Korekce kožních jizev po plastických operacích

Kožní jizvy, jako nevyhnutelný důsledek jakéhokoli otevřeného poranění nebo operace, jsou jedním z vážných problémů plastické chirurgie, protože zůstávají na celý život a v mnoha případech vytvářejí znatelnou kosmetickou vadu. V estetické chirurgii si pacienti často stěžují na kvalitu jizev a právě potenciální jizvy jsou často důvodem pro odmítnutí chirurgického zákroku a skutečné jizvy pro jeho provedení. Proto je pro plastického chirurga nesmírně důležité vědět, jaké jizvy se mohou po konkrétní operaci objevit a zda je možné vzhled stávajících jizev zlepšit.

Klasifikace jizev

Výjimečná rozmanitost charakteristik jizev ztěžuje jejich klasifikaci, která je zároveň nezbytná pro jasnější pochopení problému jako celku. Komplexní analýza charakteristik pooperačních jizev umožnila autorovi klasifikovat je (pro aplikační účely) podle typu, citlivosti, estetiky a vlivu na funkci orgánů a tkání.

Podle vzhledu se jizvy dělí na hluboké (vnitřní) a povrchové (kožní). Právě ty druhé jsou hlavním předmětem diskuse v následujících částech této kapitoly.

Typy kožních jizev

Normo- a atrofické jizvy jsou výsledkem normo- nebo hypoergní reakce pojivové tkáně na trauma na jedné straně a relativně příznivých podmínek pro hojení ran na straně druhé. Podle klinických charakteristik se jedná o optimální jizvy, které prakticky nemění celkový reliéf povrchu kůže, mají bledou barvu, normální nebo sníženou citlivost a elasticitu blízkou normálním tkáním.

Atrofické jizvy se od normotrofických liší především svou lokalizací pod úrovní okolní kůže a menší tloušťkou. Při malé šířce jizvy je obtížné rozlišit mezi normotrofickou a atrofickou jizvou.

Hypertrofické jizvy jsou zralá pojivová tkáň vyčnívající nad úroveň okolní kůže a pokrytá vrstvou epidermis. Vznik hypertrofických jizev je důsledkem vlivu dvou hlavních faktorů: 1) nadměrné (hyperergní) reakce pojivové tkáně na trauma, 2) relativně nepříznivých podmínek pro hojení ran.

Mezi nimi hraje hlavní roli podélné protahování jizvy, převážně impulzivní povahy, které je doprovázeno hyperprodukcí vláknitých struktur orientovaných ve směru dominantní síly v tkáních.

Na rozdíl od keloidních jizev hypertrofické jizvy neobsahují oblasti nezralé pojivové tkáně a nejsou schopny rychlého růstu.

Keloidní jizvy. Keloid je jizvavý, izolovaný nádor, který se spontánně vyvíjí na nezměněné kůži nebo se vyskytuje v místě traumatických poranění. Vznik keloidních jizev je odrazem deformované tkáňové reakce na trauma; obvykle se vyskytují na pozadí snížených ukazatelů celkové a tkáňové imunity.

Keloidní jizvy se vyznačují morfologickými znaky, které lze rozdělit na normální a patologické.

První skupina zahrnuje znaky vlastní normální tkáni: pravidelná sekvence diferenciace fibroblastů, stabilita molekulární struktury kolagenních fibril. Druhá skupina znaků odráží patomorfologické znaky pouze pojivové tkáně keloidních jizev: velký počet aktivních fibroblastů, včetně obrovských buněčných forem; redukce kapilár; přítomnost polyblastů v pojivové tkáni; mukoidní zduření kolagenních vláken; absence elastinových vláken; absence plazmatických buněk v perivaskulárních infiltrátech; menší počet žírných buněk a cév než u normálních jizev.

Keloidní jizvy mají elastickou konzistenci, nerovný, mírně vrásčitý povrch. Na okrajích jizvy epidermis ztlušťuje a roste ve formě akantózy, ale nikdy se neodlupuje ani nešuští. Hlavní klinickou charakteristikou keloidních jizev je schopnost neustále, někdy pomalu, někdy naopak rychle růst. V důsledku toho může být objem vnější (vystupující nad povrch kůže) části jizvy několikanásobně větší než objem její intradermální části.

Ačkoli je vznik keloidní jizvy důsledkem celkových poruch, do určité míry ovlivňují její vývoj i místní podmínky. Zároveň v některých případech nemusí existovat přímá souvislost mezi místními podmínkami a keloidní jizvou. Klasickým příkladem jsou keloidní jizvy, které vznikají po perforaci tkáně ušního lalůčku pro nošení šperků.

Forma kožních jizev

Nejčastější jizvy jsou lineární a obloukovité. Často se vyskytují i tvarované jizvy, jejichž pravidelný tvar je typický pro pooperační jizvy a nepravidelný tvar pro posttraumatické jizvy. Cikcaková jizva je téměř vždy výsledkem chirurgického zákroku. Ploché jizvy se vyznačují tím, že zabírají velkou plochu a vyskytují se s rozsáhlým poškozením tkáně. Velmi často mají jizvy smíšený tvar, který může být velmi bizarní.

Citlivost kožních jizev

V časném pooperačním období je citlivost jizev snížena a postupně se obnovuje s tím, jak jizvenčí tkáň dozrává. Mladá jizvenčí tkáň tedy ve 2.–3. měsíci obsahuje malé množství nervových vláken, která do ní vrostla, takže jizva je necitlivá. Později se počet nervových vláken v jizvě zvyšuje a její citlivost se zlepšuje. Citlivost jizvy je individuální a do značné míry závisí na její tloušťce.

Významným problémem jsou jizvy se zvýšenou citlivostí a zejména bolestivé jizvy. Jejich vznik je spojen se zvýšenou individuální citlivostí nervových vláken na trauma a perverzní citlivostí poškozených nervových zakončení končících v jizvové tkáni. Možné jsou následující hlavní varianty vzniku bolestivé jizvy.

Vznik relativně velkého bolestivého neuromu (neuromů) přímo v kožní jizvě nebo v její blízkosti při poškození relativně velkých větví kožních nervů. Takové bolestivé neuromy lze identifikovat a přesunout do nezatěžované oblasti.

Bolestivá citlivost jizvy. Není založena ani tak na tvorbě citlivých mikroneuromů v jizvové tkáni, jako na rozvoji neurodystrofického syndromu. V tomto případě jsou pokusy o chirurgickou léčbu obvykle neúčinné a mohou dokonce zhoršit utrpení pacienta, protože každá nová jizva zvětšuje oblast podráždění.

Vliv kožních jizev na funkci částí těla

Jizvy často omezují pohyb různých částí lidského těla, k čemuž dochází, když se nacházejí v anatomických oblastech, které jsou vystaveny značnému roztahování.

Jizvy probíhající rovnoběžně s dlouhou osou končetiny na úrovni velkých kloubů s významným rozsahem pohybu jsou tedy náchylné k hypertrofii, která často vede k omezenému pohybu a je základem pro chirurgický zákrok. Stejný obraz se často vyvíjí na přední ploše krku, na obličeji. Obzvláště citlivé na jizvy jsou tkáně očních víček, kde je často nemožné chyby chirurgů zcela eliminovat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]