Léčba keloidních jizev

Je třeba poznamenat, že dlouhodobý septický stav rány, chronický zánět přispívá ke vzniku keloidních jizev, ale to je pouze „špička ledovce“. Jak již bylo uvedeno výše, existuje mnoho důvodů pro vznik keloidů, tj. tento patologický stav organismu je polyetiologický. Je tedy jasné, proč není možné keloidy léčit pouze lokálními prostředky, zejména v oblastech ohrožených keloidy. Takové jizvy se často vyskytují u oslabených pacientů, s rozsáhlými popáleninami, infikovanými ranami, na pozadí chronického nebo akutního stresu, chronických onemocnění, endokrinopatií, dědičné predispozice atd. Proto by do povinného léčebného režimu pro tyto pacienty mělo být zahrnuto laboratorní a instrumentální vyšetření, pečlivý sběr anamnézy, léčba souběžné patologie, substituční terapie mikroelementy, vitamíny, antioxidanty a adaptogeny. A je zřejmé, že pokud nejsou odstraněny příčiny, které způsobily predispozici k této patologii, nemůže být léčba úspěšná. Není však vždy možné identifikovat základní příčiny keloidních jizev, nebo jsou příčiny známy, ale nelze se jich zbavit. V tomto případě je léčba velkým problémem.

Je známo, že chirurgická excize a brousení keloidních jizev bez předchozí terapeutické a pooperační léčby je kontraindikováno, protože na místě odstraněného keloidu obvykle vyroste větší jizva. Proto je většina léčebných opatření terapeutická. Existují však chirurgické techniky, které umožňují zmenšit plochu keloidních jizev a dosáhnout dobrých výsledků po jejich excizi.

Chirurgická excize malých keloidních jizev s přihlédnutím k liniím kožního napětí může také vést k esteticky docela příjemným jizvám, zejména při předoperační a pooperační práci s nimi.

Analýzou hlavních oblastí práce s keloidními jizvami můžeme dojít k závěru, že většina z nich je zaměřena na:

• eliminace a neutralizace faktorů, které aktivují fibroblasty;
• eliminace přebytečných makromolekulárních složek pojivové tkáně;
• destrukce objemu patologické tkáně tzv. růstovými ložisky, která jsou zdrojem tvorby „obřích“ a mladých fibroblastů s výraznou tendencí k neustálému růstu a pomalému zrání.

Kritická analýza údajů uvedených v tabulce nám umožňuje konstatovat, že některé z těchto prostředků a metod ztratily svůj význam kvůli výskytu vzdálených negativních výsledků léčby. Některé prostředky a metody mohou být v rukou nedostatečně odborně vyškolených specialistů spojeny s vážnými komplikacemi. Některé jsou extrémně neúčinné.

Například nadměrné dávky rentgenové terapie s blízkým zaostřením, radioterapie a Buckyho paprsků mohou způsobit dlouhodobě se nehojící rány na jizvách, které se často transformují do vysoce invazivního dlaždicobuněčného karcinomu, zhoubného nádoru, tzv. Marjolinův vřed.

Izolovaná kryodestrukce tekutým dusíkem je bolestivá metoda, která má za následek dlouhodobé nehojící se eroze, na jejichž místě se často tvoří větší keloid. V tomto ohledu považujeme její použití za nevhodné. Kryodestrukce v kombinaci s mikrovlnnou terapií nebo Buckyho ozářením však dává zcela odlišné a poměrně pozitivní výsledky.

Lokální hormonální terapie je při dávkovém použití velmi účinná. V místě podaných kortikosteroidů, zejména Kenologu - 40, se však často tvoří cysty s nevstřebatelným obsahem léčivých částic, při předávkování kortikosteroidy se může objevit i atrofie, stejně jako hypopigmentace.

Použití červeného terapeutického laseru (vlnová délka 339-660 nm) k prevenci a léčbě keloidů, založené na mechanismu jeho stimulačního účinku na fibroblasty a jejich produkci kolagenu, se ukazuje jako nevhodné z důvodu možnosti vyvolání zvýšené tvorby patologické jizvy (8,24,35,164).

Dříve široce používané léky, jako je lidáza a ronidáza (nespecifické proteázy), urychlují hydrolýzu proteinů a jejich produktů rozkladu, ale neovlivňují patogenetické mechanismy tvorby jizev, tj. systém kolagen-kolagenáza, a proto zpravidla nejsou doprovázeny požadovanými účinky.

V literatuře existují informace o použití antagonistů vápníku (verapamil) k léčbě keloidních jizev. Malá osobní zkušenost s používáním verapamilu vedla k závěru, že jeho použití k léčbě patologických jizev je nevhodné kvůli silné bolesti během injekcí a nedostatku terapeutického účinku.

Odstranění jizvy laserem nebo chirurgickou excizí bez předchozí konzervativní léčby a bez zohlednění linie napětí kůže je nebezpečné z důvodu recidivy a vzniku větší jizvy na místě vyříznuté.

Mikroproudová terapie, stejně jako laserová terapie, může být použita pouze ke stimulaci hojení ran a zlepšení průniku léčiv do rány a jizvy. Elektroforéza a fonoforéza, které se již dlouho úspěšně používají k zavádění léčiv do tkání, jsou výrazně účinnější a levnější metody.

Proto zůstává výzkum v oblasti modernizace léčby, hledání způsobů, jak eliminovat přebytečnou jizvovou tkáň bez vedlejších účinků a s maximálními klinickými výsledky, relevantní.

Na základě zobecnění klinických, patomorfologických a patogenetických údajů o keloidních jizvách můžeme vyvodit závěr o hlavních směrech práce s nimi.

Lokální prostředky a metody pro boj s keloidy se dělí na:

1. Metody a technologie používané k inhibici proliferativní a syntetické aktivity fibroblastů: mezoterapie, elektroforéza, laserforéza, fonoforéza s kortikosteroidy, gama interferonem; Buckyho ozařování, radiorentgenoterapie atd.
2. Metody, které vedou ke zmenšení objemu patologické jizvové tkáně a odstraňují z ní přebytečnou vodu: mikrovlnná terapie s následnou kryodetrakcí, enzymoterapie, chirurgické a laserové odstranění, tlak, silikonové obvazy, „polštáře“ atd.

Metody a technologie používané dnes:

1. Kryodestrukce

Je známo, že čím více volné a vázané vody je v tkáních, tím jsou citlivější na účinky nízkých teplot. U keloidů tvoří převážnou část jizvy kolagen, který je mezi biologickými strukturami co do schopnosti vázat vodu druhý hned po DNA. Kryodestrukce je již dlouho velmi běžným postupem pro léčbu keloidních jizev. Nekróza jizvové tkáně po kryodestrukci, a to i při dlouhé expozici, je však povrchová. Jedním z důvodů nízké účinnosti kryodestrukce keloidních jizev je, že vázaná voda je nepřístupná vlivu chladiva.

Erozivní povrch se hojí velmi dlouho (nejméně 3 týdny). V důsledku toho se na pozadí prodlouženého zánětu v ráně vytvářejí podmínky pro relaps keloidů. Proto po takové léčbě v 60–70 % případů dochází k relapsu keloidní jizvy, která se také zvětšuje. V tomto ohledu se nedoporučuje používat kryodestrukci jako izolovaný postup mimo kombinaci s ozářením Buki nebo mikrovlnnou terapií.

2. Mikrovlnná terapie s následnou kryodestrukcí.

Tato metoda byla vyvinuta pod vedením V. V. Šafranova a N. G. Korotkiy v roce 1998. Tato kombinace metod je vysvětlena skutečností, že mikrovlnná expozice destabilizuje vázanou vodu keloidní jizvy, po níž se stává dostupnou pro působení chladiva. K tomuto účelu se používají přístroje pro mikrovlnnou terapii. Délka expozice ve fyzioterapeutickém rozsahu je 5 minut s následnou kryodestrukcí po dobu 7 minut. Šest měsíců po kryogenní expozici mikrovlnným zářením je pozorována normalizace stavu jizvové tkáně nejen klinicky, ale i histologicky. Jizvy se zplošťují, morfologicky se keloidní tkáň transformuje na normální jizvovou tkáň. Tato metoda samozřejmě není všelékem na léčbu keloidních jizev. Kromě pozitivních výsledků existují i případy absence účinku léčby a negativních výsledků.

3. Elektroforéza s lidázou, kolagenázou a kortikosteroidy.

V raných stádiích existence keloidních jizev produkují patologické fibroblasty převážně glykosaminoglykany, mezi nimiž převládá kyselina hyaluronová. Proto je v této době nutné do jizvy zavést lidázu (hyaluronidázu). S prodlužující se dobou trvání jizvy fibroblasty přecházejí na syntézu kolagenu s deficitem kolagenázy, takže je nutné do jizvy zavést kolagenázu. Vzhledem k tomu, že všechny kliniky, nemocnice, zdravotnická centra a dermatovenerologické ambulance jsou vybaveny fyzioterapeutickými místnostmi, je použití stejnosměrného galvanického proudu (elektroforézy) pro zavádění léků do jizvy nejvíce opodstatněné z hlediska levnosti a dostupnosti. Střídání kúr lidázy a kolagenázy č. 4-5 s intervalem mezi kúrami 2 týdny vede k mírnému zmenšení objemu jizvy a v některých případech k zastavení jejího růstu.

Glukokortikoidy se používají k léčbě hypertrofických a keloidních jizev, stejně jako k jejich prevenci.

Farmakologický účinek glukokortikoidů.

Potlačují funkci leukocytů a tkáňových makrofágů, tvorbu protilátek, omezují migraci leukocytů do oblasti zánětu, snižují počet cirkulujících lymfocytů (T- a B-buněk), monocytů, eosinofilů. Zhoršují schopnost makrofágů fagocytovat a také tvořit interleukin-1. Podporují stabilizaci lysozomálních membrán, čímž snižují koncentraci proteolytických enzymů v oblasti zánětu, snižují propustnost kapilár, potlačují aktivitu fibroblastů a tvorbu kolagenu. Inhibují aktivitu fosfolipázy A2, což vede k potlačení syntézy prostaglandinů a leukotrienů.

Stejně jako při léčbě hypertrofických jizev lze elektroforézu použít k podávání prednisolonu nebo dexamethasonu 10-15 sezení denně nebo obden, alfa a gama interferonu.

Stejnou léčbu lze provést pomocí laserforézy a mikroproudů.

4. Fonoforéza s kortikosteroidními mastmi, kontraktubex.

Podle některých autorů má ultrazvuk jako samostatný postup pozitivní vliv na keloidní jizvy, což způsobuje jejich změkčení. Použití přípravku Lioton-1000 namísto indiferentního vodivého gelu umožňuje dosáhnout dalšího dehydratačního účinku fonoforézy. Zavedení kortikosteroidních léků ve formě mastí zvyšuje výsledek léčby. Například 1% hydrokortizonová mast se předepisuje v kúře 10-15 sezení denně nebo obden. Gel Contractubex se také podává fonoforézou, jehož účinek je zesílen ultrazvukem. Léčba Contractubexem se střídá s kortikosteroidními léky v kúře 10-15 sezení. V závislosti na účinku a kombinované terapii může být provedeno 3-4 kúry.

5. Mezoterapie (injekce) jizev.

Vzhledem k inhibičnímu účinku kortikosteroidních léků na fibroblasty se používají prodloužené injekce kortikosteroidů do keloidní jizvy ke zvýšení jejich účinnosti.

Přípravky: Kenolog-40, Kenokort, Diprospan.

V literatuře se objevují zprávy o použití gama a alfa interferonů k léčbě keloidních jizev. Jejich mechanismus účinku je spojen s inhibicí syntetické a proliferativní aktivity fibroblastů a kolagenolýzy. Je účelnější používat tyto léky mezoterapií, protože tímto způsobem přivádíme účinnou látku přímo do léze. Léky se injekčně aplikují do jizvové tkáně. Je vhodné používat inzulínové stříkačky s neodnímatelnými jehlami, protože jakékoli léky se do keloidní jizvové tkáně aplikují jen velmi obtížně. Silný tlak na píst může vést k oddělení jehly od stříkačky a ztrátě drahého léku.

• Cytostatika

Cytostatika se také používají k léčbě keloidních jizev. Cytostatika by měla být používána s velkou opatrností, v ředění alespoň (1:1 s fyziologickým roztokem) a mezi sezeními by měl být dodržen interval alespoň měsíce. V opačném případě může v místě bývalé keloidní jizvy dojít k prudké atrofii. Tato léčba by měla být použita pouze tehdy, pokud jsou všechny ostatní metody neúčinné vzhledem k obecnému negativnímu vlivu léků této skupiny na organismus jako celek.

• Antagonisté vápníku.

Užívání léků z této skupiny se nedoporučuje.

6. Léčba sklerolaserem.

Mechanismus účinku sklerolaseru na keloidní jizvy je založen na selektivním účinku laserového paprsku na povrchovou síť rozšířených cév. Laserový paprsek je absorbován krevním hemoglobinem, což vede k tvorbě krevní sraženiny, která cévu ucpává. Pokud laserový paprsek ovlivní i cévy vyživující keloid, může dojít k určitému zploštění jizvy a eliminaci povrchově rozšířených cév. Používá se zelenožluté spektrum laserového záření s vlnovou délkou 480 nm až 590 nm. Počet sezení je 3-5, interval mezi procedurami je 3-4 týdny. Účinnost a nutnost takové léčby je poměrně relativní, protože podobných výsledků lze dosáhnout i jinými, levnějšími postupy. Tento postup lze použít jako doplňkové preventivní opatření při přípravě jizev na operaci.

7. Tlakové obvazy, spodní prádlo.

Empiricky bylo již více než 20 let zjištěno, že dlouhodobý tlak v oblasti keloidní jizvy způsobuje její zploštění a regresi. K tomuto účelu se používají silikonové podložky, polštářky a samolepicí gelové fólie. Mechanismus účinku těchto zařízení byl dlouho neznámý. Byly předloženy různé verze, z nichž nejpopulárnější je teorie vlivu statické elektřiny na keloid, která se vyskytuje u silikonu a gelu. V současné době se vědci přiklánějí k názoru, že v patologických jizvách dochází k dystrofickým procesům v důsledku dlouhodobé komprese. Dochází k degradaci cév, které keloid „krmí“, k porušení trofismu tkání a k apoptóze obrovských fibroblastů. To vede k zastavení růstu a zploštění jizev.

Dnes se sortiment „tlakových zařízení“ výrazně rozšířil. Jsou to:

1. Speciální tlakové prádlo vyrobené z husté elastické bavlněné tkaniny.

Ve velkých městech existují firmy, které dokáží vyrobit obvazy nebo spodní prádlo na míru pro jakoukoli lokalizaci jizev. Doporučuje se nosit takové spodní prádlo alespoň 6 měsíců.

2. Přítlačné desky:
   • lepicí silikonové gelové povlaky.
   • samolepicí obvazy se silikonem a savým povlakem,
3. Tekuté gelové produkty:
   • Tekuté produkty na bázi kolodia se silikonem a aktivní složkou, jako například Scarguard, ScarCare. Obsahují vitamín E, 0,5 % hydrokortizonu.
   • na bázi polysiloxanu.

8. Bukální ozáření, rentgenová terapie s blízkým zaostřením.

Buckyho ozařování je velmi účinná technologie pro léčbu i prevenci patologického růstu jizev. Léčba se provádí na německém přístroji „Dermopan“, který je bohužel v naší zemi a zemích SNS dostupný v omezeném množství. Mladé rostoucí keloidy reagují na léčbu nejlépe, protože paprsky působí primárně cytostaticky a cytolyticky na nezralé špatně diferencované buňky a obrovské fibroblasty keloidních jizev. Preventivně se zákrok provádí jednou měsíčně v dávce 800 až 1500 rublů bezprostředně po odstranění stehů a očištění povrchu pooperační jizvy od sekundárních krust. Někteří autoři doporučují dávky až 2000 rublů. V tomto případě se však častěji vyskytují komplikace, jako je atrofie okolní kůže, teleangiektázie a ulcerace jizev. Při léčbě keloidních jizev závisí počet sezení na aktivitě a stáří jizvy, věku pacienta a ploše jizvy. Buckyho ozařováním lze léčit i keloidní jizvy se známkami zralosti, tj. dlouhodobě existující, neaktivní (bez jasného klinického obrazu). V těchto případech je nutné jizvy aktivovat. To se provádí pomocí kryoterapie tekutým dusíkem. Provádějí se 1–2 kryoterapeutická sezení, dokud se neobjeví puchýřová reakce, a poté se výsledné povrchy rány ošetřují až do úplné epitelizace a odpadnutí všech krust. Povrch jizvy musí být absolutně čistý, bez krust a olupování, jinak paprsky nebudou mít terapeutický účinek. Povrch jizvy bez krust se ošetřuje Buckyho paprsky.

Podmínky ošetření: napětí - 9, 20, 23 kV, proud - 2,5-10 ta, vzdálenost trubice od léze 3-5 cm.

9. Magnetická termální terapie.

Použití tohoto typu terapie k léčbě patologických jizev je nevhodné. Mechanismus účinku magnetoterapie byl probrán v předchozích částech. Spočívá ve stimulaci fibrogeneze, a proto je použitelná pouze jako prostředek podporující hojení ran, tj. k prevenci jizev.

10. Mikroproudová terapie.

Zavedení kortikosteroidů a dalších léků, které pomáhají snižovat aktivitu fibroblastů a ničit kolagen a glykosaminoglykany pomocí mikroproudů, je teoreticky i prakticky možné, ale není vhodné vzhledem k vysokým nákladům a nízké účinnosti metody.

11. Léčba keloidních jizev léky.

Použití enzymů (kolagenáza, kolalysin, hyaluronidáza, lidáza) a kortikosteroidů bylo podrobně diskutováno výše. Tyto léky se používají výhradně k lokální léčbě.

Pro účinnou léčbu keloidních jizev je nemožné nezohlednit známé obecné klinické patogenetické faktory, zejména endokrinopatie.

Hyperandrogenemie. Pokud klinický obraz a laboratorní vyšetření pacientů odhalí zvýšené hladiny volného testosteronu, je nutné předepsat antagonisty testosteronu. Téměř bez laboratorního vyšetření lze hovořit o potřebě antiandrogenní terapie u pacientů s klinickým obrazem akné a keloidů a keloidními jizvami v seboroických zónách - horní část hrudníku, ramenní pletenec, které se obtížně léčí. Tyto zóny jsou bohaté na mazové žlázy, jejichž buňky mají receptory pro androgeny. Volný testosteron v krvi se pod vlivem alfa-reduktázy přeměňuje na dihydrotestosteron, který se váže na buňky mazových žláz, což způsobuje jejich proliferaci a hypersekreci, což přispívá k zánětlivé reakci a tvorbě keloidních jizev v zánětlivé zóně. Takové pacientky by měly být vyšetřeny a sledovány gynekologem. Ženám v plodném věku se předepisují antiandrogenní léky, jako je Cyanide-35, Janine, Yarina. Ženám v pre- a postmenopauzálním věku se předepisuje hormonální substituční terapie (cykloprogenova, Angelique, Klimonorm atd.). Muži - Indrocur 50 mg denně. Dlouhodobé předepisování antiandrogenní terapie mužům není indikováno vzhledem k možnosti snížení sexuální potence.

Zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy a hormonů stimulujících štítnou žlázu stimulují syntetickou a proliferativní aktivitu fibroblastů, což může také stimulovat sklon ke tvorbě keloidních jizev.

Zjištění stavu hypofýzy a štítné žlázy pomocí laboratorních a instrumentálních výzkumných metod (včetně echoencefalografie, MRI, zobrazování turecké sella, vyšetření štítné žlázy radioaktivním jódem, stanovení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi) tedy může lékaři dát klíč k řešení problému keloidních jizev tohoto pacienta společně s endokrinology.

Nedostatek kortikosteroidů, adrenokortikotropního hormonu hypofýzy na pozadí chronického stresu vede ke zvýšené syntetické a proliferativní aktivitě fibroblastů, fibrogenezi, zvýšení množství glykosaminoglykanů a sklonu k tvorbě keloidů. Pokud je tedy na základě anamnézy a laboratorních výzkumných dat hlavní příčinou tato varianta endokrinopatie, léčbu provádějí společně neuropatologové a endokrinologové.

Chronická onemocnění se mohou stát také základní příčinou sklonu ke keloidním jizvám, protože vedou ke snížené reaktivitě, oxidačnímu stresu, nedostatku vitamínů a mikroelementů. Sanace ložisek chronické infekce, léčba u příbuzných specialistů, předepisování komplexů mikroprvků a vitamínů a antioxidantů může významně přispět k léčbě keloidních jizev a jejich prevenci.

Pokud vyšetření a anamnéza neumožní určit příčinu sklonu ke keloidním jizvám nebo je zjištěna genetická predispozice, je nutné předepsat komplexy vitamínů a mikroprvků, antioxidanty, dezinfikovat zuby, mandle; léčit dysbakteriózu, předepsat hepatoprotektory. Celý tento komplex bude užitečný při předepisování lokální léčby nebo při chirurgickém odstranění.

Existuje zpráva o léčbě keloidních jizev retinoidy (denní dávka retinol palmitátu 10 000 IU/kg jednou denně po dobu 20–30 dnů) a kyselinou hyaluronovou. Je však známo, že retinoidy a kyselina hyaluronová mohou stimulovat aktivitu fibroblastů díky přítomnosti receptorů stejného jména na jejich buněčné stěně. Proto jsou tyto léky jako látky urychlující hojení ran velmi užitečné, ale ne pro léčbu keloidních jizev (88,163).

V literatuře se objevují zmínky o léčbě keloidních jizev pomocí antagonistů vápníku (Verapamil a Trifluoperazin). Mechanismus účinku spočívá v depolymerizaci aktinických filament fibroblastů a indukci syntézy prokolagenázy.

Pyroterapie.

Pyrogenal (Rusko) patří do skupiny bakteriálních lipopolysacharidů bez proteinů. Je to prostředek stimulující faktory nespecifické a specifické rezistence organismu, stejně jako prodigiosan. Aktivita pyrogenalu se vypočítává v minimálních pyrogenních dávkách (MPD). Léčivo aktivuje funkci kůry nadledvin, produkci interferonů. Pyrogenal má pyrogenní účinek, zvyšuje tělesnou teplotu na 40 °C, po kterém se kolagen keloidních jizev stává přístupnějším působení metaloproteináz. Dříve se lék široce používal k léčbě keloidních jizev. V současné době zájem o tuto metodu výrazně klesl, a to i přes skutečnost, že v některých případech jeho použití aktivně přispívá k regresi keloidních jizev. To je částečně způsobeno tím, že použití pyrogenalu je žádoucí v nemocničním prostředí, ale pyroterapie je možná i v ambulantním prostředí. Léčivo se podává intramuskulárně obden, počínaje 25-50 MPD, přičemž se dávka postupně zvyšuje na 1000 MPD. Doporučuje se podávat lék 2krát týdně. Pokud první dávka způsobila teplotní reakci (37,8–38 °C), druhá injekce se podává ve stejné dávce jako první. Pokud zvýšení teploty nepřekročilo 37,5 °C, další dávka se zvyšuje o 15–25–50 MPD. Maximální dávka pro dospělé je 1000 MPD, pro děti 500 MPD. Počet injekcí je 8–15.

Vyrábí se v ampulích obsahujících 100, 250, 500 a 1000 MPD v 1 ml fyziologického roztoku.

Prodigiosan (Rusko).

Patří také do skupiny vysokomolekulárních bakteriálních lipoproteinů. Podává se intramuskulárně. Počáteční dávka pro dospělé je 15 mcg, pro děti - 10 mcg 0,005% injekčního roztoku. Pokud je přípravek dobře snášen, dospělým se podává 25 mcg 2krát týdně, dávka se zvyšuje na 100 mcg, dětem - 10-20 mcg. Průběh léčby je 8-10 injekcí.

Kontraindikace pro pyroterapii:

Těhotenství, akutní infekční onemocnění, cukrovka, léze CNS, infarkt myokardu, akutní koronární insuficience.

12. Vnější léčba keloidních jizev:

V současné době je na trhu s léčbou hypertrofických a keloidních jizev omezená nabídka produktů, z nichž některé jsou velmi drahé a málo účinné, jiné jsou účinné a velmi drahé. Navíc ne všechny zde uvedené produkty lze zakoupit v lékárnách, často je lze zakoupit pouze prostřednictvím zprostředkovatelských firem.

Tento:

• gely: contractubex, lyoton-1000;
• masti: 1% hydrokortizonová mast, kelofibraza;
• silikonové gelové povlaky (Spenco), Cica-Care;

Gelová destička Spenko je podložka vyrobená z průsvitného gelu z čistého silikonu. Destička má rozměry 10x10 cm.

„Spenko“ je určen k kontinuální léčbě stávajících i nových hypertrofických a keloidních jizev. Profylakticky se může používat i na uzavřené rány k prevenci růstu hypertrofických jizev a keloidů. Destička se dvakrát denně myje a nosí se nepřetržitě, fixuje se elastickým obvazem, náplastí nebo jinými kompresními výrobky. Celková doba léčby je 2 až 4 měsíce.

• Samolepicí obvazy se silikonem a absorpční vrstvou, jako je Mepitel, Mepiform (Švédsko), jsou vhodnější než gelové fólie. Aplikací těchto povlaků na mladé jizvy se zvyšuje jejich hydratační kapacita, buňky si snadněji předávají informace o přebytku kolagenu a dochází k autokatalytickým procesům, které vedou k rozpouštění kolagenu vlastním enzymatickým systémem těla. Obvazy není nutné fixovat, což je pro pacienty výhodné:
• Tekuté produkty na bázi kolodia se silikonem a aktivní látkou, jako je polysiloxan.

Tekuté formy na jizvě ztvrdnou a vytvoří film, který jizvu stlačí. Aplikují se pro ztluštění filmu dvakrát denně.

Zeraderm Ultra Scar Treatment Gel je vysokomolekulární polysiloxanový přípravek s přísadami, které mají ochranný účinek proti ultrafialovému záření a jsou obohaceny o vitamíny a koenzymy.

Při kontaktu se vzduchem vytváří Zeraderm Ultra neviditelnou, vodoodpudivou, ale propustnou membránu. Na nanesený Zeraderm Ultra lze nanášet kosmetické přípravky.

Zeradenn Ultra je výhodnější přípravek ve srovnání se silikonovými polštářky a náplastmi, protože vytváří neviditelný ochranný, plynopropustný a pro mikroorganismy nepropustný film a nevyžaduje fixaci.

Zeraderm Ultra se snadno používá, zejména v oblasti obličeje a při ošetření dětí.

Obsahuje: vitamín K, vitamín E, koenzym Q10, oxid zinečnatý.

Má: protizánětlivé, epitelizační, antioxidační, fotoprotektivní účinky, zlepšuje energetický potenciál buněk, redukuje erytém.

Je indikován k léčbě keloidních a hypertrofických jizev. Kromě toho je účinný při teleangiektáziích, které se mohou objevit jako vedlejší účinky po léčbě kortikosteroidy a cytostatiky.

Zacházení:

Začíná bezprostředně po epitelizaci nebo odstranění stehů.

Mělo by se používat dvakrát denně po dobu několika týdnů až měsíců.

Strážce jizev

ScarGuard je rychleschnoucí tekutina, která na povrchu jizvy vytváří průhledný film, chrání tkáň před podrážděním a zároveň na ni vytváří tlak a dodává problematické oblasti hydrokortizon, vitamín E a silikon. Aplikuje se štětcem, stejně jako lak na nehty, přímo na povrch kůže a nevyžaduje obvaz ani jiné fixační prostředky. ScarGuard se aplikuje samostatně dvakrát denně po dobu 1-6 měsíců. V důsledku polymerace složení se vytvoří hermetický povlak, který současně chrání problémovou oblast kůže a vytváří na ni tlak, a proto lék slouží jako tlakový obvaz. Mechanismus účinku silikonových destiček a tlakových obvazů je dobře prozkoumán. Je založen na porušení výživy jizvové tkáně a buněk se zvýšeným metabolismem (fibroblasty). Vzhledem k tomu, že základem přípravku jsou také léčivé látky (hydrokortizon a vitamín E), přípravek, který na kůži ztvrdne a přemění se na tlakový obvaz, působí jako léčebný obklad, díky jehož působení je usnadněno zavádění léčivých složek do jizvové tkáně. Vitamin E je silný antioxidant a hydrokortizon potlačuje proliferativní a syntetickou aktivitu fibroblastů, podporuje vznik zralých fibroblastů, které syntetizují kolagenázu.

V důsledku mnohostranného terapeutického účinku na patologické jizvy tedy dochází k jejich zploštění, normalizaci barvy a zániku subjektivních pocitů.

Použití ScarGuardu k profylaktickým účelům je také nezbytné u pacientů se sklonem ke tvorbě keloidních a hypertrofických jizev, protože pomáhá předcházet vzniku patologických jizev.

Tlakové přístroje se používají dlouhodobě, několik měsíců, v závislosti na rychlosti regrese jizev.

13. Chirurgická léčba.

Již jsme zmínili, že tradiční chirurgické odstranění keloidních jizev téměř vždy končí relapsem a zvětšením původní velikosti jizvy. Proto se bez předchozí terapeutické práce s těmito jizvami a bez zohlednění směru linií natažení kůže nedoporučuje je chirurgicky odstraňovat.

Chirurgové mají reálnou příležitost pomoci pacientům s rozsáhlými keloidními jizvami postupným zmenšováním plochy jizvy, jejím vyřezáváním zevnitř po malých úsecích, aniž by překračovali její hranice. Interval mezi operacemi závisí na elasticitě tkání kolem jizvy. V případě potřeby lze instalovat expandéry. Mezi operacemi musí pacient nosit speciální těsné elastické spodní prádlo. Jakmile je jizva co nejvíce zmenšena, může být odstraněna různými technikami, například kontratrojúhelníkovými laloky, aby se získala jizva ve tvaru Z, nejlépe po předchozí terapeutické přípravě, protože i ve tvaru Z se může stát keloidní. Po operaci, ihned po odstranění stehů a oddělení sekundárních krust, je nutné provést sezení Buckyho terapie nebo radioterapii s blízkým zaostřením. Při této kombinaci chirurgických a terapeutických metod léčby existuje vysoká pravděpodobnost získání normotrofické jizvy.

Chirurgická léčba keloidních jizev je možná i pomocí laserů. Tato metoda léčby by měla využívat CO2 laser, protože keloid musí být odstraněn v plné tloušťce, až do podkožního tuku, a kompletně tak odstranit tkáň s růstovými zónami. Ve skutečnosti se jedná o laserovou excizi. Analogicky s laserovým odstraňováním keloidů lze použít i elektroexcizi, ale tato technologie způsobuje výrazně větší přehřátí tkáně a traumatizaci, což zhoršuje hojení ran a vede k vyššímu procentu recidiv než při laserovém odstranění. Pokud se však bezprostředně po zhojení ran provedou několik sezení elektroforézy s kolagenázovými přípravky a sezení Buckyho ozařování, bude pravděpodobnost pozitivního výsledku výrazně vyšší. To je dáno tím, že kolagen se po zahřátí stává přístupnějším působení metaloproteináz.

Komplexní přístup k léčbě keloidních jizev s využitím několika možností léčby obvykle dává nejlepší účinek, ale problém zcela neřeší, takže optimální výsledky může poskytnout pouze kreativní, komplexní a individualizovaný přístup.

Pokud má však pacient jednu keloidní jizvu, která se nenachází v zóně ohrožující keloidy, způsobenou špatným ošetřením rány nebo sekundární infekcí, neexistují žádné obecné predisponující faktory a genetická predispozice, pak lze takovou jizvu poměrně rychle vyléčit 2-3 injekcemi diprospanu nebo 1-2 sezeními ozařování Buckyho a není nutné předepisovat další delší a dražší léčbu.

Pokud má pacient sklony ke tvorbě keloidních jizev (na těle se již objevily podobné jizvy) nebo je jizva, byť jen jedna, lokalizována v oblasti hrudní kosti nebo horní části ramenního pletence (zóny ohrožující keloidy), měl by se u takových pacientů používat pouze komplexní přístup. To znamená, že se předepíše celková interní terapie, korekční terapie ve spolupráci s příslušnými specialisty a nakonec lokální léčba.

Varianta lokálního léčebného režimu pro rozsáhlé keloidní jizvy

Fáze 1. Zmenšení velikosti jizev, odstranění kontraktur, obnovení funkce orgánů a tkání.

Zmenšení plochy jizvy odstraněním její tkáně z centrální části (bez překročení zdravé kůže) v několika fázích je málo známá, ale osvědčená metoda, za předpokladu, že je blízká zdravá kůže dobře natažená.

Po 1-3násobné excizi zevnitř, po dobu několika měsíců, rozsáhlé keloidní jizvy nebo provedení operace s protichlopňovými laloky zůstává menší keloidní jizva, která vyžaduje terapeutickou pomoc. Pacienti jsou neustále ve speciálním spodním prádle a sundávají si ho pouze na mytí a procedury.

Fáze 2. Zavedení lidázy do jizev pomocí různých dostupných metod kvůli vysokému obsahu glykosaminoglykanů a kyseliny hyaluronové v mladé jizvě.

Fáze 3. Zavedení kolagenázy ve fázi syntézy kolagenu fibroblasty. Po absolvování enzymoterapie lidázou. Lidáza a kolagenáza mohou být také zaváděny mezoterapeuticky (mikroinjekce), čímž se zvyšuje účinnost postupu.

Poznámka.

Staré jizvy, které existují déle než rok, mnohem hůře reagují na enzymatickou léčbu, proto je nutné pro dosažení uspokojivého klinického efektu zvýšit počet sezení a kúr (až na 5-7). Je třeba také poznamenat, že enzymatická léčba je navzdory své účinnosti a neškodnosti dlouhý proces, který od pacienta vyžaduje hodně času. Navíc s významným zlepšením klinického obrazu se ne vždy dosáhne vyhlazení jizvy okolními tkáněmi, což je nepochybně nejžádanějším výsledkem léčby. Proto pro zvýšení účinnosti léčby pacienti využívají komplexní přístup, který kromě léčby kolagenázovými léky spočívá v ultrazvukové léčbě kontraktubexem a intrajizvové aplikaci kortikosteroidů s prodlouženým účinkem (kenalog-40, diprospan).

Fáze 4. Zavedení Contractubexu nebo hydrokortizonové masti pomocí ultrazvuku.

Doporučení pacientům mazat jizvy přípravkem Contractubex nemají prakticky žádný účinek a vyžadují velké množství drahého léku, proto je optimální kombinace Contractubexu a ultrazvuku. Lék působí do větší hloubky a ultrazvuk má navíc fibrolytický účinek.

Pokud se v této fázi léčby jizva zploštila a nejsou patrné žádné klinické známky keloidu, lze léčbu ukončit. Pacient by měl zůstat pod dohledem, protože jizva může kdykoli začít růst a poté bude nutná pátá fáze léčby.

5. etan. Pokud pacient zaznamená přítomnost subjektivních nepříjemných pocitů v oblasti jizvy a ta se nachází nad úrovní okolní kůže, je zde (+) tkáň, je tato fáze povinná. Počet injekcí, které se provádějí jednou měsíčně, může být od jedné do 4-5. Není žádoucí provádět více než 4-5 injekcí. Je nutné udělat pauzu 2-3 měsíce a pokud jizva stále trápí, přidat ozařování Buckyho paprsky nebo pyroterapii.

Fáze 6. V závěrečné fázi komplexní terapeutické léčby keloidů je někdy nutné odstranit rozšířené cévy na jejich povrchu a snížit intenzitu barvy. Barva keloidní jizvy je posledním znakem, který mizí. Rozšířené cévy na povrchu jizev lze eliminovat pomocí sklerotizujícího laseru, který současně ovlivňuje hluboké cévy, čímž zhoršuje výživu jizvy a způsobuje její dystrofii.

V současné době probíhají klinické studie modifikující závěrečnou chirurgickou fázi léčby pomocí laserové excize a následné transplantace pacientových autologních keratinocytů na leštěný povrch (viz kapitola 7).

14. Používání léčivé kosmetiky.

Kromě lékopisných přípravků existují ve světové praxi zkušenosti s používáním kosmeceutik k léčbě keloidních jizev. Francouzská společnost „Gernetic“, která vyrábí profesionální buněčná kosmeceutika, tak doporučuje řadu přípravků k léčbě keloidních jizev.

SYNCHRO - regenerační výživný základní krém. Krém obsahuje nenasycené mastné kyseliny, vitamíny skupiny B rozpustné v tucích (A, E) a ve vodě rozpustné vitamíny, vitamíny C, H, antioxidanty, protizánětlivé složky, stopové prvky (draslík, hořčík), aminokyseliny.

IMMUNO - Regenerační výživný základní krém.

Složení: nenasycené mastné kyseliny, aminokyseliny a stopové prvky.

CYTOBI - Super regenerační výživný krém.

Složení: vitamíny A, C, E, H a skupina B, aminokyseliny (methionin, glycin, valin, isoleucin, prolin, lysin, serin, threonin, alanin, cystein, glutamin, arginin, histidin, tyrosin), stopové prvky (zinek, kobalt, mangan, železo, měď, draslík, vápník, hořčík).

Stimuluje metabolismus, zlepšuje vodní bilanci pokožky, posiluje antioxidační obranný systém, doplňuje nedostatek mikroprvků a vitamínů a vyživuje pokožku.

CELLS LIFE - Sérum pro normalizaci oxidačně-redukčních procesů v bachoru.

Sérum CELLS LIFE se skládá z aktivních látek na bázi proteoglykanů a kyseliny hyaluronové. Jako součásti hlavní látky zlepšují pronikání hydrofilních molekul aktivních složek do jizvové tkáně, podporují informační interakci mezi buňkami a jejich aktivní pohyb. Růstové faktory, aminokyseliny a proteiny normalizují hlavní procesy života kůže a jizevních buněk.

Hlavní složky séra: mukoglykoproteinový komplex (chondroitin sulfát, kyselina hyaluronová), hydroxyprolin, peptidy, růstové faktory epidermocytů a fibroblastů.

Ošetření čerstvých a rostoucích keloidních jizev až 6 měsíců.

Nejprve naneste tenkou vrstvu přípravku SYNCHRO. Přibližně 3-5 minut po aplikaci SYNCHRO naneste navrch CYTOB1. Přípravky se nechají na pokožce a nesmývají se. Po 3-4 měsících od zahájení léčby lze přidat malé množství přípravku IMMUNO nebo CELLS LIFE (pokud je účinek léčby špatně viditelný). Přípravky se používají 2krát denně, ráno a večer, s odstupem přibližně 12 hodin.

Ošetření starých hypertrofických a keloidních jizev.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, nejlépe užívat 2krát denně.

CYTOBI - urychlí účinek aktivních složek přípravku SYNCHRO. Aplikuje se lokálně v tenké vrstvě na celý povrch jizvy. Doba léčby starých jizev je od 6 měsíců do 1 roku.