Zvednutí prsou (mastopexe)

Pokles mléčných žláz je přirozený proces, kterému ženská prsa podléhají po celý život. O přítomnosti ptózy mléčné žlázy se obvykle mluví v případech, kdy úroveň bradavky klesne pod úroveň inframamární rýhy.

V tomto případě, při normálním nebo mírně zmenšeném objemu prsou, lze provést mastopexi - lifting prsou.

Velká povislá prsa vyžadují spíše redukci než jen mastopexii.

Odstranění ptózy prsu vyžaduje v každém konkrétním případě důkladnou analýzu a jasné pochopení toho, co pacientka chce od operace získat.

Příběh

Vývoj metod liftingu prsou je spojen s vývojem a implementací řady chirurgických zákroků a technik.

G. Letterman a MShurter (1978) rozdělili všechny navrhované operace do čtyř skupin [11]:

• zákroky pouze na kůži (odstranění přebytečné kůže);
• fixace žlázové tkáně k přední hrudní stěně;
• korekce tvaru umístěním stehů na žlázovou tkáň;
• odstranění ptózy zvětšením žlázy pomocí endoprotéz.

Mezi četnými návrhy a metodami je vhodné zdůraznit následující chirurgické techniky, které tvoří základ moderních metod mastopexie.

• Fixaci vzhůru posunuté žlázové tkáně silným stehem k hustým tkáním hrudníku zavedl C. Girard (1910) jako povinný prvek operace mastopexie.
• Odstranění přebytečné kůže v dolní části žlázy s posunem bradavky a dvorce směrem nahoru navrhl F. Lotsch v roce 1923.
• Zlepšení tvaru mléčné žlázy posunutím laloku z tkáně dolního sektoru žlázy směrem nahoru a jeho retromamární fixací k přední hrudní stěně. Tuto techniku poprvé použili H. Gillies a H. Marino (1958), což umožnilo kromě vytvoření lépe vyplněného horního pólu žlázy udržet výsledek operace po delší dobu.
• Použití přístupů, které vylučují vznik jizvy v oblasti mezi žlázou a hrudní kostí. Tyto varianty operace vyvinuli L. Dufourmentel a R. Mouly (1961), stejně jako P. Regnault (1974).
• Odstranění mírné ptózy mléčných žláz implantací endoprotéz prosazoval P. Regnault (1966).
• Vyříznutí přebytečné kůže prsu kolem dvorce prsu a zlepšení jeho tvaru, pouze periareolárním přístupem.

Patogeneze a klasifikace ptózy mléčné žlázy

Mezi hlavní příčiny ochabnutí prsou patří:

• vliv gravitace;
• hormonální účinky na žlázovou tkáň, které mohou vést jak ke zvýšení, tak ke snížení jejího objemu;
• kolísání tělesné hmotnosti pacienta;
• ztráta elasticity kůže a vazivového aparátu žlázy.

Normálně se bradavka nachází nad submamárním záhybem a je v úrovni středu ramene při jakékoli výšce ženy. Stupeň ptózy mléčné žlázy je určen poměrem bradavky k úrovni submamárního záhybu a rozlišují se následující varianty:

• ptóza prvního stupně - bradavka je na úrovni submamárního záhybu;
• ptóza druhého stupně - bradavka se nachází pod úrovní submamárního záhybu, ale nad spodním obrysem žlázy;
• ptóza třetího stupně - bradavka se nachází na spodním obrysu žlázy a směřuje dolů;
• pseudoptóza - bradavka se nachází nad submamárním záhybem, mléčná žláza je hypoplastická a její spodní část je snížena;
• glandulární ptóza - bradavka se nachází nad výběžkem submamárního záhybu, žláza má normální objem a její spodní část.

Indikace, kontraindikace a plánování operace

Aby chirurg určil hlavní příčinu ptózy mléčných žláz, zjistí jejich stav před a po těhotenství, kolísání tělesné hmotnosti pacientky. Požadavky žen na výsledky mastopexie se zpravidla zdaleka neliší a nejčastěji se omezují na touhu mít velikost a tvar prsou jako před těhotenstvím.

V praxi se chirurg setkává se třemi hlavními klinickými situacemi, které určují taktiku chirurgické léčby: 1) kůže žlázy je mírně změněná a dostatečně elastická, ale žláza je snížená s nedostatečným nebo normálním objemem; 2) kůže žlázy je natažená a neelastická, ale objem žlázy je normální a 3) kůže žlázy je nadměrně natažená, prs má nedostatečný nebo malý objem. Každá z uvedených klinických situací je doprovázena ptózou mléčných žláz různého stupně závažnosti. Ideálními kandidátkami pro lifting prsou jsou ženy s normálním objemem a mírnou ptózou žlázy. Při nedostatečném objemu žlázy a její ptóze I. stupně nebo pseudoptóze je indikována implantace endoprotézy. Kombinace endoprotézy a liftingu prsou může být vhodná i u pacientek s těžkou involucí žláz v kombinaci s ptózou II.-III. stupně. V případě glandulární ptózy mléčných žláz je nutné odstranit přebytečnou tkáň v dolním sektoru žlázy s povinnou retromamární fixací žlázy k fascii prsních svalů.

V případě nadměrného objemu mléčných žláz je indikována redukční mamoplastika.

Kontraindikace mastopexie mohou zahrnovat mnohočetné jizvy na mléčných žlázách a také závažná fibrocystická onemocnění mléčných žláz. Mezi běžné problémy, které omezují provedení operace, patří systémová onemocnění a duševní poruchy.

Operace zvednutí prsou

Vertikální lifting prsou dává dobré výsledky v případech ptózy mléčné žlázy I. a II. stupně. Předoperační značení a chirurgická technika jsou v mnoha ohledech podobné jako u redukční vertikální mamoplastiky. Existují však určité rozdíly. Deepidermizace se provádí v oblasti celého značení až k jeho spodnímu okraji. Oddělení kožních a tukových laloků žlázy se provádí stejným způsobem jako u redukční mamoplastiky. Snížené tkáně žlázy, nacházející se v jejích spodních částech, se však poté posunou nahoru, zastrčí pod oddělenou žlázu a spodní okraj deepidermizovaného laloku se přišije k fascii velkého prsního svalu v úrovni II.-III. žebra (obr. 37.4.2). Poté se okraje kůže přiblíží k sobě a v případě potřeby se tvar žlázy "upraví", stejně jako u redukční mamoplastiky.

Pooperační péče je podobná jako u operace zmenšení prsou.

B-technika (podle P. Regnaulta, 1974). Zvednutí prsou navržené P. Regnaultem bylo nazváno „B-technikou“ kvůli podobnosti předoperačního značení s velkým písmenem B. Tato metoda dává dobré výsledky v případech ptózy mléčné žlázy II. a III. stupně a umožňuje vyhnout se jizvám sahajícím od žlázy k hrudní kosti.

Značení. Pacient ve stojící poloze se nakreslí čára od jugulárního zářezu přes bradavku a na této čáře se vyznačí bod B, který se nachází ve vzdálenosti 16 až 24 cm od bodu A, ale ne výše než 3 cm od úrovně projekce inframamárního záhybu. Pod bodem B se nachází nové umístění dvorce.

Dále se provede značení v poloze pacienta vleže. Nakreslí se bod M, který se nachází ve vzdálenosti 8-12 cm od středové čáry. V tomto případě by tato vzdálenost měla být poloviční než vzdálenost mezi body A a B. Označí se kružnice nového dvorce mateřského dvorce o průměru 4,5 cm. Nakreslí se linie submamárního řezu (PP'), která se nachází 1 cm nad submamárním záhybem. Ani jeden bod MK se nenakreslí kolmo k linii AB, která ji dělí na polovinu. Poté se body MVK spojí eliptickou čarou. Body T a T tvoří čáru rovnoběžnou s linií MK (v souladu s umístěním nových hranic dvorce mateřského dvorce). Čára TT' se nakreslí skrz bradavku. Tato čára přidá k elipse obdélník. Dále se z bodu M spustí kolmo k submamárnímu záhybu a tečně se k ní nakreslí obloukovitá čára T'P. Její délka je v průměru 5 cm.

Chirurg prsty vytvoří kožní záhyb, který umožní označit body C a C, které lze po odstranění přebytečné kůže spojit. Poté se aplikuje TCP linie.

Technika operace. Po infiltraci kůže roztokem lidokainu s adrenalinem se její zastíněná oblast deepidermizuje a v ní se vytvoří lalok o šířce nejméně 7,5 cm. Po oddělení žlázové tkáně od hrudníku se tento lalok posune směrem nahoru a retromamárně se fixuje k fascii velkého prsního svalu v úrovni 2. nebo 3. žebra. Posunuté tkáně tak umožňují vytvoření lépe vyplněného horního pólu žlázy.

Následně se z dolního laterálního kvadrantu žlázy vytvoří dolní kožně-tukový lalok. Za tímto účelem se zarovnají body TT' a CC a přebytečná kůže se vyřízne. Rána se uzavře počínaje aplikací čtyř stehů na dvorec bradavkového dvorce v pozicích 6, 12, 3 a 9 hodin na konvenčním ciferníku, čímž se zabrání rotačnímu posunu tkání. Okraje rány se zarovnají intradermálním přerušeným stehem č. 5/0 Vicryl. Aby se zabránilo natažení periareolární pooperační jizvy, aplikuje se do hluboké vrstvy dermis neodstranitelný taštičkový steh č. 4/0 Prolene. Zbývající rána se poté sešije vrstvu po vrstvě stehem č. 3/0 Vicryl a kontinuálním intradermálním odnímatelným stehem č. 4/0 Prolene. Rána se odvodní pomocí aktivního drenážního systému.

Pooperační péče. Drény se odstraňují 1.–2. den po operaci, kontinuální steh se odstraňuje 12 dní po operaci. Konečný tvar žehličky se dosáhne za 2–3 měsíce. Během tohoto období se nenosí podprsenka.

Komplikace. Pooperační komplikace jsou v podstatě stejné jako po redukční mamoplastice. Pro praktikující chirurgy jsou obzvláště zajímavé pozdní pooperační komplikace, a zejména sekundární ptóza mléčných žláz, která může zahrnovat glandulární ptózu mléčných žláz, úplnou ptózu mléčných žláz a úplnou ptózu se ztrátou objemu mléčných žláz.

Ve většině případů je hlavním důvodem opakované ptózy mléčných žláz výrazný pokles tělesné hmotnosti pacientky. Úbytek hmotnosti o 5 kg tedy může významně ovlivnit tvar ženských prsou. Na to by měla být žena před operací upozorněna. Dalšími důvody sekundární ptózy mohou být technické chyby během operace: 1) ponechání přebytečné natažené kůže v dolním sektoru žlázy a 2) nedostatečná fixace posunutých tkání mléčné žlázy k tkáním hrudníku.

Při úplné sekundární ptóze mléčných žláz se pozoruje ptóza celé žlázy, když se komplex bradavek a dvorců nachází pod projekcí inframamárního záhybu. V tomto případě je nutné bradavku a dvorec přemístit do nové polohy s dodržením všech zásad zvedání mléčných žláz.

V případě úplné sekundární ptózy mléčných žláz, která vzniká v důsledku zmenšení jejich objemu, stačí pod žlázy umístit protézy, aby se eliminovalo jejich ochabnutí.

Pokles pouze spodní části mléčných žláz se eliminuje pouhým odstraněním přebytečné kůže v dolní části žlázy nebo deedermizací přebytečné kůže s jejím přeložením a fixací pod žlázou nevstřebatelným materiálem. Výsledný záhyb navíc zabraňuje poklesu žlázy.

Obecně je počet komplikací po mastopexi výrazně nižší než u redukční mamoplastiky. Změna tvaru a polohy mléčných žláz je obvykle dokončena během prvního roku po operaci.