Porušení systému hemostázy a potratu těhotenství

Stav hemostatického systému určuje průběh a výsledek těhotenství pro matku a plod. V posledních letech došlo k značné množství publikací, což naznačuje důležitou úlohu trombofilní komplikací obvyklé potrat, úmrtí plodu, odtržení placenty, při rozvoji preeklampsie, nitroděložní růstové retardace.

Základní mechanismy hemostázy

Systém hemostázy nebo systém regulace celkového krevního stavu (PACK) je biologický systém, který zajišťuje regulaci stavu agregace krve a udržení potřebného hemostatického potenciálu pro organismus. Systém PACK je mozaika, tj. Hemostatický potenciál v různých částech krevního oběhu není stejný. Tento stav je normální pro funkční systém. Systém regulace celkového krevního stavu zahrnuje:

• centrální orgány systému - kostní dřeň, játra, slezina;
• periferní útvary - žírné buňky, endometrium a další vrstvy cévní stěny, krevní buňky;
• lokální regulační systémy - autonomní nervový systém, subkortikální struktury.

Systém hemostázy je regulován komplexními neurohumorálními mechanismy. Tyto mechanismy vytvářejí podmínky, za kterých lokálně zahájený koagulační proces, nezbytný k zastavení krvácení, neprojde během normálního fungování systému v procesu obecné intravaskulární koagulace.

V systému hemostázy jsou čtyři hlavní vazby:

1. Vazební trombocyty;
2. Prokoagulyantı;
3. Fibrinolytická jednotka;
4. Spojení inhibitorů srážení krve.

Cévní destičkové spojení

Cévní destičkové spojení hemostatického systému se často označuje jako primární hemostáza. Endotelium cév hraje důležitou roli při udržování agregátu cirkulující krve. To je způsobeno těmito funkcemi:

1. schopnost tvořit a uvolňovat do krve silný inhibitor agregace krevních destiček - prostacyklin (metabolit kyseliny arachidonové);
2. produkci tkáňového aktivátoru fibrinolýzy;
3. neschopnost kontaktovat aktivaci systému koagulace krve;
4. vytvoření antikoagulačního potenciálu na hranici krve / tkání fixací komplexu heparin-antitrombin III na endotel;
5. schopnost odstranit aktivované faktory srážlivosti z krevního řečiště.

Zapojení destiček v hemostáze je určena jejich schopností adherovat na místě poškozením endotelu, proces jejich agregace a tvorba zátky primárních krevních destiček, jakož i jejich schopnost udržovat vaskulární spasmus sekrecí vazoaktivních látek -. Epinefrin, norepinefrin, serotonin, ADP, atd., A také tvořit, shromažďují a vylučují látky, které podporují přilnavost a agregaci.

Mnoho studií proto dospělo k závěru, že primární hemostáza se provádí především trombocyty, spíše než srážení krve. Vedoucí úloha při realizaci primární hemostázy patří k funkci adhezivní agregace krevních destiček.

Přilnavost - adheze destiček k poškozené cévní stěny části, kkollagenovym vláken cévní stěny na mikrofibrinu a elastinu. Major kofaktory plazma procesu jsou ionty vápníku a protein syntetizovaný v endotelu - von Willebrandův faktor a membránové glykoproteiny destiček. Fyziologickým účelem adheze je uzavření vady cévní stěny. Souběžně s adhezí pokračuje agregace trombocytů. Tak destičky nejen vzájemně slepeny, ale také dodržovat slepeny krevních destiček, čímž se vytvoří hemostatické zátky. V destiček adheze a agregace procesů sekrektiruyutsya účinné granule, které obsahují látky, které zlepšují proces agregace a tvoří její druhá vlna. Reakce uvolnění destiček faktorů -. ADP, epinefrin, norepinefrin, serotonin, antigeparinovogo faktor, beta-thromboglobulin, atd. Později vylučován granule obsahující lysosomální enzymy (uvolňovací reakce II). Výtěžek je adrenalin, noradrenalin a serotonin nejen zvyšuje agregaci, ale také přispívá k sekundární křečí cév, které je doprovázeno fixační spolehlivé zátkou destiček v místě cévního poranění. Interakce krevních destiček a plazmových faktorů hemostáze zóny vytvořeny trombin, který nejen zvyšuje agregaci destiček, ale také stimulátor srážení krve tvořený fibrinové sraženiny formy, která se stává hustá a nepropustné pro plazmě a syrovátky, je jeho zatažení.

Mechanismus agregace trombocytů byl do značné míry jasný po objevení prostaglandinů v krevních destičkách a cévní stěně. Různá agregační činidla aktivují fosfolipázu Al, která způsobuje štěpení fosfolipidů kyseliny arachidonové, což je silné agregační činidlo. Pod vlivem prostaglandin syntetázy se tvoří cyklické endoperoxidy prostaglandinů, které stimulují fibrilaci trombocytů a mají silný agregační účinek. Pod vlivem thromboxansyntetázy v trombocytech se syntetizuje tromboxan A1. Tato látka podporuje transport Ca ²⁺ v trombocytech, což vede k tvorbě ADP - hlavního stimulátoru endogenní agregace. Úroveň cAMP-univerzálního biologického transportéru je regulována adenylátcyklázem, která katalyzuje reakci ATP-cAMP.

Podobný proces se vyskytuje v vaskulárním endotelu - pod vlivem prostaglandinové syntetázy z kyseliny arachidonové se vytváří prostaglandin-endoperoxidy. Dále, pod vlivem prostacyklin syntázy se vytváří prostacyklin (prostaglandin L), který má silný disagregační efekt a aktivuje adenylátcyklázu.

Tak, tzv. Tromboxan - prostacyklinová rovnováha je jedním z hlavních regulátorů stavu tónů cévních stěn a agregace trombocytů.

Prokoagulační hemostáza

Při procesu srážení krve se účastní sloučeniny obsažené v plazmě (prokoagulanty). Jedná se o komplexní vícestupňový enzymový proces, který lze podmíněně rozdělit na 3 fáze.

• Stupeň I - komplex reakcí vedoucích k tvorbě protrombinu aktivního komplexu nebo protrombinázy. Složení komplexu zahrnuje faktor X, třetí faktor trombocytů (fosfolipid), faktor V a ionty Ca2 ⁺. To je nejtěžší a dlouhá fáze.
• II stupeň - pod vlivem protrombinázy protrombinu přechází do trombinu.
• III stupeň - pod vlivem trombinu fibrinogen přechází do fibrinu.

Klíčovým bodem při tvorbě protrombinázy je aktivace faktoru X koagulace krve, který lze dosáhnout dvěma hlavními mechanismy spouštění procesu srážení, vnější a vnitřní.

Při externím mechanismu je srážení stimulováno pohlcením tkáňového thromboplasminu (komplex III nebo komplexu fosfolipid-apoprotein III) do plazmy. Tento mechanismus je určen testem protrombinového času (PT).

S vnitřním mechanismem se koagulace provádí bez zapojení tkáňového tromboplastinu. Spouštěcím faktorem tímto způsobem je aktivace aktivace koagulačního faktoru X. Faktoru X může dojít kontaktem s kolagenem cévní stěny je poškozen nebo ovlivněny enzymu kallikreinu, plasmin nebo jinými proteázami.

Oba s vnějšími a vnitřními koagulačními dráhami, interakce a aktivace faktorů se provádí na fosfolipidových membránách, na kterých jsou fixovány koagulační faktory proteinů pomocí iontů Ca.

Nomenklatura faktorů srážení plazmy:

• I-fibrinogen;
• II - protrombin;
• III - tkáňový tromboplastin;
• IV - vápník;
• V - akcelerační faktor;
• VI - aktivátor faktoru V;
• VII - prokonvertin;
• VIII - anti-hemofilní globulin A;
• IX - anti-hemofilní faktor B (faktor vánoc);
• X - prothrombinázu;
• XI - plazmatický prekurzor tromboplastinu;
• XII - faktor Hageman;
• XIII - fibrinasa.

Vnější a vnitřní mechanismus aktivace systému koagulace krve není navzájem izolován. Zahrnutí "můstků" mezi ně slouží jako diagnostický znak při rozpoznání intravaskulární aktivace systému srážení. Při analýze výsledků hlavních koagulačních testů je třeba vzít v úvahu:

1. V plazmatických faktorech koagulace se na vnějším mechanismu koagulace podílí pouze faktor VII a jeho nedostatečnost prodlužuje pouze protrombinový čas.
2. Faktory XII, IX, XI a VIII a prekallikreinu je zapojen pouze do vnitřního mechanismu aktivace, a proto, když je deficit je přerušeno a autokoagulyatsionny APTT testu, vzhledem k tomu, protrombinový čas zůstala normální.
3. Při nedostatku faktorů X, V, II, I, u nichž jsou uzavřeny oba mechanismy srážení, se patologie objevuje ve všech uvedených testech.

Kromě vnějších a vnitřních mechanismů hemokoagulace existují v těle další nadbytečné aktivační cesty, které jsou zahrnuty do "požadavku". Nejdůležitějším způsobem je makrofág - monocytární mechanismus hemokoagulace. Když jsou aktivovány endotoxiny nebo jinými infekčními antigeny, začnou tyto buňky vylučovat více tkáňového tromboplastinu.

Endogenní inhibitory koagulace

K udržení krve v kapalném stavu ak omezení procesu trombózy jsou nezbytné fyziologické antikoagulancia. Nyní je známo, že přírodní antikoagulanty představují velkou skupinu sloučenin působících na různých fázích procesu hemostázy. Navíc mnoho antikoagulancií současně ovlivňuje fibrinogenezi, tvorbu systému kalikrein-kinin, systém komplementu.

Přírodní antikoagulancia se dělí na primární, stále přítomný v plazmě a vytvořených krevních elementů a působí nezávisle na vzniku nebo rozpuštění krevní sraženiny, a sekundární, které vznikají v procesu srážení krve a fibrinolýzy, v důsledku proteolytického působení enzymu na substrát. Až 75% přírodního antikoagulačního potenciálu se připisuje antitrombinu III (AT III). Antitrombin III je schopen blokovat protrombinasového vnější a vnitřní mechanismus, protože, jako inhibitor faktoru XII a, Xla, IX a, VIII a, kallikrein, A III váže plasmin. Aktivita antitrombinu III se zvyšuje více než 100krát, když se tvoří komplexy s heparinem. Heparin není spojen s antikoagulantem proti antitrombinu III. Snížením hladiny antitrombinu III dochází těžký trombofilická stav charakterizovaný recidivující trombózy, plicní embolie, infarkty. Snížením antitrombin III nižší než 30% pacientů umírá tromboembolie, heparinu a nemá žádný vliv na jejich krev antikoagulačního účinku. Nedostatek antitrombinu III tvoří heparinovou rezistenci.

Přírodní antikoagulanty zahrnují protein C, protein S, alfa2-makroglobulin.

Protein C je proenzym aktivovaný trombinem a faktorem Xa. Aktivace probíhá v kombinaci s fosfolipidem a vápníkem. Proces je zvýšena pod vlivem thrombomodulin a proteinu S, která oslabuje schopnost trombinu aktivovat faktory VIII a V. Při deficience proteinu C označený sklon k trombóze, která je pozorována v akutním DIC, syndromu respirační tísně a další.

V procesu koagulace a fibrinolýzy krve se tvoří vedlejší přírodní antikoagulancia v důsledku další enzymatické degradace faktorů srážlivosti.

Patologické antikoagulanty chybí v krvi za normálních podmínek, ale objeví v různých imunitních poruch, mezi ně patří protilátky proti koagulační faktory, většina faktorů VIII a V (které často dochází po porodu, a masivní krevní transfúze a imunitní komplexy - lupus antikoagulans, antitrombin, V) .

Fibrinolytický systém

Fibrinolytický systém se skládá z plasminogenu a jeho aktivátorů a inhibitorů.

Aktivátory plazminogenu jsou skupinou faktorů, které převádějí plazminogen na plazmin. Patří sem takové látky, jako je kakurokináza, bakteriální enzymy. Aktivní plazmin je rychle blokován antiplasminem a je eliminován z krevního řečiště. Aktivace fibrinolýzy, stejně jako aktivace koagulace krve, probíhá jak na vnějších, tak na vnitřních cestách.

Vnitřní způsob aktivace fibrinolýzy je způsoben stejnými faktory jako srážení krve, tj. Faktorů XIIa nebo XIII s kalikreinem a kininogenem. Aktivace vnější cesta se provádí syntetizovaného v endotelu aktivátory tkáňového typu. Aktivátory tkáňového typu se nacházejí v mnoha tkáních a tělních tekutinách, krevních buňkách. Inhibovaná fibrinolýza alfa2-antiplasmin globulin alfa2- makroglobulin, antitrypsin a kol. Plasminu systém je uzpůsoben k lyži sraženin fibrinu (trombů) a rozpustný fibrin monomer komplexu (SfmC). A pouze při jeho nadměrné aktivaci dochází k lýze fibrinu, fibrinogenu a dalších proteinů. Aktivní plazmin je konzistentní štěpení fibrinogenu / fibrinu do formy jejich degradační produkty (FDP), jehož přítomnost indikuje aktivaci fibrinolýzy.

Ve většině klinických případů je aktivace fibrinolýzy sekundární a je spojena s diseminovanou intravaskulární koagulací.

V procesu koagulace a fibrinolýzy se vyskytující sekundární, přírodní antikoagulancia - FDP odpadů a dalších koagulačních faktorů - biologicky aktivní, které fungují jako antikoagulanty a inhibitory agregace trombocytů.

V současné době se vyznačují imunitní trombofilní komplikace a dědičná vada hemostázy.

Systém hemostázy v těhotenství

To ovládá pohled, podle které v těle těhotné ženy, jsou určité podmínky pro rozvoj syndrom roztroušené intravaskulární koagulace. To má za následek zvýšení společné koagulační úpravy (celkové aktivity koagulačních faktorů), zlepšení funkční aktivitu krevních destiček s určitým snížením jejich počtu, snížení fibrinolytické aktivity s rostoucí PDF, snížení aktivity antitrombinu III v určité snížení jeho obsahu. Tyto funkce jsou kompenzační-adaptivní povahu a jsou nezbytné pro normální tvorbu fetoplacentární a omezit ztráty krve při porodu. Aktivace hemostatického systému velkou roli změny v obecném hemodynamiky u těhotných žen. Pro normální fungování systému placenty za vysokého koagulační potenciálu krve vstupují do hry kompenzačních-adaptivní mechanismy: zvýšení počtu koncových klků malého kalibru a periferních umístění hyperplazie kapilár, snižuje placentární tloušťka bariéra tvorbu syncytia ředění sintsitiokapillyarnyh membrán syncytiálních uzlů.

Vlastnosti funkce hemostatického systému jsou spojeny s určitými změnami v systému spirálních tepen dělohy. Tento - invaze trofoblastu ve stěně spirálních arterií, substituce vnitřní pružná membrána a vnitřní média silný fibrin, narušení integrity endotelu a odizolování kolagenu subendoteliální struktury. V tomto procesu je důležitý také vývoj intervilského prostoru s jeho vlastními morfologickými a hemodynamickými rysy.

Vlastnosti systému hemostázy ve fyziologicky se vyskytujícím těhotenství jsou determinovány tvorbou děložního a placentálního oběhového systému.

Hladina krevních destiček v nekomplikovaném těhotenství zůstává téměř nezměněna, ačkoli existují studie, u kterých dochází ke snížení počtu krevních destiček. Při poklesu počtu krevních destiček pod 150 000 / ml jsou potřebné studie k identifikaci příčin trombocytopenie.

V těhotenství dochází ke zvýšení koagulačního potenciálu, tělo se připravuje na možné krvácení během porodu. Bylo zaznamenáno zvýšení všech faktorů srážení s výjimkou faktoru XI a XIII.

Zvýšení hladiny fibrinogenu začíná od 3. Měsíce těhotenství a navzdory zvýšení objemu cirkulující plazmy se hladina fibrinogenu na konci těhotenství zvýší nejméně dvakrát ve srovnání s netehotným stavem.

Aktivita faktoru VIII (vWF) se také zvyšuje nejen u zdravých žen, ale také u pacientů, kteří jsou hemofilními dirigenty a pacienty s Willebrandovou chorobou. Je třeba mít na paměti, že s mírným a středně závažným stupněm této choroby může být úroveň tohoto faktoru téměř normální. Na rozdíl od celkového zvýšení faktorů srážení se v těhotenství zaznamenal mírný pokles faktoru XI na konci těhotenství a výraznější pokles faktoru XIII (faktor stabilizující fibrin). Fyziologická úloha těchto změn ještě není jasná.

Koagulační potenciál krve se zvyšuje, i když hladina antitrombinu III klesá, protein C stoupá hlavně v šestinedělí a protein S se během těhotenství snižuje a významně se sníží po porodu.

Během těhotenství došlo ke snížení fibrinolýzy na konci těhotenství a během porodu. V časném období po porodu se aktivita fibrinolýzy vrátí k normálu. Pokud jde o přítomnost PDF v krevním řečišti, v literatuře existují konfliktní údaje. Podle výsledků studie došlo v posledních měsících těhotenství k mírnému zvýšení PDP. Podle údajů z výzkumu s nekomplikovaným těhotenstvím není zjištěno zvýšení obsahu degradačních produktů až do nástupu porodu. Podle J. Rand a kol. (1991) se hladina některých fragmentů produktů degradace fibrinu zvyšuje od 16 týdnů těhotenství a dosahuje plošiny ve 36-40 týdnech. Nicméně významné zvýšení PDP během těhotenství je pravděpodobně odrazem fibrinolytického procesu v důsledku aktivace intravaskulární koagulace.

Změna hemostázy u těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem

Parametry hemostatického systému u těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem se významně liší od parametrů u žen s fyziologickým těhotenstvím. Od počátku těhotenství se většina pacientů změnila v počtu trombocytů hemostázy. Agregace krevních destiček se stimulací ADP je o 55-33% vyšší než u fyziologického průběhu těhotenství. Tendence ke zvýšení agregace je udržována na pozadí antiagregační léčby.

Agregace krevních destiček působením kolagenu je 1,8 krát vyšší než ve fyziologickém těhotenství. Agregace krevních destiček působením adrenalinu o 39% vyšší než v kontrolní skupině. Pokud se pod vlivem terapie selhává pro snížení těchto čísel, jako je přetrvávající hyperaktivita destiček je základem pro zvýšení dávky inhibitory agregace trombocytů nebo cílových ostatních antiagregancií. Parametry ristomycinu - agregace uprostřed prvního trimestru zůstávají v normě. Studie ukázaly, že časné fázi těhotenství u pacientů s APS mají zvýšenou odpověď destiček na účinky biologických induktorů určených především v testech destiček funkční aktivity, jako je například agregace vlivem ADP 1x10 ³ M a 1x10 ⁵ M kyseliny arachidonové.

Při hodnocení jakostní vlastnosti typů agregatogramm v každém pozorování zaznamenány žádné disagregaci (reverzibilní agregaci), když je vystavena i slabý stimul ADP 1 x 10 ⁷ M. To je indikováno změnou profilu křivek ve směru takzvané „atypické“ hyperfunkční agregatogramm.

Indikátory plazma hemostáza v I trimestru také změněna ve srovnání s kontrolou: došlo k výraznému zrychlení AVR, aby tromboelastogramma zkrátit index r + k, což je významně vyšší strukturální vlastnosti fibrinové sraženiny - ITP.

Tak, těhotné APS I trimestru již bylo uvedeno mírný hyperkoagulace v odkazu plazmy hemostázy, vyvíjející se před hyperkoagulaci spojené s adaptačním hemostázy při fyziologickém těhotenství. Tyto změny, které určují hyperaktivitu hemostázy jako celku v prvním trimestru těhotenství, se nepovažují za patologickou aktivaci tvorby intravaskulárních trombů. Extrémně vzácné v tomto období těhotenství jsme pozorovali vzhled markerů DIC - produktů degradace fibrinu a fibrinogenu (PDF). Obsah PDF v prvním trimestru nepřesáhl 2x10 g / l. To byl důvod, proč považovat hyperaktivní destiček a plazmové složky hemostáze není vhodné gestační hyperkoagulabilita a pozadí pro vývoj spalovacího motoru.

V druhém trimestru těhotenství byly zaznamenány změny v plazmové vazbě hemostázy i přes terapii. Bylo zjištěno, že APTTV je 10% a ABD je o 5% kratší než ve fyziologickém těhotenství. Tyto údaje naznačují rostoucí hyperkoagulaci. Stejný trend je zaznamenán u tromboembolických elastogram: chronometrická koagulačních parametrů r + k, parametrů a hodnot Ma ITP vyšší než v normálním těhotenství.

Hemostáze destiček pozorován statisticky významný nárůst agregace a zvýšení hyperfunkční typy křivek pod vlivem slabé stimulantu, což ukazuje, přetrvávající hyperaktivitu destiček u těhotných žen s APS, odolných vůči terapii.

Ve třetím trimestru těhotenství byla pozorována stejná tendence ke zvýšení jevů hyperkoagulability navzdory probíhající terapii. Indexy koncentrace fibrinogenu, ABP a APTT, naznačují vývoj hyperkoagulace. Přestože v souvislosti s velkou kontrolou hemostasiogramů se terapeutická opatření podaří udržovat hyperkoagulaci v mezích blízkých fyziologickým parametrům.

Vzhledem k tomu, že základní, inhibitory přírodní srážlivosti krve jsou syntetizovány cévní stěny, včetně krevních cév z placenty, velký zájem, aby odhadnout celkovou aktivitu inhibitoru aktivátoru plasminogenu (PAI) na průběh těhotenství u žen s antifosfolipidovým syndromem. Prováděny v rámci stanovení těhotenství z IAP ukázaly, že těhotné ženy s antifosfolipidový syndrom není v blokující působení PAI 1 a 2 placentární PAI žádný nárůst.

Maximalizace inhibitor plasminogenového aktivátoru v jednotlivé sledování byla 9.2-9.7 jednotek / ml (normální údaj je 0,3-3,5 IU / ml) na pozadí relativně vysokou aktivitou a obsahem plasminogenu - fibrinolytická hlavní substrát (112 -115% a 15,3-16,3 g / l, s normou 75-150% respektive 8 g / l). Časné příznaky patologické aktivity hemostatického systému (thrombinemia) na úrovni I trimestru neaktivního komplexu, antitrombin III (TAT) jsou označeny pouze v jednotce zjišťování, což potvrzuje skutečnou intravaskulární generaci prokoagulační aktivity.

Výzkum antikoagulační složky hemostatického systému, stanovit mechanismy umožňující větší rozdíly v obsahu proteinu C (SIG), ve většině případů není úroveň snížení závisí na délce těhotenství. Maximální aktivita ČLR nepřekročila 97%, ve většině případů to bylo 53-78% (norma 70-140%).

Individuální analýza obsahu inhibitoru aktivátoru plazminogenu II trimestr odhalila dramatický nárůst inhibitor plasminogenového aktivátoru a 75 U / ml pouze v jednom případě bylo zvýšení kombinace inhibitoru aktivátoru plasminogenu s těžkou patologií AT III, aktivita 45,5%, koncentrace 0,423 g / l. Ve všech ostatních pozorování obsah inhibitoru aktivátoru plazminogenu v rozmezí od 0,6-12,7 U / ml, v průměru 4,7 ± 0,08 U / ml. Dále v trimestru III plazminogenu obsahu inhibitoru aktivátoru také zůstala nízká, kolísání v rozmezí od 0,8 do 10,7 U / ml, v průměru 3,2 ± 0,04 U / ml, pouze v jednom případě - 16,6 U / ml. Vzhledem k tomu, že obvykle prudký nárůst obsahu inhibitoru aktivátoru plazminogenu snižuje fibrinolytickou aktivitu a místní trombózy (v důsledku potlačení reparačním fibrinolýzy) označené skutečnosti můžeme považovat za nedostatek endoteliálních odpovědí u těhotných žen s APS, zaměřený na syntézu endoteliální složky PAI 1 syntetizovaného endotelu cévní stěny, a co je důležitější, absence placentární PAI součásti systému 2, vyráběné nádoby placenty. Možným vysvětlením pro faktory uvedenými kontakt, může být narušena funkce endoteliálních buněk, a v prvé řadě, cév v placentě těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem, pravděpodobně v důsledku upevnění na endotelu komplexů antigen-protilátka.

Stojí za zmínku, že významné snížení aktivity PrS v druhém trimestru těhotenství je o 29% nižší než u kontrolní skupiny.

Hodnocení fibrinolytického systému ukázalo následující výsledky: aktivita plazminogenu byla ve většině případů vysoká v prvním trimestru 102 ± 6,4% a koncentraci 15,7 ± 0,0Eg / l; II trimestr plazminogenu aktivity bylo ještě náchylné k velkým výkyvům 112do 277% a koncentraci 11,7 g / l až 25,3 g / l, s průměrnou 136,8% + 11,2 14,5 + koncentrace 0,11 g / l. V trimestru III zachovány podobné stavy: plazminogen aktivita pohybovala v rozmezí od 104 do 234% (míra o 126,8 ± 9,9%) 10,8do koncentraci 16,3 g / l, průměr 14,5 + 0,11 g / l . Fibrinolytický potenciál u těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem je tedy poměrně vysoký.

Naproti tomu je obsah hlavního inhibitoru fibrinolýzy a2-makroglobulinu (alfa 2Md) byla dostatečně vysoká I trimestru těhotenství v rozmezí od 3,2 do 6,2 g / l (obvykle 2,4 g / l), v průměru 3,36 ± 0,08 g / l; ve druhém trimestru od 2,9 do 6,2 g / l, v průměru 3,82 ± 0,14 g / l.

Podobné údaje byly získány, pokud jde o obsah alfa 1-antitrypsinu (alfalAT), které jsou všechny trimestr těhotenství v rozmezí od 2,0 do 7,9 g / l. Vzhledem k tomu, inhibitory CL-Mg a a1-AT je pufrovaný a opožděné nepřímé akce, jejich vliv na aktivaci fibrinolytického systému, a to i za podmínek vysokého obsahu plazminogenu zjevného snížení fibrinolytické kapacity u těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem jsou podobné těm, které ve fyziologickém těhotenství.

Výše uvedené vlastnosti hemostatického systému zdůrazňují velký význam kontrolních studií hemostázy v těhotenství pro optimalizaci antitrombotické léčby a prevenci iatrogenních komplikací.

Studie systému hemostázy před podáním ukázala, že hemostatický potenciál zůstává nedotčený a přes antiagregační terapii zůstává tendence k hyperfunkci krevních destiček.

Vzhledem k tomu, že pacienti s antifosfolipidový syndrom v těhotenství jsou antitrombotika, a po narození má vysoké riziko komplikací trombembolicheskih inherentní u pacientů s antifosfolipidový syndrom, nesmírně důležitá je studium zastavení krvácení v poporodním období.

Podcenění hemostasiogramů, přerušení léčby bezprostředně po porodu může vést k rychlému rozvoji hyperkoagulace a tromboembolických komplikací. Studie ukázaly, že po porodu zůstává potenciál srážení krve vysoký, a to i v těch případech, kdy pacienti dostávali heparinovou terapii. Studie systému hemostázy by měly být prováděny po 1., 3. A 5. Dnu po porodu. Mírná hyperkoagulační schopnost byla zaznamenána u 49% puerperů a u 51% puerperů byla zaznamenána aktivace hemostatického systému - zvýšení hyperkoagulace a výskytu PDF.

Vrozené vady hemostázy

V současné době je velká pozornost je věnována geneticky podmíněné formy trombofilie, které, podobně jako antifosfolipidový syndrom doprovázený tromboembolické komplikace během těhotenství a vedou ke ztrátě těhotenství v kterékoli fázi. Hlavní příčiny dědičné trombofilie: antitrombinu deficitu, proteinu C a S, heparinového kofaktoru H, nedostatku faktoru XII, a pohybu gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, deficitu aktivátoru tkáňového plasminogenu, Leydenovskaya V genové mutace faktoru srážlivosti.

Kromě těchto porušení v posledních letech připsat dědičné trombofilní stavy hyperhomocysteinémie - stav, v němž v důsledku dědičné vady enzymu methylentetrahydrofolátu reduktázy jsou ohroženi žilních a arteriálních trombóz, a v této souvislosti - s možnou ztrátou těhotenství časném vývoji eklampsie. Je třeba poznamenat, že v nedávné publikaci poznamenat, že hyperhomocysteinemie byla zjištěna u 11% evropské populace. Na rozdíl od jiných dědičných poruch hemostázy v této patologie pozorována ztráta časné fázi těhotenství je již v I. Trimestru. Když hyperhomocysteinémie vysoce účinná prevence trombózy je použití kyseliny listové.

Při odhalení těhotných žen s dědičnou trombofilií je nutné velmi pečlivé vyhodnocení údajů o rodinné historii. S historií v bezprostřední rodiny tromboembolických komplikací v mladém věku, těhotenství, při užívání hormonální terapie, včetně perorální antikoncepce musí být testovány na vrozených vad v zastavení krvácení, ve kterém extrémně vysoké riziko tromboembolických komplikací.

Antitrombin inaktivuje trombin, faktory IXa, Xa, XIa a HPa. Nedostatek alfa1-antitrombinu je vysoce trombogenní a poskytuje až 50% případů trombózy během těhotenství. V souvislosti s heterogenitou poruch se frekvence výskytu této závady pohybuje od 1: 600 do 1: 5000.

Protein C inaktivuje faktory Va a VIIIa. Protein S působí jako kofaktor proteinu C a zvyšuje jeho účinek. Nedostatek bílkovin C a S se vyskytuje s frekvencí 1: 500. Protein C se během těhotenství nemění, protein B se snižuje ve druhé polovině těhotenství a vrací se do normálu brzy po porodu. Proto je-li stanovení bílkoviny S prováděno během těhotenství, mohou být získány falešně pozitivní výsledky.

V posledních letech se v publikaci o trombofilii v důsledku mutace faktoru V genu jedná o tzv. Leidenovu mutaci. V důsledku této mutace protein C neovlivňuje faktor V, který vede k trombofilii. Tato patologie zjišťuje 9% evropské populace. Tato mutace musí být potvrzena testováním DNA pro faktor V Leiden. Frekvence výskytu mutace Leiden se značně liší. Tak, podle švédských výzkumníků, četnost výskytu tohoto defektu hemostázi trombózy u těhotných pohyboval v rozmezí od 46 do 60%, zatímco v Anglii - pouze 14%, Skotsko - 8%.