Funkční systém matka-placenta-plod

Podle moderních představ je jednotný systém matka-placenta-plod, který vzniká a vyvíjí se během těhotenství, funkčním systémem. Podle teorie P. K. Anochina je funkční systém považován za dynamickou organizaci struktur a procesů těla, která zahrnuje jednotlivé složky systému bez ohledu na jejich původ. Jedná se o integrální útvar, který zahrnuje centrální a periferní vazby a funguje na principu zpětné vazby. Na rozdíl od jiných se systém matka-placenta-plod formuje až od začátku těhotenství a končí svou existenci po narození plodu. Právě vývoj plodu a jeho gestace až do termínu porodu je hlavním účelem existence tohoto systému.

Funkční aktivita systému matka-placenta-plod je studována již mnoho let. Současně byly studovány jednotlivé články tohoto systému - stav mateřského těla a adaptační procesy v něm probíhající během těhotenství, struktura a funkce placenty, procesy růstu a vývoje plodu. Avšak teprve s příchodem moderních metod celoživotní diagnostiky (ultrazvuk, Dopplerovský ultrazvuk krevního oběhu v cévách matky, placenty a plodu, pečlivé posouzení hormonálního profilu, dynamická scintigrafie) a také se zlepšením morfologických studií bylo možné stanovit hlavní fáze vzniku a principy fungování jediného fetoplacentárního systému.

Charakteristiky vzniku a vývoje nového funkčního systému matka-placenta-plod úzce souvisí s charakteristikami tvorby provizorního orgánu - placenty. Lidská placenta patří k hemochoriálnímu typu, charakterizovanému přítomností přímého kontaktu mezi mateřskou krví a chorionem, což přispívá k co nejúplnější realizaci složitých vztahů mezi organismy matky a plodu.

Jedním z hlavních faktorů zajišťujících normální průběh těhotenství, růst a vývoj plodu jsou hemodynamické procesy v systému matka-placenta-plod. Restrukturalizace hemodynamiky těla matky během těhotenství je charakterizována zesílením krevního oběhu v cévním systému dělohy. Prokrvení dělohy arteriální krví je zajištěno řadou anastomóz mezi tepnami dělohy, vaječníků a pochvy. Děložní tepna se blíží k děloze u báze širokého vazu na úrovni vnitřního ústí, kde se dělí na vzestupné a sestupné větve (prvního řádu), které se nacházejí podél žeber cévní vrstvy myometria. Z nich odchází 10-15 segmentálních větví (druhého řádu) téměř kolmo k děloze, díky nimž se oddělují četné radiální tepny (třetího řádu). V hlavní vrstvě endometria se dělí na bazální tepny zásobující krev do dolní třetiny hlavní části endometria a spirální tepny, které vystupují na povrch sliznice dělohy. Odtok žilní krve z dělohy probíhá přes děložní a ovariální plexus. Morfogeneze placenty závisí na vývoji uteroplacentárního oběhu, a nikoli na vývoji oběhu u plodu. Vedoucí roli v tom hrají spirální tepny - koncové větve děložních tepen.

Do dvou dnů po implantaci je fragmentující blastocysta zcela ponořena do děložní sliznice (nidace). Nidace je doprovázena proliferací trofoblastu a jeho transformací na dvouvrstvý útvar sestávající z cytotrofoblastu a syncytiálních mnohojaderných elementů. V raných fázích implantace trofoblast, který nemá výrazné cytolytické vlastnosti, proniká mezi buňky povrchového epitelu, ale neničí jej. Histolytické vlastnosti trofoblast získává při kontaktu s děložní sliznicí. K destrukci deciduální membrány dochází v důsledku autolýzy způsobené aktivní aktivitou lysozomů děložního epitelu. 9. den ontogeneze se v trofoblastu objevují malé dutiny - lakuny, do kterých proudí mateřská krev v důsledku eroze malých cév a kapilár. Provazce a přepážky trofoblastu oddělující lakuny se nazývají primární. Do konce 2. týdne těhotenství (12.–13. den vývoje) prorůstá pojivová tkáň do primárních klků ze strany choria, což vede k tvorbě sekundárních klků a intervilózního prostoru. Od 3. týdne embryonálního vývoje začíná období placentace, které se vyznačuje vaskularizací klků a transformací sekundárních klků na terciární klky obsahující cévy. Transformace sekundárních klků na terciární klky je také kritickým obdobím ve vývoji embrya, protože výměna plynů a transport živin v systému matka-plod závisí na jejich vaskularizaci. Toto období končí 12.–14. týdnem těhotenství. Hlavní anatomickou a funkční jednotkou placenty je placenta, jejímiž součástmi jsou na straně plodu děložní lístek a na straně matky kurunkul. Děložní lístek neboli placentární lalůček je tvořen stonkovým klkem a jeho četnými větvemi obsahujícími fetální cévy. Báze děložního lístku je upevněna k bazální choriové ploténce. Jednotlivé (kotvové) klky jsou fixovány k bazální decidue, ale drtivá většina z nich volně pluje v intervilózním prostoru. Každý kotyledon odpovídá určitému úseku deciduy, oddělenému od sousedních neúplnými přepážkami - septy. Na spodní straně každého kurunkulu se otevírají spirální tepny, které zásobují intervilózní prostor krví. Protože přepážky nedosahují choriové ploténky, jsou jednotlivé komory vzájemně propojeny subchoriovým sinusem. Ze strany intervilózního prostoru je choriová ploténka, stejně jako placentární přepážky, vystlana vrstvou cytotrofoblastových buněk. Díky tomu se mateřská krev nedostává do kontaktu s deciduou v intervilózním prostoru. Placenta vytvořená do 140. dne těhotenství obsahuje 10-12 velkých, 40-50 malých a 140-150 rudimentárních kotyledonů. V uvedeném čase dosahuje tloušťka placenty 1,5-2 cm, k dalšímu zvětšení její hmotnosti dochází hlavně v důsledku hypertrofie.Na hranici myometria a endometria jsou spirální tepny zásobeny svalovou vrstvou a mají průměr 20-50 μm; po průchodu hlavní ploténky, při vstupu do intervilózního prostoru, ztrácejí svalové prvky, což vede ke zvětšení jejich lumen na 200 μm nebo více. K prokrvení intervilózního prostoru dochází v průměru přes 150-200 spirálních tepen. Počet funkčních spirálních tepen je relativně malý. Během fyziologického průběhu těhotenství se spirální tepny rozvíjejí s takovou intenzitou, že mohou zajistit prokrvení plodu a placenty 10krát více, než je nutné; jejich průměr se do konce těhotenství zvětšuje na 1000 μm nebo více. Mezi fyziologické změny, kterými spirální tepny procházejí s postupujícím těhotenstvím, patří elastolýza, degenerace svalové vrstvy a fibrinoidní nekróza. V důsledku toho se snižuje periferní cévní odpor a v důsledku toho i krevní tlak. Proces invaze trofoblastů je zcela dokončen do 20. týdne těhotenství. Během tohoto období klesá systémový arteriální tlak na své nejnižší hodnoty. Průtoku krve z radiálních tepen do intervilózního prostoru prakticky neklade žádný odpor. Odtok krve z intervilózního prostoru se provádí 72–170 žilami umístěnými na povrchu terminálních klků a částečně do marginálního sinu ohraničujícího placentu a komunikujícího jak s děložními žilami, tak s intervilózním prostorem. Tlak v cévách uteroplacentárního okruhu je: v radiálních tepnách – 80/30 mmHg, v deciduální části spirálních tepen – 12–16 mmHg, v intervilózním prostoru – asi 10 mmHg. Ztráta svalově-elastického obalu spirálními tepnami tedy vede k jejich necitlivosti na adrenergní stimulaci, schopnosti vazokonstrikce, což zajišťuje nerušený přísun krve k vyvíjejícímu se plodu. Metoda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu děložních cév do 18.–20. týdne těhotenství, tj. do doby dokončení invaze trofoblastů. V následujících obdobích těhotenství zůstává odpor na nízké úrovni, což zajišťuje vysoký diastolický průtok krve.degenerace svalové vrstvy a fibrinoidní nekróza. V důsledku toho se periferní cévní odpor a v důsledku toho krevní tlak snižují. Proces invaze trofoblastů zcela končí do 20. týdne těhotenství. Během tohoto období klesá systémový arteriální tlak na nejnižší hodnoty. Odpor proti průtoku krve z radiálních tepen do intervilózního prostoru prakticky chybí. Odtok krve z intervilózního prostoru se provádí 72-170 žilami umístěnými na povrchu terminálních klků a částečně do marginálního sinu ohraničujícího placentu a komunikujícího jak s žilami dělohy, tak s intervilózním prostorem. Tlak v cévách uteroplacentárního obrysu je: v radiálních tepnách - 80/30 mmHg,v deciduální části spirálních tepen - 12-16 mmHg, v intervilózním prostoru - asi 10 MMHg. Ztráta svalově-elastického obalu spirálními tepnami tedy vede k jejich necitlivosti na adrenergní stimulaci, schopnosti vazokonstrikce, což zajišťuje nerušený přísun krve k vyvíjejícímu se plodu. Metoda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu děložních cév do 18.-20. týdne těhotenství, tj. do období dokončení invaze trofoblastů. V následujících obdobích těhotenství zůstává odpor na nízké úrovni, což zajišťuje vysoký diastolický průtok krve. degenerace svalové vrstvy a fibrinoidní nekróza. V důsledku toho se snižuje periferní cévní odpor a v důsledku toho i krevní tlak. Proces invaze trofoblastů zcela končí do 20. týdne těhotenství. Během tohoto období systémový arteriální tlak klesá na nejnižší hodnoty. Odpor proti průtoku krve z radiálních tepen do intervilózního prostoru prakticky chybí. Odtok krve z intervilózního prostoru se provádí 72–170 žilami umístěnými na povrchu terminálních klků a částečně do marginálního sinu ohraničujícího placentu a komunikujícího jak s žilami dělohy, tak s intervilózním prostorem. Tlak v cévách uteroplacentárního obrysu je: v radiálních tepnách – 80/30 mmHg, v deciduální části spirálních tepen – 12–16 mmHg, v intervilózním prostoru – asi 10 mmHg. Ztráta svalově-elastického obalu spirálními tepnami tedy vede k jejich necitlivosti na adrenergní stimulaci, schopnosti vazokonstrikce, což zajišťuje nerušený přísun krve k vyvíjejícímu se plodu. Metoda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu děložních cév do 18.–20. týdne těhotenství, tj. do doby dokončení invaze trofoblastů. V následujících obdobích těhotenství zůstává odpor na nízké úrovni, což zajišťuje vysoký diastolický průtok krve.Odpor proti průtoku krve z radiálních tepen do intervilózního prostoru prakticky chybí. Odtok krve z intervilózního prostoru se provádí 72–170 žilami umístěnými na povrchu terminálních klků a částečně do marginálního sinu ohraničujícího placentu a komunikujícího jak s žilami dělohy, tak s intervilózním prostorem. Tlak v cévách uteroplacentárního obrysu je: v radiálních tepnách – 80/30 mmHg, v deciduální části spirálních tepen – 12–16 mmHg, v intervilózním prostoru – asi 10 mmHg. Ztráta svalově-elastického obalu spirálními tepnami tedy vede k jejich necitlivosti na adrenergní stimulaci, schopnosti vazokonstrikce, což zajišťuje nerušený přísun krve k vyvíjejícímu se plodu. Metoda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu děložních cév do 18.–20. týdne těhotenství, tj. do doby dokončení invaze trofoblastů. V následujících obdobích těhotenství zůstává odpor na nízké úrovni, což zajišťuje vysoký diastolický průtok krve.Odpor proti průtoku krve z radiálních tepen do intervilózního prostoru prakticky chybí. Odtok krve z intervilózního prostoru se provádí 72–170 žilami umístěnými na povrchu terminálních klků a částečně do marginálního sinu ohraničujícího placentu a komunikujícího jak s žilami dělohy, tak s intervilózním prostorem. Tlak v cévách uteroplacentárního obrysu je: v radiálních tepnách – 80/30 mmHg, v deciduální části spirálních tepen – 12–16 mmHg, v intervilózním prostoru – asi 10 mmHg. Ztráta svalově-elastického obalu spirálními tepnami tedy vede k jejich necitlivosti na adrenergní stimulaci, schopnosti vazokonstrikce, což zajišťuje nerušený přísun krve k vyvíjejícímu se plodu. Metoda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu děložních cév do 18.–20. týdne těhotenství, tj. do doby dokončení invaze trofoblastů. V následujících obdobích těhotenství zůstává odpor na nízké úrovni, což zajišťuje vysoký diastolický průtok krve.

Podíl krve proudící do dělohy během těhotenství se zvyšuje 17–20krát. Objem krve proudící dělohou je asi 750 ml/min. V myometru15 % krve vstupující do dělohy je distribuováno, 85 % objemu krve vstupuje přímo do uteroplacentárního oběhu. Objem intervilózního prostoru je 170-300 ml a průtok krve jím je 140 ml/min na 100 ml objemu. Rychlost uteroplacentárního průtoku krve je určena poměrem rozdílu mezi děložním arteriálním a žilním tlakem (tj. perfuzí) k perifernímu cévnímu odporu dělohy. Změny uteroplacentárního průtoku krve jsou způsobeny řadou faktorů: působením hormonů, změnami objemu cirkulující krve, intravaskulárním tlakem, změnami periferního odporu určenými vývojem intervilózního prostoru. Tyto vlivy se v konečném důsledku odrážejí v periferním cévním odporu dělohy. Intervilózní prostor podléhá změnám pod vlivem měnícího se krevního tlaku v cévách matky a plodu, tlaku v plodové vodě a kontraktilní aktivity dělohy. Během děložních kontrakcí a hypertonicity, v důsledku zvýšení děložního žilního tlaku a intramurálního tlaku v děloze, se uteroplacentární průtok krve snižuje. Bylo zjištěno, že stálost průtoku krve v intervilózním prostoru je udržována vícestupňovým řetězcem regulačních mechanismů. Patří mezi ně adaptivní růst uteroplacentárních cév, systém autoregulace průtoku krve orgány, spřažená placentární hemodynamika na mateřské a fetální straně, přítomnost oběhového pufrovacího systému u plodu, včetně cévní sítě placenty a pupeční šňůry, ductus arteriosus a plicní cévní sítě plodu. Regulace průtoku krve na mateřské straně je určena pohybem krve a děložními kontrakcemi, na straně plodu rytmickou aktivní pulzací choriových kapilár pod vlivem srdečních kontrakcí plodu, vlivem hladkých svalů klků a periodickým uvolňováním intervilózních prostorů. Mezi regulační mechanismy uteroplacentární cirkulace patří zvýšená kontraktilní aktivita plodu a zvýšení jeho arteriálního tlaku. Vývoj plodu a jeho okysličení jsou do značné míry určeny adekvátností fungování uteroplacentárního i fetoplacentárního oběhu.

Pupeční šňůra se tvoří z mezenchymálního vlákna (amniotického pedikula), do kterého vrůstá alantois nesoucí pupečníkové cévy. Když se větve pupečních cév vyrůstajících z alantois spojí s místní oběhovou sítí, dojde k navázání oběhu embryonální krve v terciárních klcích, což se shoduje s nástupem srdečního tepu embrya 21. den vývoje. V raných fázích ontogeneze obsahuje pupeční šňůra dvě tepny a dvě žíly (v pozdějších fázích se slučují do jedné). Pupečníkové cévy tvoří spirálu o asi 20-25 závitech, protože cévy jsou delší než pupeční šňůra. Obě tepny mají stejnou velikost a zásobují krví polovinu placenty. Tepny se anastomózují v choriové ploténce a procházejí choriovou ploténkou do kmenového klku, kde dávají vzniknout arteriálnímu systému druhého a třetího řádu, který opakuje strukturu děložních lístků. Děložní tepny jsou terminální cévy se třemi řády dělení a obsahují síť kapilár, z nichž se krev shromažďuje do žilního systému. V důsledku překročení kapacity kapilární sítě nad kapacitou arteriálních cév fetální části placenty se vytváří další krevní zásobárna, která tvoří pufrovací systém regulující průtok krve, krevní tlak a srdeční činnost plodu. Tato struktura cévního řečiště plodu je plně formována již v prvním trimestru těhotenství.

Druhý trimestr těhotenství je charakterizován růstem a diferenciací fetálního krevního řečiště (fetalizací placenty), které úzce souvisejí se změnami ve stromatu a trofoblastu rozvětveného chorionu. V tomto období ontogeneze růst placenty převyšuje vývoj plodu. To se projevuje konvergencí mateřského a fetálního krevního oběhu, zlepšením a zvětšením povrchových struktur (syncytiotrofoblast). Od 22. do 36. týdne těhotenství dochází k rovnoměrnému nárůstu hmotnosti placenty a plodu a do 36. týdne dosahuje placenta plné funkční zralosti. Na konci těhotenství dochází k tzv. „stárnutí“ placenty, doprovázenému zmenšením plochy jejího výměnného povrchu. Je nutné se podrobněji zabývat vlastnostmi fetálního krevního oběhu. Po implantaci a navázání spojení s mateřskými tkáněmi je kyslík a živiny dodávány oběhovým systémem. V nitroděložním období se postupně vyvíjejí oběhové systémy: žloutkový, alantoický a placentární. Žloutkové období vývoje oběhové soustavy je velmi krátké - od okamžiku implantace do konce prvního měsíce života embrya. Živiny a kyslík obsažené v embryotrofu pronikají k embryu přímo trofoblastem, který tvoří primární klky. Většina z nich se dostává do žloutkového vaku vytvořeného v této době, který má ložiska krvetvorby a vlastní primitivní cévní systém. Odtud se živiny a kyslík dostávají do embrya primárními cévami.

Alantoidní (choriový) oběh začíná na konci prvního měsíce a trvá 8 týdnů. Vaskularizace primárních klků a jejich transformace na pravé choriové klky představuje novou fázi vývoje embrya. Placentární oběh je nejrozvinutější systém, který zajišťuje stále rostoucí potřeby plodu a začíná ve 12. týdnu těhotenství. Embryonální srdce se tvoří ve 2. týdnu a jeho tvorba je převážně dokončena ve 2. měsíci těhotenství: získává všechny rysy čtyřkomorového srdce. Spolu s tvorbou srdce vzniká a diferencuje se cévní systém plodu: do konce 2. měsíce těhotenství je dokončena tvorba hlavních cév a v následujících měsících dochází k dalšímu rozvoji cévní sítě. Anatomickými rysy kardiovaskulárního systému plodu jsou přítomnost oválného otvoru mezi pravou a levou síní a arteriálního (Botallova) vývodu spojujícího plicní tepnu s aortou. Plod přijímá kyslík a živiny z matčiny krve prostřednictvím placenty. V souladu s tím má fetální krevní oběh významné vlastnosti. Krev obohacená kyslíkem a živinami z placenty vstupuje do těla pupeční žílou. Po průniku pupečním prstencem do břišní dutiny plodu se pupeční žíla blíží k játrům, odděluje se od nich a poté jde do dolní duté žíly, do které vlévá arteriální krev. V dolní duté žíle se arteriální krev mísí s žilní krví přicházející z dolní poloviny těla a vnitřních orgánů plodu. Úsek pupeční žíly od pupečního prstence k dolní duté žíle se nazývá žilní (Arantiův) vývod. Krev z dolní duté žíly vstupuje do pravé síně, kudy proudí i žilní krev z horní duté žíly. Mezi soutokem dolní a horní duté žíly se nachází chlopeň dolní duté žíly (Eustachova chlopeň), která zabraňuje smíchání krve přicházející z horní a dolní duté žíly. Chlopeň směruje tok krve z dolní duté žíly z pravé síně doleva oválným otvorem umístěným mezi oběma síněmi; z levé síně vstupuje krev do levé komory a z komory do aorty. Z vzestupné aorty vstupuje krev, která obsahuje relativně velké množství kyslíku, do cév zásobujících krev hlavou a horní částí těla. Žilní krev, která vstoupila do pravé síně z horní duté žíly, je směřována do pravé komory a z ní do plicních tepen. Z plicních tepen vstupuje do nefunkčních plic pouze malá část krve; většina krve z plicní tepny vstupuje arteriálním (Botallovým) vývodem a sestupnou aortou. U plodu je na rozdíl od dospělého dominantní pravá srdeční komora:Jeho výtok je 307+30 ml/min/kg a výtok levé komory 232+25 ml/min/kg. Sestupná aorta, která obsahuje významnou část žilní krve, zásobuje krví dolní polovinu těla a dolní končetiny. Fetální krev, chudá na kyslík, vstupuje do pupečních tepen (větví iliakálních tepen) a jimi do placenty. V placentě krev přijímá kyslík a živiny, zbavuje se oxidu uhličitého a produktů metabolismu a vrací se do těla plodu pupeční žílou. Čistě arteriální krev u plodu je tedy obsažena pouze v pupeční žíle, v žilním vývodu a větvích vedoucích do jater; v dolní duté žíle a vzestupné aortě je krev smíšená, ale obsahuje více kyslíku než krev v sestupné aortě. Díky těmto vlastnostem krevního oběhu jsou játra a horní část těla plodu zásobeny arteriální krví lépe než dolní. V důsledku toho játra dosahují větší velikosti, hlava a horní část těla se v první polovině těhotenství vyvíjejí rychleji než spodní část těla. Je třeba zdůraznit, že fetoplacentární systém má řadu silných kompenzačních mechanismů, které zajišťují udržení výměny plynů plodu za podmínek sníženého přísunu kyslíku (převaha anaerobních metabolických procesů v těle plodu a v placentě, velký srdeční výdej a rychlost průtoku krve plodem, přítomnost fetálního hemoglobinu a polycytémie, zvýšená afinita ke kyslíku v tkáních plodu). S vývojem plodu dochází k určitému zúžení oválného otvoru a poklesu chlopně dolní duté žíly; v souvislosti s tím je arteriální krev rovnoměrněji rozložena v celém těle plodu a vyrovnává se zpoždění ve vývoji dolní poloviny těla.Je třeba zdůraznit, že fetoplacentární systém má řadu silných kompenzačních mechanismů, které zajišťují udržení výměny plynů plodu za podmínek sníženého přísunu kyslíku (převaha anaerobních metabolických procesů v těle plodu a v placentě, velký srdeční výdej a rychlost průtoku krve plodem, přítomnost fetálního hemoglobinu a polycytémie, zvýšená afinita ke kyslíku v tkáních plodu). S vývojem plodu dochází k určitému zúžení oválného otvoru a poklesu chlopně dolní duté žíly; v souvislosti s tím je arteriální krev rovnoměrněji rozložena v celém těle plodu a vyrovnává se zpoždění ve vývoji dolní poloviny těla.Je třeba zdůraznit, že fetoplacentární systém má řadu silných kompenzačních mechanismů, které zajišťují udržení výměny plynů plodu za podmínek sníženého přísunu kyslíku (převaha anaerobních metabolických procesů v těle plodu a v placentě, velký srdeční výdej a rychlost průtoku krve plodem, přítomnost fetálního hemoglobinu a polycytémie, zvýšená afinita ke kyslíku v tkáních plodu). S vývojem plodu dochází k určitému zúžení oválného otvoru a poklesu chlopně dolní duté žíly; v souvislosti s tím je arteriální krev rovnoměrněji rozložena v celém těle plodu a vyrovnává se zpoždění ve vývoji dolní poloviny těla.

Ihned po narození se plod poprvé nadechne; od tohoto okamžiku začíná plicní dýchání a vzniká mimoděložní typ krevního oběhu. Během prvního nádechu se plicní alveoly narovnají a začíná průtok krve do plic. Krev z plicní tepny nyní proudí do plic, arteriální vývod se zúží a žilní vývod se také vyprázdní. Krev novorozence, obohacená kyslíkem v plicích, proudí plicními žilami do levé síně, poté do levé komory a aorty; oválný otvor mezi síněmi se uzavře. Tím se u novorozence nastolí mimoděložní typ krevního oběhu.

Během růstu plodu se systémový arteriální tlak a objem cirkulující krve neustále zvyšují, cévní odpor klesá a tlak v pupečníkové žíle zůstává relativně nízký - 10-12 mmHg. Arteriální tlak se zvyšuje ze 40/20 mmHg ve 20. týdnu těhotenství na 70/45 mmHg na konci těhotenství. Zvýšení průtoku pupeční krve v první polovině těhotenství je dosaženo především sníženým cévním odporem a poté především zvýšeným arteriálním tlakem plodu. To potvrzují i ultrazvuková dopplerografická data: největší pokles fetoplacentárního cévního odporu nastává na začátku druhého trimestru těhotenství. Pupečníková tepna se vyznačuje progresivním pohybem krve jak v systolické, tak v diastolické fázi. Od 14. týdne začínají dopplerografie zaznamenávat diastolickou složku průtoku krve v těchto cévách a od 16. týdne je detekována neustále. Existuje přímo úměrný vztah mezi intenzitou průtoku krve děložní a pupeční. Průtok krve pupečníkem je regulován perfuzním tlakem určeným poměrem tlaků v aortě a pupečníkové žíle plodu. Pupečníkový krevní průtok přijímá přibližně 50-60 % celkového srdečního výdeje plodu. Velikost pupečního krevního průtoku je ovlivněna fyziologickými procesy plodu - dýchacími pohyby a motorickou aktivitou. Rychlé změny v pupečním krevním průtoku nastávají pouze v důsledku změn fetálního arteriálního tlaku a jeho srdeční aktivity. Za zmínku stojí výsledky studia vlivu různých léků na uteroplacentární a fetoplacentární krevní průtok. Použití různých anestetik, narkotických analgetik, barbiturátů, ketaminu, halotanu může vést ke snížení průtoku krve v systému matka-placenta-plod. V experimentálních podmínkách je zvýšení uteroplacentárního krevního průtoku způsobeno estrogeny, ale v klinických podmínkách je podávání estrogenů za tímto účelem někdy neúčinné. Při studiu vlivu tokolytik (beta-adrenergních agonistů) na uteroplacentární krevní průtok bylo zjištěno, že beta-mimetika dilatují arterioly, snižují diastolický tlak, ale způsobují tachykardii u plodu, zvyšují hladinu glukózy v krvi a jsou účinná pouze při funkční placentární insuficienci. Funkce placenty jsou rozmanité. Zajišťuje výživu a výměnu plynů pro plod, vylučuje produkty metabolismu a formuje hormonální a imunitní stav plodu. Během těhotenství placenta nahrazuje chybějící funkce hematoencefalické bariéry a chrání nervová centra a celé tělo plodu před účinky toxických faktorů. Má také antigenní a imunitní vlastnosti. Důležitou roli při plnění těchto funkcí hraje plodová voda a plodové obaly, které s placentou tvoří jeden celek.

Placenta, jakožto prostředník při tvorbě hormonálního komplexu systému matka-plod, hraje roli endokrinní žlázy a syntetizuje hormony s využitím mateřských a plodových prekurzorů. Spolu s plodem tvoří placenta jeden endokrinní systém. Hormonální funkce placenty přispívá k uchování a průběhu těhotenství, ke změnám v aktivitě endokrinních orgánů matky. Probíhají v ní procesy syntézy, sekrece a transformace řady hormonů proteinové a steroidní struktury. Existuje vztah mezi tělem matky, plodem a placentou při produkci hormonů. Některé z nich jsou vylučovány placentou a transportovány do krve matky a plodu. Jiné jsou deriváty prekurzorů vstupujících do placenty z těla matky nebo plodu. Přímá závislost syntézy estrogenů v placentě na androgenních prekurzorech produkovaných v těle plodu umožnila E. Diczfalusymu (1962) formulovat koncept fetoplacentárního systému. Nemodifikované hormony mohou být také transportovány placentou. Již v preimplantačním období ve stádiu blastocysty zárodečné buňky vylučují progesteron, estradiol a choriový gonadotropin, které mají velký význam pro uhnízdění oplodněného vajíčka. Během organogeneze se zvyšuje hormonální aktivita placenty. Z bílkovinných hormonů fetoplacentární systém syntetizuje choriový gonadotropin, placentární laktogen a prolaktin, tyreotropin, kortikotropin, somatostatin, melanocyty stimulující hormon a ze steroidů estrogeny (estriol), kortizol a progesteron.

Plodová voda je biologicky aktivní prostředí obklopující plod, které se nachází mezi ním a tělem matky a plní různé funkce během těhotenství a porodu. V závislosti na gestačním věku se tekutina tvoří z různých zdrojů. V embryotrofickém éteru je plodová voda transudátem trofoblastu, během období výživy žloutku transudátem choriových klků. Do 8. týdne těhotenství se objevuje plodový vak, který je naplněn tekutinou, jejímž složením se podobá extracelulární tekutině. Později je plodová voda ultrafiltrátem mateřské krevní plazmy. Je prokázáno, že ve druhé polovině těhotenství a až do jeho konce je zdrojem plodové vody, kromě filtrátu mateřské krevní plazmy, sekret plodové membrány a pupeční šňůry, po 20. týdnu produkt ledvin plodu a také sekret jeho plicní tkáně. Objem plodové vody závisí na hmotnosti plodu a velikosti placenty. V 8. týdnu těhotenství je to tedy 5–10 ml a do 10. týdne se zvýší na 30 ml. V raných fázích těhotenství se množství plodové vody zvyšuje o 25 ml/týden a v období od 16. do 28. týdne o 50 ml. Do 30.–37. týdne je její objem 500–1000 ml a maxima (1–1,5 l) dosahuje do 38. týdne. Do konce těhotenství se objem plodové vody může snížit na 600 ml, přičemž každý týden se snižuje přibližně o 145 ml. Množství plodové vody menší než 600 ml se považuje za oligohydramnion a množství větší než 1,5 l za polyhydramnion. Na začátku těhotenství je plodová voda bezbarvá průhledná tekutina, která během těhotenství mění svůj vzhled a vlastnosti, stává se zakalenou, opalescentní v důsledku sekrece mazových žláz kůže plodu, jemných chloupků, epidermálních šupin, epiteliálních produktů plodové vody, včetně tukových kapének. Množství a kvalita suspendovaných částic ve vodách závisí na gestačním věku plodu. Biochemické složení plodové vody je relativně konstantní. V závislosti na gestačním věku a stavu plodu dochází k drobným výkyvům v koncentraci minerálních a organických složek. Plodová voda má mírně zásaditou nebo téměř neutrální reakci. Plodová voda obsahuje bílkoviny, tuky, lipidy, sacharidy, draslík, sodík, vápník, stopové prvky, močovinu, kyselinu močovou, hormony (lidský choriový gonadotropin, placentární laktogen, estriol, progesteron, kortikosteroidy), enzymy (termostabilní alkalická fosfatáza, oxytocináza, laktát a sukcinátdehydrogenáza), biologicky aktivní látky (katecholaminy, histamin, serotonin), faktory ovlivňující systém srážení krve (tromboplastin, fibrinolysin) a antigeny krevních skupin plodu. Plodová voda je proto z hlediska složení a funkce velmi složitým prostředím. V raných fázích vývoje plodu...Plodová voda se podílí na její výživě, podporuje vývoj dýchacích a trávicích cest. Později plní funkce ledvin a kůže. Rychlost výměny plodové vody je nanejvýš důležitá. Na základě radioizotopových studií bylo zjištěno, že během donošeného těhotenství se během 1 hodiny vymění asi 500-600 ml vody, tj. 1/3 z ní. Jejich úplná výměna probíhá do 3 hodin a úplná výměna všech rozpuštěných látek - do 5 dnů. Byly stanoveny placentární a paraplacentární cesty výměny plodové vody (jednoduchá difúze a osmóza). Vysoká rychlost tvorby a reabsorpce plodové vody, postupná a neustálá změna jejího množství a kvality v závislosti na gestačním věku, stavu plodu a matky tedy naznačují, že toto prostředí hraje velmi důležitou roli v metabolismu mezi organismy matky a plodu. Plodová voda je nejdůležitější součástí ochranného systému, který chrání plod před mechanickými, chemickými a infekčními účinky. Chrání embryo a plod před přímým kontaktem s vnitřním povrchem plodového vaku. Díky přítomnosti dostatečného množství plodové vody jsou pohyby plodu volné. Hloubková analýza vzniku, vývoje a fungování jednotného systému matka-placenta-plod nám tak umožňuje přehodnotit některé aspekty patogeneze porodnické patologie z moderního hlediska a tím vyvinout nové přístupy k její diagnostice a léčebným taktikám.Vývoj a fungování jednotného systému matka-placenta-plod nám umožňuje přehodnotit některé aspekty patogeneze porodnické patologie z moderního hlediska a vyvinout tak nové přístupy k její diagnostice a léčebným taktikám.Vývoj a fungování jednotného systému matka-placenta-plod nám umožňuje přehodnotit některé aspekty patogeneze porodnické patologie z moderního hlediska a vyvinout tak nové přístupy k její diagnostice a léčebným taktikám.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]