Klasifikace kožních jizev

Jizva je útvar pojivové tkáně, který se objevuje v místě poškození kůže způsobeného různými traumatickými faktory, aby se udržela homeostáza těla.

Ať už je jizva jakákoli, způsobuje svému majiteli nepohodlí, zejména pokud se nachází na otevřených plochách těla, a aktivní touhu po zlepšení jejího vzhledu. Nedostatek jednotného přístupu k problému jizev, podrobná klinická a morfologická klasifikace: zmatek terminologie a nepochopení rozdílů mezi jizvami však vedly k tomu, že se lékaři snažili pacientům pomáhat sami, bez kontaktu s příbuznými specialisty a někdy i bez rozlišování v taktice léčby jizev různých typů. V důsledku toho to vedlo v nejlepším případě k absenci účinku léčby a v nejhorším případě ke zhoršení vzhledu jizvy.

Pro rozhodnutí o metodách léčby jizev má rozhodující význam jejich klinický typ, protože jizvy různých velikostí, dob existence a nozologické formy vyžadují odlišnou léčbu. A co bude dobré pro zlepšení vzhledu jedné jizvy, je zcela nepřijatelné pro léčbu jizev jiného typu.

Dermatologové a chirurgové se pokoušeli systematizovat jizvy a sloučit je do klasifikace, ale vzhledem k nedostatku jednotného metodologického přístupu k léčbě těchto pacientů, vztahu mezi lékaři, fázím a kontinuitě v jejich léčbě, žádná z četných klasifikací neuspokojovala a nemohla uspokojit praktikujícího lékaře.

Bylo proto navrženo několik variant klinické klasifikace kožních jizev. Byly učiněny pokusy o klasifikaci jizev podle typu (hvězdovité, lineární, ve tvaru Z); podle doby trvání (staré a mladé); podle povahy poranění (pooperační, popopáleninové, posttraumatické, poeruptivní); podle estetických charakteristik (esteticky přijatelné a esteticky nepřijatelné): podle vlivu na funkce (ovlivňující a neovlivňující). K. F. Sibileva navrhla klasifikovat keloidní jizvy podle tvaru (hvězdovité, vějířovité, keloidní jizvové provazce) a podle příčin jejich vzniku (popopáleninové, v místě poranění, po zánětlivých procesech, po chirurgických zákrocích). A. E. Belousov klasifikoval jizvy podle tvaru (lineární, obloukovité, tvarované, rovinné); podle hloubky (hluboké a povrchové): podle lokalizace (otevřené oblasti těla a uzavřené oblasti těla); podle patogenetického principu (patologické a jednoduché), podle klinického a morfologického principu (atrofické, hypertrofické a keloidní).

M. L. Birjukov navrhl klasifikovat jizvy podle histologického principu. Rozdělil jizvy na hyalinizované; staré jizvy s ostrou hyalinózou; fibrotické s nespecializovanými vlákny; hyperplastické se silnou proliferací fibroblastů; fibromatózní s fokální proliferací fibroblastů v horních vrstvách a tvorbou výrůstků, jako jsou měkké fibromy. Navzdory velké práci, kterou odvedla skupina výzkumníků, vedla analýza získaných výsledků k vytvoření velmi vágní, neinformativní a pro praktickou práci nepřijatelné klasifikace.

Lze tedy říci, že všechny výše uvedené klasifikace nepřidaly jasnost k definování typů jizev a v důsledku toho nemohly lékaři poskytnout směr pro jejich diferenciální diagnostiku a racionální přístup k léčbě.

Z našeho pohledu je pro praktikujícího lékaře nejinformativnější a nejužitečnější klinicko-morfologická klasifikace, která je založena na: reliéfu jizvy vzhledem k úrovni okolní kůže a jejích patomorfologických charakteristikách. Nejblíže k této myšlence byli: A. I. Kartamyšev a M. M. Žaltakov, kteří rozdělili jizvy na atrofické, hypertrofické a ploché: I. M. Serebrennikov - na normotrofické, hypotrofické a hypertrofické: V. V. Judenič a V. M. Griškevič - atrofické, hypertrofické a keloidní jizvy. A. E. Reznikova rozlišila patologické a jednoduché jizvy. Patologické jizvy byly zase rozděleny na hypertrofické a keloidní a jednoduché jizvy - na ploché a retrakované. Každá z výše uvedených klasifikací pouze částečně odráží podstatu problematiky a není jasným schématem, na základě kterého může praktikující lékař zařadit jizvu do určité kategorie, stanovit správnou diagnózu, z níž bude vyplývat taktika léčby konkrétního pacienta a jizvy. Analýza pokusů o klasifikaci jizev odhalila „Achillovu patu“ tohoto problému. Ukazuje se, že navzdory globální povaze problematiky jednoduše neexistuje jasná představa o definici různých typů jizev. Jak v tomto případě můžeme systematizovat nosologické formy a vytvořit klasifikaci, když není jasné, jaké jizvy se rozumí plochými, atrofickými a hypotrofickými? Jsou to různé jizvy, nebo totéž? V literatuře se lze dočíst, že někteří autoři interpretují jizvy po akné jako atrofické. Co tedy - hypotrofické, vtažené nebo hluboké (podle jiných autorů)? Jaký je rozdíl mezi hypertrofickými a keloidními jizvami a jaký je rozdíl v léčbě těchto jizev? To nejsou plané otázky, protože správná taktika léčby pacientů s jizvami do značné míry závisí na správné diagnóze.

Existují však autoři, kteří mezi „jizvami“ a „keloidy“ vůbec nevidí žádný rozdíl, a proto pro ně nabízejí stejnou léčbu! Taková „odborná“ literatura způsobuje kolosální škody rehabilitační medicíně a specialistům, kteří v ní pracují. Není třeba vysvětlovat, že v důsledku čtení takových primárních zdrojů si lékaři vytvářejí zcela mylnou představu o problému jizev, která za prvé, a někdy i poměrně dramaticky, ovlivňuje naše pacienty, a za druhé ovlivňuje pověst specialistů rehabilitační medicíny.

Shrnutím výše uvedeného je zřejmé, že tvar, lokalizace a původ jizvy nerozhodují o taktice její léčby, ale reliéf jizvy vzhledem k okolní kůži může radikálně změnit přístup k její léčbě. Například terapeutická opatření nezbytná a možná ke zlepšení vzhledu hypotrofické jizvy jsou pro léčbu atrofických jizev zcela nepřijatelná. Hypertrofickou jizvu lze téměř bez obav vyříznout nebo obrousit, zatímco keloidní jizva se po vyříznutí může zvětšit 1,5–2krát. Obrousit keloidní jizvu je také nemožné. Proto je naléhavě nutné vytvořit klasifikaci kožních jizev, která by poskytla představu o patogenetickém základu odpovídající jizvové patologie, jejím klinickém obrazu a z toho vyplývajících trendech v prevenci a léčbě a pomohla by dermatologům, kosmetologům a chirurgům v jejich práci.

V roce 1996 se ve Vídni konala mezinárodní konference o kožních jizvách. Na konferenci bylo rozhodnuto rozdělit všechny kožní jizvy na fyziologické a nefyziologické (patologické), patologické zase na hypertrofické a keloidní. Podle našeho názoru však tato klasifikace neposkytuje úplný obraz o předmětu výzkumu a neumožňuje systematizovat obrovskou rozmanitost jizev. Z pohledu dermatologů je jizva vždy patologií a jizvení je patofyziologický proces. Existují však jizvy, které vznikají v důsledku adekvátních patofyziologických reakcí (hypotrofické, normotrofické, atrofické) - skupina č. 1. A existují jizvy, na jejichž vzniku se podílejí další patofyziologické faktory obecného a lokálního významu (skupina č. 2).

V souvislosti s výše uvedeným, jakož i na základě literárních údajů a klinických a morfologických výsledků vlastního výzkumu, jsme navrhli podrobnou klinickou a morfologickou klasifikaci kožních jizev.

Předložená klasifikace zohledňuje jizvy omezené plochy. Rozsáhlé jizvy, jizvové deformace a kontraktury jsou výsadou chirurgů. Tuto patologii nelze korigovat dermokosmetologickou korekcí, proto tyto typy jizev nejsou v této klasifikaci uvedeny. Rozsáhlé jizvy, stejně jako jizvy malé plochy, mohou patřit do skupiny č. 1 i skupiny č. 2.

Skupina č. 1 zahrnuje drtivou většinu jizev, které vznikají v důsledku adekvátní patofyziologické reakce organismu na poškození kůže. Všechny mají podobnou patomorfologickou strukturu. V závislosti na lokalizaci a hloubce poškození kůže mohou mít tyto jizvy různé klinické projevy.

Jizva, která je umístěna v jedné rovině s kůží a nezpůsobuje deformaci kůže a podkladových tkání, se tedy nazývá normotrofická.

Pokud je poranění umístěno na povrchu těla, kde hypodermis prakticky chybí (kolena, zadní strana chodidel, ruce, frontotemporální oblast atd.), jizva vypadá tenká, plochá, s průsvitnými cévami - atrofická (podobná atrofické kůži). Tyto jizvy jsou umístěny v jedné rovině s okolní kůží, takže je lze považovat za variantu normotrofických jizev.

Pokud se poranění (popálenina, zánět, rána) nacházelo na povrchu těla s dostatečně vyvinutou vrstvou podkožního tuku a bylo hluboce destruktivní, může mít jizva podobu vtažené, hypotrofické nebo jizvy s (-) tkání v důsledku destrukce hypodermis. Vzhledem k tomu, že takové jizvy jsou klinicky opakem hypertrofických, tj. jizev, které se tvoří na kůži (+ tkáň), název hypotrofický naprosto odpovídá jeho morfologické podstatě a klinickému obrazu a přispívá ke sjednocení terminologie.

Pokud jde o skupinu č. 2, většina výzkumníků do ní zařazuje keloidní a hypertrofické jizvy. S tímto postojem nelze zcela souhlasit, protože hypertrofické jizvy v patogenezi, klinickém a morfologickém obrazu jizevnatého procesu mají rysy charakteristické pro obě skupiny jizev. Hlavním rysem spojujícím hypertrofické a keloidní jizvy je reliéf vyčnívající nad povrch zdravé jizvy, tj. (+) tkáně. Společná patogeneze a vnější charakteristiky, stejně jako skutečnost, že jsou zařazeny do jedné skupiny, často vede k nesprávné diagnóze a léčebné taktice, zatímco u keloidních jizev je třeba postupovat opatrně. Je například důležité keloidní jizvu nepřehlédnout a neexcidovat ji ani ji nepodrobovat chirurgickému leštění. U hypertrofických jizev mají tyto léčebné metody právo na existenci. Proto by hypertrofické jizvy měly být klasifikovány jako samostatná skupina a zaujímat mezilehlé místo mezi konvenčně pojmenovanými skupinami č. 1 a č. 2.

Problém keloidních jizev je extrémně složitý a hraničí s dermatologií, chirurgií a kosmetologií, a to nejen proto, že pacienti vyhledávají pomoc u těchto specialistů, ale také proto, že tito specialisté jsou nepřímo vinni z jejich vzniku u pacientů. Pravé patologické jizvy (keloidy) jsou metlou moderní medicíny. Obzvláště těžce se pacienti setkávají s výskytem keloidních jizev na otevřených plochách těla (obličej, krk, ruce). Kromě ošklivé a drsně vypadající „jizvy“ má keloid modročervenou barvu a pacienta obtěžuje pocitem bolesti a svědění. Keloidy samy od sebe nezmizí, měly by být odstraněny speciální taktikou, protože na místě odstraněného keloidu může vyrůst větší.

V poslední době se častěji objevují případy tvorby keloidních jizev po úrazech, operacích, kosmetických zákrocích na pozadí sekundární infekce, sníženého imunologického stavu, endokrinopatií a dalších faktorů. Chronický zánět přispívá k nevyvážené akumulaci makromolekulárních složek pojivové tkáně dermis, její dysregeneraci. Volné radikály, destruktivní proteiny, NO stimulují proliferativní a syntetickou aktivitu fibroblastů, v důsledku čehož i po epitelizaci defektu rány fibroblasty nadále aktivně syntetizují složky pojivové tkáně jizvové tkáně, což vede k výskytu nádorovitých útvarů v místě předchozího poranění. Proto by měly být jako pravé jizvy skupiny č. 2 klasifikovány pouze všechny varianty keloidních jizev (keloidy ušních boltců, keloidy omezené plochy, akné keloidy, rozsáhlé keloidy a také keloidní onemocnění). Rozdělení keloidních jizev na klinické formy je odůvodněno odlišnou taktikou léčby těchto pacientů navzdory společným patogenetickým a patomorfologickým faktorům. Patologickou povahu keloidních jizev ilustruje i fakt, že tato zvláštní forma jizev se objevuje a vyvíjí podle vlastních zákonitostí, má specifický patomorfologický a klinický obraz, kvůli kterému se tyto jizvy dokonce snažily klasifikovat jako nádory. Keloidní jizvy se nejčastěji objevují až po určité době po epitelizaci defektu rány, přesahují dřívější poranění ve všech směrech, mají fialovou barvu a obtěžují pacienta svěděním. Případy keloidních jizev na intaktní kůži bez předchozích poranění a dokonce i modřin se také interpretují jako „keloidní onemocnění“ a v tomto případě se etiopatogeneze vzniklých keloidů liší od etiopatogeneze pravých keloidních jizev.

V závislosti na lokalizaci, povaze poranění, hloubce poškození a zdravotním stavu makroorganismu se tedy na kůži mohou objevit různé typy jizev, které pacienty nejčastěji obtěžují svým neestetickým vzhledem. Pro výběr správné metodiky léčby jizev je velmi důležité, aby lékař uměl jizvy klasifikovat, protože taktika léčby, použité prostředky, metody a technologie závisí na určení jejich typu. Výzkumníci se mnohokrát pokusili najít optimální metody diagnostiky jizev, které by usnadnily léčbu. Byly proto použity následující metody: rentgenová strukturní, radioizotopová, radioautografická, imunologická, určující strukturu aminokyselin, histoenzymová. Všechny tyto metody nenašly praktické uplatnění kvůli technickým obtížím. Používají se však histologické a ultrastrukturální výzkumné metody, které jsou poměrně průkazné. Jsou zvláště relevantní pro diferenciální diagnostiku mezi hypertrofickými a keloidními jizvami. Nicméně lze říci, že hlavní roli v diagnostice jizev hraje klinický obraz, který nejvíce souvisí s etiopatogenezí poranění a způsoby jeho reparace.

Pro pomoc praktikujícím dermatologům, dermatokosmetologům a chirurgům byla navržena klinická a morfologická klasifikace jizev, založená na principu vztahu mezi úrovní okolní kůže a povrchem jizvy. Všechny jizvy byly tedy rozděleny do 5 skupin - normotrofické, atrofické, hypotrofické, hypertrofické a keloidní. Normotrofické, atrofické a hypotrofické jizvy jsou sloučeny do skupiny č. 1. Jedná se o jizvy vzniklé v důsledku adekvátní patofyziologické reakce kůže v reakci na trauma nebo destruktivní zánět. Mají podobnou histologickou strukturu. Hypertrofické jizvy by měly být umístěny na hranici mezi touto skupinou a keloidními jizvami, protože jejich patogeneze a klinický obraz jsou podobné keloidním jizvám, ale z hlediska histologické struktury a dynamiky jizevnatého procesu se neliší od jizev č. 1. Keloidní jizvy zase patří do skupiny č. 2 a dělí se na: keloidní jizvy ušních lalůčků, akné keloid, rozsáhlé keloidy, keloidy omezené plochy a keloidní onemocnění (spontánní keloidy). Domníváme se, že je vhodné rozlišovat uvedené varianty keloidních jizev jako samostatné nozologické jednotky, protože mají znaky nejen v klinickém obrazu, ale i v léčbě. Je třeba poznamenat, že již v roce 1869 Kaposi popsal akné keloid jako samostatné onemocnění.

Tato klasifikace se vztahuje jak na jizvy malé plochy, tak na jizvy velké plochy, které lze jako první krok zlepšit chirurgickými metodami.

Rozsáhlé jizvy, jizvové kontraktury a jizvové deformace jsou předmětem zkoumání chirurgů. Obvykle lze takovou patologii nazvat „chirurgickými jizvami“. Bez skalpelu a rukou chirurga není možné vzhled těchto jizev zlepšit. Bohužel však i po chirurgické korekci zůstávají jizvy, které pacienta obtěžují a lze je zlepšit pouze dermatokosmetologickými prostředky a metodami.

Jizvy, které zůstanou po práci chirurgů nebo je z nějakého důvodu chirurgové nemohou operovat, lze podmíněně zařadit do skupiny tzv. „kosmetologických jizev“, se kterými by měli a mohou pracovat dermatologové, dermatochirurgové a kosmetologové. Nejčastěji se jedná o jizvy omezené plochy. Někteří pacienti jsou s výsledky plastické chirurgie spokojeni, ale většina pacientů by si přála vzhled jizev dále vylepšit. Tito pacienti se obracejí na dermatokosmetology, kteří následně s jizvami pracují. Diagram č. 1 ukazuje procento pacientů s různými jizvami, které jsme identifikovali. Z celkového počtu pacientů vyhledávajících lékařskou péči je asi 18 % pacientů s keloidními jizvami, i když procento těchto pacientů se každoročně zvyšuje. Asi 8 % tvoří pacienti s hypertrofickými jizvami, přibližně 14 % pacientů s hypotrofickými jizvami. Největší počet pacientů má normotrofické jizvy (asi 60 %) a nejmenší počet má atrofické jizvy (asi 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]