Diagnostika úzké pánve

V klinickém ohledu by diagnostika úzké pánve měla sestávat z pečlivě shromážděné anamnézy, celkového vyšetření těhotné ženy nebo rodící ženy a interního vyšetření. Nejvýznamnější údaje získává lékař při sběru anamnézy - zjištění věku, předchozích celkových a infekčních onemocnění, která mohou nepříznivě ovlivnit celkový vývoj těla (infantilismus, hypoplazie) a správné formování pánve (křivice, kostní tuberkulóza).

Nejvýznamnější porodnickou anamnézou jsou: pozdní nástup menstruace, porucha jejího rytmu, vleklý předchozí porod se slabou porodní silou, operativní porod, zejména císařský řez, perforace dělohy a konzervativní myomektomie, operace ničící plod a porod velkého plodu.

Při obecném vnějším vyšetření se pozornost věnuje výšce - malá - 155-145 cm a méně, jako předpoklad pro obecně rovnoměrně zúženou pánev; velká - 165 cm a více - pánev ve tvaru trychtýře; známky křivice - plochá rachitická, stejně jako jednoduchá plochá pánev; kulhání, zkrácení nohy, změna tvaru kyčelních kloubů (jeden nebo dva) - přítomnost šikmo zúžených pánví.

Pro objasnění tvaru a zejména stupně zúžení pánve je nejdůležitější vaginální vyšetření k určení diagonálního konjugátu u nejběžnějších tvarů pánví - obecně rovnoměrně zúžených a plochých: u vzácných pánví (nepravidelného tvaru) - určení kapacity polovin pánve spolu s měřením diagonálního konjugátu.

Pro posouzení stupně zúžení kyfotické pánve je nutné změřit přímý a příčný rozměr pánevního vývodu - ten má obvykle kulatý tvar s průměrem uvedených rozměrů 10,5-11 cm.

Mechanismus neboli biomechanismus porodu u úzkých pánví, zejména těch typických a nejběžnějších, je dobře prozkoumán. Má poměrně specifickou povahu a spočívá v adaptivních pohybech hlavičky k překonání jednotlivých překážek nebo celkového zúžení pánve. Kromě toho se vytváří porodní nádor a konfigurace hlavičky, což zmenšuje její velikost a usnadňuje průchod zúženou pánví. Bez znalosti těchto vlastností není možné pochopit průběh ani vést porod u té či oné formy úzké pánve.

Mezi absolutní indikace císařského řezu je třeba jmenovat anatomicky úzkou pánev III. stupně (pravý konjugát menší než 7 cm), někdy II. stupně v přítomnosti velkého plodu, a také klinický rozdíl mezi pánví ženy a hlavičkou plodu.

Relativní indikace mohou zahrnovat anatomicky úzkou pánev I. a II. stupně s pravým konjugátem 11 až 7 cm. Při rozhodování o abdominálním porodu může být důležitá i kombinace anatomicky úzké pánve s pokročilým věkem ženy, anamnéza mrtvého porodu, poloha pánevní, velký plod, nesprávné vložení hlavičky atd.; lékař takové ženy z rizikových skupin neprodleně odešle do kvalifikovaného porodnického zařízení.

V poslední době se v důsledku častějšího vývoje velkých plodů často pozoruje nepříznivá porodnická situace při normálních rozměrech pánve a zejména při jejím počátečním zúžení. Vytváří se obraz relativní, a někdy i výraznější klinické insuficience. Velká hlavička zůstává relativně dlouho pohyblivá nebo slabě přitlačená ke vchodu do pánve. To během kontrakcí nadměrně natahuje dolní segment, což brání jeho správné kontrakci, která je v současnosti považována za nezbytnou pro normální průběh porodu, což vede k pomalému otevírání děložního čípku. V tomto případě často dochází k nekoordinovanému porodu, doprovázenému předčasným odtokem plodové vody a rozvojem slabosti porodu. Absence tvorby porodního nádoru a dostatečná konfigurace hlavičky k překonání známého odporu pánve vytváří předpoklady pro rozvoj klinicky úzké pánve. Zatímco dříve drtivá většina porodů, i se zúžením pánve I. stupně, končila spontánně v 80–90 %, v současnosti se v důsledku velkého počtu velkých plodů průchod velké hlavičky setkává s významnými, obtížně překonatelnými překážkami, a to i při normálních rozměrech pánve.

Použití antispasmodik, včasné zajištění spánku a odpočinku s následným nebo předběžným vytvořením estrogen-glukózo-vitamin-vápníkového pozadí, stejně jako intravaginální použití gelu s prostaglandiny a použití stimulace porodu, spolu s prevencí infekce a opatřeními, která zlepšují životně důležitou aktivitu nitroděložního plodu, umožňuje dokončení porodu přirozenými porodními cestami.

Často pro co nejrychlejší otevření děložního čípku a odstranění bolestivých a neproduktivních kontrakcí a normalizaci porodu má epidurální analgezie, kterou by měl provádět vysoce kvalifikovaný anesteziolog, příznivý (spasmolytický a analgetický) účinek. Aby se zabránilo vývoji velkých plodů, je nutné aktivněji regulovat nadváhu velkých plodů dietními a dalšími opatřeními, protože stávající zrychlení nitroděložního plodu při zachované normální velikosti pánve u žen vytváří určité obtíže při porodu.

U úzké pánve je vysoká frekvence a projevy různých komplikací během porodu. Existují obecné komplikace pozorované u všech úzkých pánví a některé z nich jsou charakteristické pro jednotlivé typy (varianty) úzkých pánví a souvisejí se specifičností mechanismu porodu.

Častou komplikací úzkých pánví je předčasný (předčasný i časný) odtok vody, pozorovaný 5krát častěji než obvykle. To se obvykle vysvětluje prodlouženým stáním hlavičky, pohyblivé nad vchodem do pánve nebo u vchodu do malé pánve. To se častěji vyskytuje u plochých pánví, kde není dostatečně vytvořen styčný pás hlavičky s rovinou vchodu do pánve, a méně často - u obecně rovnoměrně zúžené pánve. To také vysvětluje častější prolaps malých částí plodu a obzvláště nepříznivý prolaps kliček pupeční šňůry; pomalejší otevírání děložního čípku (zhroucení jeho okrajů po odtoku vody a absence průchodu hlavičky), což vede k prodlouženému porodu a dlouhému bezvodému intervalu a únavě rodící ženy. Ještě nepříznivější komplikací je připojení infekce (horečka během porodu a endometritida) a asfyxie nitroděložního plodu. Často se pozoruje rozvoj primární slabosti porodní činnosti, zejména u prvorodiček. To je dáno nutností dlouhého překonávání překážek zúžené pánve. U prvorodiček je tato komplikace často spojena s obecným nedostatečným vývojem a infantilismem, u vícerodiček s přetažením děložních svalů, pozměněných předchozím vleklým porodem. Často se rozvíjí sekundární slabost porodní činnosti.

Při vysokém nebo pouze stlačeném hlavičce a neúplném otevření děložního hrdla se výskyt předčasných nebo falešných pokusů zaznamenává jako projev přítomnosti překážky v posunu hlavičky. Podle francouzských autorů je to „křik“ úzké pánve. Dlouhodobé stání hlavičky v jedné rovině pánve způsobuje bolestivé, intenzivní, někdy křečovité kontrakce, které jsou někdy plné přetažení dolního segmentu dělohy s vysokým postavením hraničního hřebene (Schatz-Unterbergerova rýha). To je také signálem hrozící nebo počínající ruptury dělohy (výskyt serózního výtoku). Nedostatečné posunutí hlavičky je důležité i pro kompresi měkkých tkání (jejich ischemie), močového měchýře (výskyt krve v moči) a při absenci náležité pozornosti lékaře vůči těmto ohrožujícím příznakům může v budoucnu dojít k nekróze tkání a vzniku urogenitálních píštělí.

Sevření předního rtu děložního čípku, projevující se krvavým výtokem, bolestivým mimovolním tlačením, vyžaduje včasné zasunutí děložního čípku, aby se zabránilo jeho traumatu a usnadnilo se posunutí hlavičky. Prudce ztížený průchod hlavičky, zejména velké, zúženou pánví, stejně jako použití porodnických operací (aplikace kleští, zejména břišních, nebo vakuového extraktoru) může vést k ruptuře stydké kosti.

Úzká pánev je často příčinou nesprávných poloh plodu a zasunutí hlavičky (zejména extenze), které ji procházejí s velkými rozměry, což obvykle vytváří další obtíže a může vést k jevům klinicky úzké pánve.

Existuje značný počet dalších komplikací s úzkou pánví, na které by lékař neměl zapomínat. Obzvláště vysoký je tedy počet případů předčasného odtoku plodové vody (více než každá třetí rodící žena), horečky během porodu (každá desátá) a nitroděložní asfyxie plodu (téměř polovina žen s úzkou pánví).

Velký počet poruch života plodu je částečně vysvětlen skutečností, že v moderních podmínkách jsou stanoveny pomocí hardwarových výzkumných metod (kardiotokografie) bez zjevných klinických projevů změn v auskultační (porodnickém stetoskopu) povaze srdečního rytmu plodu nebo přítomnosti mekonia v plodové vodě.

Přístrojové měření pánve. Pomocí pánevního měřiče se měří vzdálenost mezi určitými body kostry – kostními výběžky – v poloze ženy vleže. Měří se tři příčné rozměry:

1. vzdálenost mezi trny (distantia spinarum) 25-26 cm;
2. vzdálenost mezi plásty (distantia cristarum) 28-29 cm;
3. vzdálenost mezi velkými trochantery (distantia trochanterica) rovna 30-31 cm.

V tomto případě jsou konce kompasu umístěny na nejvýraznějších bodech předních horních trnů, na nejvýraznějších bodech hrudních kostí a na vyčnívajících bodech vnějšího povrchu velkých trochanterů.

Při měření vnější přímé velikosti pánve je žena v poloze na boku, s nohou, na které žena leží, pokrčenou v kyčelním a kolenním kloubu a druhou nohou nataženou. Jedna noha pánevního měřiče je umístěna na přední ploše symfýzy poblíž jejího horního okraje a druhá - v prohlubni mezi posledním bederním a prvním křížovým obratlem - v horním rohu Michaelisova kosočtverce. Jedná se o vnější přímou velikost neboli vnější konjugát, která se obvykle rovná 20-21 cm. Lze ji také použít k posouzení velikosti vnitřního pravého konjugátu, pro který je nutné od velikosti vnějšího konjugátu odečíst 9,5-10 cm. Vnitřní přímá velikost je 11 cm.

Existuje ještě jeden rozměr - laterální konjugát. Jedná se o vzdálenost mezi anterosuperiorálním a posterosuperiorálním iliakálním trnem na stejné straně, která nám umožňuje posoudit vnitřní rozměry pánve; normálně je to 14,5-15 cm a u plochých pánví 13-13,5 cm.

Při měření příčné velikosti pánevního vývodu se hroty kružítka umístí na vnitřní okraje sedacích hrbolů a k výsledné hodnotě 9,5 cm se přičte 1-1,5 cm pro tloušťku měkkých tkání. Při měření přímé velikosti pánevního vývodu se hroty kružítka umístí na horní část kostrče a na spodní okraj symfýzy a od výsledné hodnoty 12-12,5 cm se odečte 1,5 cm pro tloušťku křížové kosti a měkkých částí. Tloušťku pánevních kostí lze posoudit pomocí Solovjovova indexu - plochy obvodu zápěstního kloubu, která u ženy normální postavy činí 14,5-15,5 cm.

Dále je nutné pomocí Leopoldových technik určit polohu plodu, jeho typ, polohu a předkládající část. Velmi důležité je určit polohu hlavičky vzhledem k rovině vchodu a pánevní dutiny, což je důležité pro pochopení biomechaniky porodu.

1. Hlavička vysoko nad pánevním vstupem neboli „balování“ hlavičky naznačuje, že se hlavička volně pohybuje do strany, když s ní porodník pohybuje rukou.
2. Hlavička je přitlačena ke vstupu do pánve - takové posuny hlavičky nelze provádět, pohyb hlavičky ručně je obtížný. Dále se rozlišuje mezi zasunutím hlavičky do pánve malým, středním a velkým segmentem. Výraz: „hlavička velkým segmentem u vstupu do pánve“ někteří porodníci nahrazují výrazem „hlavička v horní části pánevní dutiny“. Hlavička malým segmentem - když se pod rovinou vstupu do pánve nachází pouze nevýznamná část nebo pól hlavičky. Hlavička velkým segmentem - je instalována u vstupu do pánve pomocí suboccipitální jamky a čelních hrbolků a kružnice procházející naznačenými anatomickými hranicemi bude základem velkého segmentu. Hlavička je v pánevní dutině - hlavička je celá umístěna v dutině malé pánve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]