Charakteristika porodů

Pro pochopení povahy poruchy kontraktilní aktivity dělohy v raných fázích jejího vývoje je spolu se studiem koordinace, síly a frekvence, trvání a rytmu děložních kontrakcí nutné vzít v úvahu i poruchy tonusu dělohy.

Při studiu dynamiky dilatace děložního hrdla během normálního porodu pomocí vnitřní hysterografie se Lindgren domníval, že během porodu je v děloze všude stejný tlak, protože při dostatečném množství plodové vody v děložní dutině během kontrakcí a v pauzách mezi nimi vzniká stejný tlak. Kromě toho byl při použití Malmstromova zapisovače zjištěn stejný tlak i během kontrakcí jak v děložní dutině, tak za spodním pólem hlavičky. Lindgren při kvantitativním zaznamenávání tlaku mezi hlavičkou plodu a stěnou dělohy odhalil jiné tlakové poměry, které neodpovídaly hodnotám tlaku plodové vody.

Jak je známo, nárůst frekvence císařských řezů v mnoha zemích je způsoben dystokií během porodu nebo nedostatečným pokrokem v dilataci děložního čípku. Aby se u těchto žen snížila frekvence císařských řezů, nabízí se aktivní vedení porodu s vysokými dávkami oxytocinu, ale mnoho porodníků je k těmto doporučením velmi opatrných. To je způsobeno neznalostí fyziologie dilatace děložního čípku. Ukázalo se, že při neúčinném indukovaném porodu byl tlak mezi hlavičkou a děložním čípkem nízký, a to i přes dostatečný nitroděložní tlak, a proto je pro normální průběh porodu nutné stanovit správný vztah mezi tlakem mezi hlavičkou, dolním segmentem a děložním čípkem. Tyto závěry autorů však byly čistě spekulativní, bez dostatečných faktických údajů. Hlavní obtíží při interpretaci dřívějších prací řady autorů je, že neměřili ani tak sílu, jako spíše tlak mezi hlavičkou a děložním čípkem. Studie ukázaly, že aktivní nitroděložní tlak kolísal v rozmezí 5-121 mm Hg. (průměr 41,75 ± 16,16 mm Hg) a aktivní síla je 0-ISO gwt (průměr 35 ± 30,59). Tato práce byla první studií, ve které byly síly existující mezi hlavičkou plodu a děložním hrdlem během porodu měřeny v řadě bodů pomocí speciálního katétru. Aktivní síla vyvinutá mezi hlavičkou a děložním hrdlem je nezávislá na nitroděložním tlaku. Vyvinutí nejvyšší síly mezi hlavičkou plodu a děložním hrdlem je proto reálnou šancí na dokončení porodu přirozenými porodními cestami, a to i při dostatečné úrovni děložní aktivity u různých rodících žen. Proces dilatace děložního hrdla je výsledkem harmonického působení tří hlavních složek:

• izometrický režim kontrakce hladkých svalových prvků funkčních částí dělohy;
• objem krve usazené v cévních rezervoárech myometria, deciduy a děložního čípku;
• optimální hodnota odporu vůči deformaci děložního čípku.

Byly studovány varianty dilatace děložního hrdla během termínovaného porodu a byl stanoven jejich klinický význam. V tomto případě dochází k pohybu předložkové části plodu po porodních cestách synchronně s procesem dilatace děložního hrdla a se zvyšující se dilatací ústí dělohy se pohyb předložkové části po porodních cestách zrychluje. Progresivní pohyb plodu v aktivní fázi porodu je zaznamenán po 3 cm dilatace ústí dělohy.

Děloha se skládá z velmi velkého množství svalů a podle obecných fyziologických zákonů je účelem svalů v živočišném organismu vykonávat práci. Proto jsou během porodu svaly dělohy ve všech částech aktivní a vytvářejí peristaltické pohyby.

Moderní výzkum ukázal možnost dvou mechanismů dilatace děložního hrdla během porodu: podélné stahování děložních stěn, které způsobuje zvýšení nitroděložního tlaku, a radiální napětí při pohybu hlavičky podél děložního hrdla.

Doposud neexistovala metoda pro samostatné měření nitroděložního tlaku a radiálního napětí. Autoři navrhli napěťový převodník, který minimálně reagoval na zvýšení nitroděložního tlaku. Sonda se 4 takovými převodníky byla umístěna mezi hlavičku plodu a děložní čípek matky podél dlouhé osy plodu. Převodník nitroděložního tlaku na konci sondy umožňoval současné měření amniotického tlaku. Předběžné studie u 20 rodících žen potvrdily možnost radiálního napětí při dilataci děložního čípku.

Pro rozpoznání kontrakcí během těhotenství je charakteristické, že nedochází k jednotnému celkovému zhutnění dělohy a zároveň k nim dochází periodicky. Kromě toho platí následující kritérium: pokud je vnitřní ústí stále hmatatelné, tedy pokud se děložní hrdlo nezačalo vyhlazovat, pak porod ještě nezačal, kontrakce, i když jsou pociťovány poměrně silně, by měly být považovány za kontrakce během těhotenství. Začátek vyhlazování děložního hrdla (ze strany ústí vnitřního ústí) je prvním příznakem začátku porodu.

Mezi dalšími klinickými kritérii se doporučuje provést ultrazvukové vyšetření po dobu 45 minut k rozlišení skutečného porodu od „falešného“: přítomnost dýchání plodu s Bishopovým skóre zralosti děložního čípku nižším než 9 bodů jasně indikuje „falešný“ porod. Předpokládá se, že „falešný“ porod je častěji pozorován při vyšší poloze hlavičky plodu a přibližně 10 % žen s prodlouženou latentní fází lze připsat „falešnému“ porodu. Patologická kontrakce (pomalá relaxace) šíje je důležitou příčinou opožděného vstupu hlavičky do pánevní dutiny a opožděného vyhlazení děložního čípku.

Porod s patologickou polohou kontrakčního prstence je pozorován v důsledku lokalizované patologické kontrakce horního nebo dolního svěrače. Je důležité vzít v úvahu přechod z latentní fáze do aktivní fáze porodu. U nekomplikovaného porodu mají prvorodičky i vícerodičky stejnou dynamiku otevírání děložního čípku. Samotné otevření děložního čípku poměrně objektivně charakterizuje průběh porodu. Při otevření o 5 cm je 90 % rodících žen v aktivní fázi, při otevření menším než 4 cm je 25 % rodících žen stále v latentní fázi porodu. Poruchy aktivní fáze je vhodné diagnostikovat při otevření děložního čípku o 5 cm.

Někteří autoři [Johnston, Greer, Kelly, Calder] se domnívají, že normální a patologický porod lze určit hladinou prostaglandinů řady F a E a jejich metabolitů. Spontánní porod je spojen se zvýšením metabolitů prostaglandinů v krevní plazmě matky a PGF2 _je důležitým stimulátorem děložní aktivity a jeho relativní nedostatek vede k dysfunkci porodu. V současné době se při interpretaci fyziologického porodu věnuje zvýšená pozornost roli pánevní dutiny v posunu hlavičky plodu. Zvláštní význam má hydrostatický tlak v děložní dutině. Kontrakční síly svalů břišní stěny a děložních stěn ovlivňují hydrostatický tlak v pánevní dutině a stimulují posun hlavičky plodu.

V posledních letech byla objasněna řada otázek týkajících se vztahu mezi motorickou funkcí dělohy a průtokem krve v děloze během těhotenství. Zvýšené prokrvení dělohy snižuje aktivitu myometria, což se shoduje se studiemi ruských vědců. Podle Brotanka je amniotomie vždy doprovázena snížením průtoku krve a zvýšení tonusu dělohy začíná až poté, co se hladina průtoku krve stabilizuje na nižší úrovni než před otevřením plodového vaku. V aktivní fázi porodu předchází každé kontrakci myometria snížení průtoku krve v děloze po dobu 30 sekund. S nástupem kontrakce se její hladina začíná vyrovnávat, ale opět prudce klesá, jakmile síla děložních kontrakcí začne překračovat 30 mm Hg s vrcholem poklesu průtoku krve ve výšce (akme) kontrakce.

Při studiu vztahu mezi kontraktilní aktivitou dělohy a průtokem krve se poznamenává, že během kontrakce průtok krve klesá a během hypertonie dělohy klesá ve větší míře. Během silné kontrakce připadá minimální průtok krve v děloze na sestupnou část kontrakční křivky. Lékaři to nazývají „jev zpomalení průtoku krve dělohou“. Ten je 20–40 sekund. Zdůrazňuje se možná souvislost tohoto jevu s rozvojem pozdních decelerací typu „hluboký 2“.

Naše pozorování povahy kontraktilní aktivity dělohy na základě dat dvoukanálové interní hysterografie ukazují, že diastola (sestupná část křivky kontrakcí dělohy) se nemění s otevřením ústí dělohy během slabého porodu, což může být jeden z momentů narušení samoregulace dělohy a vést tak ke zpomalení průtoku krve dělohou právě v okamžiku stanovení sestupné části křivky kontrakcí. Je možné, že to může být také způsobeno změnami tvaru samotné dělohy v okamžiku kontrakce a v pauze mezi kontrakcemi, jak ukázaly echografické studie. Bylo zjištěno, že při transverzálním skenování během kontrakce má děloha kulatý tvar a v pauze mezi kontrakcemi nabývá horizontálního vejčitého tvaru. Teoreticky lze předpokládat, že rostoucí nitroděložní tlak dává děloze kulatý tvar, což potvrzuje i tato studie. Ultrazvuk navíc odhalil charakteristický otok dolní zadní stěny dělohy (těla) směrem k křížové kosti.

Předpokládá se, že v procesu evoluce se v hemodynamickém systému lidské dělohy objevil mechanismus ukládání krve do vnitřních cévních rezervoárů dělohy, který se nakonec stal nástrojem pro aktivní formování velikosti hydrodynamického extraovulárního objemu vypuzovaného z dutiny těla dělohy do válcové části dutiny dolního segmentu a návrat většiny tohoto objemu zpět v pasivní části porodní kontrakce, která určuje biomechaniku otevírání děložního čípku v první fázi porodu u lidí.

Hlavní parametry motorické funkce dělohy během porodu. Z krátkého přehledu moderních údajů o kontraktilní aktivitě dělohy je zřejmé, že stejné jevy (parametry) motorické funkce dělohy jsou v různých studiích interpretovány odlišně. Tento rozdíl nejčastěji nelze posuzovat v duchu svátostné formule: některé studie poskytují pravdivý obraz o povaze kontraktilní aktivity dělohy, zatímco jiné poskytují obraz zkreslený. Děje se to zjevně proto, že procesy v mechanismech samoregulace dělohy mají mnoho různých, dosud neznámých stránek a aspektů.

Nejrozšířenější metodou hodnocení postupu porodu je dilatace děložního hrdla. Grafické znázornění dilatace děložního hrdla během porodu zavedl v roce 1954 E. A. Friedman. Je však třeba si uvědomit, že použití této metody ne vždy poskytuje jasnou korelaci mezi dynamikou děložní aktivity a dilatací děložního hrdla. To dalo některým autorům důvod tvrdit, že pomalá dilatace děložního hrdla závisí především na nízké, nikoli optimální děložní aktivitě.

Byly vyvinuty a implementovány speciální počítačové programy pro predikci porodu na základě hysterografických dat a klinických příznaků. Hlavním problémem je určení nejinformativnějších ukazatelů, které umožní rychlé stanovení správné diagnózy na začátku porodu.

Byly provedeny pokusy o matematickou analýzu nejinformativnějších znaků na základě dat pětikanálové externí hysterografie. Byla odhalena významná nerovnoměrnost kvalitativních a kvantitativních ukazatelů kontraktilní aktivity dělohy během porodu v kombinaci s významnou individuální variabilitou v dynamice a trvání hlavních fází porodu, což výrazně komplikuje zobecněné partografické a tokografické charakteristiky porodu jako celku. To dokládá vhodnost praktického využití stadiově-dynamické analýzy porodu podle jeho fází založené na systematickém partografickém a tokografickém monitorování s přihlédnutím ke stavu děložního čípku a systematickém srovnání amplitudově-časových parametrů děložního cyklu s ukazateli typickými pro normální nekomplikovaný průběh porodu.

V zahraniční literatuře je nejrozšířenější metodou pro měření nitroděložního tlaku během porodu hodnocení kontraktility dělohy v jednotkách Montevideo, kde se průměrná hodnota nitroděložního tlaku (amplituda kontrakce nad bazální linií) vynásobí násobkem počtu děložních kontrakcí za 10 minut.

Používá se také alexandrijská jednotka, která zahrnuje kromě montevidejské jednotky i průměrnou dobu trvání kontrakce za minutu.

Existuje také „aktivní planimetrická jednotka“ – plocha pod křivkou spojitého nitroděložního tlaku po dobu 10 minut a „celková planimetrická jednotka“ – plocha nad křivkou aktivního tlaku po dobu 10 minut. Tyto metody jsou však velmi pracné a vyžadují hodně času na analýzu hysterogramů.

Nejracionálněji lze využít celkovou plochu pod křivkou nitroděložního tlaku, protože podle Millera může tonus dělohy a amplituda kontrakcí plněji indikovat stupeň postupu dilatace děložního hrdla. V tomto případě se aktivita dělohy měří v Torr-minutách (tj. v mm Hg/min). Tato metoda poskytuje vysokou závislost mezi hodnotami aktivity dělohy a dilatací děložního hrdla, čehož nelze dosáhnout jinými metodami.

V domácích pracích se také objevují pokusy o kvantitativní analýzu hysterogramů.

Velký význam se přikládá frekvenci kontrakcí, přičemž se věří, že čím častější je rytmus a čím kratší jsou intervaly, tím výrazněji se zvyšuje tonus dělohy mezi kontrakcemi, až do rozvoje komplexů jejích nekoordinovaných kontrakcí. Ukázalo se, že tonus se během normálního porodu mění velmi pomalu, každou hodinu porodu se zvyšuje přibližně o 1 mm Hg. Zvýšení tonu je vždy doprovázeno zvýšením frekvence kontrakcí. Lékaři naznačují, že tonus a frekvence kontrakcí jsou vzájemně závislé a jejich povaha je stejná a závisí na stupni dráždivosti děložních svalů. Je třeba zdůraznit, že podle výzkumu nebylo nikdy zaznamenáno významné zvýšení tonusu dělohy bez odpovídajícího zvýšení frekvence kontrakcí. Na základě toho docházejí k závěru, že ze všech ukazatelů používaných k posouzení kontraktility dělohy během porodu jsou změny tonusu nejméně demonstrativní z kvantitativního hlediska podle interní hysterografie, nemluvě o externí hysterografii, a v menší míře než jiné ukazatele - koordinace, síla, trvání, frekvence a rytmus kontrakcí, které lze přímo posoudit. Autoři proto pochybují o praktické vhodnosti použití změn tonusu jako hlavního ukazatele určujícího různé anomálie porodu. Autoři tedy zpochybňují vhodnost použití těch klasifikací anomálií porodu, kde je jako základ použit tonus dělohy.

Slavný německý vědec H. Jung se ve svých klinických a experimentálních studiích drží opačného úhlu pohledu. I naše studie to potvrzují. Autor zavedl koncept „tonického a fázického dvojitého principu děložní kontrakce“. Vzhledem k problematice tonického a fázického systému dělohy autor poukazuje na to, že kontrakce je čistě tetanická kontrakce a síla kontrakce je primárně regulována excitační frekvencí. Studie provedené s odstraněním potenciálů ze samostatného vlákna ukazují, že děloha zvířat i lidí reaguje na zvýšení extracelulární koncentrace draslíku snížením membránového potenciálu se současným zvýšením mechanické frekvence a klidového tonusu. Pokud potenciál klesne na určitou hodnotu, transportér sodíku je inaktivován, sval reaguje pouze tonicky s dodatečnou depolarizací. Na základě těchto výsledků nelze jednoduše vysvětlit zvýšení tonusu vyvolané oxytocinem zkrácenou relaxační dobou v důsledku silného zvýšení frekvence.

Jak ukázaly naše studie, při slabé porodní aktivitě dochází k prohloubení závažnosti metabolické acidózy, snížení celkového obsahu nukleových kyselin, draslíku a vápníku spolu se zvýšením aktivity oxytocinázy a inhibicí kreatinfosfokinázy. Zavedení oxytocinu v pufrovacím roztoku obsahujícím tris, KCl, CaCl2 _v určitých poměrech normalizuje porodní aktivitu, jak bylo prokázáno v experimentálních studiích H. Junga. Autor navíc při kritickém zkoumání hysterogramů poznamenal, že i v klinických podmínkách po zavedení oxytocinu rodící ženě se tonus nevrací k původnímu stavu, a to i při alespoň jednom náhodném prodloužení časového intervalu mezi kontrakcemi. Zvýšení frekvence a tonusu po podání oxytocinu dává obraz podobný obrazu po depolarizaci draslíku. Závislost je vysvětlena depolarizačním, tj. membránový potenciál snižujícím, účinkem oxytocinu, který poprvé popsal H. Jung v roce 1957. Frekvence a zvýšení tonusu, stejně jako zvýšení dráždivosti, jsou spojeny se snížením prahu způsobeným depolarizací. Tento mechanismus potvrdil A. Csapo v roce 1961 a další autoři.

Mezi důležité biochemické mechanismy účinku oxytocinu na dělohu patří zvýšený metabolismus fosfoinositidů a inhibice aktivity adenylátcyklázy. Bylo prokázáno, že účinek forskolinu (aktivátor adenylátcyklázy), stejně jako dalších látek, které zvyšují hladinu cyklického adenosinmonofosfátu v buňce, naznačuje účast adenylátcyklázového systému na kontrakci myometria, zejména na udržování tonusu.

Vědci z moderních pozic biochemie dělohy tak potvrzují dřívější pozorování, že adenylátcyklázový systém je zjevně zodpovědný za tonickou složku a fosfoinositidový systém za fázovou složku kontrakce lidského myometria. Proto je řízení těchto procesů prostřednictvím oxytocinových receptorů, stejně jako ovlivňováním intracelulárních procesů realizace fázové a tonické složky kontrakce, velmi slibné pro realizaci regulace porodu. Syntéza analogů oxytocinu, které blokují nebo excitují různé podtypy oxytocinových receptorů, umožní selektivně aktivovat nebo redukovat tonickou nebo fázovou složku kontrakce dělohy.

To dokazuje funkčně nezávislý princip tonusu v děloze a byl nalezen vztah mezi tonem a membránovým potenciálem.

Bylo prokázáno, že rozvoj dominantní kontraktilní aktivity v určité oblasti myometria závisí na intenzitě podnětu, stupni dráždivosti a vodivosti myometria. Existence center, která způsobují kontrakce dělohy s jejich konstantní lokalizací, je předmětem kritiky z důvodu:

• absence jakýchkoli lokálních morfologických znaků;
• bohatší rozložení nervových vláken v dolních segmentech dělohy;
• známé experimentální studie naznačující možnost výskytu akčních potenciálů v jakékoli části myometria.

Takzvané „fázické (rytmické) a tonické kontrakční systémy“ fungují funkčně odděleně, ačkoli lze nalézt úzkou funkční korelaci jak při normálních, tak i při průměrných hodnotách membránového potenciálu.

Zvýšení tonu však nelze vysvětlit pouze sekundárně vysokou frekvencí kontrakcí. Na podporu tohoto postoje Jung uvádí klinická pozorování s precizní analýzou četných hysterogramů s vysokým tonem a vysokou frekvencí kontrakcí, s pozorováním jednotlivých delších pauz mezi kontrakcemi, přičemž tonus v těchto případech dále neklesal.

Tyto studie ukazují, že z klinického hlediska je v současné době předčasné opustit klasifikace, které považují změny tonusu za hlavní ukazatel určující různé anomálie porodu. Existují značné důkazy o tom, že normální porod lze pozorovat pouze při optimálním průběhu porodu s amplitudou 50-70 mm Hg a frekvencí kontrakcí alespoň 3 za 10 minut.

Slabost porodní aktivity podle dynamiky nitroděložního tlaku je charakterizována amplitudou děložních kontrakcí rovnou 25-30 mm Hg nebo abnormálně nízkou frekvencí kontrakcí - méně než 3 kontrakce za 10 minut. Pokud je aktivita dělohy menší než 100 jednotek Montevideo, pak bude postup porodu pomalejší než obvykle. Zároveň, pokud mají děložní kontrakce průměrnou intenzitu 50 mm Hg a frekvence kontrakcí se udržuje mezi 4 a 5 kontrakcemi za 10 minut, pak bude délka první menstruace mezi 3 a 6 hodinami.

Je důležité poznamenat, že změny v acidobazické rovnováze krve plodu se začínají projevovat častými kontrakcemi dělohy, přesahujícími 5 za 10 minut, nebo bazálním (zbytkovým) tonusem dělohy, který překročí 12 mm Hg. To vede ke snížení hodnoty pH, tj. zvýšení děložní aktivity nad optimální kontraktilní aktivitu vede ke zvýšení frekvence fetální hypoxie, protože děložní kontrakce jsou pro plod opakovaným stresem během porodu.

Intenzita kontrakcí se zvyšuje z 30 mm Hg na začátku porodu na 50 mm Hg na konci první doby porodní. Frekvence kontrakcí se zvyšuje z 3 na 5 kontrakcí za 10 minut a bazální tonus dělohy z 8 na 12 mm Hg. U prvorodiček je intenzita děložních kontrakcí větší než u vícerodiček.

Domácí kliničtí lékaři již dlouho poznamenávají, že porod se zintenzivňuje, když je matka v boční poloze, odpovídající poloze plodu.

Caldeyro-Barcia (1960) formuloval „zákon polohy“, když rodící žena leží na boku (pravém nebo levém) – děložní kontrakce se zvyšují se současným poklesem frekvence kontrakcí ve srovnání s polohou rodící ženy na zádech. Z toho vyplývají praktická doporučení – při přítomnosti tzv. tachysystolie (časté kontrakce) a hypertonicity dělohy, stejně jako při přítomnosti nekoordinovaných děložních kontrakcí během spontánního porodu a malého otevření děložního ústí (o 1 cm) se na jedné straně pozoruje pokles bazálního tonu a snížení frekvence kontrakcí a zvýšení intenzity děložních kontrakcí. Na druhé straně se děložní kontrakce na boku stávají koordinovanými, ale mechanismus tohoto účinku není znám. Zákon polohy je zaznamenán u 90 % rodících žen během spontánního porodu a u 76 % během porodu vyvolaného oxytocinem. Rozdíl v průměrných hodnotách při změně polohy je 7,6 mm Hg v intenzitě kontrakcí a 0,7 kontrakcí za 10 minut ve frekvenci kontrakcí. Je zajímavé, že nebyly zaznamenány žádné rozdíly v prenatálním období a v období dilatace.

Proto v případě častých kontrakcí v kombinaci s hypertonií dělohy musí být rodící žena uložena na bok. Někteří vědci, například Pinto, se domnívají, že mechanický koncept vztahu mezi aktivitou dělohy a dilatací děložního hrdla existuje pouze na konci druhé doby těhotenství (období vypuzení) a v období po porodu, nikoli však v období dilatace.

Hlavními ukazateli kontraktility dělohy jsou tonus a dráždivost. Tonus dělohy lze posoudit palpací přes břišní stěnu nebo pomocí tonometru.

Je třeba poznamenat, že nejdůležitějším rysem kontraktilní aktivity dělohy během normálního průběhu porodu je přítomnost pravidelných a koordinovaných kontrakcí dělohy, které s postupujícím porodem nabývají na síle a trvání a snižují se od fundusu k tělu a poté k dolnímu segmentu dělohy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]