Podřezávání a zvedání kůže

Rozsah podřezání závisí na množství přebytečné kůže na krku a do jisté míry i na obličeji. U SMAS liftingu je rozsah podřezání mnohem menší než u starších, klasických technik rhytidektomie. Větší podřezání zvyšuje riziko narušení krevního zásobení a vzniku malých seromů, hematomů a nerovností. Pokud je však na krku velký přebytek kůže a podkožního svalstva, je často nutné oddělit kůži od podkladového svalu a poté je postupně sešít, čímž se dosáhne maximálního zlepšení. Obecně je SMAS a hluboký lifting obličejových tkání účinný a mnohem bezpečnější než oddělení kůže až po bukálně-retní rýhu. Ačkoli někteří chirurgové stále preferují tuto starší techniku, dnes se ukázalo, že tak velké oddělení kůže není při korekci tváří a hlubokých bukálně-retních rýh účinnější než techniky SMAS transferu.

Podřezání kůže se začíná v retroaurikulární oblasti a lze jej provést speciálními zkosenými nůžkami posunutím a roztažením čelistí. Alternativou je přímá disekce skalpelem. Je důležité začít s podřezáním v této oblasti pod úrovní vlasových folikulů, aby se zabránilo jejich poškození a vzniku trvalé alopecie. Pokud se však disekce provádí dopředu od linie vlasů za uchem, měla by být poměrně povrchní, těsně pod kůží. Tato podkožní vrstva je v retroaurikulární oblasti minimální a kůže je ve velmi těsném kontaktu s fascií sternokleidomastoideálního svalu. Zde musí být kůže opatrně oddělena, dokud disekce neprojde před tímto svalem. Jak již bylo zmíněno výše, může zde dojít k poranění velkého boltcového nervu v důsledku ztenčení podkožní vrstvy a těsného přilnutí dermis k fascii. Disekce poté pokračuje v podkožní rovině, povrchově k platysma svalu a tak daleko vpředu, jak je potřeba pro zákrok na krku. Podřezání kůže je často úplné a splývá s dutinou dříve vytvořenou v submentální oblasti. Ačkoli lze kůži izolovat mírně nad okrajem dolní čelisti, tento proces je obvykle omezen na oblast krku.

Po disekci krku se provede podřezání kůže v oblasti spánků. Temporální lifting je nutný k vyhlazení kůže na laterálním obočí a od vnějšího koutku oka ke spánku. Řezy se vedou směrem dolů skrz tkáň pokožky hlavy, povrchovou vrstvu šlachové helmy a povrchovou vrstvu spánkové fascie. V této vrstvě lze provést disekci až k laterálnímu obočí a hornímu okraji jařmového oblouku. Elevace temporálního bloku není nutná u všech typů faceliftu, zejména obvykle není nutná u typu I. Obvykle se provádí, když je slabost tkáně v laterální očnici a obočí, kterou je nutné přemístit, aby se zabránilo vráskání při zvedání lícní tkáně směrem nahoru. Temporální lift lze kombinovat s jinými metodami liftingu komplexu předního obočí nebo jej lze provést samostatně. Disekce tkáně poté začíná před uchem, na úrovni spánkového vlasového svazku, přímo v podkožní vrstvě. Tato vrstva se výrazně liší od vrstvy při temporální disekci. Zde musí zůstat ponechán neporušený můstek SMAS a cévno-nervové svazky směřující nahoru ve směru m. frontalis. Zachováním tohoto „visutého můstku“ tkáně chirurg nepoškodí frontální větev lícního nervu. Podřezání může pokračovat do malární oblasti a sahat od ucha dopředu o 4–6 cm, v závislosti na elasticitě kůže. Tento proces postupuje v intrafatální vrstvě, čímž se snadno oddělí povrchová část podkožního tuku ponechaná na kožním laloku od jeho hluboké části kryjící SMAS. Tento předoušní prostor je připojen ke stejné úrovni disekce na platysma m. Pečlivá hemostáza je nezbytná.

V závislosti na typu faceliftu je nutné určit rozsah zásahu a manipulace s vrstvou SMAS. I facelift typu I může vyžadovat překrývající sešití nebo manipulaci v hlubokých vrstvách, v závislosti na potřebě zvednout tkáně střední části obličeje. Pokud má být posunuto pouze malé množství tkáně z mandibuly a tváří a je nutný zadní posun platysma, jediným zásahem může být vytvoření SMAS záhybu. Je však nutné odstranit srpkovitou tukovou tkáň, která stále zůstává na SMAS, před uchem, aby se SMAS mohl při šití na sebe naložit. Jinak se vláknité srůsty SMAS nevyvinou a efekt liftu může být po rozpuštění stehů zničen. Někteří chirurgové dávají přednost vytvoření této duplikace nevstřebatelnými stehy kvůli nutnosti udržet ji v poloze po dlouhou dobu.

Obecně platí, že facelifty vyžadují určité podříznutí vrstvy SMAS a platysma, aby je bylo možné posunout dozadu a nahoru. Stupeň tohoto podříznutí bude dán potřebou zvednout tkáně tváře, platysma a střední části obličeje. To je určeno stupněm překrytí SMAS při zvedání, přemisťování, zastřihování a sešívání SMAS koncem k sobě. To lze provést trvale vstřebatelnými stehy, ale nikoli trvalými.

U pacientů, kteří potřebují lifting střední části obličeje, se provádí minimálně modifikace hlubokým planárním liftem. To vyžaduje zvednutí vrstvy SMAS na úroveň zygomatického oblouku, nad zygomatickou eminenci a povrchově od zygomatického svalu. Techniky úplného hlubokého planárního liftu zahrnují podříznutí vrstvy SMAS vpředu k přednímu okraji žvýkacího svalu a jeho spojení s vyvýšenou krční tkání povrchově od platysmatického svalu. Ve střední části tváře je však nutné jít do povrchové vrstvy pokrývající zygomatický sval, jinak může dojít k poškození nervové větve inervující tento sval nebo bukcinátorového svalu.

Po vhodném oddělení tkání střední části obličeje s příslušnými částmi SMAS a platysma se tato vrstva přemístí do požadovaného posterosuperiorního směru. Přímé vidění umožňuje vidět bukálně-retní tkáně a dolní část tváře, jak se pohybují dozadu a dohora do polohy odpovídající mladistvějšímu vzhledu. Fasciální pás SMAS se často fixuje k silným tkáním před uchem. To znamená, že SMAS se přeřeže v úrovni boltce a dolní SMAS a pás platysma se přišijí stehem Vicryl 0 jako závěsný popruh k mastoidní fascii a periostu. To zajišťuje pevný a dobře definovaný obrys cervikomentálního úhlu. Přebytečný platysma a SMAS se zastřihnou a několik stehů se umístí do zadních postaurikulárních fasciálních tkání. Vpředu se SMAS přeřeže a přebytečný materiál se odstraní; SMAS se sešije konce k koncem dlouhotrvajícími vstřebatelnými monofilamentními stehy, jako je například 3/0 PDS.

[ 1 ]