Napjatá břišní plastika

V roce 1991 popsal T. Lockwood novou techniku abdominoplastiky, kterou nazval tense-lateral a která je podle jeho údajů schopna vést k předvídatelnějším a esteticky lepším výsledkům s vyšší bezpečností zákroku. Při použití této techniky je třeba vzít v úvahu, že tělo je z estetického hlediska jeden celek.

Odůvodnění a technika operace

Technika tenzní laterální abdominoplastiky je založena na dvou teoretických principech.

Poloha 1. S věkem a změnami tělesné hmotnosti (včetně těhotenství) nedochází ve většině případů k vertikální relaxaci kůže přední břišní stěny podél celé střední linie břicha (od xiphoidního výběžku po stydkou kost), jak se dříve předpokládalo, ale pouze v oblasti nacházející se pod úrovní pupku. Ve stejné zóně dochází také k výraznému horizontálnímu přetažení kůže. Nad úrovní pupku je tvorba skutečného přebytku kůže (podél bílé linie břicha) možná pouze ve velmi omezených mezích v důsledku silného srostnutí povrchového fasciálního systému a kůže.

Z tohoto důvodu je u většiny pacientů tvorba volné kůže v epigastrické oblasti výsledkem jejího horizontálního (spíše než vertikálního) nadměrného natažení v důsledku postupného oslabování kožně-subkutánně-fasciálního systému po stranách středové čáry. Tento efekt se laterálně zesiluje s maximálním projevem podél laterálního obrysu trupu. Laxnost kůže ve vertikálním směru, pozorovaná podél přední a zadní středové čáry, je minimální (s výjimkou oblasti pod pupkem) v důsledku srůstu povrchového fasciálního systému s hlubokou vrstvou tkáně. Toto se nepozoruje u pacientů s velkými tukovými depozity v epigastrické oblasti a výraznou ptózou tkání přední břišní stěny.

Tvrzení 2. Základní prvek klasické techniky abdominoplastiky - oddělení kožně-tukového laloku na úroveň žeberního oblouku a přední axilární linie - lze revidovat směrem k významnému zmenšení zóny oddělení tkáně. To podporují údaje R. Baroudiho a M. Moraese, kteří již v roce 1974 doporučili omezenou tvorbu laloku v rámci centrálního trojúhelníku, jehož vrcholy jsou xiphoidní výběžek a přední horní kyčelní trny. To umožnilo snížit riziko vzniku marginální nekrózy kůže. Plastičtí chirurgové si navíc dobře uvědomují, že během liposukce trupu a během zpevnění kůže stehen je kanylace podkožní tukové tkáně doprovázena zvýšením pohyblivosti kůže, téměř stejně jako při tvorbě kožně-tukových laloků.

Indikace k operaci

Tenzně-laterální abdominoplastika je indikována u pacientů, u kterých jsou hlavními složkami deformace přední břišní stěny laxnost kůže a relaxace svalově-fasciálního systému. Indikace pro tento typ zákroku jsou potvrzeny třemi klinickými testy.

• Chirurg určuje pohyblivost pupku jeho pohybem. Pokud je pupek pohyblivý a ohebný s dostatečnou tloušťkou podkožního tuku, je nutná standardní technika jeho transpozice. Pokud je pupek relativně stabilní a fixovaný, pak často není nutný umbilikální řez a zákrok je omezen na hypogastrickou oblast.
• Chirurg každou rukou se značnou silou vytváří duplikát kůže na bočních plochách těla pacienta, který je v ležící poloze, a poté na bočních plochách těla stojícího pacienta.

V tomto případě by hlavní trakce měla být v dolnolaterálním směru. Pokud nedojde k významnému posunutí pupku (a kůže nad ním), pak jeho transpozice ve většině případů není nutná.

3. V poloze pacienta ve svislé poloze se kůže nad stydkou kostí posune nahoru (o 2-3 cm), čímž se eliminuje ptóza, a změří se vzdálenost mezi vlasovou linií a pupkem. Normálně by minimální esteticky přijatelná vzdálenost mezi pupkem a vlasovou linií měla být alespoň 9 cm, přičemž celková vzdálenost je asi 11 cm a vztlak pupku se obvykle pohybuje do 2 cm. Pokud nedosáhne 11 cm, je indikován zákrok zvaný „transpozice pupku“. Správnější je nazývat ji ortotopickou plastickou operací pupku, protože chirurg ve skutečnosti provádí transpozici tkání obklopujících pupek, čímž vytváří jeho nový tvar a zachovává jeho předchozí polohu.

Deformace měkkých tkání trupu v laterální a zadní části jsou obvykle kombinovány s deformací břicha a musí být odstraněny současně, jinak je po abdominoplastice narušena estetika tvaru trupu.

Chirurgická technika

Základní principy. Nové představy o mechanismu eptózy měkkých tkání přední břišní stěny nám umožnily formulovat dva základní principy tenzně-laterální abdominoplastiky.

Princip 1. Chirurg odděluje kožně-tukový lalok od aponeurózy přední břišní stěny pouze v minimální délce, což umožňuje odstranění přebytečné tkáně. V tomto případě je tkáň nad pupkem oddělena pouze nad povrchem přímého břišního svalu. V důsledku toho se v epigastrické zóně ligují pouze ty perforující cévy, které brání vytvoření duplikace aponeurózy. Mobilita oblastí kožní tkáně neoddělených od aponeurózy (laterální řezy a boky) se dosahuje ošetřením podkožního tuku kanylami nebo vertikálně instalovanými nůžkami.

Princip 2. Na rozdíl od klasické plastické chirurgie přední břišní stěny (kdy jsou tkáně z bočních ploch těla přesouvány do střední linie a kaudálně), je u tenzně-laterální abdominoplastiky hlavní vektor posunu laloku směrován na dolní-laterální stranu (tj. v úhlu 90° ke směru trakce u klasické abdominoplastiky).

Dalšími klíčovými prvky tenzní laterální abdominoplastiky jsou:

• resekce kůže převážně v laterálních částech těla;
• fixace povrchového fasciálního systému permanentními stehy podél celé přístupové linie s výrazným napětím v laterálních úsecích;
• šití kůže s mírným napětím v bočních oblastech rány a prakticky bez napětí v centrální části rány;
• provedení, dle indikace, souběžné liposukce v horní části břicha a v oblasti boků.

Předoperační značení. Pacient je ve vzpřímené poloze, poté se vyznačí „plovoucí“ zóna a poté linie stehu. Ta se skládá z krátké suprapubické linie, která vede pod úhlem směrem k předním horním trnům kosti kyčelní a poté, v případě potřeby, vede krátkou vzdálenost vodorovně a zůstává v „plovoucí“ zóně.

Hranice ochablé kůže v oblasti třísel je vyznačena pod touto linií o 1-2 cm, stává se také linií řezu, protože po sešití rány napětím v bočních oblastech těla se linie stehu přesune na lebečnější úroveň.

Přestože se hranice resekované kožní oblasti určují až na konci operace, je lepší je předem vyznačit, což usnadňuje konečné intraoperační značení a zajišťuje větší symetrii. Linie resekce tkáně zpočátku vede vzhůru a mediálně pod úhlem 60–90° (v závislosti na elasticitě kůže) několik centimetrů od okraje dolní linie a poté se stáčí směrem k pupku.

U pacientů s výraznou laxností kůže převážně v laterálních částech těla nemusí být transpozice pupku nutná, a proto se většina tkáně resekuje laterálně a v menší míře mediálně, přičemž resekční linie je rovnoběžná s dolní linií řezu.

V případech výrazné ochabnutí kůže v supraabdominální oblasti, kdy je nutná transpozice pupku, se tkáň odebírá v téměř stejných objemech centrálně i laterálně.

Hlavní fáze operace. Kožně-tukový lalok přední břišní stěny se zvedne do úrovně pupku nad svalovou fascií. Rozdělení tkání nad pupkem je obvykle omezeno na oblast přímých břišních svalů. Poté se u většiny pacientů vytvoří duplikace aponeurózy přímých svalů.

Tuková vrstva kolem této části přední břišní stěny se ošetří speciální kanylou nebo vertikálně umístěnými nůžkami. Kanylace (s odsáváním tuku nebo bez něj) se provádí se zvláštní opatrností, aniž by byla poškozena svalová stěna.

Poté se lalok značnou silou posune distálně-laterálně a v laterálních částech rány mezi jejím povrchovým fasciálním systémem a fascií tříselné oblasti (hlubokou a povrchovou) se umístí stehy. Oblast kůže, která má být odstraněna, se označí značkovací svorkou s mírným napnutím kůže v laterálních částech a přebytečný lalok se odstřihne. Po zastavení krvácení se zavedou dvě drenážní trubice, které se vyvedou do pubické oblasti.

Po plastické operaci pupeční tkáně se rána uzavře třívrstvými stehy:

• kontinuální steh (nylon č. 1 nebo č. 0) podél celého řezu k povrchovému fasciálnímu systému;
• dermální reverzní přerušený steh (s Maxonem č. 2/0 nebo Vicrylem č. 3/0);
• kontinuální odnímatelný intradermální steh (prolen č. 3/0 - 4/0).

V centrální části rány se aplikují kožní a hluboké stehy prakticky bez napětí.

Výhody a nevýhody. Výhody tenzní laterální abdominoplastiky jsou:

• lepší výživa okrajů náplastí;
• vysoký stupeň korekce pasu;
• menší riziko vzniku seromů;
• vyšší kvalita pooperační jizvy díky menšímu napětí tkáně v linii kožního švu v pooperačním období.

Zachování perforujících cév činí simultánní liposukci na bocích, stehnech a zádech bezpečnější. Kombinace úplného a částečného oddělení lalokových tkání s liposukcí umožňuje maximální zlepšení estetických vlastností těla.

Hlavní oblast odstraňované kůže se ve většině případů nachází laterálně, kde jsou okraje rány spojeny s maximálním napětím (na úrovni povrchového fasciálního systému) a je doprovázeno výrazným napnutím kůže v tříselné oblasti a mírným napnutím tkání podél anteromediálního povrchu stehna. Napětí tkání v suprapubické oblasti se naopak snižuje, čímž se snižuje riziko nekrózy kůže a zabraňuje se posunu ochlupené části pubické kůže směrem nahoru.

Fixace povrchového fasciálního systému trvalými stehy snižuje riziko vzniku nežádoucích účinků, včetně vzniku pozdního suprapubického recesu, ke kterému může dojít, pokud není povrchový fasciální systém obnoven.

Nevýhodou tohoto typu plastické chirurgie je někdy tvorba „uší“ v krajních bodech rány. Aby se tomu zabránilo, může být nutné řez mírně prodloužit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]