Lékařské metody přípravy těhotných žen na porod

V literatuře se diskutuje o vhodnosti přípravy děložního čípku estrogeny, vitamíny a ATP. Řada výzkumníků tvrdí, že steroidní hormony aktivují procesy zrání děložního čípku a senzibilizace myometria, zatímco jiní neobdrželi důkazy o účasti steroidních hormonů v těchto procesech. V zahraničních klinikách se estrogeny k přípravě děložního čípku na porod nepoužívají.

Způsob přípravy. Jeden z estrogenových přípravků (nejčastěji folikulin nebo sinestrol) se podává intramuskulárně v množství 20 tisíc jednotek dvakrát denně. Terapie trvá nejméně 2-3 a ne déle než 10-12 dní. Dlouhodobé užívání estrogenů je kontraindikováno, pokud má těhotná žena známky selhání jater (exacerbace chronického onemocnění jater infekčního i neinfekčního původu, těžký průběh pozdní toxikózy, jako je hepatopatie atd.).

Použití lidázy. Podání estrogenů by mělo být zpravidla kombinováno s použitím lidázy v množství 0,1 g suché látky zředěné v 5 ml 0,5% roztoku novokainu jednou denně. Účinek lidázy je zesílen estrogeny.

Užívání antispasmodik:

• extrakt z belladonny (hustá belladonna) ve formě rektálních čípků, 0,015 g 2krát denně;
• no-shpa v tabletách 0,04 g 2krát denně perorálně nebo ve formě 2% roztoku 2 ml intramuskulárně, také 2krát denně;
• dibazol v práškové formě 0,02 g 3krát denně perorálně nebo ve formě 0,5% roztoku 6 ml intramuskulárně 2krát denně;
• spasmolitin v tabletách 0,005-0,1 2krát denně perorálně;
• halidor v tabletách 0,05-0,1 2krát denně perorálně nebo 2 ml intramuskulárně 2krát denně.

Použití látek stimulujících procesy tkáňového metabolismu. Pro posílení oxidačně-redukčních procesů v těle, doplnění jeho energetických zdrojů a zvýšení výkonnosti myometria je vhodné podat 5-10% roztok glukózy parenterálně, intravenózně, kapačkou v množství 500-1000 ml, roztoky vitamínů skupiny C a skupiny B, stejně jako kokarboxylázu nebo ATP. Bezprostředně před plánovanou indukcí porodu se předepisují přípravky vápníku (glukonát vápenatý intramuskulárně nebo intravenózně). Podávání těchto léků musí být kombinováno s kyslíkovou terapií.

Infuzní terapie Sigetinem

Byla vyvinuta metoda pro přípravu těhotných žen na porod se sigetinem v optimálně účinné dávce 200 mg intravenózně, kapačkou. Za tímto účelem se 20 ml 1% roztoku sigetinu rozpustí v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo v 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně, kapačkou, frekvencí 10-12 kapek za minutu po dobu několika hodin.

Metoda podávání sigetinu je nejvíce indikována při absenci připravenosti k porodu v kombinaci s příznaky narušené vitální aktivity plodu a fetoplacentární insuficience. Naše data jsou v souladu s prací D. Deriho (1974), který užíval sigetin 2 tablety 3krát denně (celková dávka byla 600 mg). Použití sigetinu bylo ve všech případech účinné a jeho účinek je přípravný, přičemž následná délka porodu je kratší než při použití jiných estrogenů a hodnocení stavu dítěte podle Angarovy stupnice bylo vyšší než 8 bodů a v 85 % - 10 bodů, což překračuje ukazatele stavu novorozenců narozených za fyziologických podmínek.

Průběh léčby je v průměru 3-4 dny. Sigetin urychluje proces zrání děložního čípku, má mírný normalizační účinek na kontraktilní aktivitu dělohy a příznivý vliv na plod.

Antioxidanty a antihypoxanty

Vyvinuli jsme triádu léčiv s antioxidačními vlastnostmi - unithiol, kyselinu askorbovou a tokoferol (vitamin E).

Způsob podání: 5% roztok unitiolu - 5 ml v kombinaci s 5 ml 5% roztoku kyseliny askorbové sodné se podává intravenózně kapačkou v 5% roztoku glukózy v množství 500 ml. Tokoferol - perorálně v kapslích po 0,2 g 3krát denně. Průběh přípravy je 4-6 dní. Indikace: pozdní toxikóza těhotenství při absenci biologické připravenosti k porodu, příprava na porod, zejména v kombinaci s příznaky narušené vitální aktivity plodu.

Nejúčinnějšími antihypoxanty jsou amtizol a trimin. Tyto léky se používají v dávkách 50-100 mg/kg tělesné hmotnosti, respektive 15 mg/kg, za účelem přípravy na porod. Amtizol a trimin zlepšují stav děložního čípku, mírně zvyšují aktivitu dělohy a zlepšují stav plodu, pravděpodobně díky zlepšenému okysličení matky i plodu a zlepšeným energetickým procesům v myometru. Hysterografické údaje ukazují, že amtizol nezvyšuje bazální tonus dělohy, ale pouze mírně zvyšuje frekvenci a amplitudu děložních kontrakcí. Antihypoxanty tedy zjevně zlepšují narušenou regionální hemodynamiku a energetický metabolismus v děloze.

Relaxin

Relaxin postihuje především děložní hrdlo, ale zároveň má relaxační účinek na myometrium inhibicí regulace myozinu. Použití relaxinu není doprovázeno žádnými vedlejšími účinky. Relaxin ve viskózovém gelu v dávce 2 mg, zavedený do cervikálního kanálu, významně zlepšuje zrání děložního hrdla. Relaxin je také účinný u více než 80 % těhotných žen, pokud je zaveden jako pesar v dávce 2-4 mg.

Je důležité poznamenat, že lokální (vaginální) aplikace relaxinu a prostaglandinů má stejný klinický účinek a způsobuje stejný typ histologických změn v děložním čípku.

Důvod použití relaxinu za účelem zrání děložního čípku je následující:

• děložní čípek, jako cílový orgán pro relaxin, obsahuje receptory pro polypeptidy;
• Relaxin způsobuje zrání děložního čípku nejen v pokusech na zvířatech, ale i při klinickém použití;
• Relaxin se vylučuje ve zvýšeném množství během období zrání děložního čípku.

Izolace čistého relaxinu u lidí, zavedení prasečího relaxinu do praxe a další studium jeho vlivu na procesy zrání děložního hrdla, kontraktilní aktivitu myometria a stav plodu a novorozence tak může poskytnout účinnou a bezpečnou metodu pro přípravu rizikových těhotných žen na porod.

Prostaglandiny

Jak ukazuje nejnovější výzkum, vznik děložních kontrakcí, zrání děložního čípku a začátek porodu jsou regulovány řadou faktorů, mezi nimiž ústřední místo patří prostaglandinům.

Při klinickém použití prostaglandinů skupin E a F je nutné pamatovat na hlavní klinické projevy účinku prostaglandinů.

Účinky prostaglandinu E2:

• snižuje systémový arteriální tlak;
• přímo rozšiřuje malé tepny v různých orgánech;
• inhibuje působení presorických hormonů;
• zlepšuje prokrvení mozku, ledvin, jater, končetin;
• zvyšuje glomerulární filtraci, clearance kreatininu;
• snižuje reabsorpci sodíku a vody v ledvinových tubulech a zvyšuje jejich vylučování;
• snižuje zpočátku zvýšenou schopnost agregace krevních destiček;
• zlepšuje mikrocirkulaci;
• zvyšuje okysličení krve;
• vede k resorpci čerstvých ischemických ložisek v očním pozadí a snižuje množství čerstvých krvácení v sítnici, což je důležité pro těhotné ženy s diabetem.

Účinky prostaglandinu F2a:

• zvyšuje systémový arteriální tlak, zvyšuje arteriální tlak v plicní tepně;
• snižuje saturaci krve kyslíkem;
• snižuje průtok krve v orgánech;
• přímo zvyšuje tonus cév mozku, ledvin, srdce a střev;
• zesiluje vazokonstrikční účinek presorických hormonů;
• zvyšuje natriurézu a diurézu.

Abychom těhotné ženy připravili na porod, v různých porodnických situacích jsme vyvinuli následující metody podávání prostaglandinového gelu s prostenonem (prostaglandin E2):

• intravaginální podání prostaglandinů spolu s karboxymethylcelulózou;
• u těhotných žen s vysokým rizikem (příznaky fetální dysfunkce, placentární insuficience atd.) byla vyvinuta metoda pro kombinované užívání beta-adrenergních agonistů (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) spolu s prostaglandiny k vyloučení případů hyperstimulace dělohy nebo zhoršení stavu plodu;
• zavedení gelu s prostaglandiny v případě předčasného odtoku vody a nezralého děložního čípku;
• za účelem léčby slabé porodní aktivity v důsledku nedostatečné připravenosti těla k porodu (zrání nebo nezralost děložního čípku), zejména u rodících žen před poskytnutím léky navozeného spánku a odpočinku.

Byl vyvinut následující způsob získání gelu: 0,6 g jemně nastrouhané karboxymethylcelulózy sodné se rozpustí v 7 ml destilované vody ve sterilní penicilinové lahvičce. Po uzavření se lahvička umístí do autoklávu, kde se uchovává 20-25 minut při teplotě 120 °C a tlaku 1,2 atmosféry. Gel se skladuje při teplotě + 4 °C. Bakteriologické studie ukázaly, že při takovém zpracování a skladování zůstává sterilní po dobu 2-3 měsíců. Prostenon (PGEz) se do gelu přidává bezprostředně před použitím.

Prostaglandinový gel se zavádí do zadního poševního fornixu pomocí injekční stříkačky přes polyethylenový katétr. Katétr se zavádí do pochvy pod kontrolou prstu vyšetřující ruky. Po zavedení gelu se těhotné ženě doporučuje zůstat v lůžku se zdviženou pánví po dobu přibližně 2 hodin. Pokud se objeví známky hypertonie dělohy, je nutné zavést ruku do pochvy a gel odstranit.

V současné době se u těhotných žen s vysokým rizikem perinatální patologie podávají beta-adrenergní agonisté před zavedením gelu, aby se zabránilo hyperstimulaci dělohy.

Způsob přípravy těhotných žen k porodu vaginálně podávaným prostaglandinampem spolu s infuzemi beta-adrenergních agonistů. 10 ml přípravku obsahujícího 0,5 mg partusistenu nebo 1 ml alupentu (0,5 mg) nebo 1 ml brikanilu (0,5 mg) se rozpustí v 500 ml roztoku glukózy (5%) nebo izotonickém roztoku chloridu sodného a podává se intravenózně kapačkou průměrně rychlostí 10-12 kapek za 1 minutu po dobu 4-5 hodin. Nejdříve 10 minut po zahájení infuze beta-adrenergního agonistu se do zadního vaginálního fornixu pomocí standardní injekční stříkačky polyethylenovým katétrem vkápne gel s 3 mg prostaglandinu E2 nebo 15-20 mg PGF-2. Předpokladem pro předepsání beta-adrenergních agonistů je absence kontraindikací pro jejich použití.

Metoda přípravy na porod podle E. T. Mikhailepka, M. Ya. Chernega (1988) po dobu 7-10 dnů je následující:

• linetol 20,0 2krát denně (ráno a večer před jídlem);
• glutathion 100 mg 2krát denně 30 minut po užití linetolu;
• kyslík - inhalace (nejlépe za hyperbarických podmínek) 5-6 l za minutu po dobu 30 minut 2krát denně;
• ultrafialové ozařování bederní oblasti (suberytemální dávka jednou denně);
• heparin 2500 U intramuskulárně 3. a 6. den přípravy těhotné ženy na: porod;
• Folliculin 300 U intramuskulárně jednou denně. Linetol lze nahradit Arachidenem nebo Essentiale nebo Intralipidem.

Prof. N. G. Bogdaškin a N. I. Beretyuk (1982) vyvinuli následující soubor terapeutických opatření, aplikovaných 7–10 dní před porodem:

• sinestrol 300-500 ME na 1 kg tělesné hmotnosti intramuskulárně jednou denně;
• linetol 20 ml 2krát denně perorálně po jídle;
• vitamín B1 1 ml S% roztoku intramuskulárně jednou denně;
• vitamín B6 1 ml 5% roztoku intramuskulárně jednou denně;
• ATP 1 ml 1% roztoku intramuskulárně jednou denně;
• galaskorbin 1,0 perorálně 3krát denně;
• glukonát vápenatý 10 ml 10% roztoku intravenózně jednou denně;
• kyselina askorbová 5 ml 5% roztoku intravenózně jednou denně;
• okysličení po dobu 20 minut 2krát denně;
• albumin 100 ml 10% roztoku intravenózně obden při hypoproteinémii.

Léky obsahující polynenasycené mastné kyseliny jsou netoxické. Někdy se při jejich užívání objevují dyspeptické příznaky (nevolnost); v prvních dnech je možná kašovitá stolice. Tyto příznaky obvykle samy odezní a nevyžadují ukončení léčby. V případě průjmu je však třeba se užívání léků vyvarovat. Těhotné ženy trpící cholecystitidou někdy pociťují zvýšenou bolest v oblasti žlučníku; v těchto případech je třeba se vyvarovat i dalšího užívání léků.

Adrenergní látky

Beta-blokátory.

IV Duda (1989) vyvinul schémata pro prenatální přípravu těhotných žen na porod.

Schémata prenatální přípravy s indukcí porodu.

Pětidenní program.

1. den: estrogeny (folikulin nebo sinestrol) 140-150 IU na 1 kg tělesné hmotnosti 4krát intramuskulárně; chlorid vápenatý (1 polévková lžíce 10% roztoku 3-4krát) a galaskorbin (1,0 g 3krát denně) perorálně;

2. den: estrogeny 160-180 IU na 1 kg tělesné hmotnosti 3krát intramuskulárně; chlorid vápenatý a galaskorbin ve stejných dávkách;

3. den: estrogeny 200 IU na 1 kg tělesné hmotnosti 2krát intramuskulárně; chlorid vápenatý a galaskorbin ve stejných dávkách;

4. den: estrogeny 200-250 IU jednou intramuskulárně; chlorid vápenatý a galaskorbin ve stejných dávkách;

5. den: ricinový olej (50-60 ml perorálně); po 2 hodinách očistný klystýr; 1 hodinu po klystýru obzidan (5 mg ve 300-400 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózně rychlostí 20-40 mcg/min nebo 20 mg každých 20 minut 5-6krát perorálně (nebo anaprilin v tabletách ve stejné dávce); chlorid vápenatý (10 ml 10% roztoku intravenózně) se podává na začátku podávání obzidanu a znovu s rozvojem porodu; glukóza (20 ml 40% roztoku) se podává po nástupu porodu.

Třídenní program.

1. den: estrogeny 200 IU na 1 kg tělesné hmotnosti 2krát intramuskulárně, chlorid vápenatý a galaskorbin stejným způsobem jako v 5denním režimu;

2. den: estrogeny 200-250 IU na 1 kg tělesné hmotnosti jednou intramuskulárně, chlorid vápenatý a galaskorbin stejným způsobem jako v 5denním režimu;

3. den: proveďte všechny stejné činnosti jako 5. den 5denního programu.

Dvoudenní program.

Den 1: estrogeny 200-250 IU na 1 kg tělesné hmotnosti jednou intramuskulárně; chlorid vápenatý a galaskorbin perorálně, stejně jako v 5denním režimu;

Druhý den se provádějí všechny stejné aktivity jako pátý den pětidenního programu.

Jednodenní schéma.

Poskytuje soubor aktivit navržených na 5. den 5denního programu.

Při užívání anaprilinu (obzidan, inderal, propranolol) je nutné vzít v úvahu kontraindikace a nežádoucí účinky na plod a novorozence. Podle moderních doporučení domácích i zahraničních autorů je kontraindikován během těhotenství a kojení, protože po překročení placentární bariéry je lék fetotoxický a vede k depresi, polycytémii, hypoglykémii a bradykardii u novorozenců po dobu několika dnů. Během kojení propranolol přechází do mléka a může vést k bronchospasmu, bradykardii, hypogenie, vrozenému srdečnímu selhání a hypoglykémii u novorozenců, ale tyto účinky se nevyskytují vždy.

Anaprilin je kontraindikován u těhotných žen se sinusovou bradykardií, atrioventrikulárním blokem, těžkým srdečním selháním, bronchiálním astmatem a sklonem k bronchospasmu, diabetes mellitus s ketoacidózou a poruchami periferního arteriálního průtoku krve. Není žádoucí předepisovat anaprilin při spastické kolitidě. Opatrnost je nutná i při současném užívání hypoglykemických látek (riziko hypoglykémie).

Existují náznaky, že anaprilin (a další beta-blokátory) by neměly být užívány v kombinaci s verapamilem (isoptinem) kvůli možnosti závažných kardiovaskulárních poruch (kolaps, asystolie).

Beta-adrenergní agonisté.

Beta-adrenergní agonisté se používají v následujících indikacích:

• za účelem přípravy těhotných žen, které nejsou biologicky připraveny na porod;
• u těhotných žen s vysokým rizikem perinatální patologie v kombinaci s prostaglandinovými gely (E2 a F2a);
• během vyvolání porodu a nezralého děložního čípku.

Způsob přípravy těhotných žen s partusistenem. 10 ml přípravku obsahujícího 0,5 mg partusistenu bylo rozpuštěno v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného. Partusisten byl podáván intravenózně kapačkou rychlostí 15-30 kapek za minutu. Následně, bezprostředně po ukončení intravenózní infuze přípravku, byl tento předepsán ve formě tablet po 5 mg 6krát denně. Pro snížení tachykardie a zesílení účinku dostávaly těhotné ženy finoptin (verapamil) 40 mg 2-3krát denně. Příprava těhotných žen probíhá po dobu 5 dnů.

Z nežádoucích účinků by měl lékař věnovat zvláštní pozornost následujícím:

• tachykardie;
• změna krevního tlaku;
• snížené hladiny draslíku v séru;
• možnost zadržování vody v těle;
• možné změny v srdečním myokardu;
• zvýšená glukoneogeneze.

Kontraindikace.

Absolutní.

• horečka;
• infekční onemocnění u matky a plodu;
• intrauterinní infekce;
• hypokalemie;
• kardiovaskulární onemocnění: myokarditida, myokardiopatie, poruchy vedení vzruchů a rytmu srdce;
• tyreotoxikóza;
• glaukom.

Relativní.

• cukrovka (diabetes mellitus);
• rozšíření děložního hrdla o 4 cm nebo více na začátku tokolýzy u předčasného porodu;
• předčasné prasknutí membrán;
• období těhotenství kratší než 14 týdnů;
• hypertenzní stavy během těhotenství s krevním tlakem 150/90 mm Hg a vyšším;
• fetální malformace.

Glukokortikosteroidy a prekurzory syntézy norepinefrinu - L-Dopa

Glukokortikoidy zvyšují mitotický index v buňkách vaginálního a děložního epitelu, inhibují syntézu prostacyklinů, snižují stupeň postnatální hypoxie u předčasně narozených dětí, zvyšují syntézu glomerulárních prostaglandinů a hladiny kyseliny arachidonové, urychlují vývoj ledvin plodu bez ovlivnění délky těhotenství. Řada moderních autorů doporučuje opatrnost při prenatálním podávání kortikosteroidů, protože mohou způsobit poškození mozku u plodů potkanů a makaků rhesus. Zároveň Brown a kol. (1993) zjistili, že nová vysoce afinitní 11beta-hydroxysteroidcehydrogenáza v placentě a ledvinách (?) brání účinku glukokortikoidů na plod a v ledvinách na mineralokortikoidní receptory. Má vysokou afinitu ke glukokortikoidům.

Ve slabě kontrahující děloze se kortikosteroidní hormony vážou odlišně na kortikosteroidní receptory, což by mělo nepochybně upoutat pozornost a stimulovat aktivní hledání odpovědi na otázku role kortikosteroidních hormonů v regulaci kontrakcí myometria a jejich využití k prevenci a léčbě slabého porodu.

L-Dopa není během těhotenství kontraindikována.

Byla vyvinuta nová metoda přípravy těhotných žen na porod: prekurzor norepinefrinu, L-Dopa, se používá v dávce 0,1 g 3krát denně po dobu 3-5 dnů v kombinaci s intramuskulárním podáním 50 mg hydrokortizonu nebo dexamethazonu v dávce 0,5 mg 4krát denně, rovněž po dobu 3-5 dnů.

Antagonisté vápníku

Metodika přípravy těhotných žen k porodu nifedipinem. Nifedipin se užívá v dávce 30 mg perorálně a poté 10 mg každé 4 hodiny po dobu 3 dnů. Před a po použití se pečlivě posuzuje stav měkkých porodních cest, stav plodu a kontraktilní aktivita dělohy pomocí kardiotokografie a klinických údajů. Nezbytnou podmínkou pro použití nifedipinu je: donošené těhotenství, nezralý nebo dozrávající děložní hrdlo. Je indikován u těhotných žen, u kterých je kontraindikováno použití jiných metod, zejména u nejčastěji používaných beta-adrenergních agonistů. Nejvhodnější je použití této metody u hypertenzních forem pozdní toxikózy těhotenství, za přítomnosti souběžných extragenitálních onemocnění, zejména kardiovaskulárních onemocnění: hypertenze a její kombinace s pozdní toxikózou těhotenství, endokrinních onemocnění (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, srdeční vady, vegetativně-cévní dystonie hypertenzního typu atd.).

Nifedipin pravděpodobně vede k zrání děložního čípku díky svému relaxačnímu účinku na myometrium a zlepšení uteroplacentárního průtoku krve, což podporuje změnu hladiny vápníku v myocytech, zejména přechod z mezibuněčného prostředí do buňky, čímž se snižuje obsah iontů Ca2 ⁺ v krevním séru.

Nifedipin je tedy vysoce účinný při přípravě těhotných žen na porod, pokud nemá negativní dopad na tělo matky, stav plodu a novorozeného dítěte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]