Fáze a průběh procesu poranění

Pokud jde o lokální reakce, různí autoři se shodují, že je třeba rozlišovat tři hlavní fáze procesu hojení ran. Černuch AM (1979) tak rozlišoval fázi poškození, fázi zánětu a fázi zotavení. Serov VV a Šechter AB (1981) rozdělili proces hojení ran do fází: traumatický zánět, proliferace a regenerace a tvorba jizev.

Z našeho pohledu je rozdělení těchto stádií podmíněné, protože v hlubinách předchozího stádia se vytvářejí podmínky pro vznik stádia následujícího. Kromě toho proces hojení kožní rány závisí, a to poměrně radikálně, na mnoha faktorech. Zejména na povaze poškozujícího činitele; umístění, hloubce a oblasti poškození: kontaminaci hnisavou flórou; adaptivních schopnostech a imunitě; věku a doprovodných onemocněních. Proto může průběh procesu hojení rány se stejným poraněním u různých lidí probíhat odlišně a nakonec vést k zcela odlišnému výsledku - jizvám skupiny č. 1 nebo keloidním a hypertrofickým.

Nejzávažnější zranění z hlediska následků jsou spojena s:

• s vlivem fyzikálních (tepelné, chlad, záření) a chemických (kyseliny, zásady) faktorů na kůži;
• s drcením měkkých tkání;
• s infekcí rány;
• s kontaminací ran půdou;
• se zraněními souvisejícími se stresem;
• s poruchou neurohumorální a endokrinní regulace u pacientů.

Taková poranění zpravidla vedou k prodlouženému procesu hojení tkání a v důsledku toho ke keloidním nebo hypertrofickým jizvám, jizvam a kontrakturám.

Zánět

Zánět je stereotypní ochranná a adaptivní lokální reakce cévní tkáně živých systémů na působení patogenních dráždivých látek, které způsobily poškození vzniklé během evoluce.

Jako hlavní složky zahrnuje změny v krevním oběhu, zejména mikrocirkulačního řečiště, zvýšenou propustnost cév, migraci leukocytů, eosinofilů, makrofágů, fibroblastů do poškozené zóny a jejich aktivní aktivitu v ní, zaměřenou na eliminaci škodlivého faktoru a obnovu (nebo nahrazení) poškozených tkání. Zánět je tedy ve své biologické podstatě ochrannou reakcí organismu. Zánět kůže se konvenčně dělí na imunitní a neimunitní. Poranění kůže způsobují rozvoj neimunitního zánětu. Vzhledem k tomu, že jakékoli poranění kůže je doprovázeno zánětlivou reakcí, lze fáze procesu rány přirovnat ke fázím zánětu. Podle formy zánětlivé reakce se takový zánět klasifikuje jako alterativní, protože se vyznačuje akutním poškozením kůže.

Fáze zánětu

Podle mnoha výzkumníků nejpřesnější odraz průběhu procesu v ráně a zánětlivé reakce poskytuje klasifikace Strukova AI (1990), který identifikoval 3 fáze zánětu:

1. Fáze poškození nebo změny.
2. Fáze exsudace (vaskulární reakce).
3. Fáze zotavení nebo proliferace

První fáze poškození nebo alterace je charakterizována destruktivním procesem doprovázeným odumíráním buněk, cév a uvolňováním velkého množství zánětlivých mediátorů a krve do rány. Zánětlivé mediátory jsou rozšířenou skupinou biologicky aktivních látek, mezi které patří látky jako serotonin, histamin, interleukiny, lysozomální enzymy, prostaglandiny, Hagemanův faktor atd. Jejich nejvýznamnějšími zástupci jsou eikosanoidy, jejichž prekurzorem je kyselina arachidonová - esenciální mastná kyselina, která je součástí fosfolipidů buněčných stěn. Poranění způsobuje destrukci buněčných membrán se vznikem velkého množství "suroviny" pro tvorbu zánětlivých mediátorů. Eikosanoidy mají extrémně vysokou biologickou aktivitu. Na rozvoji zánětu se podílejí takové typy eikosanoidů, jako jsou prostaglandiny typu E, prostacyklin (prostaglandin I), tromboxany, leukotrieny. Podporují dilataci cév a tvorbu trombů; zvyšují propustnost cévní stěny, zvyšují migraci leukocytů atd.

Poškození kapilárního endotelu způsobuje vznik látek, které stimulují polymorfonukleární leukocyty, což následně zvyšuje poškození cévní stěny. To vše vede ke zpomalení průtoku krve a následně k jeho úplnému zastavení.

Druhá fáze neboli exsudační fáze je charakterizována především reakcí cévního řečiště a buněk, uvolňováním formovaných elementů a tekuté části krve a lymfy do extravaskulární oblasti. V ráně se objevují leukocyty, erytrocyty, lymfocyty, buněčný detrit a buněčné a strukturní prvky pojivové tkáně. Buněčné shluky představují zánětlivý infiltrát sestávající převážně z polymorfonukleárních leukocytů, lymfocytů, makrofágů a žírných buněk. V ráně dochází k aktivnímu rozmnožování buněk účastnících se zánětlivého procesu - mezenchymálních, adventiciálních, endoteliálních, lymfocytů, fibroblastů atd. Rána se nadále čistí od tkáňového detritu a bakteriální flóry. Dochází k nové tvorbě cév, které jsou základem granulační tkáně.

Podrobněji lze tuto fázi rozdělit do několika fází:

Vaskulární stádium. Charakterizováno krátkodobým spasmem (až 5 min.) a následnou dilatací kožních kapilár, která je doprovázena zvýšenou propustností kapilár a postkapilárních venul postižené oblasti. Stáze v cévách, ke které dochází po zpomalení krevního oběhu, vede k marginálnímu stání leukocytů, tvorbě agregátů, jejich adhezi k endotelu a uvolňování leukokininů do kontaktní zóny s endotelem, čímž se zvyšuje propustnost mikrocév a vytvářejí se podmínky pro filtraci plazmatických chemotaxinů a uvolňování krevních buněk do místa zánětu. Neutrofily samy uvolňují pseudopodie (cytoplazmatické výběžky) a dostávají se z cévy ven, přičemž si pomáhají enzymy (katepsin, elastáza atd.). Klinicky se toto stádium projevuje edémem.

Buněčné stádium. Charakterizováno diapedézou, skrze rozšířené mezibuněčné mezery kapilár, do rány vstupují neutrofilní leukocyty, jejichž proces akumulace v kožním defektu začíná již 2-3 hodiny po poranění. Polymorfonukleární leukocyty mají extrémně vysoký flogogenní potenciál, projevující se hyperprodukcí a hypersekrecí lysozomálních hydroláz (prostaglandinů), leukotrienů, aktivních forem kyslíku, což způsobuje další poškození endotelu a poruchu mikrocirkulace. Spolu s tím jsou neutrofily zdrojem faktorů, s jejichž pomocí se do zánětlivého procesu zapojují další buňky, včetně krevních destiček, žírných buněk, eosinofilů a mononukleárních buněk. Mají také speciální receptory pro IgG a C, díky nimž se v této fázi exsudativně-destruktivního zánětu vytvářejí kooperativní spojení mezi polymorfonukleárními leukocyty-efektory a humorálními mediátory a především systémem komplementu. K tomu dochází v důsledku autoaktivace faktoru XII neboli Hagemanova faktoru (HF), která indukuje procesy srážení krve, fibrinolýzu a aktivaci kalikrein-kininového systému. Ze všech plazmatických mediátorových systémů, které jsou zahrnuty v případě poškození endotelu, má primární význam systém komplementu. K jeho aktivaci dochází, když se C váže na IgG, načež se C stává aktivní serinovou proteinázou. Aktivaci komplementu však může provádět i plazmin, C-reaktivní protein, krystaly monosodné soli urátu a některé bakteriální glykolipidy. Vazba a aktivace C vede k tvorbě C1 esterázy (C1 ₎, která štěpí druhý protein kaskády - C na C4a a C4b. Třetím proteinem zapojeným do aktivace komplementu je C2. Ten je také štěpen aktivovaným C1 a navázán na fragment C4b. Výsledný fragment C2a, který se spojí s C4b, získá enzymatickou aktivitu (C3 konvertáza) a štěpí C3 na 2 fragmenty - C3a a C3b.

СЗb se slučuje se složkou komplementu C5 _, která se rozpadá na С5а a С5b. С5а, stejně jako СЗb, přechází do kapalné fáze. Vznikají tak fragmenty С5а a СЗb, které mají chemotaktické vlastnosti a stávají se plazmatickými mediátory zánětu. Žírné buňky, vylučující histamin, serotonin a chemotaxin pro eosinofily, jsou se zánětem propojeny prostřednictvím С5а a СЗа. С5а způsobuje zvýšení vaskulární permeability, iniciuje chemotaxi neutrofilů a monocytů, agregaci neutrofilů a jejich přichycení ke stěnám kapilár. Flogogeny vylučované polymorfonukleárními leukocyty, včetně trombogenních faktorů, přispívají k trombóze mikrocév, což vede k rychlé nekróze perivaskulárních tkání a tvorbě reaktivních polynukleárních infiltrátů. Produkty rozpadu tkání, auto- a xenoantigeny, zase aktivují polymorfonukleární leukocyty, monocyty, makrofágy a žírné buňky, což způsobuje degranulaci neutrofilů, sekreci biologicky aktivních látek monocyty, makrofágy a polymorfonukleárními leukocyty. Proteinkinázy se hromadí v ráně, což způsobuje další degranulaci žírných buněk, aktivaci komplementu, faktoru aktivujícího krevní destičky, interleukinů, interferonů alfa a beta, prostaglandinů, leukotrienů. Celá kaskáda biologicky aktivních molekul aktivuje fibroblasty, T a B lymfocyty, neutrofily, makrofágy, což vede ke stimulaci enzymatické a antibakteriální aktivity v ráně. Neutrofily do určité míry podporují nekrózu tkáně, ale zároveň zbavují poškozenou oblast infekce a produktů rozpadu autolytických buněk. Při prodloužení zánětlivého procesu, pravděpodobně na úrovni geneticky podmíněného defektu, dochází k torpidnímu průběhu zánětlivého místa, které se stává „chronickým“, prodlužuje se neutrofilní období buněčného stádia a inhibuje se fibroplastický proces.

Převaha neutrofilů v ráně je nahrazena převahou makrofágů, jejichž migraci do rány vyvolávají neutrofily.

Mononukleární fagocyty neboli makrofágy poskytují převážně nespecifickou ochranu těla díky své fagocytární funkci. Regulují aktivitu lymfocytů a fibroblastů. Vylučují oxid dusnatý (NO), bez kterého epitelové buňky nemohou zahájit migraci, a to i přes přítomnost růstových faktorů v médiu. Rána obsahuje velké množství růstových faktorů. Destičkový růstový faktor stimuluje proliferaci buněk mezenchymálního původu, jako jsou fibroblasty. Transformující růstový faktor beta stimuluje chemotaxi fibroblastů a jejich produkci kolagenu. Epidermální růstový faktor zvyšuje proliferaci a migraci keratinocytů, transformující růstový faktor alfa ovlivňuje angiogenezi, růstový faktor keratinocytů stimuluje hojení ran. Základní fibroblastový růstový faktor - má pozitivní vliv na růst všech typů buněk, stimuluje produkci proteáz, chemotaxi fibroblastů a keratinocytů a produkci složek extracelulární matrix. Cytokiny vylučované buňkami v ráně, aktivované proteázami a dalšími biologicky aktivními molekulami, plní efektorové a regulační funkce. Zejména interleukin-1 podporuje aktivaci T-lymfocytů, ovlivňuje produkci proteoglykanů a kolagenu fibroblasty. Aktivovaný T-lymfocyt produkuje a vylučuje interleukin-2, čímž stimuluje T-lymfocyt. T-lymfocyt následně produkuje interferon-alfa, který aktivuje funkci makrofágů a produkci interleukinu-1.

Fáze zotavení nebo proliferace

Tato fáze se také nazývá reparativní, protože v místě poranění pokračuje buněčná proliferace a sekrece kolagenu s cílem obnovit homeostázu a uzavřít defekt rány. Důraz buněčného spektra se v této fázi posouvá směrem k proliferaci, diferenciaci a transformaci fibroblastů a proliferaci keratinocytů. Je známo, že čím rychleji je zánět zastaven jako reakce organismu na poškození integrity kůže a defekt rány je uzavřen vláknitými a buněčnými strukturami pojivové tkáně s následnou epitelizací, tím příznivěji bude jizva vypadat. Granulační tkáň, která se vytvořila v místě původního kožního defektu a hojí se sekundárním úmyslem, je tvořena smyčkami nově vytvořených cév obklopených glykosaminoglykany a buněčnými elementy. V procesu doznívání zánětu a v důsledku vláknitých transformací se organizuje do jizvové tkáně.

Čím méně je poranění hluboké, tím rychleji se zastaví zánět jako reakce těla na poškození, čím rychleji dochází k epitelizaci defektu rány a tím příznivěji jizva vypadá. U infikovaných, dlouhodobě se nehojících ran, stejně jako za přítomnosti predisponujících faktorů, se zánětlivá reakce stává chronickou a adekvátní zánět se mění v nedostatečný. Lokální imunitní posuny v těle těchto pacientů se projevují snížením počtu žírných, plazmatických a lymfoidních buněk v granulující ráně. Nedostatečný zánět se neomezuje, má vleklý průběh, je charakterizován nadměrnou tvorbou zánětlivých mediátorů, hypoxií, sníženou fagocytární aktivitou buněk, proliferací určitých populací fibroblastů, které se vyznačují vysokým metabolismem a syntézou kolagenu. V důsledku toho takový zánět končí tvorbou keloidních nebo hypertrofických jizev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]