Endoskopický lifting obočí a střední části obličeje

Předoperační vyšetření

Výběr pacienta je stejně důležitý jako u jiných plastických operací obličeje. Vyšetření pacienta by mělo začít důkladnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Anamnestické vyšetření obvykle odhalí stížnosti na pokleslá víčka a unavený vzhled. Častým problémem jsou také „hněvivé“ vrásky v glabele. Injekce botulotoxinu jsou velmi účinné; endoskopický přístup s částečnou resekcí svalů, které zvrásňují supercilii a procerus, však dává trvalejší výsledek. Periorbitální vyšetření odhalí ptózu obočí, SOOF a tukový polštářek na lícních víčkách, stejně jako sklerální pás mezi zornicí a okrajem dolního víčka. Ten je často pozorován u pacientů, kteří podstoupili vysoce agresivní dolní blefaroplastiku. Zavěšení střední části obličeje snižuje tah dolních víček směrem dolů a účinně je zvedává, čímž se zmenšuje sklerální pás mezi jejich okrajem a zornicí. Tento zákrok také vede ke zlepšení bukálně-mandibulární kontury. Pokud by se jednalo o jedinou stížnost pacienta, nedoporučovali bychom provedení liftingu střední části obličeje namísto rytidektomie; Po tomto zákroku jsme však zaznamenali významné zlepšení bukálně-mandibulární kontury.

Ideální kandidát pro tento typ operace by měl být v dobrém fyzickém i duševním zdraví a neměl by mít žádná nekontrolovaná systémová onemocnění. Předoperační screening se vždy provádí k identifikaci onemocnění a stavů, které mohou nepříznivě ovlivnit výsledek operace. Edukace pacienta, která je účinným a účinným prostředkem ke snížení úzkosti a stanovení realistických chirurgických cílů, by měla začít již během úvodní konzultace. Zvláštní pozornost si zaslouží kandidáti na lifting střední části obličeje. Tento zákrok je spojen s delším obdobím pooperačního otoku (46 týdnů) spojeným se subperiostální disekcí. Tito pacienti vyžadují před operací a po ní větší pozornost, aby se zajistilo normální hojení oblastí hluboké disekce.

• Posouzení obočí

Při vyšetřování pacienta na změny v horní třetině obličeje související s věkem by se měl pacient postavit před zrcadlo. Čelo a oči se posuzují s hlavou pacienta v jedné linii s frankfurtskou horizontální rovinou. Pacient zavře oči a uvolní čelo na 15–20 sekund. Poté otevře oči pouze a dívá se přímo před sebe, aniž by zvedl obočí. Tímto způsobem lze posoudit úroveň obočí v klidu, bez vlivu nadměrné svalové kontrakce. Poté se posoudí tvar a poloha obočí vzhledem k očnici a porovná se s klasickými. Typicky se stárnutím horní části obličeje tukový polštářek obočí, který by měl sloužit jako výstelka okraje očnice, snižuje a v různé míře se přesouvá na horní víčko. To je u většiny těchto pacientů patrné i v klidu a je to známka potřeby pohybu obočím. Častou chybou je ignorovat polohu obočí a jednoduše to připisovat dermatochaláze horního víčka. Při provádění horní blefaroplastiky bez pohybu a fixace obočí se přirozené prostory mezi laterálními očními koutky a záhyby víček, stejně jako záhyby víček a obočí, zkracují, někdy i znatelně, což vytváří nepravidelný vzhled. Je důležité diagnostikovat ptózu obočí, pokud k ní dojde, protože blefaroplastika provedená bez primárního pohybu a stabilizace obočí může problém komplikovat a vést k další ptóze. Užitečným vodítkem je, že vzdálenost mezi obočím a kůží rýhy horního víčka by měla být přibližně 1,5 cm.

• Posouzení střední části obličeje

V polovině a na konci čtvrté dekády života vede proces stárnutí k ptóze obličejových tkání. Zygomatické eminence se posouvají dolů a mediálně, což vede k odhalení laterálních orbitálních okrajů a prohloubení nasolabiálních a nosních rýh. Tuk pod kruhovým očním svalem (m. orbicularis oculi) také klesá a odhaluje dolní orbitální okraje a orbitální tuk, což vede k vytvoření dvojitého obrysu. Endoskopická suspenze střední části obličeje účinně repozituje tyto tkáně a působí proti procesu stárnutí. Tento zákrok redukuje ochabnutí tváří a částečně eliminuje nasolabiální rýhy, ale nemění obrys krku.

Chirurgická technika (čelo a obočí)

Jakmile jsou vybráni vhodní kandidáti pro endoskopický lifting obočí a čela, je užitečným doplňkem injekce botulotoxinu do střední části obočí a glabely 2 týdny před operací. To nejen poskytuje vynikající estetický výsledek, ale také vrací a znovu fixuje periost, který byl stažen depresorovým svalem, jenž posouvá obočí směrem dolů. Alternativně lze během operace provést částečnou resekci zvrásňovačů obočí.

Zákrok začíná v problémové oblasti před podáním anestezie. Pacient je vyšetřen vsedě a je posouzena poloha obočí. Stanoví se požadovaný rozsah mediálního liftingu obočí. Navzdory svému názvu endoskopický lifting obočí ne vždy vede k mediálnímu liftingu obočí. Zákrok může být užitečný pro pacienty, kteří potřebují korekci vrásčitého obočí a chtějí si zachovat stejnou polohu obočí. Pro zachování průměrné předoperační polohy mediálního obočí by měl být mediální řez pro endoskopickou operaci zvednut přibližně o 8 mm. Pokud je tedy nutný lifting středního obočí o 2 nebo 4 mm, je nutné mediální řez posunout přibližně o 10, respektive 12 mm. Plánované vektory napětí jsou identifikovány a vyznačeny na čele a spánkové oblasti pacienta. U žen jsou obvykle směrovány více nahoru a laterálně, zatímco u mužů je důraz kladen na laterální vektor než na směr nahoru. Značení se provádí, když je pacient ve vzpřímené poloze, kde je gravitace maximální. Pokud je plánována souběžná blefaroplastika, je současně vyznačen spodní okraj blefaroplastického řezu odpovídající stávajícímu záhybu víčka. Další předoperační značení zahrnuje horní orbitální zářezy na obou stranách, linie glabelárních vrásek a frontální větve lícního nervu.

Pacient je poté převezen na operační sál, kde se připraví vybavení. Podává se intravenózní analgetikum a následně lokální infiltrační anestezie. Po 15–20 minutách, během nichž dochází k anestezii a vazospasmu, se provedou dva nebo tři vertikální řezy o délce 11,5 cm přibližně 1,5 cm za přední vlasovou linií, ve střední linii a paramediálně, odpovídající požadovaným vektorům napětí. Počet řezů je určen vektory napětí a potřebou centrální fixace. Řezy se provedou čepelí č. 15 skrz všechny vrstvy až k lebeční kosti. Periosteum se poté v oblasti řezu opatrně zvedne pomocí ocasního elevátoru bez natržení. Důležitá je úplná kontinuita periostu kolem řezu, protože to bude nezbytné při aplikaci závěsných stehů. Periosteum se poté tupo oddělí pomocí endoskopických disektorů v subperiostální rovině směrem dolů na úroveň 1,5 cm nad, laterálně od temporálních linií a přibližně k linii koronálního švu lebky v zadní části. V tomto okamžiku se zavede 30stupňový endoskop s pouzdrem a disekce pokračuje směrem dolů pod vizuální kontrolou. Zobrazená optická dutina by měla být téměř bez krve s vynikajícím kontrastem mezi podkladovou kostí a nadložním periostem.

Pozornost je zaměřena na oblast supraorbitálních neurovaskulárních svazků. Při izolaci těchto svazků je třeba dbát opatrnosti, protože u 10 % pacientů tyto svazky vystupují skrz pravé foraminy, nikoli supraorbitální zářezy. Pokud se provede resekce svalů corrugator a procerus, lze neurovaskulární svazek izolovat tupou disekcí malým hrotem rovnoběžně s vlákny. Dočasné perkutánní stehy se umístí přes mediální obočí a asistent je napne, aby se usnadnila disekce v kapse. V případě potřeby se svaly corrugator a procerus resekují a elektrokauterizují pro hemostázu. Poté se provede myotomie svalů orbicularis oculi provedením několika radiálních řezů hlubších než obočí pomocí elektrokauterizačního hrotu Colorado, přičemž se zachovávají frontální větve lícního nervu. U pacientů s asymetrickým obočím provádíme myotomii svalu orbicularis oculi na straně pokleslého obočí, abychom zvýšili jeho elevaci. Jakmile jsou neurovaskulární svazky lokalizovány, disekce pokračuje mediálně a laterálně a dolů přes okraj orbity, aby se oddělil periost v marginálním oblouku. Jemnými pákovými pohyby se periost oddělí a odhalí se tukový polštář překrývající obočí. Periost musí být oddělen v marginálním oblouku, který leží pod obočím. Periost lze zvednout a přemístit jako bipedikulární lalok pouze po úplném oddělení na této úrovni. U pacientů s velmi silným obočím a silnými zvrásněnými vlákny lze toto přeříznout a částečně resekovat. Jakmile je centrální kapsa dokončena, chirurg se zaměřuje na vytvoření temporálních kapes na obou stranách. Po dokončení oddělení budou tyto kapsy spojeny s centrální optickou dutinou. Temporální recesum leží nad temporálním svalem a je ohraničeno hlavovým okrajem jařmového oblouku dole, okrajem orbity vpředu a temporální linií nahoře.

Přístup k temporálním kapsám se získává řezem o délce 1,52 cm v linii temporálního vlasu v souladu s vektory vzestupného a zadního napětí periostu, šlachové helmy a temporálních fascií. Pro zachování správné pracovní roviny by měla být disekce spojení centrální a temporální kapsy provedena zvenku dovnitř. Po spojení kapes shora se v disekci pokračuje směrem dolů s oddělením temporálních úponů zkosenou hranou endoskopického elevátoru. To se provádí směrem dolů do oblasti laterální části horního orbitálního okraje, kde se nacházejí husté srůsty pojivové tkáně s kostí. Toto prodloužení pojivové šlachy se subperiostálně ostře oddělí disektorem, nůžkami nebo endoskopickým skalpelem. Po dokončení této disekce se totéž provede na druhé straně. Nakonec je celý komplex předního obočí dostatečně pohyblivý a lze jej po kosti pohybovat nahoru a dolů.

Jakmile je tkáňový komplex kompletně elevován, je temporoparietální fascie zavěšena temporálním řezem k hluboké temporální fascii pomocí silných vstřebatelných stehů. V této oblasti musí být dosaženo maximální fixace, protože nelze provést nadměrnou korekci. Po dokončení bilaterálního zavěšení se v tomto postupu pokračuje centrálně. Existuje mnoho přístupů k fixaci čela, včetně mikrošroubů trvale ponechaných pod pokožkou hlavy, kortikálních tunelů pro sešití šlachové čepičky prolenovým stehem a vnějších úvazů pomocí pěnových polštářků. Způsob fixace odráží preference chirurga a měl by být založen na pohodlí pacienta, snadnosti chirurgického zákroku a nákladech. Úplné uvolnění celého komplexu předního obočí je významnější než metoda zavěšení. Nedávné laboratorní studie, které ukazují, že oddělené periosteum se do týdne zcela znovu připojí, však zpochybňují potřebu dlouhodobého zavěšení. V každém případě se konečná úprava výšky obočí a utažení stehů provádí poté, co je pacient umístěn do vzpřímené polohy, aby se vytvořila gravitační síla. Řezy se uzavřou kožními sponkami. Počítačová analýza dlouhodobých výsledků byla příznivá a ukázala, že tato technika obstála ve zkoušce času.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]