Léčba hypotrofických jizev

Hypotrofické jizvy vznikají v důsledku hluboké destrukce kožní tkáně a podkožního tuku. Takové jizvy mohou vznikat po hlubokých formách akné, planých neštovicích a vypadají orazítkované, přibližně stejné velikosti a tvaru s ostrými okraji od zdravé kůže a často kráterovitým okrajem. Větší hypotrofické jizvy s méně ostrými okraji se objevují po regresi dermatóz, kde primárním elementem byla uzlina. A konečně, domácí a dopravní úrazy mohou po zhojení zanechat také vtažené jednotlivé a velké hypotrofické jizvy.

U takových velkých jizev se lidé zpravidla obracejí na plastické chirurgy, aby zmenšili jejich velikost a hloubku. V chirurgické praxi se používá technika excize jizev, pokud to tkáně dovolují. V důsledku takových chirurgických zákroků se vzhled jizvy zlepšuje a může se stát plošší, ale delší. Pokud vzhledem k umístění a velikosti jizvy není možné tkáň excidovat a zpevnit, provádějí se různé rekonstrukční plastické operace, zejména s protilaloky, v důsledku čehož se jizva zploští, ale získá klikatý tvar. Po chirurgické fázi léčby by pacienti měli být chirurgy za účelem zlepšení estetického vzhledu jizvy odesláni k dermatokosmetologům.

Kontinuita v práci s pacienty s jakýmikoli jizvami je předpokladem pro dobré výsledky léčby!

Pacienti s malými hypotrofickými jizvami jsou pro dermatokosmetology prioritou. Někteří chirurgové však doporučují excizi každé jizvy, v důsledku čehož se na místě hypotrofické kulaté jizvy objeví protáhlá nebo kruhová normotrofická jizva. Tato práce je velmi pečlivá, provádí se téměř na šperkařské úrovni a zabere hodně času, takže se jí málo chirurgů ujme. Následné chirurgické leštění, provedené v rané fázi, může prakticky skrýt stopy jizev. Jak již bylo řečeno, nejčastěji tito pacienti končí v ordinacích dermatokosmetologů.

Jaké metody mohou dermatokosmetologové použít ke zlepšení vzhledu hypotrofických jizev a co lze očekávat od dermatokosmetologických technologií?

Úsilí dermatokosmetologů je primárně zaměřeno na zvednutí dna jizev. Po maximálním dokončení tohoto úkolu se provádějí manipulace a zákroky zaměřené na vyhlazení jizev okolními tkáněmi.

1. Kryomasáž.

Lze použít v raných stádiích tvorby jizev. Díky zlepšené trofice tkání se může hloubka (-) tkáně zmenšit. Staré jizvy se kryomasáží prakticky nehojí.

2. Vakuová masáž.

Může být účinný pouze na mladé jizvy.

3. Elektroforéza.

Iontoforéza kosmetického stojanu s vazoaktivními biostimulanty, vitamínovými přípravky, mikroelementy (theonikol, organický křemík, kyselina askorbová, aflutop, oligosol zinku, kyselina retinová atd.).

4. Fonoforéza.

S madecassolem, solcoserylovou mastí, mederma krémem.

5. Elektrofonoforéza, laseroterapie, laseroforéza, mikroproudová terapie, magnetotermální terapie.

Mohou být také použity pouze k léčbě mladých jizev. Vzhledem k tomu, že však existují mnohem účinnější metody, je nevhodné předepisovat pacientům procedury, které vyžadují čas a materiální náklady a jejichž účinnost je pochybná.

6. Mezoterapie.

Biologicky aktivní přípravky bohaté na vitamíny, které zlepšují mikrocirkulaci a buněčný metabolismus (extrakt z aloe, extrakt z placenty, kyselina nikotinová, kyselina retinová, vitamín C atd.).

Homeopatické přípravky se také osvědčily (viz mezoterapie atrofických jizev).

7. Skinbiogeting neboli oddělení dna jizvy od podkladových tkání.

Jedná se o moderní a poměrně účinnou metodu léčby hypotrofických jizev. Metoda se provádí buď jednoduchou jehlou se zavedením novokainu pod jizvu, nebo nástrojem, jako je špičatý háček, nebo speciální nití. Oddělení jizvy od okolních tkání vede k tomu, že aseptický zánět vzniklý v důsledku poranění aktivuje syntetickou a proliferativní aktivitu fibroblastů. Vzniklá mezera mezi dnem jizvy a podkladovými tkáněmi se začíná vyplňovat pojivovou tkání. V důsledku toho dochází k ztluštění tkáně v oblasti dna jizev a následně ke zmenšení jejich hloubky.

8. Všechny druhy terapeutické dermabraze.

Dermabraze je druhou důležitou fází léčby hypotrofických jizev. Pouze ta umožňuje po „nadzvednutí“ dna jizev je co nejvíce vyhladit s okolní kůží. Existuje poměrně dost pacientů, kteří se bojí jakýchkoli chirurgických zákroků, včetně dermatochirurgických. Postoj k laserům je také nejednoznačný, proto by tito pacienti měli podstoupit terapeutickou dermabrazi, ať už jakoukoli možnost. Počet sezení a kúr je individuální, v závislosti na typu jizev a reaktivitě tkání. Je lepší provádět sezení aktivně, brousit oblast kolem jizev téměř do „krvavé rosy“. Při takové hluboké terapeutické dermabrazi se procedury provádějí maximálně jednou týdně, po úplném očištění povrchu od olupování a případných krust.

9. Slupky.

Peelingy jsou alternativou k dermabrazi. Preferují se peelingy se středním obsahem AHA a glykolových kyselin (50-70 %). Negativním faktorem použití těchto technologií je, že peelingy nelze provádět opakovaně, kvůli možnosti vzniku alergické reakce nebo zvýšené citlivosti pokožky.

V případě hypotrofických jizev jsou hluboké fenolové peelingy indikovány spíše než střední AHA peelingy. Pro zavedení těchto technologií je však nutný operační sál, resuscitační tým a nemocnice. Takové podmínky jsou k dispozici pouze ve velkých nemocnicích a klinikách. Tato technologie je navíc spojena s řadou závažných komplikací, takže její použití je velmi omezené.

10. Chirurgická dermabraze

Operativní dermabraze, stejně jako terapeutická a peelingová, je klíčovým a závěrečným postupem při léčbě hypotrofických jizev. Právě s pomocí operativní dermabraze Schumannovým řezacím nástrojem, oxidem uhličitým nebo erbiovým laserem je možné optimálně zlepšit vzhled jizev, jejichž předchozí léčba zmenšením jejich hloubky byla poměrně účinná. Dobrých výsledků se dosahuje opakovanými sezeními operativní dermabraze s krátkým intervalem. Opakovaná dermabraze se provádí ihned po odpadnutí krust, tj. 2–4 týdny po první.

11. Konturní plastická chirurgie.

Konturní plastika je technika, kterou lze použít k rovnoměrnějšímu zjemnění hypotrofických jizev zavedením speciálních přípravků pod spodek jizvy. Konturní plastika se používá jako závěrečný zákrok po chirurgické nebo terapeutické dermabrazi, v případě zbývajících prvků (-) tkáně. To je dáno tím, že často není možné zcela odstranit hluboké hypertrofické jizvy ani výše uvedenými terapeutickými opatřeními. V tomto ohledu je nutné zvednout spodek jizvy, čehož lze dosáhnout pomocí konturní plastiky. A chirurgická i terapeutická dermabraze urychlují degradaci biologických přípravků pro konturní plastiku.

Injekční mikroimplantáty lze rozdělit do 2 skupin: materiály s omezenou dobou účinku a permanentní implantáty.

1. Materiály s omezenou trvanlivostí, biologicky odbouratelné (biologické).

Biologicky odbouratelné léky se dělí na jednofázové a dvoufázové.

Jednofázové neboli homogenní přípravky se skládají z jedné látky: kolagenu, kyseliny hyaluronové atd. V poslední době došlo v důsledku rozšíření viru choroby šílených krav k ochlazení zájmu o kolagenové přípravky, takže na trhu v současnosti převládají přípravky s kyselinou hyaluronovou.

Přípravky s kyselinou hyaluronovou se již druhou dekádu používají k nápravě dermatokosmetologických kožních defektů a jizev. To je dáno biokompatibilitou kyseliny hyaluronové s lidskými tkáněmi, absencí druhové specifičnosti, hydrofilností, snadností použití, měkkostí a elasticitou jejích přípravků.

Mezi přípravky s kyselinou hyaluronovou patří: Juviderm, Rofilan hylan, Hylaform, Sergiderm, Restylane, Teosyal atd. Jedná se o dočasné implantáty a jejich doba působení v tkáních je omezena na dobu 3 až 18 měsíců.

Jako příklad konturovacích plastických přípravků, které se úspěšně používají ke korekci jizev a strií, uvedeme přípravky SURGIDERM, vyráběné společností Corneal (Francie). Jedná se o řadu přípravků nejnovější generace na bázi kyseliny hyaluronové. Přípravky představují transparentní gel kyseliny hyaluronové nebiologického původu, vysoce čištěný, splňující všechny evropské a mezinárodní standardy kvality a bezpečnosti (biokompatibilita, sterilita, transparentnost, obsah proteinů, obsah bakteriálních endotoxinů atd.). Síťovací činidlo použité k tvorbě zesíťovacích vazeb je považováno za nejméně toxické ze všech známých. Jedná se o butandiol diglycidylether (BDDE). Koncentrace kyseliny hyaluronové v přípravcích je až 24 mg/p

Produkty řady SURGIDERM mají mezinárodní a ruské certifikáty.

Je známo, že pro zvýšení stability (rezistence) kyseliny hyaluronové v tkáních musí mít intermolekulární příčné vazby. Společnost Corneal vyvinula a patentovala novou metodu pro tvorbu intermolekulárních příčných vazeb, která vede k vytvoření silné a rozvětvené 3D-maticové (trojrozměrné) struktury kyseliny hyaluronové. Taková vícerozměrná struktura kyseliny hyaluronové omezuje působení hyaluronidázy, brání její difúzi do vnitřních struktur molekuly, stejně jako povrchové degradaci, čímž zajišťuje zvýšenou odolnost vůči tepelné destrukci a účinkům volných radikálů.

Řada SURGIDERM se skládá ze 6 produktů: Surgiderm 18, Surgiderm 30, Surgiderm 24 XP, Surgiderm 30 XP, Surgiderm a Surgiderm Plus. Všechny produkty v této řadě jsou jednofázové, tudíž bez mikročástic a absolutně homogenní. Je třeba poznamenat, že Surgiderm 30 XP má nejvyšší stupeň retikulace a Surgiderm 18 nejnižší. Čím vyšší je stupeň retikulace kyseliny hyaluronové, tím delší je doba účinku produktu. Surgiderm 30 XP tak zůstává v tkáních až 18 měsíců.

Jako prostředek pro korekci hypotrofických jizev je nejvhodnější použít Surgiderm 30 XP a Surgiderm 24 XP, protože tyto přípravky se nejen snadno vstřebávají do tkání, ale díky vysokému stupni plasticity přípravků se v nich také rovnoměrně rozprostírají. Kyselina hyaluronová má navíc stimulační účinek na fibroblasty, takže i po vstřebání přípravku bude docházet k následnému účinku. Pro korekci atrofických jizev je vhodnější použít Surgiderm 18 pro začátek práce s jizvami a po jeho vstřebání přejít na viskóznější přípravky Surgiderm 30 XP nebo Surgiderm 24 XP s delší dobou účinku. Stejný systém práce se navrhuje i pro strie. Tato doporučení souvisejí s tím, že s méně viskózními přípravky se pracuje snadněji, a proto je snazší dosáhnout požadovaného estetického efektu.

Kontraindikace pro použití přípravků s kyselinou hyaluronovou:

• Autoimunitní onemocnění.
• Nemoci doprovázené snížením místní a celkové imunity.
• Zánět, pyodermie, virová onemocnění v oblasti injekce.
• Alergická reakce na kuřecí bílkovinu, kyselinu hyaluronovou, polyvalentní alergie.

Poznámka.

• Je zakázáno aplikovat přípravky řady Surgiderm a všechny přípravky pro konturní plastickou chirurgii bezprostředně po chirurgické dermabrazi, chemickém peelingu a v případech akutních zánětlivých reakcí. To urychlí vstřebávání přípravků a může vést ke komplikacím.

Konturní plastická operace jizev a strií se doporučuje na konci léčby s použitím jiných technologií, protože po zavedení výplní povedou všechna ostatní léčebná opatření k urychlenému vstřebávání léků.

Dvoufázové nebo heterogenní přípravky jsou často více zajímavé pro lékaře zabývající se korekcí jizev. Jsou to implantáty s prodlouženým účinkem a skládají se z inertních syntetických částic suspendovaných v biologické látce - kolagenu nebo kyselině hyaluronové. Vstřebávají se během 18-24 měsíců. Je však třeba mít na paměti, že právě tyto přípravky nejčastěji způsobují vznik fibromatózní reakce ve formě granulomů, které se někdy vyskytují i mimo místo vpichu.

Příkladem takových přípravků je Philoderm BeautySphere, což je přírodní rozvětvená kyselina hyaluronová neživočišného původu smíchaná s dextranovými mikrosférami. Gel je viskoelastický, průhledný a sterilní.

Po injekci Philoderm BeautySphere interagují dextranové mikrosféry s pokožkou a stimulují tvorbu nových kolagenových vláken. Kyselina hyaluronová reguluje stupeň hydratace tkání, navrací jim objem a elasticitu.

1 ml Philoderm BeautySphere obsahuje:

• kyselina hyaluronová - 20 mg
• chlorid sodný - 9 mg
• Dextranové mikrosféry - 25 mg
• fosforečnan hořečnatý - 1 mg

Philoderm Beauty Sphere se injektuje hluboko pod spodní část jizvy. Přípravek by měl být aplikován jehlou o minimální velikosti 27 G (součástí sady jsou 3 jehly). Po injekci masírujte ošetřené místo konečky prstů. Pro dosažení dobrého a dlouhodobého výsledku je třeba proceduru opakovat po 2–3 týdnech.

Reviderm - dextranové mikrosféry v kyselině hyaluronové se vstřebávají do 2 let. Technologie injekčního podávání je podobná jako u předchozího postupu.

2. Dlouhodobě působící materiály, které se pomalu rozkládají (polymerní).

• Na bázi polyakrylamidového gelu - PAAG (Pharmacryl, Outline, Evolution atd.)
• Na bázi polydimethylsiloxanu. Biopolymerní gel.

Použití „nevstřebatelných“ preparátů pro konturní plastickou chirurgii po předběžném chirurgickém resurfacingu umožňuje významné zlepšení kosmetického výsledku léčby u pacientů s hypotrofickými jizvami a je pro ně metodou volby.

• Farmakrylový gel, vyrobený v Rusku.

Jedná se o syntetický, nevstřebatelný lék. Negativní vlastností léku je jeho velmi vysoká viskozita a velká obtížnost zavedení i jehly 21 G.

Farmakrylové a biopolymerní gely jsou prostředkem volby pro léčbu hypotrofických jizev. To se vysvětluje jejich cenovou efektivitou a možností korekce defektů po nekonečně dlouhou dobu. Navíc prakticky nezpůsobují alergické reakce. Pokud lékař použil řadu technologií a nedosáhl klinických výsledků ve zmenšení hloubky jizev, je pro něj konturní plastická chirurgie poslední možností, která mu umožňuje vyrovnat reliéf jizvy vzhledem k okolní kůži. Tuto technologii lze použít až po odstranění zánětlivé reakce doprovázející předchozí zákrok. Tato technologie se zpravidla používá po terapeutické nebo chirurgické dermabrazi. Konturní plastickou chirurgii je vždy lepší zahájit s monofázovými nebo dvoufázovými biologicky odbouratelnými materiály. Dosažení uspokojivého účinku po zavedení těchto léků bude vodítkem pro budoucí postup lékaře, po jejich vstřebání. A poslední a závěrečnou fází bude zavedení nevstřebatelného léku, například biopolymerního gelu.

Biopotimer 350 SR (Španělsko).

Skládá se z pevných dimethylpolysiloxanových částic. Jedná se o směs lineárních siloxanových polymerů, kompletně methylovaných, vyvážených trimethylsiloxanovými jednotkami, které blokují okraje molekul, a oxidu křemičitého. Velikost mikročástic je od 200 do 400 nanomikronů. Transportní gel - suspenze D1 - propandiol (rozpouštědlo) a vodné médium - jsou sterilní a apyrogenní. Transportní gel nepatří do skupiny silikonů a po injekci se vstřebá do 30 dnů. Je nahrazen fibrinem a kolagenem, které obklopují mikroimplantát a brání migraci mikročástic.

Léčivo nevyžaduje zvláštní skladovací podmínky (teplota, vlhkost, světlo);

• nemá hemolytické, toxické, mutagenní (teratogenní), alergenní ani karcinogenní účinky;
• sterilně baleno v 5,0 a 10,0 ml lahvičkách;
• je biokompatibilní;
• nemigruje, stimuluje syntézu kolagenových vláken fibroblasty.

Doporučení pro použití gelu pro korekci hypotrofických jizev:

1. Ošetřete místo vpichu antiseptikem.
2. Natáhněte přípravek z lahvičky do injekční stříkačky o objemu 2,0–5,0 ml, poté naplňte inzulínovou stříkačku neodnímatelnou jehlou gelem a vstříkněte pod jizvu. Použitá jehla je 27G.
3. Nedoporučuje se podávat objem přesahující 3-5 ml najednou.
4. Další korekce je možná 2 týdny po prvním zákroku.
5. V případě zánětlivé reakce používejte mokré schnoucí obvazy, pleťové vody, spreje (oxycort, panthenol), masti s antibiotiky.
6. Edém a erytém doprovázející podání léku lze zmírnit ledem.
7. Při vytahování jehly se vyhněte vstřikování léku do subepidermálních vrstev;

Během prvních 24 hodin se může v oblasti implantace objevit zánět.

12. Chirurgická dermabraze jizev s následným vyplněním prohlubní jizvy „dermálním ekvivalentem“.

Optimální metody pro léčbu hypotrofických jizev jsou:

• mezoterapie léky stimulujícími fibrogenezi (včetně kultury fibroblastů);
• vakuová masáž;
• chirurgická nebo terapeutická dermabraze;
• konturní plastická chirurgie nebo intradermální stimulace jizvy;
• domácí péče s léky: mederma, capilar, madekasol.