Dermabraze

Dermabraze neboli omlazení kůže je mechanická metoda „za studena“, při které se odstraňuje epidermis až po papilární dermis. Následná tvorba nového kolagenu a reepitelizace z hlubších, méně sluncem poškozených buněk poskytuje vynikající kosmetické výhody pro aktinicky poškozenou, stárnoucí nebo zjizvenou kůži. Předoperační a pooperační strategie pro optimalizaci hojení ran jsou dobře zavedené a předvídatelné a komplikace jsou vzácné.

Moderní dermabraze začala koncem 40. let 20. století s Kurtinem, který upravil techniku poprvé popsanou na přelomu století Kronmayerem. Kurtinova technika drátěného kartáče, upravená Brukem v polovině 50. let 20. století, položila základ technik používaných dodnes. Působení rychle rotujícího drátěného kartáče nebo diamantového kotouče, dovedně aplikovaného na ochlazenou pokožku, je považováno za účinné při léčbě mnoha onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ]

Výběr pacientů a indikace pro dermabrazi

Mezi mnoha indikacemi pro dermabrazi je v současnosti nejběžnější léčba jizev po akné, vrásek, premaligních solárních keratóz, rhinophym, traumatických a chirurgických jizev a tetování. Jizvy po akné představují hlavní a nejčastější indikaci pro dermabrazi. U jizev po akné lze dosáhnout významného zlepšení, ale ideálních výsledků nelze dosáhnout. Pacienti by měli mít realistická očekávání ohledně chirurgických výsledků. Dobrých výsledků se nejčastěji dosahuje u pacientů, kteří podstoupili hlubokou mozkovou excizi nebo cílené sešití těchto jizev 4–6 týdnů před dermabrazí. Pacienti s významnými jizvami po akné by měli být varováni před možností progrese jizev v důsledku dermabraze. Pacienti s tmavou pletí mohou po operaci pociťovat hypopigmentaci nebo hyperpigmentaci. To je často dočasné a pigmentace se během několika měsíců vrátí k normálu. Vzácně, když jizvy a dermabraze dosáhnou hlubších vrstev kůže, může být pigmentace trvale ovlivněna. To je zvláště časté u lidí asijského původu.

Pacienti, kteří podstoupili dermabrazi, často podstupovali systémovou léčbu akné kyselinou 13-cistretinovou. Toto silné činidlo proti akné způsobuje atrofii mazových žláz a od začátku jeho používání se předpokládalo, že zpomaluje hojení ran po dermabrazi. První zprávy v literatuře ukázaly, že předchozí léčba isotretinoinem (Accutane) neovlivnila hojení ran po dermabrazi. Novější práce však naznačují, že u pacientů, kteří podstoupili resurfacing kůže po léčbě Accutanem, se vyvinuly atypické jizvy. Od těchto zpráv mnoho dalších autorů uvádí případy, kdy pacienti byli léčeni Accutanem a poté podstoupili dermabrazi bez následků. Tento znepokojivý rozpor má jasné lékařské a právní důsledky. Jasný vztah příčiny a následku mezi užíváním Accutane a atypickým jizvením nebyl prokázán. Laboratorní studie ve skutečnosti neprokázaly žádné abnormality v aktivitě fibroblastů v kůži léčené Accutanem. Dokud nebude tato otázka zodpovězena, je pravděpodobně rozumné, aby se lékaři zdrželi provádění dermabraze u pacientů, kteří Accutane neužívali méně než 6 měsíců.

Virus lidské imunodeficience (HIV) je posledním faktorem, který je třeba zvážit při výběru pacientů k dermabrazi. Ze všech dostupných chirurgických zákroků dermabraze s největší pravděpodobností zahrnuje aerosolizaci krevních a tkáňových částic, a tedy živých virových částic. Nedávná studie ukázala, že aerosolové částice generované dermabrazí mají takovou velikost, že je zadržuje slizniční povrch dýchacích cest. Dále bylo prokázáno, že ochranné prostředky běžně používané personálem, jako jsou masky, ochranné brýle a štíty, nebrání vdechnutí těchto částic. Rychlost usazování těchto malých částic navíc může udržovat infekci po mnoho hodin po zákroku, čímž ohrožuje nezúčastněný personál. Dalším problémem spojeným s HIV je neschopnost jej detekovat, pokud je pacient v latentním období mezi infekcí a séropozitivitou. Odmítnutí pacienta s pozitivním laboratorním testem má právní důsledky. Riziko jistě představuje i pro lékaře, asistenty a další personál. Dermabraze by se neměla provádět bez pečlivých informací o vysokém riziku zákroku, bez odpovídajícího ochranného vybavení a pochopení, že i s tímto ochranným vybavením určité riziko přetrvává. Stejná opatření by měla být přijata i v případě hepatitidy.

Stále častějším důvodem pro dermabrazi je stárnoucí kůže, zejména s aktinickým poškozením a stavy, jako jsou premaligní solární keratózy. Dermabraze se ukázala jako stejně účinná, ne-li účinnější, než lokální 5-fluorouracil při léčbě premaligních kožních lézí. Ve studii resurfacingu poloviny obličeje s aktinicky poškozenou kůží byla plocha premaligních kožních lézí významně zmenšena a jejich další progrese byla zpomalena o více než 5 let. Tato zjištění spolu s významnou regresí trhlin činí z dermabraze schůdnou možnost léčby stárnoucí pleti. Výsledky byly nedávno potvrzeny.

Dermabraze traumatických nebo chirurgických jizev provedená přibližně 6 týdnů po poranění prokazatelně často vede k jejich úplnému vymizení. Chirurgické jizvy reagují na dermabrazi tak dobře, že většina pacientů může podstoupit dermabrazi již 6 týdnů po operaci. I když to obvykle není nutné, důkladná edukace pacienta usnadňuje další komunikaci. Dermabraze je obzvláště úspěšná u pacientů s mastnou pletí nebo v oblastech obličeje, jako je nos, kde je zlepšení po tomto zákroku nejdramatičtější. Redukci jizev po dermabrazi dále umocňuje pooperační použití biosyntetických obvazů, které významně ovlivňují syntézu kolagenu. Tetování lze odstranit povrchovou dermabrazí, po níž následuje lokální aplikace 1% genciánové violeti a vazelíny po dobu 10 dnů. Genciánová violeť zpomaluje hojení tím, že vyplavuje pigment do obvazu a udržuje zánět, čímž vytváří podmínky pro fagocytózu zbývajícího pigmentu. Abraze pouze na špičkách dermálních papil zabraňuje zjizvení. Nepokoušejte se odstranit pigment pouze abrazí. Profesionální tetování se odstraňují snadněji než amatérská nebo traumatická, ale zlepšení lze dosáhnout jakýmkoli typem tetování. Obvykle se po prvním ošetření odstraní asi 50 % pigmentu, které lze opakovat každé 2–3 měsíce, dokud není dosaženo požadovaného výsledku. Práce s tetováním je dobrou praxí při zvládání dermabraze.

Benigní nádory, jako jsou adenomy mazových žláz a syringomy, lze úspěšně léčit dermabrazí s dobrými kosmetickými výsledky, ale mají tendenci postupně recidivovat. Vynikajících výsledků lze dosáhnout i u rhinofymy, pokud se dermabraze kombinuje s elektrokoagulací.

Anatomické a reparativní principy dermabraze

Pro dosažení příznivých výsledků pomocí techniky dermabraze je nutné porozumět základní mikroskopické anatomii kůže. Pro praktické účely je kůže rozdělena do tří vrstev:

• pokožka,
• dermis a
• podkožní tkáň.

Nejdůležitější částí dermabraze je dermis, která se skládá ze dvou vrstev: povrchové papilární vrstvy a hluboké retikulární vrstvy. Poranění epidermis a papilární vrstvy dermis se hojí bez jizev, zatímco poranění zasahující do retikulární vrstvy vždy vedou k tvorbě jizevnaté tkáně. Cílem dermabraze je reorganizovat nebo přestrukturalizovat kolagen papilární vrstvy bez poškození retikulární vrstvy dermis. Tloušťka těchto dermálních vrstev se v různých oblastech těla liší a ačkoli lze dermabrazi aplikovat bez jizev kdekoli, obličej je pro ni ideální. To je částečně způsobeno zvláštnostmi hojení ran po dermabrazi. Reepitelizace začíná od okrajů rány a od epidermálních výrůstků, které po vyleštění zůstanou. Počátečním zárodkem této reepitelizace je mazový vlasový folikul a obličej je štědře obdařen mazovými žlázami. Bylo prokázáno, že toto poranění vede k významnému zvýšení prokolagenu typu I a III a k transformaci růstového faktoru beta v papilární vrstvě. Výsledky naznačují, že za klinické zlepšení tvorby kolagenu pozorované po dermabrazi je zodpovědná zvýšená aktivita fibroblastů vedoucí k syntéze kolagenu typu I a III.

Klinicky a in vitro bylo prokázáno, že aplikace 0,5% tretinoinu po dobu několika týdnů před parciální dermabrazí urychluje hojení. Rány u pacientů léčených tretinoinem několik týdnů před zákrokem se hojí za 5–7 dní. Stejný proces bez tretinoinu trvá 7–10 dní. Dalším důležitým faktorem pro urychlení hojení ran po resurfacingu kůže je použití uzavřených obvazů. V návaznosti na práci Maibacha a Roveeho bylo zjištěno, že rány se hojí pod okluzivními obvazy o 40 % rychleji než rány vystavené otevřenému vzduchu. To platí zejména pro rány překryté vhodnými biosyntetickými obvazy, které se hojí mnohem rychleji než ty, u kterých je povolena tvorba strupů. Biosyntetické obvazy navíc snižují pooperační bolest téměř okamžitě po aplikaci na čerstvé rány. Biosyntetické obvazy udržují rány vlhké, čímž umožňují migraci epiteliálních buněk po povrchu. Umožňují také přímý kontakt tekutiny z rány obsahující růstové faktory, které stimulují hojení, s povrchem rány. Existuje stále více laboratorních důkazů, že přítomnost okluzivního obvazu reguluje syntézu kolagenu a vede ke kosmeticky příjemnějšímu povrchu.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabraze: Vybavení

Komerčně je k dispozici široká škála abrazivních nástrojů, od ručních až po elektrické, napájené ze sítě nebo na baterie. Nejnovější jsou pneumatická zařízení pro „mikrodermabrazi“, která dodávají na kůži proud vzduchu obsahující jemné hliníkové nebo skleněné částice. Důležité u zdroje energie je, že musí poskytovat točivý moment potřebný k vytvoření stálého, monotónního a rovnoměrného pohybu abrazivního povrchu, drátěného kartáče nebo diamantového kotouče. Vynikající popisy techniky dermabraze drátěným kartáčem a diamantovým kotoučem od Yarborougha a Alta vyžadují pouze drobné úpravy. Je však třeba zdůraznit, že žádná publikace nemůže nahradit rozsáhlé praktické zkušenosti získané při školení, kde mají studenti možnost pozorovat a asistovat zkušenému odborníkovi na dermabrazi. Většina autorů se shoduje na tom, že technika drátěného kartáče vyžaduje větší dovednosti a s sebou nese větší riziko možného zranění, protože se do epidermis zařezává hlouběji a rychleji než diamantový kotouč. Pokud však neuvažujeme o diamantových kotoučích s poměrně drsným povrchem, drátěný kartáč poskytuje nejlepší výsledky.

Jednou z přetrvávajících kontroverzí spojených s technikou dermabraze je použití předchlazení kůže. Experimentální a klinické studie s různými kryoanestetickými materiály používanými k ochlazení kůže před abrazí ukázaly, že materiály, které ochlazují pokožku pod -30 °C a zejména pod -60 °C, mohou způsobit nekrózu kůže a následné zjizvení. Zmrazení kůže před dermabrazí je nezbytné k zajištění pevného povrchu, který se bude rovnoměrně obrušovat, a k zachování anatomických orientačních bodů, které jsou narušeny rozmrazováním tkáně. Vzhledem k tomu, že poranění chladem může vést k nadměrnému zjizvení, je třeba mít na paměti, že použití kryoanestetika, které zmrazí kůži na -30 °C nebo vyšší, je rozumné a stejně účinné jako použití hlubšího zmrazení. Vzhledem k tomu, že předpisy pro manipulaci s fluorouhlíky ztěžují jejich dodávku do zdravotnických zařízení, mnoho chirurgů používá infiltrační anestezii místo chlazení k ovlivnění turgoru tkáně.

[ 5 ]

Technika dermabraze

Anestézie

Etapovaná předoperační anestezie umožňuje provedení dermabraze ambulantně. Diazepam, podávaný přibližně 45–60 minut před operací, v kombinaci s intramuskulární injekcí 0,4 mg atropinu, díky svým amnestickým a anticholinergním účinkům umožňuje pacientovi cítit se klidněji a sebejistěji. Pro zmírnění diskomfortu spojeného s regionální anestezií směsí xylokainu a bupivakainu se předem aplikuje buď 1 ml fentanylu intravenózně, nebo meperidin intramuskulárně s midazolamem. Po dosažení analgetického účinku se provádí lokální anestezie v oblasti supraorbitálního, infraorbitálního a mentálního otvoru, který pokrývá 60–70 % obličejové tkáně. Pokud se regionální anestezie kombinuje se nástřikem chladicí látky, dermabraze u většiny pacientů nezpůsobuje bolest. Pokud pacient během zákroku začne pociťovat diskomfort, použije se k udržení anestezie oxid dusný, což umožňuje pokračovat v zákroku bez přerušení.

[ 6 ], [ 7 ]

Postup broušení

Po ztvrdnutí kůže chladicím sprejem se začíná s leštěním v oblastech, které lze ošetřit přibližně za 10 sekund, nebo v oblastech o velikosti přibližně 6 cm2. Dermabrazní nástroj, pevně držený v ruce, by měl být tlačen pouze ve směru rukojeti a kolmo k rovině otáčení. Vrátné nebo krouživé pohyby mohou v pokožce vytvořit drážku. Drátěný kartáč nevyžaduje téměř žádný tlak a vytváří mikrotrhliny, které jsou známkou dostatečné hloubky ošetření. Dostatečná hloubka je určena několika orientačními body při průchodu vrstvami kůže. Odstranění kožního pigmentu znamená postup skrz bazální vrstvu epidermis. Při postupu do papilární vrstvy dermis, jak se tkáň ztenčuje, se zviditelní malé kapilární smyčky, které prasknou s bodovým krvácením. Hlubší, malé rovnoběžné svazky kolagenu se stanou sotva viditelnými. Vymazání těchto rovnoběžných svazků znamená, že dermabraze byla provedena na požadované úrovni. Hloubější ošetření může vést k zjizvení.

Mnoho autorů doporučuje používat k absorpci krve a zbytků tkání bavlněné ručníky a rukavice namísto gázy, která se může v nástrojích pro dermabrazi zamotat. Zamotání gázy v nástroji způsobuje hlasitý klepavý zvuk, který pacienta děsí a může narušit funkci nástroje.

Nejjednodušší je začít s dermabrazí uprostřed, v blízkosti nosu, a poté postupovat směrem ven. Vzhledem k tomu, že se obvykle jedná o oblasti s největšími defekty a nejmenší citlivostí, dermabraze zde způsobuje pacientovi nejméně nepohodlí, chirurg má nejvíce času. Při dermabrazi oblasti rtů je třeba věnovat zvláštní pozornost jejich fixaci natažením, jinak může být ret vtažen do nástroje a výrazně poraněn. Je nutné neustále udržovat rovinu trysky nástroje rovnoběžně s povrchem kůže, zejména v oblastech se složitým zakřivením, jako je brada a zygomatické eminence. Dermabraze by měla být vždy prováděna v rámci estetických jednotek obličeje, aby se zabránilo vymezení v důsledku pigmentace. Dermabraze směrem dolů mírně pod linii dolní čelisti, směrem ven k preaurikulární oblasti a směrem nahoru k infraorbitální oblasti zajišťuje jednotný vzhled povrchu. Poté lze pro zlepšení barevného přechodu aplikovat 35% kyselinu trichloroctovou (TCA) na neošetřenou kůži, například v oblasti obočí a prvních několik centimetrů od linie vlasů.

Pooperační období

Biosyntetický obvaz aplikovaný na konci zákroku pomáhá zmírnit bolest. Po operaci se pacientům podává prednisolon v dávce 40 mg/den po dobu 4 dnů, což významně snižuje pooperační otok a diskomfort. Jedním z nejvýznamnějších nedávných úspěchů je úspěšné použití acykloviru u pacientů s anamnézou infekce virem herpes simplex. Při předepsání 400 mg léku 24 hodin po operaci 3krát denně po dobu 5 dnů se pooperační virová infekce nerozvíjí. V současné době mnoho autorů doporučuje profylaxi acyklovirem nebo podobnými léky pro všechny pacienty bez ohledu na anamnézu.

Většina pacientů s biosyntetickým obvazem dosáhne úplné reepitelizace mezi 5. a 7. dnem po operaci. Některé obvazy, jako například Vigilon, je nutné měnit denně. Jiné lze aplikovat ihned po dermabrazi a ponechat na místě, dokud se spontánně neuvolní. Biosyntetické obvazy by měly být zpočátku překryty gázou, která je upevněna flexibilní chirurgickou síťkou. Jakmile se kůže reepiteluje, denně se aplikuje opalovací krém; pacienti obvykle obnoví užívání tretinoinu 7. až 10. den po operaci. Pokud má pacient v anamnéze pigmentové poruchy, jako je melasma, podává se hydrochinon současně s tretinoinem. Pokud se u pacienta mezi 10. a 14. dnem objeví známky generalizovaného erytému, zahájí se lokální 1% hydrokortizon. Po operaci jsou pacienti upozorněni, že jejich pleť se nevrátí k normálnímu vzhledu po dobu nejméně jednoho měsíce. S lehkým líčením se však většina pacientů může vrátit do práce do 7–10 dnů po operaci.

Srovnání dermabraze s jinými technikami

Všechny techniky omlazení kůže vedou k poškození povrchových nebo středních vrstev kůže. Dermabraze je založena na mechanickém oděru kůže, kyselý peeling způsobuje „korozivní“ poškození a lasery způsobují tepelné poškození. Nedávné studie na prasatech porovnávající ošetření kůže laserem s oxidem uhličitým, TCA a dermabrazí dle Fitzpatricka a Campella ukázaly, že histologické a ultrastrukturální změny po těchto postupech jsou srovnatelné. Při srovnání dermabraze s chemickým peelingem byly zjištěny významné rozdíly v narušení histologických a mechanických vlastností elastických vláken. Šest měsíců po ošetření fenolem byla kůže po dermabrazi pevnější a slabší než kůže po dermabrazi. Bylo také hlášeno, že srovnání periorální dermabraze hemiface s CO2 laserovým omlazením druhé hemiface přineslo klinicky identické výsledky, ale hojení po dermabrazi bylo téměř dvakrát rychlejší, s výrazně menším pooperačním erytémem a menším počtem komplikací. Podobné výsledky získali Gin a kol. Většina chirurgů praktikujících resurfacing kůže se shoduje, že erytém a hypopigmentace po laserovém resurfacingu a fenolovém peelingu trvají déle a jsou závažnější než po dermabrazi. Baker ve své recenzi poznamenal, že zařízení pro dermabrazi je levné, přenosné, široce dostupné, nevyžaduje další vybavení a nepředstavuje nebezpečí požáru na operačním sále.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikace dermabraze

Milie jsou nejčastější komplikací dermabraze a obvykle se objevují 3 až 4 týdny po operaci. Pokud se tretinoin používá po operaci, milie jsou méně časté. Další častou komplikací u pacientů s predispozicí k akné je akneiformní erupce. Pokud se u pacienta krátce před dermabrazí objevilo akné, lze miliím často předejít podáním tetracyklinu v časném pooperačním období. Jakmile se milie objeví, tetracyklin obvykle rychle ustoupí. Ačkoli se erytém po dermabrazi očekává, prodloužený nebo neobvyklý erytém po 2 až 4 týdnech by měl být léčen lokálními steroidy, aby se zabránilo hyperpigmentaci a zjizvení. Denní používání opalovacího krému by mělo začít po zhojení a pokračovat v něm několik měsíců po operaci. Pokud se hyperpigmentace objeví několik týdnů po dermabrazi, lze ji vyřešit lokálním hydrochinonem a tretinoinem.

I když je to neobvyklé, může v důsledku dermabraze dojít k infekci. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus, virus herpes simplex a houby C. andida. Stafylokoková infekce se obvykle projeví 48 až 72 hodin po dermabrazi neobvyklým otokem obličeje a medově zbarvenými krustami, stejně jako systémovými příznaky, jako je horečka. Virová infekce se často vyvíjí u pacientů, kteří nedostali profylaxi acyklovirem, a je rozpoznána silnou asymetrickou bolestí, obvykle 48 až 72 hodin po operaci. Kandidóza se obvykle projevuje opožděným hojením a klinicky je diagnostikována o něco později, 5. až 7. den, exsudací a otokem obličeje. Léčba vhodným antibiotikem, buď acyklovirem, nebo ketokonazolem, vede k vymizení infekce bez následků.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]