Enterokolitida střev u novorozenců: nekrotizující, ulcerativní

Enterokolitida u novorozenců není tak běžná, ale její komplikace jsou velmi závažné a dítě může trpět po celý život. Je velmi důležité znát hlavní příčiny onemocnění a zabránit enterokolitidě. Léčba této patologie zahrnuje několik fází a naznačuje rysy dietetické výživy dítěte v budoucnu.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Distribuce Statistics enterokolitis u dětí naznačuje, že tato patologie se vyskytuje u méně než 2% zdravých donošených dětí, ale více než 95% případů tohoto onemocnění - to je předčasně narozené děti s nízkou a velmi nízkou porodní hmotností. A faktor nedonošených a hmotnosti hrají důležitou roli ve vývoji enterokolitida, protože čím méně tyto ukazatele, tím větší je u těchto dětí rozvoje poškození střev. U dětí, které jsou na jednotce intenzivní péče, o 7% může mít další enterokolitidy.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Příčiny enterokolitida u novorozenců

Příčiny enterokolitidy u novorozenců se neomezují na několik položek a jsou nepřetržitě spojovány s patogenezí onemocnění. Nejvýznamnější příčinou enterokolitidy je střevní populace patogenních mikroorganismů. Za normálních podmínek u zdravého novorozeného dítěte začíná střeva kolonizovat mikroorganismy několik hodin po narození. Když se dítě narodí zdravé, je položen na žaludek své matky, aby se dotkl její kůže. Tento okamžik je velmi důležitý, protože to je faktor kolonizace kůže a sliznic dítěte s užitečnou flórou. Na pokožce matky jsou bakterie, které dítě zná, které pomáhají kolonizovat nejen kůži, ale také střeva. To jsou tyto bakterie, které vstupují do střeva a kolonizují ho nejprve. V prvních dnech dítěte jsou koksové mikroorganismy detekovány v malých množstvích. Již po třech dnech v souvislosti s nástupem kojení se v střevě objevují laktobacily a bifidoflora. Pokud jde o předčasně narozené děti, jsou tyto fáze osídlení porušeny. V tomto případě se ve střevě objevuje mnoho patogenních mikroorganismů. Přicházejí z plodové vody, vnějšího prostředí a také z kontaktu s lékařskými nástroji a nemocniční flórou. Postupně se tyto mikroorganismy množí a patogenní koky a tyčinky se stávají stále více. Způsobují zánětlivé procesy střevní sliznice, která se šíří do všech částí střeva. Koneckonců u novorozenců nemůže být zánětlivý proces omezen kvůli slabé lokální a systémové ochraně.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Rizikové faktory

Tyto důvody se mohou vyvíjet na pozadí různých faktorů. Hlavní rizikové faktory pro enterokolitidu u novorozenců jsou následující:

• hypoxie a asfyxie novorozenců vede k selhání oběhu ve všech orgánech;
• vrozené malformace a onemocnění plic, které jsou doprovázeny trvalým porušováním výměny plynu;
• hypovolemický šok a hypotenze snižuje tlak v horní mezenterické tepně a zvyšuje střevní ischemii;
• narození v panvovém a vícečetném těhotenství zvyšuje pravděpodobnost předčasného porodu;
• těžké hemolytické stavy a operace k náhradě krevní transfúze;
• vrozené srdeční vady s nedostatečným srdečním výkonem snižují zásobení krve střevem;
• vrozené abnormality střeva, vrozená obstrukce střev, Hirschsprungova choroba;
• Pooperační období s interferencí s jinými orgány a systémy;
• složitý průběh těhotenství s těžkou gestózou, chronická fetoplacentární nedostatečnost;
• polycytemie;
• užívání některých léků.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Patogeneze

Patogeneze vývoje enterokolitidy u novorozenců není omezena na jednoduchý zánětlivý proces ve střevě. Porucha normální výživy je jedním z vazeb v patogenezi nekrotických změn. Koneckonců, zdravé plnohodnotné dítě je umístěno k okamžitému kojení. Pokud je dítě předčasné, střevní sliznice nemůže okamžitě vnímat enterální výživu a časné nástupy takové výživy mohou zhoršit zánětlivé změny. A to může být jedním z důležitých důvodů pro vznik enterokolitidy a zesílení zánětlivých změn.

Ischemické změny jsou třetí důležitou příčinou vývoje enterokolitidy. Nedostatečná cirkulace střev vedou k narušení normální epitelizace střevní sliznice. Taková ischemie dále zesiluje zánět a podporuje nekrotické změny v enterokolitidě.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Symptomy enterokolitida u novorozenců

První známky enterokolitidy se mohou objevit ve druhém týdnu života dítěte, ale mohou být také poprvé v prvních třech měsících. Vše závisí na věku dělohy dítěte - čím menší je dítě a jeho váha, tím později se rozvíjí patologie.

V závislosti na průběhu tohoto procesu se rozlišují různé typy enterokolitidy: fulminantní, subakutní a akutní enterokolitida. Stadia vývoje závisí na tomto druhu a příznaky jsou také charakteristické pro určitý typ patologie.

Symptomy enterokolitidy u novorozenců s rychlým proudem se velmi rychle rozvíjejí. Všechno začíná na 3. Až 3. Den života dítěte. Děti s vrozenými patologiemi nebo onemocněním střev jsou zpravidla postiženy takovými lézemi. Celý klinický obraz se vyvíjí velmi rychle - po dobu 5 dnů - což často vede k smrti.

Akutní enterokolitida se rozvíjí po několik dní a má postupné fáze. V prvních fázích je postižena střevní sliznice určité oblasti. V této části střeva dochází k zánětu s obtížemi cirkulace v střevách, což zvyšuje ischémiu. Dále se proces rozšiřuje na distální části střeva, což zesiluje klinické projevy. V poslední fázi se tvoří nekrotické oblasti po celé délce střeva, což vede k perforaci.

Nekrotizující enterokolitida u novorozenců se již rozvíjí na pozadí dlouhého zánětlivého procesu ve střevě. První příznaky se objevují u dítěte ve formě poruch zažívacího traktu. Zvracení je nejčastějším příznakem této patologie. Dítě nestravuje jídlo a prakticky ho roztrhává. Každé krmení končí velkým zvracením všech jídel. Vzhledem k tomu, že dochází k zánětlivému procesu, je to také systémové zobrazení - může se zvýšit tělesná teplota. Ale děti s takovým příznakem vždy nereagují, takže to není klíčové. Porušená stolice ve formě průjmu. Má hlenovitý purulentní charakter a pak s mohutným poškozením sliznice se mohou objevit krevní žíly.

Takový intenzivní zánět ve střevě narušuje vstřebávání živin, takže dítě nezvyšuje váhu a nakonec ztratí. Odmítá jíst, protože proces trávení mu přináší mnoho nepříjemných pocitů. Břicho je neustále opuštěné, kolika narušuje, a proto je novorozenec hubený. Časté pocity žaludku jsou pevné a nepodléhají palpaci.

Subakutní průběh onemocnění je charakterizován postupným zvyšováním těchto příznaků. Epizody nafouknutí mohou být pravidelné a dítě nemusí získat váhu. Při tak dlouhotrvajícím zánětlivém procesu se může objevit obstrukce střev.

Vředová enterokolitis u kojenců je vytvořena na pozadí již zdlouhavé zánětlivé procesy, a tím i v omezených vředy různé hloubky vytvořena úseky, které následně mohou být děrované.

Často se stává, že ulcerativní a zánětlivé změny nejsou vyjádřeny a převažují pouze infekční léze. Příčinným faktorem tohoto zánětu je často stafylokok. Stafylokoková enterokolitida u novorozenců je charakterizována klinikou infekčního onemocnění střev. V tomto případě převládají symptomy charakteristické pro jakoukoliv střevní infekci - zvracení, průjem, dehydratace, poškození absorpce a ztráta hmotnosti.

[41], [42], [43], [44]

Komplikace a důsledky

Důsledky enterokolitidy mohou být velmi závažné, protože střevní perforace je jedním z nejčastějších projevů. Předčasná diagnóza a léčba může vést k úmrtí. Děti po enterokolitidě mají velmi obtížné stadium rehabilitace, protože je narušen normální stav střeva a potřebná flóra není přítomna po dlouhou dobu. To se projevuje přetrvávajícími funkčními poruchami u dítěte v období novorozence a během prvního roku života. Pokud dojde k operativnímu zásahu do střeva, pak mohou být komplikacemi adheze, které následně vedou k rozvoji střevní obstrukce.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Diagnostika enterokolitida u novorozenců

Včasná diagnóza umožňuje včas stanovit taktiku léčby a zabránit vzniku komplikací. Proto je nejdříve diagnóza hlavním úkolem.

Protože většina případů ulcerativní nekrotické enterokolitidy u novorozenců se vyskytuje u předčasně narozených dětí, jsou tyto děti stále v jednotce intenzivní péče. Proto by diagnóza měla začít i tam s pečlivým vyšetřením dítěte a dynamickým vyšetřením každé tři hodiny.

Symptomy, které mohou vést k myšlence na poškození střev, jsou zvracení, průjem, nadýmání. Bříško je na vyšetření a palpace je tvrdá, přináší dětem nepříjemné pocity.

Analýzy neumožňují přesně určit patologii a její lokalizaci. Diagnostická diagnostika enterokolitidy je v tomto případě prioritou v diagnostice.

Radiografická a ultrazvuková diagnostika jsou prioritními metodami diagnostiky enterokolitidy u novorozenců.

Přímá radiografie umožňuje identifikovat několik příznaků, které jsou charakteristické pro enterokolitidu. Pokud dochází pouze k infiltraci a zánětu sliznice, je možné určit zvýšenou pneumatizaci střevních smyček, rozšíření jater kvůli porušení jeho oběhu a nerovnoměrné rozšíření různých oddělení.

Pokud jsou změny v střevě doprovázeny ischémií, určitá část střevní smyčky může být fixována kvůli hlubokým změnám v její stěně. V tomto případě, v boční pozici na rentgenogramu, bude tato smyčka pevná, stejně jako v přímém projekci.

Pokud se diagnostická radiografie provádí ve stadiu hlubokého poškození stěny, pneumatika pokrývá všechny oblasti střeva. A dokonce i ve stěně střeva je možné stanovit oblasti plynu, které zasáhly břišní dutinu již přes stěnu. Ve stadiu vzniku perforace s enterokolitidou vstoupí vzduch ze střeva do břišní dutiny a je stanoven na roentgenogramu již v oblasti jater.

Ultrazvuková diagnostika, kromě vysokého obsahu vzduchu, může určit zesílení střevní stěny. Pro enterokolitidu je nejstálejším echografickým příznakem přítomnost zarostlého tekutého obsahu střevních smyček. V počátečních fázích může být jediným příznakem, který vám umožní diagnostikovat enterokolitidu. Indikace zhoršení stavu dítěte může být rozšíření portální žíly a určení vzduchu tam, kde je výsledkem ultrazvuku.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika enterokolitidy by měla být provedena při vzniku prvních příznaků, neboť mohou být podobné jiným onemocněním. Je velmi důležité diferencovat enterokolitidu s vrozenými abnormalitami střev, onemocněním Hirschsprung, vrozenou nebo získanou střevní obstrukcí, intususcepcí.

Hirschsprungova nemoc je nepřítomnost nervových zakončení v střevní sliznici. V novorozeneckém období se mohou hlavními projevy onemocnění vyskytnout průjmy v kombinaci s příznaky funkční obstrukce střev.

Charakteristické příznaky onemocnění mají podobné příznaky s enterokolitidou, zácpa střídající se s normální stolicí nebo průjem (v důsledku vstupu enterokolitidy), zvracení, intoxikace. Při takovém průběhu onemocnění je stabilní průjmový syndrom typický, ale ve střevě neexistují výrazné nekrotické změny, jako u enterokolitidy. Také neexistuje žádný zánětlivý proces ve střevě s Hirschsprungovou chorobou a žádné bakteriologické vyšetření nemůže být izolováno patogenními mikroorganismy.

Neúplný obrat střeva je jednou z vrozených anomálií střeva, s níž je nutné rozlišovat enterokolitidu. První známkou obratu v nedokončené rotaci je náhlé zvracení s žlučem, zatímco žaludek může dokonce klesnout. Při proximální obstrukci střev se vyprázdní distální hrudník a stolice se nezmění. S porušením krevního oběhu začíná vypouštění krve z konečníku. Enterokolitida s neúplnou rotací může být diferencována podle hlavního příznaku - definice žluče při zvracení.

Při úplné obstrukci se rychle rozvíjí ischémie střeva se silným, zvětšeným břichem, hypovolemií a šokem. Bolestivost v palpacii je odlišná a závisí na stupni narušení krevního oběhu, ale jsou vždy přítomny známky peritonitidy. Zde je rozdílnost trochu obtížnější. Přesná diagnóza může být provedena pomocí Dopplerovského ultrazvuku nebo podle irrigogramů. Často se upřednostňuje naléhavá laparotomie bez těchto studií, protože to zabrání ztrátě významné délky střeva.

Léčba enterokolitida u novorozenců

Při zohlednění všech mechanismů patogeneze enterokolitidy se také provádí odpovídající léčba. Povinná léčba je prevence perforace a dalších infekčních komplikací. První otázkou, která je v tomto případě vyřešena, je zastavení enterální výživy na chvíli a v závislosti na závažnosti patologie je možná pouze parenterální výživa nebo částečně parenterální výživa.

U dětí, u kterých je diagnostikována enterokolitida v poslední fázi s hrozbou perforace, přecházejí na plnou parenterální výživu. Výpočet hlavních živin se provádí podle potřeb dítěte s přihlédnutím k jeho tělesné hmotnosti. Používejte speciální nutriční směsi, které obsahují bílkoviny, tuky a glukózu. Dále vypočtete infuzní terapii pro dítě s přihlédnutím k denním potřebám.

Pokud je diagnostikována enterokolitida v úvodních stádiích, je možné snížit enterální výživu a kojením dítěte pomocí sondy vyjádřené mateřským mlékem. Zbývající živiny jsou počítány podle potřeb dítěte.

Léčba enterokolitidy u novorozenců pomocí léčiv by měla nutně zahrnovat antibakteriální terapii. Koneckonců, jedním z hlavních vazeb v patogenezi onemocnění je bakteriální zánět střevní stěny. Použití antibiotik, vzhledem k velmi agresivní flóře střeva, nezačíná standardem nejslabších prostředků, ale s vysoce účinnými a silnými léky. Souběžně se provádí infúzní terapie a na konci léčby se přidávají opatrně probiotika, které normalizují flóru a snižují dráždivý účinek jiných léků. Příjem probiotik pokračuje po vypuštění dítěte po dobu jednoho až dvou měsíců. Mezi antibakteriálními činidly se často používá kombinace ampicilinových antibiotik s aminoglykosidy nebo karbapenemy.

1. Ampisulbin je jedním z antibiotik, které se často používají při léčbě novorozenců, a při léčbě enterokolitidy se používá v kombinaci s jinými antibiotiky. Léčivou látkou léčivého přípravku je ampicilin, který je chráněn sulbaktamem. Antibiotikum je účinné proti většině typů Escherichia coli, které mohou způsobit kolonizaci střeva. Dávka léku může být až 150 miligramů denně, rozdělená na 2-3 dávky. Způsob podání je intramuskulární nebo intravenózní. Nežádoucí účinky mohou být ve formě alergických reakcí, porušení normální střevní flóry.
2. Amikacin je antibiotikum z aminoglykosidové skupiny, které se často používá v kombinaci s jinými léčivy pro širší antibakteriální účinek. Lék působí tím, že v struktuře ryb obsahuje bakteriální buňku, a proto se proteinová syntéza rozpadá a bakterie zemřou. Baktericidní účinek tohoto léčiva je tedy realizován. Dávkování - 15 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti za den. Způsob podání, intravenózní nebo intramuskulární, je rozdělen do 2 dělených dávek. Nežádoucí účinky mohou být ve formě nevratné poruchy sluchu a toxických účinků na ledviny. Mohou existovat lokální projevy ve formě kontrakce svalových vláken, kolísání krevního tlaku.
3. Imipenem je antibiotikum z karbapenemové skupiny, která má jedinečnou rezistenci vůči většině bakterií. Mechanismus účinku léku je porušení syntézy proteinů, které vstupují do struktury vnitřní stěny bakterií. Způsob aplikace drogy - intravenózní, 2krát denně. Dávkování je 20 miligramů na podání. Nežádoucí účinky léku se často projevují formou lokálních reakcí - tromboflebitidy, lokálních alergických projevů a alergických kožních reakcí, poruchy kostní dřeně. Opatření - je třeba sledovat hematologické parametry s prodlouženou léčbou tímto antibiotikem.
4. Enterojermina je probiotikum, které zahrnuje spory kmene Bacillus clausii. Droga je prospěšné nejen flóra kolonizovat střevo, ale také kmen mikroorganismů syntetizovat enormní množství vitaminů skupiny B. To je ve světle enterokolitida velmi důležitý, neboť toto onemocnění se snižuje střevní schopnosti absorbovat všechny vitamíny. Dávkování léku pro novorozence s enterokolitidou - jedna láhev suspenze jednou denně. Způsob použití - lék musí být rozpuštěn v hrudní soli nebo směsi. Nežádoucí účinky jsou vzácné, v počátečních fázích léčby se může vyskytnout kolika. Bezpečnostní opatření - nedoporučuje se rozpustit léčivo v horkém mléce, protože to může ovlivnit životně důležitou aktivitu spór bakterií obsažených v přípravku.
5. Kočárek - nová generace probiotik, která obsahuje Lactobacillus rhamnosus GG - prospěšné bakterie, které nejen normalizuje střevní flóru, ale také zabraňuje rozvoji alergických onemocnění v budoucnu. Dávka léku ve formě kapek - deset kapek jednou denně. Nežádoucí účinky jsou časté, na počátku léčby může dojít k mírnému otoku břicha, ale celá flóra se normalizuje a procesy normálního trávení se obnoví.

Chirurgická léčba enterokolitidy se užívá poměrně často, zejména s pozdní diagnózou. Jak je známo, perforace střeva je konečnou fází enterokolitidy. Proto s prvními příznaky peritonitidy se provádí okamžitá operace. Symptomy perforace jsou prudké zhoršení stavu dítěte, nafouknutí, na všech odděleních pečuje tvrdě a dítě okamžitě reaguje silným výkřikem. Při vývoji syndromu intoxikace se vyvine systémová zánětlivá reakce. Podstatou chirurgického zákroku je odstranění perforace a dezinfekce břišní dutiny. Pooperační období je prováděno s použitím antibakteriální a detoxikační terapie.

Vitamíny mohou být použity po zotavení dítěte. K tomu je třeba pečlivě zvolit drogy, aby nedošlo k dráždivému účinku na střeva.

Po přenesené enterokolitidě může trpět zažívací potíže u dítěte s častou zácpou nebo průjemem po dlouhou dobu. Proto v období dlouhodobých následků může být fyzioterapeutická léčba použita ve formě masáží, iontoforézy po operaci.

Alternativní léčba enterokolitidy se nepoužívá u dětí, protože děti po enterokolitidou v novorozeneckém období je velmi zranitelné, pokud jde o potraviny a použití jakýchkoli prostředků, včetně homeopatické a bylinné.

Předpověď

Prognóza enterokolitidy je příznivá pro život. Přibližně 50% novorozenců s NEC, kteří dostávají odpovídající terapii, má kompletní klinické zotavení a v budoucnu nemá žádné potíže s krmením.

V některých případech může dojít ke zúžení střeva a syndromu "tenkého střeva", což může vyžadovat chirurgickou korekci, i když předchozí konzervativní léčba byla úspěšná. Dalším problémem může být vznik malabsorpčního syndromu. To se ve většině případů týká novorozenců, kteří potřebovali chirurgický zákrok s NEC a tyto děti musely odstranit část střeva.

Z novorozenců, kteří dostali chirurgickou léčbu, přežily přibližně dvě třetiny. Úmrtnost u NEC je u hluboce předčasně narozených dětí vyšší. Prevence enterokolitidy - je dopad na možné rizikové faktory pro vývoj patologie, zdravé rodiče, aby se zabránilo porodu předčasného dítěte.

Enterokolitida u novorozenců je častější u malých dětí, takže jsou předčasně narozené děti ohroženy. Vzhledem k možným komplikacím a vysoké úmrtnosti se zvyšuje potřeba včasné diagnostiky lékařů a na straně rodičů jsou preventivní opatření k zabránění vzniku takové nemoci.

[59], [60], [61], [62], [63]