Lékařský expert článku
Nové publikace
Metody přípravy těhotných žen na porod
Naposledy posuzováno: 08.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Stav připravenosti k porodu se nejzřetelněji projeví změnami zjištěnými v reprodukčním systému ženy.
Stanovení zralosti děložního čípku
Pro diagnostiku změn, ke kterým dochází během formování připravenosti na porod v těle ženy, se nejčastěji používají následující testy:
- stanovení zralosti děložního čípku;
- studium fyzikálních a chemických vlastností cervikálního hlenu;
- objasnění parametrů kontraktilní aktivity dělohy a její citlivosti na oxytocin;
- cytologické vyšetření vaginálních stěrů a dalších. Ze všech uvedených testů je však nejspolehlivější a nejsnadněji proveditelná metoda palpace zralosti děložního čípku. V tomto případě se pozornost věnuje konzistenci (stupni změkčení) děložního čípku, délce jeho vaginální části, stupni otevření děložního čípku a poloze děložního čípku vzhledem k ose pánve. U otevřeného děložního čípku se určuje stupeň jeho průchodnosti a také jeho délka, přičemž se tento ukazatel porovnává s délkou poševního děložního čípku: čím menší je rozdíl mezi uvedenými ukazateli, tím výraznější je zralost děložního čípku.
Všechny výše uvedené příznaky jsou základem klasifikace, kterou vyvinul profesor G. G. Khechinashvili. Podle této klasifikace by měly být zvažovány následující čtyři typy onemocnění děložního čípku.
- Nezralý děložní čípek je změkčený pouze na periferii a zhutněný podél děložního čípku, v některých případech zhutněný zcela; poševní část je zachována nebo mírně zkrácena. Zevní ústí je uzavřené nebo umožňuje průchod špičkou prstu; poševní část se jeví jako „masitá“, tloušťka její stěny je asi 2 cm. Děložní čípek se nachází v dutině malé pánve, mimo osu pánve a její středovou linii, jeho zevní ústí je určeno v úrovni odpovídající středu vzdálenosti mezi horním a dolním okrajem stydké kosti nebo i blíže k jejímu hornímu okraji.
- Zrající děložní čípek není zcela změklý, podél děložního čípku a zejména v úrovni vnitřního ústí je stále viditelná oblast husté tkáně. Poševní část děložního čípku je mírně zkrácená, u prvorodiček umožňuje průchod zevního ústí špičkou prstu, méně často je děložní čípek průchodný pro prst k vnitřnímu ústí, nebo s obtížemi za vnitřní ústí. Všimněte si významného rozdílu (více než 1 cm) mezi délkou poševní části děložního čípku a délkou děložního čípku. V oblasti vnitřního ústí je ostrý přechod děložního čípku do dolního segmentu.
Předkládací část není dostatečně jasně palpována přes klenbu. Stěna poševní části děložního čípku je stále poměrně silná (až 1,5 cm), poševní část děložního čípku je umístěna od osy pánve. Zevní ústí je stanoveno na úrovni spodního okraje symfýzy nebo mírně výše.
- Neplně zralý děložní čípek - téměř úplně změkčený, pouze v oblasti vnitřního ústí je stále definován úsek husté tkáně, kanál je ve všech případech průchodný na jeden prst za vnitřním ústím, u prvorodiček obtížně. Není plynulý přechod cervikálního kanálu do dolního segmentu. Předkládací část je palpována přes klenbu poměrně jasně.
Stěna poševní části děložního čípku je znatelně ztenčená (až do 1 cm) a samotná poševní část je umístěna blíže k ose pánve. Zevní ústí je určeno na úrovni spodního okraje symfýzy, někdy i níže, ale nedosahuje úrovně sedacích trnů.
- Zralý děložní čípek je zcela změkčený, zkrácený nebo výrazně zkrácený, cervikální kanál volně prochází jedním nebo více prsty, není zakřivený, plynule přechází do dolního segmentu dělohy v oblasti vnitřního ústí. Předkládací část plodu je palpována poměrně jasně přes klenbu.
Stěna vaginální části děložního čípku je výrazně ztenčená (až o 4-5 mm), vaginální část je umístěna přesně podél pánevní osy; zevní ústí je určeno na úrovni sedacích trnů.
Pokud je zjištěna špatná nebo nedostatečně vyjádřená zralost děložního čípku (zejména u jeho první a druhé varianty), je spontánní nástup porodu v blízké budoucnosti nereálný. U žen s nekomplikovaným těhotenstvím je špatná nebo nedostatečně vyjádřená zralost děložního čípku zjištěna do doby zahájení porodu pouze v 10 % případů. U všech těchto žen nabývá spontánně zahájený porod patologického - vleklého průběhu v důsledku rozvoje nekoordinovaného porodu s projevy cervikální dystopie.
Známky zralosti dělohy lze vyjádřit v bodech a lze vypočítat prognostický index.
Znamení | Body | ||
1 | 2 | 3 | |
Poloha děložního čípku vzhledem k ose pánve | K sakrumu | Střední | V drátěném vedení |
Délka děložního čípku | 2 cm a více | 1 cm | Vyhlazeno |
Cervikální konzistence | Hustý | Změkčené | Měkký |
Otevření zevního ústí | ZAVŘENO | 1–2 cm | 3 cm |
Umístění prezentující části plodu | Nad vchodem | Mezi horním a dolním okrajem stydké kosti | Spodní okraj stydké kosti a pod ním |
Pokud je skóre 0–5 bodů, děložní čípek je považován za nezralý; pokud je skóre vyšší než 10 bodů, děložní čípek je zralý (připravený k porodu) a lze použít indukci porodu.
[ 1 ]
Vyhodnocení tonusu a kontraktility dělohy
Pro registraci tonusu dělohy a její kontraktilní aktivity u těhotných žen a žen v porodu bylo navrženo mnoho metod, známých jako metody externí a interní hysterografie.
Metody vnitřní hysterografie nám umožňují posoudit kontraktilní aktivitu dělohy na základě ukazatelů nitroděložního tlaku.
Méně obtížné na použití a zcela neškodné jsou metody externí hysterografie (tokografie), založené na použití různých senzorů aplikovaných na břišní stěnu.
Drtivá většina těchto metod neposkytuje přesnou představu o tonusu a kontraktilní aktivitě dělohy. Metody externí hysterografie nám většinou umožňují posoudit pouze frekvenci kontrakcí a částečně jejich trvání a při vícekanálovém záznamu i koordinaci kontrakcí různých částí dělohy. V poslední době je nejběžnější metodou kardiotokografie.
[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]
Stanovení citlivosti dělohy na oxytocin
Je známo, že reaktivita dělohy na oxytocin se s postupujícím těhotenstvím postupně zvyšuje a dosahuje maxima bezprostředně před porodem. V roce 1984 Smith jako první využil tohoto jevu a vyvinul speciální test pro stanovení reaktivity myometria na intravenózní podání prahové dávky oxytocinu schopné vyvolat děložní kontrakci. Následně tuto dávku nazval oxytocinovým testem nebo testem citlivosti dělohy na oxytocin, jehož metoda je následující.
Před použitím testu by testovaná žena měla být 15 minut v horizontální poloze, v naprostém emocionálním a fyzickém klidu, aby se vyloučila možnost děložních kontrakcí pod vlivem různých faktorů. Bezprostředně před testem se připraví roztok oxytocinu v poměru 0,01 akční jednotky (AU) léčiva na 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného, 10 ml tohoto roztoku se natáhne do injekční stříkačky a zahájí se intravenózní injekce. Autor nedoporučuje zahájit podávání roztoku oxytocinu ihned po odběru žilní krve, protože samotný odběr může způsobit děložní kontrakce. Autor doporučuje podávat roztok „trhavě“ po 1 ml s intervaly 1 minuty mezi jednotlivými podáními. Obecně nelze podat více než 5 ml roztoku. Podávání roztoku by mělo být zastaveno, pokud dojde k reakci dělohy (její kontrakce).
Test je považován za pozitivní, pokud se oxytocinem vyvolané děložní kontrakce objeví během prvních 3 minut od zahájení testu, tj. v důsledku zavedení 1, 2 nebo 3 ml roztoku. Děložní kontrakce se zaznamenávají buď palpací břicha, nebo jednou z hysterografických metod.
Podle Smitha pozitivní oxytocinový test naznačuje možnost spontánního porodu u ženy v příštích 1-2 dnech. Autor doporučuje použít oxytocinový test také k určení připravenosti ženy k porodu před vyvoláním porodu za účelem předčasného porodu z toho či onoho důvodu. Reaktivita dělohy na oxytocin při použití tohoto testu nezávisí na věku testované ženy ani na tom, zda rodí poprvé nebo opakovaně.
Oxytocinový test našel poměrně široké uplatnění jak v klinické praxi, tak ve vědeckém výzkumu.
Někteří autoři mírně upravili techniku oxytocinového testu vyvinutou Smithem. Baumgarten a Hofhansl (1961) tak považují za vhodné podávat roztok oxytocinu intravenózně nikoli „dávkově“, ale postupně, v dávce 0,01 U v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného za 1 minutu. Z pohledu těchto autorů je tento způsob podávání roztoku oxytocinu fyziologičtější a zabraňuje možnosti tetanické kontrakce dělohy. Klimek (1961), vycházející ze Smithovy původní techniky, navrhl soudit podle počtu ml podaného roztoku oxytocinu (schopného vyvolat děložní kontrakci) za kolik dní, počítáno ode dne testu, by se měl očekávat spontánní porod. Pokud tedy dojde k děložní kontrakci po intravenózním podání 2 ml roztoku oxytocinu (0,02 U), měl by porod nastat do 2 dnů.
Podle výše uvedených studií je tedy oxytocinový test cenný pro diagnostiku připravenosti ženy k porodu a určení podmínek pro vyvolání porodu, pokud je nutné předčasné ukončení těhotenství.
V poslední době se běžnou praxí stalo provádění tzv. oxytocinového zátěžového testu před vyvoláním porodu, který umožňuje posoudit nejen připravenost dělohy k kontraktilní aktivitě, ale také určit stav plodu.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Cytologické vyšetření vaginálních stěrů
V současné době je obecně uznáváno, že metodu cytologického vyšetření vaginálních stěrů lze využít k určení kvalitativních posunů v hormonální rovnováze ženského těla během těhotenství a zejména před porodem. Této problematice je věnována rozsáhlá literatura.
Pro úplnost úsudku o kvalitativních změnách ve složení buněk vaginálního obsahu ženy v dynamice těhotenství je nutné použít polychromii barvení nátěrem, která umožňuje odlišit kyanofilní buňky od estrogenů. Obecně se uznává, že detekce převážně kyanofilních buněk v nátěru naznačuje převahu aktivity progesteronu nad estrogeny. A naopak, zvýšení obsahu estrogenů naznačuje zvýšení aktivity estrogenů.
V posledních letech našla uplatnění metoda fluorescenční mikroskopie vaginálních nátěrů. Navzdory relativní jednoduchosti a rychlosti jejího provedení je však negativní stránkou této metody, stejně jako metody využívající konvenční (monochromatické) barvení nátěrů, to, že obě neumožňují posoudit změnu kvantitativního obsahu kyanofilních a eozinofilních buněk.
Během těhotenství, zejména od druhého trimestru, dochází k proliferaci bazální vrstvy epitelu a expanzi střední vrstvy se současným poklesem počtu buněk povrchové vrstvy. Všechny tyto změny jsou spojeny se zvyšující se aktivitou placentárních steroidů a zejména progesteronu. V této době se objevují navikulární buňky charakteristické pro těhotenství, pocházející z střední vrstvy vaginálního epitelu. Charakteristickým rysem navikulárních buněk je vakuolizace cytoplazmy v důsledku akumulace glykogenu v ní a také výrazná cyanofilie. Významná převaha navikulárních buněk, cyanofilně zbarvených a těsně sousedících, je pozorována u fyziologicky probíhajícího těhotenství do 38.–39. týdne.
Počínaje 38.–39. týdnem těhotenství (přibližně 10 dní před očekávaným porodem) se objevují a následně se stávají stále výraznějšími změny v cytologickém obraze vaginálního stěru, které se připisují zvýšení aktivity estrogenních hormonů se současným poklesem aktivity progesteronu. S blížícím se porodem se snižuje počet lodičkovitých buněk typických pro postupující těhotenství a zvyšuje se počet buněk v povrchových vrstvách, které se stále více barví eozinofilně a obsahují pyknotická jádra. Současně se pozoruje také zředění buněčných elementů, snížení schopnosti epiteliálních buněk vnímat barvivo a výskyt rostoucího počtu leukocytů.
Posouzení uvedených buněčných prvků umožňuje určit příslušnost každého studovaného nátěru k jednomu ze čtyř cytotypů uvedených v klasifikaci Zhidovského (1964) a posoudit stupeň biologické připravenosti ženy k porodu.
Níže je uveden stručný popis mikroskopických dat vaginálních stěrů typických pro každý cytotyp; zároveň je uveden očekávaný čas porodu charakteristický pro každý cytotyp.
- I. cytotyp: „pozdní těhotenství“ nebo „typ nátěru z navikulární tkáně“ je typický pro normálně probíhající těhotenství, počínaje druhým trimestrem. V nátěru dominují lodičkovité a intermediární buňky v poměru 3:1 ve formě charakteristických shluků. Cytoplazma těchto buněk je ostře kyanofilní. V nátěru se téměř nevyskytují povrchové buňky. Leukocyty a hlen obvykle chybí.
Eozinofilní buňky se nacházejí v průměru u 1 % žen a buňky s pyknózou jader až u 3 %.
Nástup porodu s tímto cytotypem nátěrů by se měl očekávat nejdříve 10 dní ode dne jejich odběru.
- II cytotyp: „krátce před narozením“. V nátěru tohoto typu je zjištěn pokles počtu buněk ve tvaru lodičky se současným nárůstem počtu vlastních intermediárních buněk a jejich poměr je 1:1. Buňky se začínají nacházet izolovaněji a ne ve formě shluků, jak je pozorováno v nátěru typickém pro I cytotyp.
Počet povrchových buněk se zvyšuje, mezi nimiž se mírně zvyšuje počet eozinofilních buněk a buněk s pyknózou jader (až o 2 %, respektive až o 6 %).
Začátek porodu u tohoto typu stěru by se měl očekávat za 4-8 dní.
- III. cytotyp: „doba porodu“. V nátěru tohoto typu převládají intermediární buňky (až 60–80 %) a povrchové buňky (až 25–40 %) s vezikulárními nebo pyknotickými jádry. Buňky ve tvaru lodičky se nacházejí pouze u 3–10 %. Nejsou zde žádné shluky buněk a ty se nacházejí izolovaně. Obsah eozinofilních buněk se zvyšuje na 8 % a buněk s pyknózou jader na 15–20 %. Zvyšuje se také množství hlenu a leukocytů. Barvení buněk je sníženo a jejich kontury jsou méně kontrastní.
Nástup porodu s tímto cytotypem stěru by měl být očekáván za 1-5 dní.
- IV. cytotyp: „určitý termín porodu*. Nátěry vykazují nejvýraznější regresivní změny: převažují povrchové buňky (až 80 %), buňky lodičkovitého tvaru téměř chybí a intermediární buňky jsou přítomny v malém množství. Povrchové eozinofilní buňky někdy ztrácejí svá jádra a vypadají jako „červené stíny“. Ve většině případů je cytoplazma špatně obarvená, okraje buněk jsou málo kontrastní a nátěr nabývá „vymazaného“ nebo „špinavého“ vzhledu. Počet eozinofilních buněk se zvyšuje na 20 % a buněk s pyknózou jader až na 20–40 %. Výrazně se také zvyšuje počet leukocytů a hlenu ve formě shluků.
U tohoto typu stěru by měl porod proběhnout ve stejný den nebo minimálně během následujících tří dnů.
Změny některých fyzikálních a biochemických vlastností sekrece žláz děložního čípku na konci těhotenství jako ukazatel připravenosti ženského těla k porodu
Těhotné ženy mají na rozdíl od netěhotných žen určité zvláštnosti v sekreci žlázového aparátu děložního čípku. KA Kogai (1976) ukázal, že ve 32.–36. týdnu těhotenství je v přítomnosti dozrávajícího děložního čípku, tj. v nepřítomnosti jeho připravenosti k porodu, v děložním čípku málo hlenu („suchý“ děložní čípek) a je obtížné ho odsát. V takových případech je hlen neprůhledný a při zasychání nekrystalizuje, tj. chybí příznak „kapradiny“. Kromě toho v těchto fázích těhotenství, ve srovnání s pozdějšími, hlen obsahuje poměrně malé množství celkové bílkoviny. V přítomnosti dozrávajícího děložního čípku ve 32.–36. týdnu těhotenství jsou detekovány bílkovinné frakce: albumin, transferin, imunoglobulin.
S blížícím se porodem a zvyšujícím se stupněm zralosti děložního čípku se pozoruje výrazná změna fyzikálních a biochemických vlastností hlenu: zvyšuje se jeho množství a zvyšuje se jeho průhlednost. U každé třetí ženy je 1-2 dny před porodem zjištěna krystalizace cervikálního hlenu.
U téměř donošeného těhotenství a detekce zralého děložního čípku, počínaje 38.-39. týdnem, se zvyšuje obsah celkové bílkoviny v cervikálním hlenu a je detekováno bohaté proteinové spektrum. Pokud se tedy během těhotenství 32-36 týdnů v hlenu detekují 1-3 proteinové frakce, pak před porodem obsahuje 8-10 takových frakcí.
Během zrání děložního čípku tedy dochází k významným změnám ve funkci žláz cervikálního kanálu, což se projevuje významným zvýšením celkového množství vylučovaného hlenu, zvýšením jeho průhlednosti, výskytem symptomů krystalizace, zvýšením obsahu celkové bílkoviny v něm a rozšířením jeho spektra. Uvedené změny v sekreční funkci cervikálních žláz lze zřejmě použít jako doplňkový test při posuzování stupně připravenosti ženského těla k porodu.