Léčba hypertrofických jizev

Přestože hypertrofické jizvy, stejně jako keloidní jizvy, jsou obvykle považovány za patologické, mají více společných rysů s normálními, fyziologickými jizvami než s keloidními jizvami. Otázka diferenciální diagnostiky keloidních a hypertrofických jizev se v tomto ohledu jeví jako velmi relevantní. To je vysvětleno skutečností, že terapeutická opatření přijatelná a možná pro hypertrofické jizvy jsou pro keloidní jizvy nepřijatelná. Stanovení přesné diagnózy je proto klíčem k terapeutickému účinku.

1. Kryodestrukce.

Jedná se o jednu z prvních technologií pro práci s hypertrofickými jizvami. Jako chladivo pro práci s jizvami byl upřednostňován tekutý dusík před kyselinou uhličitou. K tomuto účelu se používaly buď vatové aplikátory, nebo zařízení typu flood s tryskami různých průměrů. Mechanismus účinku kryodestrukce je spojen s krystalizací intracelulární a extracelulární vody. Ledové krystalky poškozují buňku zevnitř, což vede k apoptóze a buněčné smrti, destrukci a trombóze kapilár, malých cév, což vede ke vzniku ložisek ischemie a nekrózy. Klinicky se bezprostředně po zákroku objevuje erytém, na jehož místě se během krátké doby objeví puchýř se serózně-krvavým obsahem. V případě opakovaného hašení 5% roztokem KMnO4 _se puchýř nemusí objevit, a proto by se výsledný strup po kryodestrukci měl 3–4krát denně mazat roztokem manganistanu draselného. V případě puchýře by měl být obal odříznut a výsledný povrch rány ošetřen moderními obvazy na rány. Vzhledem k tomu, že v současné době existují jiné, modernější technologie, je tato metoda poněkud zastaralá. Navíc je to pro pacienta velmi traumatické a bolestivé. Zánětlivý proces po kryodestrukci trvá nejméně 3 týdny, strup se drží stejně dlouho. V důsledku toho se v ráně hromadí produkty rozpadu a volné radikály, dochází k hypoxii, tj. existují faktory, které vyvolávají hypertrofický růst jizvové tkáně. Pokud má pacient také predisponující faktory k hypertrofickým jizvám, bude pravděpodobnost opětovného růstu podobné jizvy poměrně vysoká. Nicméně tato technika má právo na existenci a dává dobré výsledky v přibližně 60-70 % případů.

2. Elektroforéza.

Elektroforéza s lidázou je indikována v raných stádiích tvorby hypertrofické jizvy. Během tohoto období fibroblasty aktivně syntetizují kyselinu hyaluronovou. Proto je pro zmenšení objemu jizvy nutné na ni působit specifickým enzymem - hyaluronidázou (lidázou).

Roztok lidázy se předepisuje nejméně 2 kúry po 10 sezeních denně nebo obden s 1-2týdenní přestávkou. Lyofilizovaný přípravek (64 U) se ředí ve fyziologickém roztoku a podává se z kladného pólu. V pozdějších stádiích existence jizvy je indikována elektroforéza s kolagenázou 2-3 kúry po 10 sezeních denně nebo obden. Lze ji kombinovat s elektroforézou prednisolonu nebo dexamethasonu, také 10 sezení denně nebo obden. Kortikosteroidy snižují syntetickou a proliferativní aktivitu fibroblastů; blokují enzymy zapojené do syntézy kolagenu; snižují propustnost cévní stěny, což vede k zastavení růstu jizvy. Místo kortikosteroidů lze podávat gama interferon, který je inhibitorem buněčného dělení.

3. Fonoforéza.

Kortikosteroidy, například 1% hydrokortizonová mast, se také úspěšně podávají pomocí fonoforézy. Kúra 10–15 sezení denně nebo obden. Contractubex gel lze aplikovat pomocí ultrazvuku, jehož podávání by se mělo střídat s hydrokortizonovou mastí, po dobu 10–15 sezení. Pouhé mazání Contractubexem nemá prakticky žádný účinek.

4. Laserforéza, laserová terapie.

Laserforéza může být alternativou k elektroforéze léků. Procedury jsou z hlediska účinnosti naprosto adekvátní. Laserová terapie se používá k selektivní fotokoagulaci rozšířených cév na povrchu jizev.

5. Mikroproudová terapie.

Přestože někteří autoři doporučují léčit všechny jizvy mikroproudy, je tento postup u hypertrofických jizev kontraindikován, protože může způsobit aktivaci růstu jizev. Pokud však není k dispozici iontoforéza a elektroforéza, je možné podávat léky v rámci příslušného programu.

6. Magnetická termální terapie.

Kontraindikováno z důvodu možnosti podráždění jizev.

7. Mezoterapie.

Mezoterapie je indikována enzymy a kortikosteroidy (hydrokortizon, dexamethason). Mezoterapeuticky lze podávat i prolongované kortikosteroidy (kenolog-40, kenocort, diprospan), ale 2–3krát zředěné fyziologickým roztokem, aby se zabránilo předávkování a atrofii tkání. Kenolog-40 a diprospan jsou špatně rozpustné ve vodě a jedná se o suspenzi, proto je před použitím nutné je velmi důkladně protřepat, dokud nevznikne jednotná suspenze. Ani energické protřepání však nevylučuje možnost vzniku malých retenčních cyst s bílými inkluzemi (nerozpuštěnými částicemi léčiva) v místě vpichu. Z uvedených prolongovaných kortikosteroidních léků dáváme přednost diprospanu, protože se jedná o řidší suspenzi a prakticky nezanechává retenční cysty.

Z používaných enzymů se používají lidázové a kolagenázové přípravky. Zákrok se provádí injekcí do povrchu jizvy do hloubky 3-4 mm.

Kromě toho lze dobrých výsledků dosáhnout prací s homeopatickými přípravky - Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Slupky.

Peelingy nejsou indikovány u hypertrofických jizev, protože k odstranění (+) tkáně je nutné použít hluboké peelingy, které se provádějí s vysokými koncentracemi TCA nebo fenolu. Je téměř nemožné použít peelingové prostředky bez dotyku neporušené kůže. Tyto léky navíc mají toxický účinek na tkáně a způsobují vznik velkého množství volných radikálů, což vytváří podmínky pro prodloužený zánět a recidivu hypertrofické jizvy v povrchu rány.

9. Mikrovlnná terapie.

Mikrovlnná terapie se nepoužívá jako samostatná metoda při léčbě hypertrofických jizev. Kombinace této metody s následnou kryodestrukcí dává pozitivní výsledky při správném ošetření povrchů ran vytvořených po kryodestrukci. Předpokládá se, že mikrovlnná terapie pomáhá převést vázanou vodu jizvy do volného stavu, ve kterém se kryodestrukcí snáze odstraňuje.

10. Vakuová masáž.

Všechny procedury, které stimulují trofismus jizev, mohou vést ke zvýšení jejich růstu, proto vakuová masáž není indikována jako samostatný zákrok. Pokud je však po vakuové masáži nebo po kúře procedur na přístrojích pro dermotonii plánována chirurgická dermabraze, bude výsledek po takové kombinované léčbě lepší než po samotné dermabrazi.

11. Terapie rentgenovým zářením s blízkým zaostřením

K léčbě hypertrofických jizev se používá rentgenová terapie s blízkým zaostřením. Rentgenové záření ovlivňuje fibroblasty a snižuje jejich syntetickou a proliferativní aktivitu. Jeho použití je však spíše opodstatněné pro prevenci hypertrofického růstu. U pacientů se sklonem k hypertrofickým jizvám se doporučuje provést jednorázové ozáření podél linie pooperačních stehů po jejich úplném očištění od krust.

Použité napětí je 120-150 kV, proudová síla 4 mA, hliníkový filtr 1-3 mm, vzdálenost od anody k ozařovanému povrchu 3-5 cm. Za pole se uvádí 300-700 rublů. Za kúru až 6000 rublů. Okolní kůže je chráněna olověnými pryžovými destičkami. Použití radioterapie je omezeno kvůli dostatečnému počtu komplikací: atrofie okolní kůže, teleangiektázie, depigmentace, radiační dermatitida, maligní transformace jizevnaté tkáně.

12. Bukki paprsky.

Buckyho paprsky jsou ultraměkké rentgenové záření. Ve spektru elektromagnetických oscilací zaujímají místo mezi ultrafialovým a rentgenovým zářením a mají vlnovou délku od 1,44 do 2,19 A. 88 % Buckyho paprsků je absorbováno povrchovými vrstvami kůže, 12 % proniká do podkožního tuku. Léčba se provádí na přístroji Dermopan od společnosti Siemens (Německo). Použité napětí je 9 a 23 kV, proud od 2,5 do 10 mA. Jednorázová dávka je až 800 rublů. Ozařování se provádí jednou měsíčně. Mechanismus účinku spočívá v potlačení syntetické a proliferativní aktivity buněk. Mladé, aktivně se dělící buňky jsou obzvláště citlivé na rentgenové záření. Některé z nich podléhají apoptóze. Kromě cytostatického a cytolytického účinku mají Buckyho paprsky fibrinolytický účinek, díky čemuž jsou účinné při léčbě a prevenci hypertrofických jizev. Navzdory povrchovému účinku těchto paprsků a absenci celkového vlivu na organismus jsou tyto procedury kontraindikovány u dětí mladších 16 let.

13. Tlakové obvazy, spodní prádlo (klipy, silikonové destičky).

Lze použít stejným způsobem jako při léčbě keloidních jizev (viz léčba keloidních jizev).

14. Terapeutická dermabraze.

Všechny typy terapeutické dermabraze lze úspěšně použít k léčbě hypertrofických jizev. Je důležité pečovat o výsledné erozivní povrchy. Pečlivé ošetření jizev antiseptickými prostředky před a po dermabrazi, použití hydratačních obvazů na rány obsahujících antiseptika a antibiotika zajišťuje rychlou epitelizaci vyleštěné části jizvy. Počet sezení terapeutické dermabraze závisí na hloubce vyleštění během zákroku, výšce jizvy a reaktivitě organismu. Do dalšího zákroku by měl být povrch jizvy zcela zbaven krust, olupování a zánětu. Optimální je provádět zákrok na přístrojích pro mikrokrystalickou dermabrazi a proudem vody a vzduchu.

15. Chirurgická dermabraze.

Je indikována dermabraze Schumannovým řezacím nástrojem a různými typy laserů. Je však nutné ošetřovat povrchy rány vytvořené po odstranění (+) tkáně hypertrofické jizvy ještě opatrněji než při terapeutických dermabrazích. Rychlé odstranění zánětlivé reakce a epitelizace povrchů rány znamená dosažení dobrého výsledku léčby. V opačném případě je možný relaps hypertrofické jizvy. Pro urychlení pooperační rehabilitace je nutné provést předoperační přípravu (viz prevence jizev).

16. Používání léčivé kosmetiky.

Optimální léčba hypertrofických jizev je:

• mezoterapie kortikosteroidním lékem s prodlouženým uvolňováním (diprospan) zředěným v poměru 1:1;
• nebo fonoforéza s hydrokortizonovou mastí;
• následná, nejdříve po 2 měsících, chirurgická dermabraze;
• monoterapie s použitím chirurgické nebo terapeutické dermabraze;
• domácí péče s lokálními léky (kelofibrase, contractubex, lyoton-100).

Poznámka: Důležitým bodem je péče o povrch rány pomocí moderních obvazů na rány absorbujících vlhkost.