Infekční příčiny potratu

Otázka etiologické role infekce je v literatuře široce diskutována. Někteří badatelé se domnívají, že infekce je jednou z nejvýznamnějších příčin potratů, a to jak sporadických, tak habituálních, zatímco jiní se domnívají, že infekce může hrát roli u sporadických potratů, ale nikoli u habituálních potratů.

Existuje mnoho studií o roli infekce u předčasného porodu, předčasného prasknutí plodových obalů, které ukazují, že infekce je hlavní příčinou předčasného porodu.

Infekce je jedním z hlavních faktorů potratu. Téměř 42 % žen s habituálním potratem má isthmicko-cervikální insuficienci, a to i v případě, že hlavní příčinou potratu je APS.

A i u APS je rozvoj autoimunitních poruch spojen s přetrvávající virovou infekcí.

Virová onemocnění v těhotenství mohou vést k anembryonii, nevyvíjejícímu se těhotenství, spontánním potratům, prenatálnímu úmrtí plodu, malformacím plodu (slučitelným i neslučitelným se životem), intrauterinní infekci projevující se v postnatálním období. Gestační věk, ve kterém k intrauterinní infekci došlo, má velký význam pro povahu poruch způsobených virovou infekcí. Čím kratší je gestační věk, tím vyšší je pravděpodobnost vývojové zástavy a vývojových malformací. Infekce plodu v pozdějších fázích vývoje obvykle nevede ke vzniku hrubých vývojových vad, ale může narušit funkční mechanismy buněčné a tkáňové diferenciace.

Nyní je zjištěno, že viry mohou být přenášeny na plod několika způsoby, ale nejdůležitější je transplacentární cesta infekce.

Placenta je fyziologická bariéra, která brání viru v pronikání do plodu, ale v raných fázích těhotenství jsou rychle se dělící buňky vyvíjejícího se trofoblastu, které mají vysokou úroveň metabolických procesů, vynikajícím prostředím pro replikaci virových částic, což může mít přímý škodlivý účinek na placentu.

Během fyziologického těhotenství cytotrofoblastové buňky neexprimují antigen hlavního histokompatibilního komplexu a jsou imunoindiferentní. Pokud je na těchto buňkách exprimován virus, stávají se spouštěčem aktivace imunitních buněk a cílem imunitní agrese, která zhoršuje poškození placenty a tím narušuje funkci tohoto orgánu.

Průchod virů placentou je významně usnadněn různými typy poškození, například hrozbou potratu, autoimunitními poruchami a toxikózou.

Placenta je propustná pro téměř všechny viry. Viry se mohou dostat k plodovým obalům krevním průtokem, vstřebat se na nich a infikovat plodovou vodu a následně plod. K infekci plodových obalů a plodových vod může dojít také při vzestupné infekci.

Z akutních virových infekcí je nejčastějším onemocněním chřipka.

Riziko onemocnění a úmrtnosti u těhotné ženy s chřipkou je vyšší než u netěhotných žen a riziko úmrtnosti během epidemií je také vyšší. Četnost potratů u nakažených, zejména v prvním trimestru, je 25–50 %. Četnost malformací plodu však není ve srovnání s populačními údaji zvýšena. Je pozoruhodné, že mezi zdravými prvorodičkami, které porodily předčasně, mělo 30 % v prvním trimestru těhotenství akutní respirační virové infekce. 35 % z nich mělo anomálie vývoje placenty – soudkovitý tvar placenty, okrajové úpon pupeční šňůry, lalůčkový úpon placenty atd. Vzhledem k tomu, že existuje inaktivovaná vakcína proti chřipce typu A a B, neexistuje pro plod žádné riziko očkování. Během epidemií se doporučuje očkování těhotných žen, zejména těhotných s extragenitálními onemocněními.

Léčba chřipky během těhotenství je povolena pouze nelékovými, domácími prostředky, vitamíny. Použití rimantadinu, amantadinu je v prvním trimestru kontraindikováno, protože je možný teratogenní účinek. Lze použít Viferon, Wobenzym, imunoglobuliny.

Zarděnky - během těhotenství není riziko nákazy zarděnkami zvýšené ve srovnání s netěhotnými ženami. Pokud žena onemocní v prvním trimestru těhotenství, existuje vysoké riziko potratu a vrozených vad, proto je třeba těhotenství ukončit. Očkování během těhotenství je kontraindikováno, protože se používá živá atenuovaná vakcína a je možný teratogenní účinek. Podle doporučení WHO se ženy v plodném věku během těhotenství testují na protilátky proti zarděnkám. Pokud protilátky chybí, provádí se očkování.

Spalničky - během těhotenství není riziko onemocnění zvýšené ve srovnání s netěhotnými ženami. Riziko ukončení těhotenství se zvyšuje, pokud je matka nemocná, jako je tomu u chřipky, ale tato infekce nezpůsobuje vývojové abnormality plodu. Očkování se neprovádí, protože se používá živá atenuovaná vakcína. K prevenci závažného onemocnění při kontaktu v prvních 6 hodinách lze použít imunoglobulin (0,25 mg/kg hmotnosti).

Poliomyelitida - riziko onemocnění a jeho závažnost se během těhotenství zvyšují. Až 25 % plodů nemocných matek je nositelem poliomyelitidy v děloze, a to i s rozvojem paralýzy. Tento virus však nezpůsobuje abnormality vývoje plodu. Proti poliomyelitidě existuje živá a mrtvá vakcína. Očkování v těhotenství mrtvou vakcínou je možné během epidemie.

Příušnice - riziko onemocnění není vyšší než mimo těhotenství. Charakteristická je nízká morbidita a mortalita. Riziko vývojových abnormalit plodu nebylo potvrzeno. Očkování se během těhotenství neprovádí, protože se používá živá atenuovaná vakcína. Vzhledem k tomu, že onemocnění není závažné, pasivní imunizace není indikována.

Hepatitida A je RNA virus, přenášený orálně-fekální cestou. Během těhotenství prakticky nevznikají žádné komplikace, pokud není onemocnění závažné. Neexistují žádné specifické léčebné metody. K prevenci závažných případů lze použít imunoglobulin - 0,25 mg na kg hmotnosti. Očkování během těhotenství je možné v endemických oblastech.

Hepatitida B je DNA virus, existuje několik variant: HBAg, HBcAg, HBeAg. Cesty infekce jsou parenterální, perinatální a sexuální. Až 10–15 % populace jsou chronickými nositeli hepatitidy B.

Těhotná žena infikuje plod během porodu, když se na dítě dostane krev, takže pokud má těhotná žena antigen hepatitidy B, nedoporučuje se monitorovat porod z hlavičky plodu. Pokud se dítě narodí matce, která je nositelkou viru, je nutné dítě umýt, odstranit veškeré kontaminace, podat dítěti imunoglobulin (0,5 ml intramuskulárně) a očkovat první den života a o měsíc později.

Parvavirus je DNA virus, který prochází placentou během těhotenství a způsobuje u plodu neimunitní edémový syndrom. Klinický obraz u matky je vyrážka, artralgie, artróza a přechodná aplastická anémie. 50 % žen má protilátky proti parvaviru. Pokud těhotná žena nemá protilátky, největší riziko ztráty těhotenství je pozorováno u onemocnění před 20. týdnem. Neexistuje žádná specifická léčba. Edémový syndrom, který se u plodu rozvíjí, vzniká v důsledku srdečního selhání způsobeného anémií. Pro prevenci závažných komplikací se doporučuje použití imunoglobulinu, Octagam se doporučuje v dávce 5,0 g intravenózně 2–3krát.

Akutní virové infekce přispívají k sporadickým potratům. Pokud existuje riziko potratu u takové akutní infekce, pak se udržování těhotenství nedoporučuje.

Mnohem složitější a diskutabilnější je problém přetrvávající virové infekce a habituálního potratu. Pravděpodobnost, že se epizody akutní virové infekce vyskytnou s každým dalším těhotenstvím současně a povedou k habituálnímu potratu, je zanedbatelná. Teoreticky, aby byl infekční agens příčinou opakovaných ztrát těhotenství, musí perzistovat, neustále se nacházet v genitálním traktu ženy po dlouhou dobu a zároveň být asymptomatický, aby se vyhnul detekci.

Analýza literárních údajů a zkušenosti oddělení pro potratové onemocnění nám umožňují dojít k závěru, že přetrvávající infekce, virová i bakteriální, jsou jedním z hlavních faktorů habituálního potratu. I při absenci přímého specifického vlivu infekčních agens na plod vedou poruchy reprodukčního systému způsobené jejich perzistencí v endometriu s rozvojem chronické endometritidy, stejně jako souběžné endokrinopatie a autoimunitní poruchy, k narušení vývoje embrya/plodu a k ukončení těhotenství.

Frekvence morfologicky ověřeného, asymptomatického zánětlivého procesu v endometriu u pacientek s habituálním potratem je 64 % bez ohledu na klinický obraz ukončení těhotenství. Frekvence asymptomatické perzistence oportunních mikroorganismů v endometriu žen se zánětlivou genezí potratu v anamnéze je 67,7 %.

Charakteristickým rysem endometriálních mikrocén je přítomnost asociací obligátních anaerobních mikroorganismů. U pacientek s přerušením typu nevyvíjejícího se těhotenství je chronická endometritida způsobena perzistencí virů (virus herpes simplex, cytomegalovirus atd.).

Jaký je důvod tak vysoké frekvence perzistence infekčních agens? Na jedné straně existují důkazy o tom, že imunitní odpověď na infekci je určena, na druhé straně má mnoho virů imunosupresivní účinek. Vzniká tak začarovaný kruh – aktivace infekce způsobuje stav imunodeficience a snížení imunity zase přispívá k aktivaci infekce. Mezi perzistující virové infekce patří nejvýznamnější:

1. Infekce virem herpes viru (cytomegalovirus, virus herpes simplex, herpes zoster).
2. Enterovirové infekce (Coxsackie A, B).
3. Virus lidské imunodeficience.
4. Hepatitida B, C.
5. Adenoviry.

U habituálního potratu byla zjištěna perzistence následujících virů: Coxsackie A u 98 % pacientek (v kontrole 16,7 %), Coxsackie B u 74,5 % (v kontrole 8,3 %), entero-68-71 u 47,1 % (v kontrole 25 %), cytomegalovirus u 60,8 % (v kontrole 25 %), virus herpes simplex u 56,9 % (v kontrole 25 %), zarděnky u 43,1 % (v kontrole 12,5 %), chřipka C u 43,1 % (v kontrole 16,7 %), spalničky u 60,8 % pacientek (v kontrole 16,7 %).

Prakticky neexistuje pacientka s habituálním potratem, u které by neexistovala perzistence několika virů. V těchto případech nejde ani tak o perzistující viry, jako spíše o zvláštnosti imunitního systému pacientky. V takových případech je možné, že jeden z perzistujících virů převládá, jak je pozorováno u jednoduchého herpesu, a pak se může objevit klinický obraz exacerbace této konkrétní infekce. U perzistující virové infekce však zpravidla klinický obraz není žádný. Změny imunitních parametrů v důsledku perzistence virů mohou sekundárně vést k aktivaci bakteriální flóry, rozvoji autoimunitních poruch atd. a při ukončení těhotenství se tyto sekundární faktory berou v úvahu a posuzují se jako příčina ukončení těhotenství.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]