Motorická aktivita dítěte: zákonitosti tvorby

Vývoj motorické sféry dítěte je jednou z nejvýraznějších a nejúžasnějších transformací jevů vývoje souvisejících s věkem - od zdánlivých motorických omezení a bezmocnosti plodu a novorozence až po nejvyšší úrovně sportovní techniky, hudební a umělecké tvořivosti. Právě s pomocí motorických aktů člověk uplatňuje svůj transformační vliv na přírodu, techniku a kulturu, ale zároveň je samotná motorická aktivita nejsilnějším stimulem pro individuální rozvoj.

Již v nitroděložním období, kdy motorická aktivita, jak se zdá, nemá žádný zvláštní význam, dochází k mimořádně rychlé tvorbě motorických reflexů. V současné době je známo, že motorická aktivita plodu je jednou z jeho základních fyziologických charakteristik, která zajišťuje normální nitroděložní vývoj a porod. Podráždění proprioreceptorů a receptorů kůže tedy zajišťuje včasný vznik specifické nitroděložní polohy, což je poloha nejmenšího objemu s minimálním vnitřním tlakem na stěny dělohy. Díky tomu je těhotenství donošeno do termínu již při poměrně velké velikosti plodu. Labyrintní motorické reflexy plodu přispívají k přísnému udržování optimální polohy pro budoucí porod, tj. hlavové předložení. Nitroděložní dýchací a polykací pohyby pomáhají polykat plodovou vodu, která je důležitou složkou výživy plodu, faktorem při formování enzymatické schopnosti sliznice gastrointestinálního traktu a zajišťuje výměnu plodové vody. Konečně řada motorických reflexů vytvořených v děloze poskytuje velkou pomoc jak plodu, tak jeho matce během kritického období pro ně - porodu. Reflexní otáčení hlavy, těla, odtlačování dna dělohy nožičkami - to vše samozřejmě přispívá k úspěšnému průběhu porodu. Bezprostředně po porodu je hypertonicita flexorů končetin velmi důležitá pro udržení dostatečné produkce tepla, aktivaci činnosti respiračních a vazomotorických center. Ve všech následujících věkových obdobích tvoří motorická aktivita dítěte spolu s jeho smysly, celým souhrnem vnějších vjemů a emocí onen celkový stimulační komplex, pod jehož vlivem dochází k dalšímu vývoji samotné centrální nervové soustavy a především mozku. Konečně, motorická aktivita je přímým aktivátorem růstu a zrání kostry, integruje metabolismus v buňkách s funkcí dýchacího a kardiovaskulárního systému, zajišťuje formování vysoké fyzické výkonnosti dítěte a maximální ekonomizaci všech jeho fyziologických funkcí. To je podle předního ruského specialisty na fyziologii věku, profesora I. A. Aršavského, klíčem k lidskému zdraví a dlouhověkosti.

Pro lékaře je nesmírně důležité, aby formování různých motorických reflexů a schopností v raném věku probíhalo v přísné korelaci s dozráváním určitých nervových struktur a spojení. Spektrum pohybů dítěte proto velmi jasně ukazuje stupeň jeho neurologického vývoje. V prvních letech může motorika dítěte sloužit jako jedno ze spolehlivých kritérií jeho biologického věku. Zpoždění motorického, a tedy i neurologického vývoje, a zejména jeho reverzní dynamika, vždy naznačuje přítomnost závažných poruch výživy, metabolismu nebo chronických onemocnění u dítěte. Proto by každý pediatr měl v záznamu o výsledcích vyšetření zdravého nebo nemocného dítěte uvést informace o motorických funkcích.

Význam motorické aktivity pro rozvoj zdraví a fyzické výkonnosti vysvětluje veškerou velkou pozornost, kterou zdravotnické orgány a vláda věnují rozvoji tělesné výchovy a sportu dětí.

Nejprimitivnější formou motorické reakce je svalová kontrakce na mechanickou stimulaci. U plodu lze takovou kontrakci dosáhnout již od 5.–6. týdne nitroděložního vývoje. Velmi brzy, od 7. týdne, začíná tvorba reflexních oblouků míchy. V této době lze již dosáhnout svalových kontrakcí v reakci na podráždění kůže. Kůže periorální oblasti se stává nejranější takovou reflexogenní zónou a do 11.–12. týdne nitroděložního vývoje se motorické reflexy vyvolávají téměř z celého povrchu kůže. Další komplikací regulace motorické aktivity je tvorba prvků umístěných nad míchou, tj. různých subkortikálních útvarů a mozkové kůry. N. A. Bernstein nazval úroveň organizace pohybu, která navazuje na úroveň míchy, rubrospinální úrovní. Rozvoj a zahrnutí funkce červeného jádra zajišťuje regulaci svalového tonusu a motoriky trupu. Již ve druhé polovině těhotenství se tvoří řada subkortikálních struktur motorického analyzátoru, které integrují aktivitu extrapyramidového systému. Tato úroveň se podle N. A. Bernsteina nazývá thalamo-pallidální. Celý motorický arzenál plodu a dítěte v prvních 3–5 měsících života lze připsat motorickým dovednostem této úrovně. Zahrnuje všechny rudimentární reflexy, rozvíjející se posturální reflexy a chaotické nebo spontánní pohyby novorozence.

Další fází vývoje je zařazení striata s jeho různými spojeními, včetně mozkové kůry, do regulace. V této fázi začíná formování pyramidálního systému. Tato úroveň organizace pohybu se nazývá pyramidálně-striatální. Pohyby na této úrovni zahrnují všechny hlavní velké volní pohyby, které se tvoří v 1. až 2. roce života. Patří sem uchopení, otáčení, plazení a běh. Zdokonalování těchto pohybů pokračuje po mnoho let.

Nejvyšší úroveň organizace pohybu, a navíc téměř výhradně lidská, nazval N. A. Bernstein úrovní objektové akce - jedná se o čistě kortikální úroveň. Podle její lokalizace v kortexu ji lze nazvat parietálně-premotorickou. Vývoj této úrovně organizace pohybu u dítěte lze sledovat pozorováním zdokonalování pohybů prstů od prvního uchopení prstů ve věku 10-11 měsíců až po zdokonalování dítěte, a poté i dospělého, v psaní, kreslení, pletení, hře na housle, chirurgické technice a dalších velkých lidských uměních.

Zlepšení motorické aktivity je spojeno nejen s formováním odpovídajících regulačních vazeb, ale do značné míry závisí i na opakování úkonů, tj. na motorické výchově či tréninku. Samostatný trénink dítěte v pohybu je také silným stimulem pro rozvoj nervové regulace pohybů. Na čem závisí úroveň pohyblivosti dítěte? Lze jmenovat několik důvodů.

Pro novorozence a dítě v prvních týdnech života jsou pohyby přirozenou součástí emočního vzrušení. Zpravidla se jedná o odraz negativní nálady a signál rodičům o potřebě uspokojit jeho vůli odstraněním hladu, žízně, mokrých nebo špatně umístěných plenek a případně i bolesti. Další rozložení motorické aktivity do značné míry odráží formování spánku a bdění. Pokud má novorozenec relativně nízkou motorickou aktivitu, pak je její rozložení během dne a ve spojení s bděním a spánkem prakticky rovnoměrné. Počínaje 2.–3. měsícem života dochází k obecnému zvýšení motorické aktivity a mnohem kontrastnějšímu rozložení s maximální koncentrací v hodinách aktivního bdění. Někteří fyziologové se dokonce domnívají, že existuje určité denní minimum motorické aktivity, a pokud by ho dítě během bdění nedokázalo získat, pak bude jeho spánek neklidný a bohatý na pohyby. Pokud kvantitativně charakterizujeme poměr pohyblivosti dítěte během bdělosti a usínání, pak v prvních 4 měsících bude poměr 1:1, v druhých 4 měsících prvního roku již 1,7:1 a v posledních měsících prvního roku - 3,3:1. Současně se výrazně zvyšuje celková motorická aktivita.

Během prvního roku života je zaznamenáno několik vrcholů motorické aktivity. Vyskytují se ve 3.–4. měsíci, 7.–8. měsíci a 11.–12. měsíci prvního roku. Vznik těchto vrcholů se vysvětluje formováním nových schopností senzorické nebo motorické sféry. První vrchol je komplexem vzrušení a radosti z první zkušenosti s komunikací s dospělými, druhým vrcholem je formování binokulárního vidění a aktivace plazení (zvládnutí prostoru), třetím je začátek chůze. Tento princip senzomotorických spojení se zachovává i nadále.

Celková pohyblivost dítěte je do značné míry určena jeho konstitučními rysy, úrovní živosti či temperamentem. Musíme pozorovat děti, které jsou od prvních dnů života líné a neaktivní, a velmi početná je i skupina hyperaktivních dětí se zvýšenou nervovou dráždivostí (hypermotorické, hyperkinetické děti). Extrémní formy mohou být způsobeny různými onemocněními. Mnoho akutních i chronických onemocnění dětí ovlivňuje motorickou aktivitu, často ve dvou fázích - nejprve zvyšují úzkost a pohyblivost, později je snižují.

Motorické dovednosti a reflexy v nitroděložním období

Lékař musí být obeznámen s motorickými dovednostmi a reflexy nitroděložního období, protože při narození nezralých a předčasně narozených dětí je nutné vytvořit zvláštní podmínky pro jejich péči a pozorování.

Srdeční kontrakce plodu jsou pravděpodobně první motorickou reakcí normálního nitroděložního vývoje. Objevují se ve 3. týdnu při celkové délce plodu asi 4 mm. Hmatové citlivostní reakce se svalovými reakcemi jsou pozorovány od 6. do 8. týdne. Postupně se vytvářejí zóny obzvláště vysoké hmatové citlivosti, kterými bude již od 12. týdne periorální zóna, zejména rty, poté kůže genitálií a vnitřní strana stehen, dlaně a chodidla.

Spontánní červovité pohyby plodu jsou pozorovány od 10. do 12. týdne, otevírání úst v důsledku snížení dolní čelisti - od 14. týdne.

Přibližně ve stejnou dobu se začínají objevovat prvky dýchacích pohybů. Samostatné pravidelné dýchání se objevuje mnohem později - od 25. do 27. týdne. Generalizované motorické reakce na třes, prudkou změnu polohy těla těhotné ženy lze zaznamenat od 11. do 13. týdne, polykací pohyby s polykáním plodové vody - od 20. do 22. týdne. Již od 18. do 20. týdne je na fotografiích a filmových záběrech zaznamenáno sání prstů, ale dostatečně výrazné pohyby sacího reflexu se tvoří až do 25. až 27. týdne. Přibližně v této době může plod nebo novorozené nezralé dítě kýchat, kašlat, škytat a vydávat tichý pláč. Také po 5. až 6. měsíci nitroděložního vývoje je nitroděložní poloha obzvláště dobře udržována a vznikají komplexy pohybů k zajištění a stabilizaci hlavové prezentace. Počínaje 14. až 17. týdnem začíná těhotná žena pociťovat jednotlivé pohyby plodu. Po 28-30 týdnech plod reaguje pohyby na ostré, neočekávané zvuky, ale po několika opakováních si na to zvykne a přestane reagovat.

Postnatální vývoj motorických dovedností a reflexů dítěte

Motorická aktivita novorozeného dítěte se skládá z následujících hlavních složek: udržování svalového tonusu, chaotické spontánní pohyby a nepodmíněné reflexy neboli automatismy.

Zvýšený tonus flexorů končetin u novorozence je spojen s působením gravitace (podráždění proprioceptorů) a masivních impulsů z citlivé kůže (teplota a vlhkost vzduchu, mechanický tlak). U zdravého novorozence jsou paže pokrčené v loktech a kyčle a kolena přitažené k břichu. Pokus o narovnání končetin naráží na určitý odpor.

Chaotické spontánní pohyby, které se také nazývají choreické, atetotické, impulzivní pohyby, se vyznačují relativně pomalým rytmem, asymetrií, ale bilaterálností a spojením s velkými klouby. Často se pozoruje zaklonění hlavy a narovnání trupu. Tyto pohyby nejsou reflexní povahy a podle většiny fyziologů odrážejí periodicitu funkčního stavu subkortikálních center, jejich „dobíjení“. Studium struktury spontánních pohybů umožnilo najít v nich prvky připomínající určité pohybové akty, jako je šlapání, lezení, plavání. Někteří se domnívají, že je možné tyto primitivní pohyby rozvíjet a upevňovat jako základ pro rané učení pohybů, zejména plavání. Není pochyb o tom, že spontánní pohyby novorozence jsou pro něj normálním a nezbytným jevem, odrážejícím jeho zdravotní stav. I. A. Aršavskij poznamenává pozitivní vliv spontánních pohybů na dýchání, krevní oběh a tvorbu tepla. Je možné, že spontánní pohyby jsou primárním motorickým arzenálem, z něhož budou následně vybrány účelné volní pohyby.

Reflexy novorozeného dítěte lze rozdělit do tří kategorií: stabilní celoživotní automatismy, přechodné rudimentární reflexy, které odrážejí specifické podmínky úrovně vývoje motorického analyzátoru a následně mizí, a reflexy neboli automatismy, které se teprve objevují, a proto nejsou vždy detekovány ihned po narození.

První skupina reflexů zahrnuje rohovkové, spojivkové, faryngeální, polykací, šlachové reflexy končetin a orbitálně-palpebrální neboli nadočnicový reflex.

Druhá skupina zahrnuje následující reflexy:

• spinální segmentální automatismy - úchopový reflex, Moro reflex, opora, automatický reflex, plazení, Talentův reflex, Perezův reflex;
• orální segmentální automatismy - sání, hledání, proboscis a palmoorální reflexy;
• myeloencefalické posturální reflexy - labyrintový tonický reflex, asymetrický cervikální tonický reflex, symetrický cervikální tonický reflex.

Do třetí skupiny patří mesencefalické adjustační automatismy - adjustační labyrintové reflexy, jednoduché cervikální a trupové adjustační reflexy, řetězové cervikální a trupové adjustační reflexy.

V průběhu roku aktivita reflexů druhé skupiny slábne. U dítěte jsou přítomny maximálně 3-5 měsíců. Současně, již od 2. měsíce života, začíná tvorba reflexů třetí skupiny. Změna ve vzorci reflexní aktivity je spojena s postupným zráním striatální a kortikální regulace motoriky. Její vývoj začíná změnou pohybů v lebečních svalových skupinách a poté se šíří do dolních částí těla. Proto dochází nejprve k vymizení fyziologické hypertonicity a vzniku prvních volních pohybů v horních končetinách.

Výsledkem motorického vývoje v prvním roce života je vznik uchopení předmětů prsty, manipulace s předměty a pohyb v prostoru (plazit se, klouzat po zadečku a chůze). Po prvním roce se zdokonalují všechny druhy pohybů. Konečný rozvoj chůze po plně narovnaných nohou s manipulací s pažemi nastává až ve 3-5 letech. Technika běhu, skákání a různých sportovních her se zdokonaluje ještě déle. Rozvoj dokonalých forem pohybu vyžaduje vytrvalé opakování, nácvik, které v raném dětství a předškolním věku probíhají v souvislosti s přirozenou neklidnou pohyblivostí dětí. Tato pohyblivost je nezbytná i pro fyzické, neurologické a funkční zrání dítěte obecně, stejně jako pro správnou výživu a přirozenou výměnu plynů.

Průměrné termíny a možné limity vývoje motorických aktů u dětí ve věku 1 roku

Pohyb nebo dovednost	Průměrná doba trvání	Časové limity
Úsměv	5 týdnů	3–8 týdnů
Vrkání	7»	4-11 »
Držení hlavy	3 měsíce	2–4 měsíce
Směrové pohyby rukojetí	4 »	2,5–5,5 >»
Otočení	5 »	3,5–6,5 »
Zasedání	6 »	4,8–8,0 »
Procházení	7»	5-9»
Dobrovolné uchopení	8»	5,75–10,25"
Vstávání	9"	6-11 »
Kroky s podporou	9,5 »	6,5–12,5"
Nezávisle stojící	10,5"	8–13»
Samostatná chůze	11,75"	9–14»

Uchopení vývoje

V prvních týdnech života je dítě více přizpůsobeno uchopení ústy. Při dotyku kůže obličeje jakýmkoli předmětem dítě otočí hlavu a natáhne rty, dokud předmět neuchopí rty a nezačne ho sát. Ústní hmat a poznávání předmětů je nezbytným momentem veškeré motorické aktivity dítěte v prvních měsících života. Vzhledem k přítomnosti vyvinutého uchopovacího reflexu však novorozenec dokáže pevně udržet předmět nebo hračku vloženou do ruky. Tento reflex nemá žádný vztah k následnému formování uchopení.

První diferencované pohyby rukou se objevují ve 2. - začátku 3. měsíce života. Jedná se o přiblížení rukou k očím a nosu, jejich tření a o něco později - zvednutí rukou nad obličej a pohled na ně.

Od 3-3 1/2 měsíce začíná dítě cítit ručičky, prsty se dotýkat deky a okraje plenky.

Podnětem pro uchopovací reakci je vznik zájmu o hračku, touha ji vlastnit. Ve 3 měsících se při pohledu na hračku objevuje jednoduše radost a celkové motorické vzrušení, někdy motorický impuls celým tělem. Od 12. do 13. týdne dítě začíná natahovat ruce k hračce a někdy, když se po ní natáhne, okamžitě sevře ruku v pěst a hračku pěstí zatlačí, aniž by ji uchopilo. Když si hračku dává do ruky, drží ji dlouho, vtáhne si ji do úst a pak ji hodí.

Teprve od 5. měsíce života se natahování ruky a uchopení předmětu začíná podobat podobným pohybům dospělého s řadou znaků, které naznačují nezralost motorického aktu. V první řadě je to hojnost doprovodných iracionálních pohybů. Uchopovací pohyby tohoto období jsou doprovázeny paralelními pohyby druhé ruky, díky čemuž můžeme hovořit o obouručním uchopení. Konečně, během uchopení dochází k pohybům v nohou i těle a často dochází k otevírání úst. Uchopovací ruka provádí mnoho zbytečných, hledacích pohybů, uchopení se provádí výhradně dlaní, tj. prsty jsou ohnuté tak, aby přitlačily hračku k dlani. Následně se zlepšuje interakce motorických a zrakových analyzátorů, což do 7.-8. měsíce vede k větší přesnosti pohybu uchopovací ruky.

Od 9-10 měsíců dochází k nůžkovému uchopení sevřením palce a II-III prstů po celé délce.

Od 12-13 měsíců je uchopení klešťové, s využitím distálních falang prvního a druhého prstu. Během celého dětství postupně vymizí různé související iracionální pohyby. Nejtrvalejší jsou související pohyby druhé ruky. K jejich vymizení přispívá pouze dlouhodobý trénink. U většiny lidí je úplné potlačení pohybů druhou rukou zaznamenáno až do 20. roku věku. Zjevná a přetrvávající pravorukost uchopení a braní se vyvíjí až po 4 letech.

[ 1 ], [ 2 ]

Pohyb v prostoru

A. Peiper identifikuje čtyři postupně se objevující formy lokomoce: plazení po břiše, plazení po čtyřech, klouzání po hýždích a vertikální chůzi. Jiní autoři počítají s větším počtem forem. To je dáno velkou individualitou vývoje lokomočních forem v souvislosti se zvláštnostmi konstituce dítěte (dráždivost, pohyblivost), individuální motorickou zkušeností, kolektivní motorickou zkušeností vrstevníků ve stejné ohrádce nebo ve stejné místnosti a podmínkami stimulace motorické výchovy. Rozdíly se však týkají především mezistupňů - plazení po čtyřech a klouzání po hýždích. Počáteční a závěrečná fáze jsou si u všech dětí poměrně podobné.

Začátkem tohoto řetězce motorického vývoje je převalování se ze zad na břicho. Novorozené dítě se dokáže převalovat ze zad na bok pomocí gravitace a spontánní motorické aktivity. Další rozvoj převalování je spojen s tvorbou mezencefalických adjustačních reflexů. Několik týdnů po narození začíná fáze extenze páteře: dítě otáčí hlavu na stranu a dozadu. Rameno na straně, kde se otáčí zadní část hlavy, se zvedá. Postupně se do otáčení zapojuje celá páteř. S dalším vývojem se zvedá ruka a noha na temenní straně a přesouvají se na stranu čelisti. Nejprve se otáčí ramena, poté pánev a dítě končí na boku. Takový motorický automatismus se postupně vyvíjí od 3 1/2-4 měsíců života, obvykle bezprostředně po vymizení hypertonicity flexorů dolních končetin. Tento automatismus dosahuje svého nejvyššího vývoje v 6-7 měsících. Poté dochází k rozvoji dobrovolného převalování.

Poloha na břiše se zdviženým ramenním pletencem a hlavou a pohledem směřujícím dopředu je optimální výchozí polohou pro rozvoj lezení. Pokud je to doprovázeno živým zájmem o hračku umístěnou velmi blízko, pak se jistě objeví pokus o pohyb vpřed. Je možné, že se objeví touha uchopit předmět nejen rukou, ale i ústy. Pokud se dítěti nepodaří uchopit hračku natažením paží dopředu, tělo je postupně přitahováno pažemi nahoru a paže jsou opět vyhazovány dopředu. Nedostatek střídání v házení paží, zpočátku neuspořádané pohyby nohou často vedou buď k převrácení na bok, nebo dokonce k lezení zpět.

Poměrně zralé plazení s křížovým pohybem paží a nohou se utváří v 7.–8. měsíci života. Relativně rychle poté se zvedá bříško a dítě se již dává přednost pohybu v prostoru výhradně po čtyřech. Klouzání po hýždích s nohou zastrčenou pod sebe se vytváří v případech, kdy je povrch arény obzvláště hladký, kluzký, a není typické pro všechny děti.

Chůze začíná, když dítě stojí v postýlce nebo ohrádce a šlape nohama po zadní straně postýlky nebo zábrany, což se pozoruje přibližně v 8-9 měsících. Později dítě šlape s oporou o obě ruce, jednu ruku a nakonec, přibližně v roce, dělá první samostatné krůčky. Byly popsány značné rozdíly v načasování chůze. Některé děti umí běhat již v 10-11 měsících, jiné začínají chodit přibližně v 1 1/2 roce. K formování zralé chůze dochází v několika dalších letech. Roční dítě chodí s nohama doširoka rozkročenýma, chodidla směřují do stran, nohy jsou pokrčené v kyčelních i kolenních kloubech, páteř je v horní části ohnutá dopředu a ve zbývajících částech ohnutá dozadu. Paže jsou nejprve nataženy dopředu, aby se zkrátila vzdálenost, poté vyvažují, aby udržely rovnováhu, nebo jsou pokrčené a přitlačené k hrudníku pro pojištění v případě pádu. Po 1 1/2 roce se nohy narovnají a dítě chodí téměř bez ohýbání. Zlepšení základních charakteristik a struktury chůze nastává až do 10 let. Do 4 let se vytvoří struktura každého jednotlivého kroku, ačkoli systém kroků stále zůstává arytmický a nestabilní. Proces chůze není automatizovaný. Od 4 do 7 let se série kroků zlepšuje, ale vztah mezi tempem chůze a délkou kroku může chybět až do 7 let. Teprve v 8-10 letech se ukazatele struktury kroku a chůze blíží ukazatelům dospělých.