Metodické a fyziologické aspekty liposukce obličeje a krku

Existuje mnoho různých technik k dosažení základního cíle liposukce. Techniky používané na obličeji a krku, ačkoli jsou si technikou velmi podobné těm, které se používají na těle, je nutné je rozlišovat kvůli anatomii a fyziologii těchto oblastí. Při provádění liposukce na obličeji a krku si musí chirurg být vědom tenčí kůže obličeje, blízkosti motorických a senzorických nervů (zejména mandibulární větve lícního nervu), hloubky tuku vyžadujícího aspiraci a přirozených účinků stárnutí na tukové usazeniny v obličeji.

Technika liposukce, zavedená v 70. letech 20. století, využívá pevnou kanylu a odsávací zařízení. Kanyla se rychle zavádí tam a zpět skrz tukové usazeniny podkožními tunely. Tukové buňky jsou protrženy a vtaženy do perforované kanyly podtlakem vytvořeným sáním. Pokud je sací tlak dostatečně vysoký, tukové buňky jsou lyzovány a ničeny. Tato technika konzistentně přináší dobré výsledky.

Přidání hypotonické infiltrace (injekce hypotonického roztoku s lokálním anestetikem) k technice liposukce našlo široké uplatnění v modelaci těla. Umožňuje provádět liposukci na velké ploše za intravenózní sedace a infiltrace fyziologického roztoku podporuje protržení buněčných membrán a usnadňuje aspiraci velkých objemů tuku. Hypotonická infiltrace zahrnuje injekci vazokonstrikčního roztoku do celého lůžka určeného k liposukci. Čekání 15 minut před zákrokem umožňuje, aby adrenalin účinkoval a výrazně snižuje krvácení. Někteří chirurgové používají hypotonickou infiltraci v plastické chirurgii obličeje nejen k aspiraci, ale v menších objemech také k disekci tkání. Hypotonická infiltrace může být škodlivá v malých oblastech, jako je obličej a krk, kvůli deformaci, kterou způsobuje. To může ztížit symetrické odstraňování tuku. Pro tělo podstupující operace s velkým objemem jsou výhody hypotonické infiltrace usnadněním odstraňování tuku a rozptýlením generovaného tepla, zejména při použití ultrazvukové energie. Hlavní nevýhodou použití hypotonického roztoku je problém migrace tekutiny do třetího prostoru.

Potřeba liposukce těla a neustálé hledání způsobů, jak zlepšit výsledky s minimálními komplikacemi, vedly k vývoji další, relativně nové techniky. Zahrnuje aplikaci ultrazvuku na tukovou tkáň buď interně, nebo externě, což způsobí rozpad tukových buněk a usnadnění aspirace. Ačkoli se ultrazvuk k aspiraci tkáně používá od konce 60. let 20. století, pro účely liposukce byl adaptován teprve nedávno. Mnoho nejčastějších oblastí ukládání tuku na těle je vysoce fibrózních a zavádění liposukční kanyly pomocí interního nebo externího ultrazvukového zařízení nejen vyžaduje menší úsilí, ale je také výrazně účinnější při aspiraci tuku. Některé studie ultrazvukem asistované liposukce těla také uvádějí menší otoky a známky kontuze tkáně po operaci.

Fyziologicky se ultrazvuková energie přeměňuje na mechanické vibrace, které vytvářejí „mikromechanický efekt – kavitační efekt (cykly expanze a komprese prvků tukové tkáně), což vede k explozi, destrukci buněk, tj. zkapalnění tuku a teplotním účinkům na tukové buňky.“ Četné studie identifikovaly problémy spojené se subkutánním použitím ultrazvukové energie, jako je tvorba přebytečného tepla v místě kožního řezu, a také možné komplikace způsobené tímto v odlehlých oblastech podkožního prostoru. V moderní literatuře se o použití externích ultrazvukových zařízení pro liposukci diskutuje méně často. Zároveň se poznamenává, že tato zařízení mají podobné výhody, zjednodušují chirurgický zákrok a zkracují pooperační období, ale stále vyžadují seriózní výzkum. Nedávné publikace věnované této technice neobsahují informace o metodách použití externích zařízení, ale diskutují o otázkách jejich bezpečnosti. Plastičtí chirurgové by měli být opatrní při zvažování použití vnitřní ultrazvukem asistované liposukce na obličeji a krku kvůli blízkosti nervových struktur, senzorických i motorických, a tenčí dermis a epidermis. Studie na zvířatech hodnotily účinky ultrazvukové energie na nervovou tkáň a ukázaly, že ultrazvuková energie s nízkou amplitudou aplikovaná přímo na nerv způsobuje viditelné poškození. K žádnému funkčnímu poškození nervového vedení však nedochází, pokud se nezvýší amplituda ultrazvuku. Většina literatury o ultrazvukově asistované liposukci doporučuje dodržovat doporučení výrobců ohledně nastavení výkonu a považuje tato nastavení za poměrně bezpečná. Vyhledávání v databázi Medline nenalezlo žádné kontrolované studie prokazující bezpečnost nebo další přínos ultrazvukově asistované liposukce obličeje a krku oproti standardní mechanické liposukci s mikrokanylou.

Nejnovějším pokrokem v liposukci je liposaver, doporučovaný Grossem a Beckerem pro přímou lipektomii nebo pro uzavřenou lipektomii obličeje a krku. Podobné zařízení dosáhlo významného pokroku v endoskopické chirurgii dutin; někteří odborníci jej doporučují i pro použití při rhinoplastice. Liposaver je chráněná, motorizovaná čepel, která odřezává tuk buď pod přímým zrakem, nebo v podkožním prostoru. Zákrok je údajně méně invazivní než standardní technika, protože tuk se odřezává, nikoli odtrhává. Zajímavé však je, že Schuddeho původní liposukce používala ostrý nástroj typu kyrety, který tuk odřezával, nikoli odtrhával. Tato technika upadla v nemilost po zprávách o ztrátě tkáně a dokonce i končetin v důsledku poranění cév.

Odstraňování tuku se liší od tradičních technik, hypotonických infiltračních technik a ultrazvukové liposukce tím, že během odsávání nevyžaduje vysoké vakuum, přičemž aktivně exciduje, nikoli odtrhává tukové usazeniny. Tato metoda, ačkoli je založena na principu podobném ostré kyretáži, se od ní liší tím, že síť tunelů vytvořených kanylou liposaveru je velmi podobná síti tunelů vytvořených tradičními metodami. Jeho vytvoření zachovává cévní a nervové struktury. Srovnávací multicentrické studie prokázaly úspěšné použití tohoto zařízení a navrhly jej jako jednoduchou alternativu k tradiční liposukci, pravděpodobně s menší traumatem a kompletnější lipolýzou, ve zkušených rukou. Při použití tohoto zařízení je třeba se ujistit, že je excidován a odsát pouze podkožní tuk, bez kontaktu s dermis. U uzavřeného zákroku je rovnoměrné odstranění tuku a zachování cév a nervů zajištěno konturováním kanyly a chirurgovým tahem kůže směrem nahoru nedominantní rukou. Ve srovnání s tradiční liposukcí může být použití liposaveru spojeno s mírným zvýšením výskytu seromů a hematomů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]