Technika liposukce obličeje a krku

Cílem liposukce, bez ohledu na použitou techniku, je obnovit kontury v oblastech s tukovými usazeninami cílenou redukcí lokalizovaných tukových akumulací a zároveň minimalizovat vnější nerovnosti a jizvy. Technika liposukce se zdá být relativně jednoduchá a snadno použitelná. Pro dosažení optimálních výsledků, vytvoření hladkých kontur a snížení pravděpodobnosti pooperačních problémů je však nutné vzít v úvahu některé detaily.

Klíčem je pečlivé a rovnoměrné odbourávání tuku v krku a obličeji. Tyto oblasti se nedají snadno skrýt, proto je důležité vytvořit co největší symetrii kontur. Podcenění množství tuku, které je nutné odstranit k dosažení estetických výsledků, může být menším zlem než příliš agresivní odstraňování tuku, které vytváří nepřirozené prohlubně nebo dutiny. Odstranění příliš velkého množství tuku může odhalit platysmatické pruhy, což následně vyžaduje otevřenou platysmaplastiku, samotnou nebo s faceliftem, k nápravě stavu. Například příliš agresivní liposukce v cervikomentální oblasti u ženy, která podstoupila rytidektomii, může v důsledku skeletizace štítné žlázy vytvořit mužský vzhled. Konturování zářezu vytváří „pseudoglotický výběžek“ charakteristický pro mužský krk.

Liposukci obličeje a krku lze provádět otevřenou i uzavřenou technikou. Pokud lze optimálního estetického výsledku pro pacienta dosáhnout kombinací liposukce s faceliftem, může být kombinace otevřené a uzavřené techniky tou správnou volbou.

Liposukce jako primární operace

Řezy v submentálním záhybu, v záhybu za ušním lalůčkem nebo v oblasti vestibulu nosu jsou dobře maskované a poskytují vynikající přístup do všech oblastí obličeje a krku. Pokud se použije systém liposukce s ultrazvukovou asistencí, budou pro zavedení kanyl a ochranných pomůcek kůže nutné delší řezy. Příliš malý řez, bez ohledu na techniku, může predisponovat k popáleninám třením nebo k poškození kůže v důsledku vratných pohybů sací kanyly. Řezy jsou obvykle dlouhé 4 až 8 mm. Řezem by měla projít kanyla o průměru 4-6 ml (tj. největší průměry vhodné pro liposukci obličeje a krku).

Po provedení řezu se kůže bezprostředně kolem něj podřízne malými tenotomickými nůžkami, aby se kanyla umístila do správné roviny a zabránilo se pooperačním nerovnostem v oblasti řezu. Správná rovina operačního působení se nachází těsně pod dermálně-subdermální hranicí. Před zahájením aktivní aspirace se často provádí předběžná tunelizace (protažení kanyly oblastí zájmu bez zapnutí sání). V podmínkách těžké fibrózy krčních tkání nebo po předchozích operacích je obtížné určit správnou rovinu a tunelizace umožňuje určit správnou hloubku disekce. Po zahájení disekce se kanyla zavede řezem. Aby se snížilo trauma tkání kolem řezu, mělo by se sání dočasně vypnout pokaždé, když se kanyla vytáhne nebo zavede do řezu. Toto by měl sledovat asistent nebo ordinační sestra, aby se chirurg mohl soustředit na svůj úkol. Traumatu v místě přístupu lze zabránit pouhým sevřením a uvolněním sací trubice.

Kanyla se zavádí řezem ve směru samotného kanálu rány, tj. ve směru podkožních tkání a od dermis. Při provádění liposukce v oblasti obličeje a krku prakticky neexistují žádné indikace pro směřování otvorů lumen kanyly směrem k povrchu dermis. Intenzivní sání u vnitřního povrchu dermis může způsobit poškození podkožního plexu s tvorbou jizvy a významnými nerovnostmi v pooperačním období.

Lipoextrakce začíná předběžným tunelováním oblasti lipodystrofie pomocí jednolumenní kanyly o průměru 2, 3 nebo 4 mm se špachtlovitým koncem. Tyto kanyly jsou „pracovními koňmi“ liposukce krku. Při léčbě submentální lipomatózy se disekce provádí vějířovitě přes krk, od jednoho rohu dolní čelisti k druhému. Tunely opisují oblouk, který se táhne laterálně ke sternocleidomastoideálním svalům a směrem dolů k chrupavce štítné žlázy. Výchozím bodem rozbíhajících se tunelů je místo řezu v submentálním záhybu. Nejintenzivnější odsávání by mělo být provedeno v oblasti největšího ukládání tuku, která je označena předoperačním značením. K redukci objemu tuku se pak používají větší kanyly (o průměru 3, 4 nebo méně často 6 mm), které však mohou být příliš velké a nevhodné pro všechny pacienty, zejména pro pacienty s minimálními až středními ukládáním tuku. Provedení zákroku s tupými kanylami s malým lumenem může pomoci zvýraznit okraj mandibuly nebo u pacientů s minimální subkutánní distorzí preparovat celý krk. Liposukce distálně od oblasti primárního zájmu by měla mít za cíl vyhladit nově vytvořené kontury a nejlépe se provádí s kanylami menšího průměru s jedním nebo dvěma otvory.

Po dokončení předběžného tunelování se kanyla připojí k sacímu systému. Tuk se odstraňuje vedením kanyly tunelovanou oblastí ve stejných radiálně se rozbíhajících směrech. Relativně atraumatický systém tunelů zachovává kontinuitu cévního, nervového a lymfatického systému v kůži a hlubších podkožních tkáních. Povrchový směr tunelů se udržuje odtažením kůže od podkožních tkání koncem kanyly. To se provádí levou rukou (u praváka-chirurga). Slouží k vedení kanyly, odsávání tuku do jejího lumenu a udržování správné roviny práce. Pravá ruka je motorem, který posouvá kanylu tkání. Správná úroveň separace a rovnoměrné odstranění tuku je zajištěno rovnoměrnými vějířovitými pohyby kanyly. Extrakce tuku v rovině nad platysmatem pokračuje, dokud není dosaženo požadovaného výsledku. Po odstranění hlavního nahromadění tuku se provádí vyhlazení kontur pomocí menších a méně agresivních kanyl. Pro tento účel je k dispozici celá řada kanyl; Autoři preferují kanylu o průměru 2 mm se špachtlovitým koncem a jedním nebo dvěma otvory.

Konturování okraje dolní čelisti může vyžadovat dva další řezy, za každým ušním lalůčkem, skryté v postaurikulárních záhybech. Tyto řezy by měly být svislé a dostatečně dlouhé, aby jimi prošla 2- nebo 3mm kanyla. Vytvoření subkutánní disekční roviny se také zahájí malými nůžkami, které zvednou kůži.

Kanyla o průměru 2 mm a 3 mm může mít jeden, dva nebo tři sací otvory. Více otvorů činí liposukci agresivnější a lze ji použít v počáteční fázi k odstranění většího množství tuku. Vyhlazení pomocí kanyly s jedním nebo dvěma otvory vytvoří lepší pooperační konturu.

Laterální postaurikulární přístup, kromě submentálního přístupu, umožňuje lepší přístup do oblasti za úhlem mandibuly. Přístup s více řezy vytváří rozsáhlou překrývající se síť podkožních tunelů, která umožňuje maximální zlepšení kontur. Kanyla se zavádí v podkožní rovině technikou „oblouku a vějíře“. Otvor kanyly by neměl směřovat nahoru, sání se u této uzavřené techniky obvykle aplikuje pouze pod úhlem mandibuly a sání by se mělo zastavit vždy, když se otvor kanyly zavádí nebo vytahuje z řezu. Někteří se domnívají, že u velkých tukových zásob v obličeji může chirurg rozumně rozšířit oblast liposukce nad mandibulu pomocí velmi malých kanyl.

Častá kontrola oblasti odsávání a použití techniky štípnutí a rolování pomáhají chirurgovi vyhnout se odstraňování přebytečného tuku. To zahrnuje jemné uchopení kůže mezi palcem a ukazováčkem a její rolování mezi nimi. Když chirurg nahmatá tenkou zbytkovou vrstvu tuku mezi prsty, znamená to, že bylo odstraněno dostatečné množství tuku. Objem extrakce se u jednotlivých pacientů liší, ale ve většině případů se pohybuje mezi 10 a 100 cm³.

Subplatysmální tuk někdy přispívá ke ztrátě mladistvého obrysu cervikomentálního úhlu. V takových případech lze kanylu zavést hlouběji submentálním řezem. Při odstraňování tuku v této oblasti existuje malé riziko poškození nervových struktur, jako je marginální větev mandibulárního nervu, ale je možné poškodit malé cévy. Aby se zabránilo poškození laterálně umístěných nervových struktur, měla by se disekce kanyly provést v rámci středové linie. Po intenzivní liposukci krku u pacientů, kteří následně podstoupí facelift, se při otevřeném vyšetření často zjistí značné množství tuku ve středové linii krku, které vyžaduje excizi. Řešením této situace může být použití liposhaveru, ale vzhledem k dobrému prokrvení může být v této oblasti nutná opatrnost.

Pokud je nutná přímá lipektomie v oblasti střední čáry, lze za přímé vizualizace odstranit další tuk. Excizi lze provést nůžkami nebo liposhaverem. Akutní lipektomie vyžaduje přesnější separaci a poněkud větší řez, což vede k poškození neurovaskulárních svazků. Separaci lze provést nůžkami pro facelift nebo Bovieho koagulačním odsáváním při nízkém výkonu. Při použití elektrokoagulace k tomuto účelu se kůže stáhne nahoru a zajistí se retraktorem Converse. Rovina disekce se poté vytvoří za přímé vizualizace.

Liposukce tuku v dolní části tváře jako primární operace by měla být prováděna s maximální opatrností. Přístup do této oblasti je možný řezy v záhybech za ušima. Pokud není nutné ošetřit celou oblast mezi řezem a tukovým polštářem, nemělo by se sání aplikovat, dokud není kanyla zavedena do požadovaného tukového polštáře. Pokud tak neučiníte, může vzniknout značná mezera mezi řezem a vytvořenou kapsou v tukovém polštáři.

Při zvažování extrakce tuku z čelisti je výběr pacienta nesmírně důležitý. Pacientům s přebytečnou a málo elastickou kůží zůstanou na místech, kde se dříve nacházel tuk, neatraktivní kožní vaky. I u správně vybraných, poměrně mladých jedinců může nadměrné odstranění tuku vést k prohlubním, které pouze stárnou obličej a vytvářejí dojem věkem podmíněné tukové atrofie.

Izolovaná liposukce střední části obličeje může být katastrofální, pokud se provede nadměrné odstranění tuku, což může vytvořit znatelné prohlubně a nerovnosti, které je obtížné korigovat. Šetrné odsávání celých nasolabiálních eminencí malými kanylami intranazálním přístupem může být úspěšné.

Před dokončením zákroku je nutné vyhodnotit kontury krční plochy. Přítomnost důlků obvykle znamená, že zůstávají zbytková spojení mezi podkožním tukem a kůží. Jejich oddělení tento problém obvykle řeší. Po liposukci se mohou stát viditelnějšími i malé pruhy platysmatického svalu na krku. Aby se tomu zabránilo, lze pruhy po operaci sešít submentálním řezem, s přímou excizí nebo bez ní. Pokud je jejich vzhled předvídatelný, liposukce by měla být mírná, aby se zabránilo ještě zřetelnějšímu konturování. Pro sešití rozdvojených platysmatických svalů může být nutné prodloužit submentální řez. Měl by být proveden s plynulým bočním ohybem, aby se řez během hojení neposunul nahoru, na dolní čelist.

Po dokončení liposukce a po potvrzení dobré symetrie konečným vyšetřením (uchopením kožních záhybů a jejich převalováním mezi prsty) se řezy uzavřou po vrstvách stehy 6-0 a poté se zajistí páskou. Aby se zabránilo hromadění krve a volných tukových globulí, obsah kapes, které po disekci zůstanou, se vytlačí. Aby se zabránilo pooperačnímu podráždění u pacientů, u kterých bylo odstraněno velké množství tuku, se dutina před sešitím kůže iriguje, čímž se odstraní většina volného nebo zkapalněného tuku. Uzavřená liposukce prováděná jako primární zákrok nevyžaduje aktivní drenáž, ale měl by se aplikovat lehký tlakový obvaz ke snížení otoku tkáně a k fixaci kůže k vytvořenému povrchu. Pokud byla provedena také otevřená lipektomie, měl by se aplikovat větší tlak. Kůže nad oblastí disekce se nejprve překryje měkkou vatou nebo Teflou (Kendall Company, USA) a poté síťkou Kerlix (Johnson and Johnson, USA). Oblast se trvale překryje buď elastickým obvazem Coban (3M Healthcare, USA), nebo závěsným obvazem. Elastický obvaz je pohyblivý, pohodlný a umožňuje snadný přístup do operačního pole. Pacient je instruován, aby po dobu 36–48 hodin omezil pohyby hlavy a krku, aby se zajistilo pevné přilnutí kůže k podkladové měkké tkáni.

Liposukce jako doplňkový zákrok

Výběr vhodných kandidátů pro liposukci může také zahrnovat její použití jako doplňkového nebo rozšiřujícího zákroku k jinému primárnímu zákroku. Ačkoli účelem návštěvy pacienta u lékaře může být projednání liposukce, chirurg může muset vysvětlit, proč je lepší cestou k omlazení obličeje například augmentace brady, rytidektomie nebo platysmaplastika. Správné posouzení pacienta je zásadní pro dosažení optimálního chirurgického výsledku a dovednosti v jeho provádění by se měly při každé návštěvě zdokonalovat.

• Liposukce kombinovaná s augmentací brady

Pokud je submentální lipomatóza doprovázena mikrognatií nebo retrognatií, výsledky samotné augmentace brady, korekce ortognatie nebo submentální liposukce nejsou uspokojivé. Pokud se tyto přístupy kombinují, mohou být výsledky dramatické. Dalším cílem může být obnovení ostrého cervikomentálního úhlu. Pacienti s ustupující bradou nebo nízkou přední jazylkou budou mít prospěch z odstranění submentálního tuku a zvětšení brady.

Umístění řezů pro kombinovanou submentální liposukci a augmentaci brady je podobné jako u izolované liposukce, s jedním rozdílem. Pokud se brada augmentuje externím přístupem, submentální řez se mírně prodlouží, aby se přizpůsobil velikosti implantátu. Dle uvážení chirurga může být implantát zaveden orálním přístupem, přičemž samostatný řez se provede skrz dáseň a ret. V tomto případě by se submentální a submentální chirurgický prostor neměly dotýkat. Pronikání slin do oblasti krku je nežádoucí. Intraorálně umístěné implantáty do brady mají tendenci migrovat nahoru, zatímco externě umístěné implantáty mají tendenci migrovat dolů a vytvářet deformitu zvanou „čarodějnická brada“. Fixace stehy a vytvoření kapsy vhodné velikosti pomáhají udržet implantát na místě.

• Liposukce jako doplněk k rytidektomii

Liposukce odstraněním nežádoucího tuku nejen ze submentální oblasti, ale také z tragu a tváře, může výrazně zlepšit výsledky rhytidektomie. Výhodou kombinace těchto technik je schopnost znovu vytvořit konturu s nízkým rizikem poškození podkladových cévno-nervových struktur. Před zavedením liposukce do praxe se odstraňování tuku z oblasti tváří buď vůbec neprovádělo, nebo bylo považováno za nevýhodné kvůli riziku poškození nervů nebo nerovnoměrnému konturování v důsledku příliš agresivního sání nebo trakce. Přístup do oblasti tváří ze standardního řezu pro facelift je obtížný a myšlenka dalších řezů by odporovala technice dobře skrytých řezů vyvinutých pro lifting.

Abychom plně ocenili výhody liposukce při faceliftu, je třeba zvážit tři klíčové body. Zaprvé, uzavřená liposukce se používá k redukci viditelných tukových zásob v obličeji s minimálním krvácením. Zadruhé, kanyla, s odsáváním nebo bez odsávání, usnadňuje extrakci laloku během liftingu. A konečně, otevřená liposukce kompletně obnovuje kontury obličeje pod přímou vizuální kontrolou.

Pro odstranění výrazných tukových depozit v submentální, submandibulární a dolní části líc se nejprve používá standardní technika uzavřené liposukce. Submentální řez je dlouhý 5–8 mm; počáteční disekce se provádí malými nůžkami. Zpočátku lze použít 3 nebo 4mm kanylu; předběžné tunelování je užitečné, ale není nutné. Další přístup k tukovým depozitům v obličeji je možný řezy za ušima a pod ušními lalůčky a přebytečná kůže bude odstraněna během následné rytidektomie. Přesto se stále doporučuje šetrný přístup k odstraňování tuku v oblasti střední části obličeje a líc. Nadměrná agresivita při liposukci v této oblasti může vést k nežádoucím nerovnostem kontur.

Po odstranění přebytečného tuku z krku a dolní části obličeje pomocí liposukce se obličejové laloky oddělí standardním způsobem - nůžkami. Oddělení laloků po použití tupé kanyly je obvykle rychlé a snadné. Podkožní můstky vytvořené při tunelizaci se snadno identifikují, překříží a oddělení laloku je dokončeno. Relativní atraumatická povaha procesu tupé disekce umožňuje oddělení laloku k nasolabiálnímu záhybu bez poškození cévně-nervových struktur.

Jakmile je lalok hotový, provede se plikace, překrytí SMAS šití nebo hluboký lifting (v závislosti na volbě chirurga). Pro finální dokončení lze znovu použít liposukci. Obvykle se vybere tupá kanyla o průměru 4 nebo 6 mm a ošetří se všechny oblasti plnosti nebo nepravidelnosti. Špička ve tvaru špachtle zajišťuje maximální kontakt mezi kanylou a lůžkem měkkých tkání, což je nezbytné pro utěsnění při odsávání v otevřeném prostoru. Nežádoucí tukové usazeniny se odstraní aplikací ústí kanyly přímo do podkožního lůžka a jejím rychlým pohybem tam a zpět po otevřeném povrchu vytvořené kapsy. Liposukci lze použít před plikací nebo překrytím před tragem a uchem, aby se zajistilo snížení plnosti v oblasti, kde je velká část SMAS držena na místě stehy v časném pooperačním období. Po závěrečném posouzení, zda je nutná další liposukce, se obvyklým způsobem provede závěrečná fáze rytidektomie, včetně excize kůže. Po izolaci obvyklých kožních laloků z faceliftu je usnadněn i přístup k bukálnímu tukovému polštáři; pod ně lze zavést velmi malou kanylu (o průměru 1 nebo 2 mm) přímo do bukálního tuku pod vizuální kontrolou.

[ 1 ], [ 2 ]