Chirurgická technika endoskopického liftingu střední části obličeje

Endoskopický přístup k liftingu čela a střední části obličeje lze provést s zvedáním obočí nebo bez něj. U většiny pacientů vyžaduje endoskopický lifting čela a střední části obličeje také ošetření dolních víček, buď excizí kůže, nebo laserovým resurfacingu. To se provádí proto, že lifting střední části obličeje zvedá tváře, což často způsobuje vrásky pod očima. Pokud je nutné odstranit tuk z dolních víček, provádí se to přes spojivku před umístěním stehů střední části obličeje; jinak bude dolní víčko příliš blízko oční bulvy, aby byl přístup možný.

Nejprve se provede laterální řez. Řez se provádí s ohledem na směr vlasových folikulů. Vede dolů k úrovni povrchu vlastní temporální fascie. Tato disekce vyžaduje endoskopickou instrumentaci. K nadzvednutí kůže se použije dvojitý háček a k vytvoření disekční roviny nad vlastní temporální fascií se použije disekční nástroj Ramirez č. 4 nebo plochý disekční nástroj. Tkáň v této rovině lze tupě preparovat k horní straně ucha a dozadu k místu, kde končí temporální sval a disekce se stává subperiostální. Aufrichtův retraktor se světlem poskytuje lepší vizualizaci. Disekce poté pokračuje podél temporální linie k hornímu orbitálnímu okraji, protože práce v této subperiostální rovině chrání frontální větev lícního nervu. Jemným kývavým pohybem téhož disekčního nástroje se pokračuje v disekční rovině nad přední vlastní temporální fascií, přičemž se jako reference používá temporální linie. Je třeba dbát na to, aby se neproniklo příliš hluboko do infratemporálního tuku, což by mohlo způsobit trauma a temporální depresi. Příliš povrchní disekce může způsobit trauma frontálního nervu.

Během disekce se narazí na četné penetrující cévy. Ty označují umístění frontální větve lícního nervu. Cévy se kompletně izolují a poté se pod napětím ošetří hluboká část cévy bipolárním kauterem, aby nedošlo k vodivému tepelnému poranění povrchovějšího nervu. Disekce pokračuje směrem dolů k hornímu orbitálnímu okraji s elevací periostea v jeho laterální části. Bimanuální elevace jednou rukou nad horním víčkem se používá k uvolnění marginálního oblouku. Poté se izoluje zygomatický oblouk. Vlastní temporální fascie se přibližně v úrovni supraorbitálního hřebene rozdělí na intermediární fascii a hlubokou temporální fascii s intermediárním temporálním tukovým polštářem mezi nimi. Někteří chirurgové dávají přednost pokračování v disekci uprostřed tukového polštáře, ale my zůstáváme povrchní vůči hluboké temporální fascii a elevaci intermediárního tukového polštáře. Tuto rovinu disekce lze snáze udržet pohybem směrem k zadní třetině zygomatického oblouku s mírným tlakem směrem dolů pomocí plochého disektoru, protože temporální fascie je v zadní části silnější a pevnější. Tato rovina disekce pokračuje směrem dolů k hornímu okraji jařmového oblouku a podél něj po celé jeho délce. V závislosti na stupni požadované mobility v této oblasti se zachová laterální vrstva tkáně široká přibližně jeden centimetr v laterálním koutku. Periosteum na horním okraji jařmového oblouku se prořízne disektorem nebo skalpelem. Disektor zahnutý dolů se použije k elevaci periostu nad oblouk a uvolnění některých úponů žvýkací aponeurózy k dolním částem jařmového oblouku. Disekce poté pokračuje tupě subperiostálně přes maxilární kost. Prst se umístí na infraorbitální foramen, aby se chránil nerv během disekce periostu pod jeho výstupem. Prst se také umístí na dolní stranu bulbu během disekce podél dolního okraje očnice, těsně nad infraorbitálním nervem. Disekce sahá až k nosním kostem a hruškovitému otvoru. Bimanuální elevace tváře pomocí retraktoru dále pomáhá uvolnit periost, který pak omezuje infraorbitální nerv. Do této dutiny se umístí rouška pro hemostázu a totéž se provede na druhé straně.

Tuk ze střední části obličeje/m. orbicularis oculi je zavěšen silnými vstřebatelnými stehy, které jsou umístěny skrz periost laterálně od temporozygomatického foramen a za správnou temporální fascií. Je třeba dbát na to, aby tento steh nebyl příliš utažen. Druhý steh se zavádí proximálně od frontálního nervu a za hlubokou temporální fascií. Přebytečná kůže v temporální oblasti se vyhladí umístěním tří stehů do povrchové temporální fascie na předním okraji kůže a jejím ukotvením k správné temporální fascii za a shora. Kůže se poté uzavře svislými matracovými stehy, aby se zabránilo vroubkování. Kůže v místě tohoto řezu bude zpočátku zvrásněná, ale relativně rychle se vyhladí a není nutná žádná excize kůže.

Jeden malý aktivní drén se umístí na úroveň obočí a vyvede laterálně přes pokožku hlavy. Odstraní se 1 den po operaci. Pro snížení otoku se na čelo umístí papírová záplata, přes kterou se fixuje standardní tlakový obvaz pro facelift, který se odstraní 1 den po operaci. Subperiostální disekce ve střední části obličeje způsobuje větší otok obličeje a pacienti by na to měli být připraveni, stejně jako na mírné dočasné zvětšení laterálních očních koutek. Pacientům se říká, že s make-upem budou vypadat dobře po 23 týdnech, ale že otok a zvětšení koutku nezmizí ani po 6 týdnech.

Komplikace

Po liftingu čela se vždy vyskytnou určité komplikace, které obvykle odezní do 26 měsíců na čele a 9–12 měsíců na temenu hlavy. Parestézie a svědění jsou velmi časté, jakmile se vrátí citlivost. Pokud je během suspenze tkáně aplikováno nadměrné napětí, může se podél řezů vyvinout alopecie, ale růst vlasů se obvykle vrátí do 3 měsíců. Dochází k dočasné obrně nervů, která může být způsobena buď tepelným poraněním elektrokauterem, nebo nadměrnou disekcí temporálních kapes. Může dojít k nesprávné poloze obočí, která se zpočátku léčí masáží. Pokud to nepřinese požadovaný výsledek, může být nutné uvolnění stehů. Mohou se vyvinout hematomy na čele nebo pokožce hlavy; jejich vznik je však minimalizován vakuovou drenáží a/nebo tlakovým obvazem.

Rekonvalescence po liftingu střední části obličeje je delší a má více úskalí než lifting čela. Očekává se bolestivost při žvýkání (ale není to komplikace). Uvolnění úponů žvýkacích svalů v kombinaci se sešitím spánkových svalů může vyvolat svalový křeč a simulovat syndrom temporomandibulárního kloubu. To obvykle odezní během prvního týdne. Pacienti vypadají reprezentativně po 3 týdnech, ale úplné odeznění otoku trvá přibližně 68 týdnů. Periorbitální edém a chemóza mohou přetrvávat déle než 6 týdnů po operaci. V tomto ohledu se může rozvinout fotosenzitivita a syndrom suchého oka. Po odeznění otoku se funkce kruhového očního svalu (orbicularis oculi) vrátí k normálu a dolní víčko je připojeno k oční bulvě. Asymetrie tvaru očních štěrbin je zpočátku vždy přítomna, ale obvykle odezní, když masáž v kombinaci se silnými kruhovými kontrakcemi kruhového očního svalu vrátí víčka do původní polohy. Revize se nedoporučuje dříve než po 6 měsících.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]