Mechanismus práce

Existují čtyři momenty porodního mechanismu. Prvním momentem je flexe hlavy; druhým je vnitřní rotace hlavy; třetím je extenze hlavy (bod fixace je subokcipitální jamka - hypomochlion); čtvrtým je vnitřní rotace trupu a vnější rotace hlavy.

Jak je známo, v pánvi existují klasické a rovnoběžné roviny:

• 1. klasická rovina vede od mysu k hornímu okraji stydké kosti;
• 2. klasická rovina vede od středu vnitřního povrchu stydké kosti k místu artikulace 2. křížového obratle s 3.;
• 3. klasická rovina probíhá od dolního okraje stydké kosti přes trnové výběžky sedacích kostí k sakrokokcygeálnímu kloubu;
• 4. klasická rovina vede od dolního okraje stydké kosti k vrcholu kostrče.

Rovnoběžné roviny navržené Godgem se také používají jako objektivní kritéria pro postupný posun hlavy. Anatomické hranice rovnoběžných rovin jsou následující:

• 1. rovina vstupu do pánve vede od horního okraje stydké kosti podél bezejmenné linie;
• 2. - od spodního okraje stydké kosti probíhá rovnoběžně s 1. rovinou;
• 3. - prochází trnovými výběžky sedacích kostí rovnoběžně s prvními dvěma rovinami;
• 4. - od konce kostrče jde rovnoběžně se třemi rovinami umístěnými výše.

Anatomické hranice rovnoběžných a klasických rovin pánve se neshodují:

• 1. klasická rovina spolu s 1. rovnoběžnou rovinou tvoří vstup do pánve; 1. klasická rovina se valí na nejužší část vstupu do pánve (v místě přímé velikosti), jejíž velikost přispěje k určitému mechanismu adaptace hlavy na pánev;
• 2. klasická rovina je nejširší částí pánve. Rozměry 2. klasické roviny, přímé a příčné, jsou 12,5-13 cm. Umístění báze velkého segmentu hlavy na 2. klasické rovině naznačuje možnost otáčení hlavy;
• 3. klasická rovina označuje místo, kde široká část pánevní dutiny přechází do úzké části, místo, kde začíná vliv svalů pánevního dna na rotaci hlavy;
• 4. klasická rovina udává velikost a tvar pánevního vývodu.

Je důležité vzít v úvahu rozdíly v mechanismu porodu u předního a zadního typu okcipitální prezentace.

Hlavička, usazená v zadním pohledu u pánevního vchodu, se rodí v zadním pohledu pouze ve 4 % a v 96 % přechází do předního pohledu. Počet zraněných dětí při porodu v zadním pohledu (36 %) však převyšuje počet (4 %) porodů hlaviček v zadním pohledu. Trauma je zřejmě důsledkem průchodu hlavičky kostěnou pánví. Je možné, že je to způsobeno velikostí malých šikmých rozměrů A. Ja. Krassovského, které se rovnají 8-8,8 cm a které jdou od promontoria k inominate linii pravé a levé strany, rovnoběžně s velkými šikmými rozměry pánve. Hlavička vstupující do pánevního vchodu v zadním pohledu je tedy narovnána v důsledku toho, že při vstupu do pánve naráží na vážnou překážku (odpor) v oblasti malého šikmého rozměru (8-8,8 cm), který je menší než velký příčný rozměr hlavičky (9,25 cm). Hlava, nucená se přizpůsobit vstupu do pánve v nataženém stavu, zažívá odpor ze všech stran vstupu do pánve. Hlava je stlačena v přímém i transverzálním směru a natahuje se diagonálně směrem k sagitálnímu švu.

V předním pohledu na týlní předložení se týlní fontanela nachází pod velkou a je referenčním bodem. V zadním pohledu na týlní předložení je referenčním bodem střed vzdálenosti mezi malou a velkou fontanelou. Při vnitřním vyšetření je velká fontanela pod malou nebo obě jsou na stejné úrovni, velká fontanela je vpředu (v předním pohledu je malá fontanela směřující dopředu). Přechod ze zadního pohledu do předního pohledu nastává v důsledku toho, že širší týlní část tlačí na svaly pánevního dna silněji než čelní část, v důsledku čehož se hlava otáčí ze zadního pohledu do předního a poté do přímé velikosti pánevního vývodu (hlava se otočí o 135"). Druhým momentem je však vnitřní rotace hlavy, která může probíhat různě: malá fontanela se otáčí zpět (směrem k křížové kosti), velká - k stydké kosti.

V zahraniční literatuře se zadní typ okcipitálního předložení nazývá „stabilní poloha hlavičky s týlním hrbolem vzadu“. Klinicky se vyznačuje prodlouženým sestupem nebo zastavením sestupu předkládací části plodu. Současně se pozoruje prodloužená latentní a aktivní fáze porodu, prodloužená decelerační fáze, ale převládající místo zaujímají poruchy spojené se sestupem předkládací části plodu. Na nesprávnou polohu hlavičky plodu je třeba myslet v případech, kdy zůstává ve výšce stoje 1 nebo 0 (hlavička s malým nebo velkým segmentem u vstupu do pánve), když se děložní hrdlo otevře na posledních několik centimetrů. Toto podezření je o to oprávněnější, pokud je předkládací část ve vysoké výšce stoje a po úplném otevření děložního hrdla.

Připomeňme si, že v zahraniční literatuře je umístění prezentující části plodu (hlavy) určeno následujícími digitálními označeními:

• -3 - hlava nad vchodem do malé pánve;
• -2 - hlava je přitlačena ke vstupu do malé pánve;
• -1 - hlava s malým segmentem u vstupu do pánve;
• 0 - hlava s velkým segmentem u vstupu do pánve;
• + 1 - hlava je v široké části pánevní dutiny;
• + 2 - hlava je v úzké části pánevní dutiny.

Zastavení dalšího sestupu předcházející části plodu je často spojeno s neúplným rozvinutím děložního čípku. K těmto poruchám dochází často při epidurální analgezii nebo při předávkování sedativy a léky proti bolesti. Většina rodících žen nemá známky stažené pánve, a proto je v případě nedostatečného porodu terapií volby stimulace porodu intravenózním oxytocinem. V mnoha případech je to doprovázeno následnou spontánní rotací hlavičky plodu s týlní kostí vpředu a porodem přirozenými porodními cestami, nebo hlavička sestoupí do úrovně, ve které se dítě může narodit s týlní kostí vzadu. V druhém případě je vhodné provést epiziotomii, aby se zabránilo ruptuře hráze.

Někteří autoři doporučují provádět epidurální analgezii se současným intravenózním podáním oxytocinu při plné dilataci děložního hrdla, což má vysoký účinek na korekci polohy hlavičky plodu ze zadního pohledu do předního pohledu týlního předložení. Při absenci fetální tísně a rozdílu mezi velikostmi pánve a hlavičky plodu může druhá doba porodní trvat až 3 hodiny bez jakéhokoli nepříznivého vlivu na stav dítěte. Je vhodné stanovit pH fetální krve, protože ve druhé době porodní dochází k postupnému poklesu pH fetální krve, a to i v případech, kdy přímá elektrokardiografie ukazuje normální parametry.

Pokud je hlavička umístěna na pánevním dně, je účinný pokus o rotaci hlavičky prsty s týlním hrbolem vpřed, zejména v kombinaci s lehkým tlakem na dno dělohy asistentem.

F. Arias doporučuje následující techniku rotace hlavy prsty s týlním hrbolem vpřed:

• hlavička by měla být v úrovni pánevního dna a viditelná u vchodu do pochvy;
• Pravou rukou určete levou polohu plodu a levou rukou pravou polohu plodu. Najděte lambdoidní šev a špičku prostředníčku umístěte přesně do jeho rohu a špičku ukazováčku přímo blízko prostředníčku na horní části lambdoidní švu.
• druhá ruka na vnější straně, sevřená v pěst, je umístěna naproti přednímu rameni dítěte;
• Současně dva prsty umístěné na lambdoidním stehu vytvářejí neustálý rotační pohyb ve směru pravého úhlu k sagitálnímu stehu (ve směru hodinových ručiček) a pěstí druhé ruky tlačí na rameno dítěte v příčném směru (proti směru hodinových ručiček) směrem k zadní části hlavy. Tlak opačný k rotačnímu pohybu prstů umístěných v pochvě vede k flexi hlavičky a korekci asynklitismu. Tyto dva tlaky musí působit současně.

Délka druhé doby porodní přesahující 3 hodiny u prvorodiček a 2 hodiny u vícerodiček s nedostatečným posunem (sestupem) předkládací části plodu je indikací k provedení císařského řezu. Pro císařský řez by měla být přednostně použita břišní kleště.

Výstupní porodnické kleště u zadních typů okcipitální prezentace se aplikují stejným způsobem jako u předních typů: při přímé poloze sagitálního stehu - biparietálně k hlavě plodu a příčně k pánvi; při šikmé poloze sagitálního stehu - biparietálně k hlavě a v šikmém průměru pánve; při příčné poloze sagitálního stehu - v šikmém průměru k hlavě a v šikmém průměru pánve.

Je důležité vzít v úvahu aktuální údaje o hmotnosti plodu a novorozence s přihlédnutím k gestačnímu věku a pohlaví dítěte, jakož i k paritě.

Průměrné výkyvy hmotnosti novorozence se u prvorodiček pohybovaly od 282,9 do 519,8 g u mužů. U vícerodiček se pohybovala od 340,4 do 519,9 g. U plodů a novorozenců ženského pohlaví byly tyto odchylky od průměru 357,4–456,3 g, respektive 87,4–476,7 g.

Porodní hmotnost novorozence (Campbell a kol., 1993)

Gestační věk, týdny	Tělesná hmotnost novorozence, g
	Od prvorodiček	Od matek, které porodily mnoho dětí	Od prvorodiček	Od matek, které porodily mnoho dětí
	Chlapci		Dívky
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35 let	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38 let	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Pro prevenci krvácení v placentárním a časném poporodním období se doporučuje: podávání látek vyvolávajících děložní stahy - intravenózní methylergometrin nebo oxytocin v okamžiku řezu hlavičky nebo předního ramene, vyprázdnění močového měchýře pomocí katétru, led na oblast projekce dělohy bezprostředně po porodu placenty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]