěte.

Ukázalo se, že vytvořené matrice jsou nedílnou součástí lidských reakcí v každodenním životě, ale v některých případech, například při významném neuropsychickém stresu, při řadě nemocí, zranění atd., mohou být aktivovány a plně nebo částečně určovat reakci člověka. Aktivace matric vede k posílení přirozených, evolučně vyvinutých a posílených mechanismů fyziologické ochrany a zotavení. Zejména během léčby neuróz během psychoterapeutických sezení dochází ke změněným stavům vědomí, jejichž fenomenologie nám umožňuje určit, která matrice je aktivována a aktivace které matrice je pro terapii nejúčinnější. Spolu s tím se domníváme, že aktivní bdělé vědomí brání zapojení fyziologických mechanismů zotavení a změna vědomí je fyziologickou reakcí, která zajišťuje jeho optimální úroveň pro zapojení výše zmíněných přirozených mechanismů zotavení.

Obrazně řečeno, příroda se postarala o lidskou psychiku a za neobvyklých podmínek její existence se úroveň vědomí v psychice mění, což způsobuje nevědomé formy duševních reakcí, které lze analogicky s „archetypy“ K. G. Junga nazvat „archi-vědomím“.

To, co bylo řečeno o matricích, platí pro jednu část systému „matka-plod“ – plod a rodící se dítě, ale platí to i pro druhou část – matku.

Mateřské tělo reaguje na porod a poporodní období známými psychickými a fyzickými reakcemi, ale především aktivací vlastních perinatálních matric a zejména změnou vědomí.

Duševní jevy popsané během fyziologických porodů tedy máme tendenci chápat jako projev aktivace dávných mentálních mechanismů, jako „arch-vědomí“.

Stejně jako jakýkoli starověký mechanismus psychiky, i „archi-vědomí“ usnadňuje aktivaci evolučně vyvinutých nespecifických rezervních mechanismů zdraví obecně a zotavení zejména. Tyto mechanismy jsou potlačeny aktivním bdělým vědomím.

Úloha kalikrein-kininového systému

Kalikrein-kininový systém (KKS) je multifunkční homeostatický systém, který se prostřednictvím tvorby chininů podílí na regulaci různých funkcí, zejména reprodukčního systému těla. Kalikreiny jsou serinové proteázy, které uvolňují kininy ze substrátů přítomných v plazmě, nazývaných kininogeny. Kalikreiny se dělí na dva hlavní typy: plazmatické a glandulární. Existují také dvě hlavní formy kalikreinového substrátu - nízkomolekulární a vysokomolekulární kininogeny přítomné v plazmě. Plazmatický kalikrein, nazývaný také Fletcherův faktor, uvolňuje kininy pouze z vysokomolekulárního kininogenu, známého také jako Fitzgeraldův faktor. Plazmatický kalikrein je převážně v neaktivní formě (prekalikrein) a spolu s vysokomolekulárním kininogenem a Hagemanovým faktorem je zahrnut v mechanismu srážení krve, kde aktivuje faktor XI. Tento systém se také podílí na aktivaci plazminogenu s jeho přeměnou na plazmin, stejně jako na reakcích těla na poškození a zánět.

Aktivita kalikrein-kininového systému se během normálního těhotenství zvyšuje a je jedním z důležitých faktorů pro vznik kontraktilní aktivity dělohy během porodu. Je také známo, že řada poruch těhotenství a porodu je spojena s aktivací kalikrein-kininového systému.

Suzuki, Matsuda (1992) studovali vztah mezi kalikrein-kininovým systémem a systémy srážení krve u 37 žen během těhotenství a porodu. Nejzřetelnější změny byly zjištěny ve funkci kalikrein-kininového systému. Hladina prekalikreinu prudce klesá ze 196,8 % v pozdním těhotenství na 90,6 % na začátku porodu. To způsobuje změny v koagulačním a fibrinolytickém systému krve a ovlivňuje výskyt děložních kontrakcí s nástupem porodu. Je ukázán vztah mezi receptory bradykininu a mechanismem nástupu porodu. Takeuchi (1986) studoval receptory bradykininu v děložních svalových kontrakci. Receptory byly studovány v různých tkáních: v březí děloze potkanů, v choriové membráně a placentě žen. Specifický receptor byl nalezen v choriové membráně žen a v děloze potkanů. Receptor se nachází na plazmatické membráně. Asociační konstanta a maximální vazebná kapacita receptoru byly nejnižší v děloze potkanů 15. den březosti a během porodu se zvyšovaly.

V experimentech na krysách kmene Wistar byla detekována aktivita kininogenázy v děloze, placentárních cévách, plodové vodě a plodových obalech. Enzymy podobné kalikreinu byly nalezeny v aktivní i převážně v neaktivní formě. Lana a kol. (1993) dospěli k závěru, že enzymy podobné kalikreinu se mohou přímo podílet na procesech polypeptidových hormonů a nepřímo, prostřednictvím uvolňování kininů, na regulaci průtoku krve během těhotenství a porodu.

Podle N. V. Strižovové (1988) hraje vysoká aktivita procesů kininogeneze důležitou roli v patogenezi hypoxických poruch plodu a novorozence způsobených pozdní toxikózou těhotenství, chronickými zánětlivými onemocněními matky, které určují narušení reologických vlastností krve, tonusu a propustnosti cév. S prohlubující se závažností asfyxie dochází k narušení adaptačních mechanismů, včetně intenzivní a nevyvážené hyperaktivace kininogeneze. Bylo provedeno klinické a experimentální zdůvodnění použití inhibitoru bradykininu - parmidinu v porodnické praxi. Byla stanovena role kalikrein-kininového systému ve vzniku porodu a použití parmidinu je indikováno při léčbě poruch kontraktilní funkce dělohy během těhotenství a porodu a zlepšuje funkční stav plodu, snižuje bolest během porodu. To je pravděpodobně způsobeno tím, že jedním z důvodů výskytu anginózní bolesti u stabilní anginy pectoris je hyperprodukce kininů a jejich podráždění receptorů bolesti srdce.

Význam katecholaminů

Katecholaminy jsou v živočišném organismu zastoupeny třemi deriváty, které se postupně transformují z DOPA na dopamin, poté na norepinefrin a adrenalin. Hlavní množství adrenalinu a norepinefrinu je uloženo v nadledvinách.

Paraganglia jsou producenty norepinefrinu (ne adrenalinu) a zajišťují lokální zásobování katecholaminy blízkými orgány a tkáněmi.

Fyziologické účinky katecholaminů jsou rozmanité a ovlivňují téměř všechny tělesné systémy.

Pod vlivem pohlavních hormonů se mění hladina norepinefrinu v děloze. To odlišuje adrenergní nervy genitálií od ostatních sympatických neuronů, přičemž krátké neurony jsou náchylnější k působení pohlavních steroidů než dlouhé. Podávání estradiolu tedy vede ke zvýšení obsahu norepinefrinu v děloze, pochvě a vejcovodech u různých druhů zvířat. U lidí vede adrenalin a acetylcholin v těle a děložním hrdle ke zvýšení kontrakcí.

V posledních dnech těhotenství lze v děloze detekovat pouze malé množství norepinefrinu. Snížení obsahu norepinefrinu v děloze má podle řady autorů, kteří prováděli experimenty na morčatech, králících, psech a lidech, charakter ochrany před fetoplacentární ischemií během generalizované aktivace sympatiku u matky.

Byly zjištěny změny v obsahu katecholaminů v děloze potkanů v různých fázích březosti, porodu a poporodního období. Charakteristickým rysem adrenergní inervace je pokles intenzity fluorescence, což naznačuje pokles počtu adrenergních vláken. Dále jsme studovali kontraktilní aktivitu myometria a hladinu katecholaminů v krvi během fyziologického a patologického porodu. Bylo prokázáno, že adrenalin stimuluje kontraktilní aktivitu nebřezí dělohy a inhibuje spontánní porod, zatímco norepinefrin způsobuje kontrakce březí dělohy. Lze předpokládat, že snížení množství adrenalinu a zvýšení obsahu norepinefrinu v děloze je jedním z mechanismů vyvolávajících nástup porodu. Při slabém porodu se tedy obsah adrenalinu v krevní plazmě významně nelišil od obsahu během normálního porodu, zatímco obsah norepinefrinu byl téměř 2krát nižší než u zdravých rodících žen. V případě motorické dysfunkce dělohy se slabou porodní aktivitou je tedy zjištěn pokles koncentrace katecholaminů, a to především v důsledku norepinefrinu. Pokud provedeme analogii mezi poměrem adrenalin:norepinefrin v myokardu, pak jsou pro srdce příznivé ty účinky, které vedou ke snížení koncentrace adrenalinu v myokardu a mírnému zvýšení koncentrace norepinefrinu. Tyto posuny zřejmě odrážejí zvýšení schopnosti orgánu adaptovat se na vysoké nároky, které vznikají nejen při svalové práci, ale i v jiných situacích. A naopak, zvýšení hladiny adrenalinu v myokardu a snížení hladiny norepinefrinu naznačuje nepříznivé změny ve funkčním stavu srdce, snížení jeho adaptačních schopností a také způsobuje různé poruchy v jeho funkci. Poměr adrenalin:norepinefrin v myokardu je proto důležitou fyziologickou konstantou. Zuspan a kol. (1981) zjistili, že koncentrace norepinefrinu a adrenalinu v děloze je u hypertenzních forem toxikózy vyšší než v normálním těhotenství; to naznačuje důležitou roli katecholaminů v etiologii a udržování hypertenze. Tato data potvrzují moderní studie - u těžké nefropatie je obsah norepinefrinu v myometru těla dělohy a dolního segmentu na konci těhotenství a během porodu o 30 % vyšší než u nekomplikovaného těhotenství.

Úloha endokrinních faktorů

Během těhotenství a porodu se restrukturalizuje funkce všech endokrinních žláz ženy. Spolu s tím je zaznamenána i rostoucí aktivita endokrinních žláz rostoucího plodu. Velkou roli hraje i specifická žláza těhotných žen, placenta.

Data moderní literatury ukazují, že nejdůležitější roli mezi hormony podílejícími se na změně hormonálních poměrů v těle těhotných žen mají estrogeny, progesteron, kortikosteroidy a prostaglandiny, které do značné míry určují charakteristiky průběhu těhotenství a porodu. Studie posledních let však ukázaly, že progesteron a estrogeny hrají pouze pomocnou roli na začátku porodu. U ovcí a koz je však nejnižší koncentrace progesteronu v krevní plazmě stanovena před porodem a hladina estrogenů se zvyšuje. Někteří autoři prokázali, že poměr estradiol:progesteron u žen se před porodem zvyšuje, což má přímou etiologickou souvislost s nástupem porodu.

Bylo také zjištěno, že katecholové estrogeny, které jsou hlavními metabolity estradiolu, zvyšují tvorbu prostaglandinů v děloze ještě více než původní sloučenina.

Bylo prokázáno, že obsah katecholestrogenů v krvi pupečníkové tepny a pupeční žíly je vyšší u fyziologického porodu než u plánovaného císařského řezu. Zároveň je důležitá role katecholestrogenů v syntéze prostaglandinů a v potenciaci katecholaminů prostřednictvím kompetitivní inhibice katechol-O-methyltransferázy, což ukazuje, že katecholestrogeny mohou hrát důležitou roli při spouštění nástupu porodu u lidí. Katecholestrogeny také zesilují lipolytický účinek adrenalinu při uvolňování kyseliny arachidonové z fosfolipidů. Současně u lidí nebyly zjištěny žádné zřetelné změny hladiny estradiolu a progesteronu v periferní krvi před nástupem spontánního porodu. Dříve byl studován obsah steroidních hormonů a iontů Ca2 ⁺ v krevním séru 5 skupin těhotných žen a rodících žen: těhotné ženy ve 38.–39. týdnu, rodící ženy na začátku porodu, těhotné ženy s normální a patologickou preliminární menstruací. Pro objasnění existujících závislostí mezi steroidními hormony jsme provedli korelační analýzu. V normálním předběžném období byla zjištěna korelace mezi progesteronem a estradiolem. Korelační koeficient je 0,884, pravděpodobnost je 99 %. Do začátku porodu se korelační závislost v této skupině ztrácí. V posledních letech se antigestageny stále častěji používají k ukončení těhotenství v raných stádiích. Antigestageny prudce zvyšují kontraktilitu dělohy, a proto je lze použít k vyvolání porodu jak samostatně, tak v kombinaci s oxytocinem.

Úloha fetálních nadledvinových hormonů

Přesná role fetálních nadledvinových hormonů na začátku porodu nebyla stanovena, ale předpokládá se také jejich pomocná role. V posledním desetiletí byla prokázána role fetálních nadledvin v pooperačním těhotenství a na začátku normálního porodu. Experimentálně bylo zjištěno, že u některých zvířat se aktivita fetálních nadledvin zvyšuje v posledních 10 dnech těhotenství a dosahuje maxima v den porodu. U žen, které podstoupí císařský řez během donošeného těhotenství, ale bez porodu, je koncentrace kortizolu v pupečníkové krvi 3–4krát nižší než u žen během fyziologického porodu. Hladina kortikosteroidů v pupečníkové tepně dosahuje svého maxima ve 37. týdnu těhotenství, kdy plod dosáhne zralosti. Kortizol a progesteron jsou antagonisty jak v krevní plazmě, tak v děloze. Fetální kortizol má inhibiční účinek na progesteron, a tím stimuluje aktivitu myometria. Kromě toho kortizol zvyšuje aktivitu estrogenů a prostaglandinu F2a v placentě.

Mnoho autorů uznávají hlavní roli fetálních nadledvin v rozvoji porodu. Mateřské nadledviny hrají menší roli. Mechanismus účinku kortizolu se neomezuje pouze na „enzymatické“ zrání plodu (například jeho plic). Fetální kortikosteroidy pronikají do plodové vody, deciduální membrány, obsazují progesteronové receptory, ničí lysosomy buněk a zvyšují syntézu prostaglandinů, což může vést k nástupu porodu.

Zvýšená syntéza estrogenů ve třetím trimestru těhotenství je přirozeně spojena se zvýšenou syntézou dehydroepiandrosteronu fetálními nadledvinami. V placentě jsou estrogeny syntetizovány z ní prostřednictvím řady vazeb, které zvyšují syntézu aktomyosinu a zvyšují počet oxytocinových receptorů v myometru. Zvýšení koncentrace estrogenů v plodové vodě je doprovázeno zvýšením syntézy prostaglandinů.

Úloha oxytocinu

Oxytocin (OX) je produkován v magnocelulárních jádrech hypotalamu, sestupuje podél axonů hypotalamických neuronů a je uložen v zadním laloku hypofýzy.

Jak je známo, příčiny porodu zůstávají nedostatečně prozkoumány. Velký význam se přikládá roli katecholaminů a prostaglandinů v zahájení porodu.

Je důležité vzít v úvahu, že zadní lalok hypofýzy obsahuje obrovské zásoby oxytocinu, mnohem větší než ty, které jsou potřeba k zajištění normálních fyziologických funkcí, a syntéza peptidu není vždy přímo úměrná rychlosti jeho uvolňování. V tomto případě se přednostně uvolňuje nově syntetizovaný hormon.

Velké zásoby oxytocinu v hypofýze mohou hrát důležitou roli v naléhavých situacích, například během porodu, kdy je plod vypuzen, nebo po ztrátě krve.

Stanovení obsahu oxytocinu v krevní plazmě pomocí konvenční radioimunoanalýzy je však poměrně obtížné a tento přístup neposkytuje časové rozlišení potřebné k posouzení elektrických jevů, které mohou trvat jen několik sekund.

Zároveň při studiu centrální regulace oxytocinu nevíme nic o tom, jak vznikají výbuchy elektrické aktivity v buňkách produkujících oxytocin, ani o tom, co určuje interval mezi po sobě jdoucími obdobími zvýšené aktivity. Hodně je známo o neurotransmiterech uvolňovaných podél nervových drah, které se podílejí na stimulaci nebo inhibici uvolňování oxytocinu. Neurotransmitery však působí v bezprostřední blízkosti synapse, spíše než aby cirkulovaly v mozku.

V tomto ohledu je otázka bazálního uvolňování oxytocinu důležitá. Předpokládá se, že fyziologický význam bazálních hladin oxytocinu v plazmě a změn, které s nimi mohou nastat, nebyl dosud stanoven.

Oxytocin je jedním z nejúčinnějších uterotropních látek. Jelikož je však silným aktivátorem děložních kontrakcí, jeho síla nezávisí pouze na vlastnostech oxytocinu, ale také na fyziologickém stavu dělohy. Koncentrační prahová hodnota potřebná ke stimulaci estrogenizované dělohy potkanů in vitro je tedy 5–30 μU/ml a pro lidské myometrium během donošeného těhotenství 50–100 μU/ml. V molárních koncentracích tyto hladiny odpovídají 1–5 • 10⁻¹ ^a 1–2 • ^10⁻¹. Na základě těchto údajů lze konstatovat, že v současné době neexistují žádné jiné oxytotické látky, které by dosahovaly takové síly účinku na myometrium.

Je také důležité poznamenat, že lidská děloha je během porodu in vivo ještě citlivější než in vitro; efektivní plazmatické hladiny oxytocinu byly v dávkách nižších než 10 μU/ml (10 M). Moderní studie také ukázaly, že citlivost lidského myometria během porodu je 1–4 μU/ml. Ve srovnání s ním má prostaglandin F 2a in vitro pouze 1/3 oxytotické aktivity dělohy potkanů. Během donošeného těhotenství u lidí je prahová dávka prostaglandinu F 2a a prostaglandinu E2 přibližně o 3 řády vyšší než u oxytocinu.

Hladiny oxytocinu u matky: Existuje mnoho výzkumů o hladinách oxytocinu během porodu a pouze malý počet studií se zabýval hladinami oxytocinu během těhotenství.

Dříve byly prováděny pokusy o stanovení oxytocinu v biologickém prostředí lidského těla biologickou metodou. Tyto metody však zjevně nebyly příliš adekvátní, protože poskytovaly velký rozptyl digitálních dat o obsahu oxytocinu v biologickém prostředí lidského těla. V současné době byly vyvinuty nové přístupy k radioimunitnímu stanovení koncentrace oxytocinu v biologickém prostředí. Bylo zjištěno, že citlivost dělohy se s postupujícím těhotenstvím zřetelně zvyšuje, ale hladiny oxytocinu v krvi jsou zároveň příliš nízké na to, aby stimulovaly děložní kontrakce.

S rozvojem radioimunitních metod se staly možnými série studií založených na velkých kohortách těhotných žen v různých fázích těhotenství.

Ve většině studií je oxytocin detekován v krevní plazmě pomocí radioimunoanalýzy během těhotenství a s postupujícím těhotenstvím je zaznamenán nárůst jeho koncentrace.

Hladiny oxytocinu byly také studovány v různých obdobích porodu pomocí radioimunitní metody. Většina výzkumníků zaznamenala skutečnost, že během porodu jsou hladiny oxytocinu v krevní plazmě vyšší než během těhotenství. Toto zvýšení není ve srovnání s hladinou oxytocinu během těhotenství příliš významné. Hladiny oxytocinu v první době porodní jsou mírně vyšší než hladiny oxytocinu na konci těhotenství. Zároveň dosáhly maxima ve druhé době porodní a poté se snížily ve třetí době porodní. Hladiny oxytocinu během spontánního porodu jsou výrazně vyšší než během donošeného těhotenství bez porodu. Zároveň nebyly zjištěny žádné významné změny hladin oxytocinu po celou dobu první doby porodní. Lze předpokládat, že oxytocin cirkulující v krvi matky je oxytocinu hypofyzárního původu, ačkoli imunoreaktivní oxytocin byl detekován jak v lidské placentě, tak ve vaječnících. Zároveň řada studií zjistila, že během porodu u zvířat dochází k významnému poklesu hladiny oxytocinu v zadním laloku hypofýzy. Co se děje u lidí, zůstává neznámé.

V současné době byly vyvinuty dvě metody pro stanovení oxytocinu v krevní plazmě s použitím dvou antisér. Při intravenózním podání syntetického oxytocinu zdravým ženám byl zjištěn lineární vztah mezi podanou dávkou oxytocinu a jeho hladinou v krevní plazmě (1-2 mU/ml).

Hladiny oxytocinu ve plodu. První studie zabývající se stanovením oxytocinu neprokázaly oxytocin v mateřské krvi, zatímco ve fetální krvi byly zaznamenány vysoké hladiny. Zároveň byl odhalen výrazný arteriovenózní rozdíl v jeho obsahu v cévách pupeční šňůry. Řada autorů se proto domnívá, že porod je způsoben spíše fetálním než mateřským oxytocinem. Je také důležité poznamenat, že během těhotenství oxytocináza reguluje hladinu oxytocinu v krvi, zatímco ve fetálním séru nebyla aktivita oxytocinázy detekována, což naznačuje, že tento enzym nepřechází do fetálního oběhu. Mnoho výzkumníků prokázalo, že hladiny oxytocinu v pupeční tepně jsou vyšší než v mateřské žilní krvi. Tento gradient a arteriovenózní rozdíl v cévách pupeční šňůry dávají důvod předpokládat průchod oxytocinu placentou nebo rychlou inaktivaci oxytocinu v placentě. Placenta obsahuje aminopeptidázu, která může inaktivovat oxytocin (a vasopresin), a proto osud oxytocinu extrahovaného z pupečníkové krve není znám. Pokud je však oxytocin injekčně podán do mateřského oběhu za účelem vyvolání porodu, arteriovenózní rozdíl v hladině oxytocinu se obrátí, což naznačuje, že přenos oxytocinu přes placentu je možný. Přenos oxytocinu z plodu do matky byl prokázán v experimentálních studiích na paviánech. Při spontánním porodu je pozorován arteriovenózní rozdíl 80 ng/ml a průtok krve plodu placentou je 75 ml/min, což má za následek přenos oxytocinu k matce přibližně 3 IU/ml, což je množství oxytocinu dostatečné k vyvolání porodu. Vysoký arteriovenózní rozdíl byl navíc zjištěn jak při spontánním porodu, tak při císařském řezu během porodu. Zvýšení hladiny oxytocinu v krvi plodu bylo zaznamenáno také u žen, jejichž porod začal dříve než očekávaný plánovaný císařský řez, což naznačuje zvýšení fetálního oxytocinu během prekurzorového období nebo v latentní fázi porodu.

Pitva plodů a novorozenců ukázala, že ve 14.–17. týdnu těhotenství je obsah oxytocinu v plodu 10 ng a u novorozenců 544 ng. Od začátku druhého trimestru až do porodu se tedy obsah oxytocinu 50krát zvýší. Pokud předpokládáme, že obsah oxytocinu v hypofýze na začátku porodu není nižší než 500 ng (což odpovídá 250 IU), pak je toto množství dostatečné pro přenos 3,0 μU matce, což může vyvolat nástup porodu. Imunoreaktivní oxytocin s plnou biologickou aktivitou lze extrahovat z lidské placenty po spontánním fyziologickém porodu. To ukazuje, že placenta neničí oxytocin tak rychle, jak se dříve předpokládalo, alespoň ne během porodu a po něm. To lze pravděpodobně vysvětlit skutečností, že prostaglandiny řady E1, E2 a F2a, které se v placentě tvoří převážně během porodu, inhibují aktivitu placentární oxytocinázy.

U fetální anencefalie se oxytocin v hypotalamu neprodukuje a s výjimkou významné sekrece gonádami lze očekávat nízké hladiny oxytocinu v fetální plazmě, ačkoli nelze vyloučit možnost difúze oxytocinu z matky.

Plodová voda obsahuje dostatečné množství oxytocinu, aby byl detekovatelný jak během těhotenství, tak i při porodu. Oxytocin v plodové vodě se může dostat do deciduy a myometria difuzí přes intracelulární kanály v membráně. Plod také vylučuje významné množství vasopresinu. Arteriovenózní rozdíl v cévách pupeční šňůry a rozdíl mezi mateřským a fetálním vasopresinem jsou výrazně větší než u oxytocinu. Ačkoli má vasopresin menší oxytotický účinek než oxytocin na dělohu těhotné ženy, fetální vasopresin může účinek oxytocinu zesilovat. Sekreci vasopresinu stimuluje fetální tíseň, a proto může mít fetální vasopresin zvláštní význam v etiologii předčasného porodu. O oxytotickém účinku vasopresinu na lidskou dělohu v termínu je však známo jen málo.

Hypoxie stimuluje uvolňování oxytocinu u plodu, a tím stimuluje aktivitu dělohy a urychluje porod v případě fetální tísně. Tato hypotéza však vyžaduje další výzkum. V jedné z moderních prací Thornton, Chariton, Murray a kol. (1993) zdůraznili, že ačkoli většina autorů uznává, že plod produkuje oxytocin, řada výzkumníků se nedomnívá, že plod ovlivňuje porod uvolňováním oxytocinu. U anencefalie tedy plod neprodukuje oxytocin, ačkoli porod a hladina oxytocinu u matky byly normální; přechod fetálního oxytocinu do mateřského oběhu je nepravděpodobný, protože placenta má vysokou aktivitu cystinaminopeptidázy, která aktivně ničí oxytocin; průběh normálního porodu nekoreluje s žádným měřitelným zvýšením oxytocinu v krevní plazmě matky; v plazmě plodu nebyla zjištěna žádná aktivita cystinaminopeptidázy; mateřská analgezie může ovlivnit uvolňování oxytocinu u plodu.

Plod může stimulovat dělohu vylučováním oxytocinu směrem k placentě nebo penetrací do myometria prostřednictvím plodové vody. Tato možnost vyžaduje další zkoumání, protože zprávy o koncentracích oxytocinu v plodové vodě si protichůdné. Pokles tvorby fetálního oxytocinu nebyl spojen s použitím pethidinu (promedolu) během porodu. To je překvapivé, protože uvolňování oxytocinu ze zadní hypofýzy u zvířat je inhibováno endogenními opioidními peptidy nebo opiáty a jeho účinek je zvrácen naloxonem. Tvorba fetálního oxytocinu však byla po epidurální analgezii zvýšena. Na rozdíl od některých studií bylo prokázáno, že fetální oxytocin se na začátku porodu po císařském řezu nezvyšuje, což je podle některých autorů přesvědčivý důkaz, že fetální oxytocin neovlivňuje aktivitu dělohy a že sekrece fetálního oxytocinu se nezvyšuje s nástupem porodu ani v přítomnosti fetální acidózy. Tato data vyžadují další výzkum.

Lze tedy vyvodit následující závěr o roli oxytocinu jako příčiny porodu:

• Oxytocin je nejúčinnější uterotropní látka během těhotenství a porodu u lidí;
• Oxytocin je vylučován matkou i plodem v množství, které má fyziologickou aktivitu, za předpokladu, že myometrium dosáhne vysoké citlivosti na oxytocin nezbytné pro zahájení porodu;
• Citlivost dělohy na oxytocin je určena koncentrací specifických oxytocinových receptorů v myometru;
• fetální neurohypofýza obsahuje významné množství oxytocinu;
• Koncentrace oxytocinu v pupečníkové tepně je vyšší než v pupečníkové žíle a mateřské žilní krvi dohromady, což naznačuje vylučování oxytocinu plodem během porodu a mizení oxytocinu z fetální krevní plazmy při jeho průchodu placentou.
• Decidua obsahuje stejné množství oxytocinu jako myometrium.

Význam prostaglandinů

Prostaglandiny (PG) v děloze hrají důležitou roli jako faktor nezbytný pro udržení a vývoj těhotenství v různých fázích. V současné době byl identifikován fenomén antagonismu mezi PGF2a a lidským choriovým gonadotropinem (hCG), což je hlavní mechanismus pro udržení těhotenství. Pokud je tento antagonismus narušen, začíná se projevovat jasná tendence ke snížení lidského choriového gonadotropinu a zvýšení hladiny PGF2a, následovaná rozvojem hrozícího a počínajícího ukončení těhotenství. Podáním velkých dávek lidského choriového gonadotropinu u žen s příznaky hrozícího ukončení těhotenství je možné snížit zvýšenou hladinu PGF2a.

V posledních letech se objevily zprávy, které rozšířily naše znalosti o předběžném spojení syntézy prostaglandinů a byly navrženy nové hypotézy o začátku porodu. V roce 1975 Gustavii navrhl následující teorii začátku porodu: pod vlivem změn hladiny estrogenů a progesteronu dochází ke změnám v deciduálních lysozomech, uvolňuje se enzym fosfolipáza A2, která působí na membránové fosfolipidy, čímž uvolňuje kyselinu arachidonovou a další prekurzory PG. Působením prostaglandin syntetáz se přeměňují na PG, které způsobují děložní kontrakce. Aktivita dělohy vede k deciduální ischemii, která následně stimuluje další uvolňování lysozomálních enzymů, po nichž cyklus syntézy PG vstupuje do stabilní fáze.

S postupujícím porodem dochází k neustálému zvyšování hladin PGF2a a PGE2 v krvi, což potvrzuje tvrzení, že zvýšení intrauterinní syntézy PG je příčinou vzniku a zesílení děložních kontrakcí, což vede k úspěšnému dokončení porodu.

Nejzajímavější a nejmodernější teorií vývoje porodu je teorie Lerata (1978). Autor se domnívá, že hlavními faktory vývoje porodu jsou hormonální: mateřské (oxytocin, PG), placentární (estrogeny a progesteron) a fetální hormony kůry nadledvin a zadní hypofýzy. Hormony kůry nadledvin mění metabolismus steroidních hormonů na úrovni placenty (snížená produkce progesteronu a zvýšená hladina estrogenu). Tyto metabolické posuny, které mají lokální účinek, vedou k výskytu PG v deciduální membráně, které mají luteolytický účinek, zvyšují uvolňování oxytocinu v hypofýze ženy a zvyšují tonus dělohy. Uvolňování oxytocinu plodem může způsobit nástup porodu, který se pak rozvíjí hlavně pod vlivem mateřského oxytocinu.

V moderní práci Khana, Ishihary, Sullivana a Eldera (1992) bylo prokázáno, že deciduální buňky, které byly dříve izolovány z makrofágů, po porodu tvoří v kultuře 30krát více PGE2 a PGF2a než v buňkách před porodem. Toto zvýšení hladiny prostaglandinů v kultuře je zaznamenáno po dobu 72 hodin a je spojeno se zvýšením počtu buněk cyklooxygenázy z 5 na 95 %. Zároveň nebyly zjištěny žádné změny ve funkci makrofágů. Prezentovaná data ukazují, že zvýšení hladiny PG ze stromálních buněk je důležitým zdrojem PG během porodu.

Jak je známo, význam PG řady E2 a F2 v porodu byl přesvědčivě prokázán řadou výzkumníků, ale tělesné tkáně, které jsou hlavním zdrojem těchto PG v porodu, dosud nebyly identifikovány. Zejména byla studována tvorba PG amnionem a byly stanoveny změny obsahu PGE2 v amnionu během porodu, ale teprve v posledních letech bylo zjištěno, že amnion syntetizuje velmi malé množství PGE2 a prochází choriovou deciduou bez svého metabolismu. Syntéza PGE2 amnionem na začátku porodu je tedy nepravděpodobná. Souvislost mezi syntézou PG deciduou a intrauterinní infekcí byla prokázána. Je známo, že v donošeném těhotenství obsahuje decidua oba typy buněk - stromální buňky a makrofágy. Stromální buňky deciduy jsou hlavním zdrojem PG v porodu u lidí (deciduální makrofágy tvoří 20 %) deciduy v donošeném těhotenství. Většina výzkumníků studovala syntézu prostaglandinů v decidue, aniž by rozlišovala mezi stromálními buňkami a makrofágy. Pro objasnění intracelulárních mechanismů syntézy PG deciduálními stromálními buňkami jsou však zapotřebí další studie. To potvrzuje tvrzení, že zvýšení intrauterinní syntézy PG způsobuje vznik a zesílení děložních kontrakcí, což vede k příznivému konci porodu. Bylo také prokázáno, že oxytocin je příčinou významného zvýšení produkce PGE a PGF v deciduální tkáni a myometriu u lidí. Oxytocin z fetálního i mateřského organismu může být zdrojem zvýšené syntézy PG. Oxytocin stimuluje produkci PG v těhotné děloze, pokud je děloha citlivá na oxytocin, a PG zase zvyšuje sílu oxytocinu a způsobuje kontrakce myometria a dilataci děložního čípku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]