Chirurgické principy abdominoplastiky

Plastika přední břišní stěny dává významný kosmetický a funkční účinek, ale může také vést k nebezpečným pooperačním komplikacím. Účinnost a bezpečnost takového zásahu závisí na přesnosti níže uvedených zásad.

• Plánování efektivního zásahu

Rozhodnutí o abdominoplastice u konkrétního pacienta je založeno na analýze řady faktorů, které lze rozdělit do dvou skupin: 1) závislé na pacientovi a 2) závislé na chirurgovi.

Výsledkem tohoto posouzení je volba vhodné metody pro korekci deformity břišní stěny nebo odmítnutí operace.

Faktory, které závisí na pacientovi. Realistické očekávání. Pacient by měl být informován o závažnosti a relativní závažnosti nadcházející intervence. Zvláštní pozornost v rozhovoru je věnována diskuzi o otázkách umístění a kvality jizev, obsahu a trvání pooperačního období, možnosti komplikací včetně závislosti na chování pacienta. Teprve tehdy, když lékař reaguje na tyto informace přiměřeně, se chirurg rozhodne provést operaci.

• Dodržování pooperační léčby

V pooperačním období vyžaduje pacient vysokou míru disciplíny při dodržování lékařských doporučení. Pomalost a neuspokojivý vzhled, stejně jako nedostatečné reakce na diskusi o relevantních otázkách by měli upozornit lékaře. Každý pacient, který jde do abdominoplastiky, by měl mít možnost postupného zotavení v pooperačním období, a proto by měl být uvolněn z těžké domácí práce alespoň během prvních 2-3 týdnů po operaci.

Od pacientů s malými dětmi, ženskými vůdci a svobodnými matkami je možné očekávat předčasnou fyzickou aktivitu pod vlivem životních okolností. To může vést k rozvoji pooperačních komplikací.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat navštěvujícím ženám. Pro ně by důležitá podmínka pro souhlas s operací měla být pod dohledem operačního chirurga po dobu nejméně 2 týdnů po zásahu. Povolení k odchodu může být uděleno pouze v případě, že neexistují podezření na komplikace.

Optimální, stabilní tělesná hmotnost. Nejlepší výsledky operací jsou dosaženy u pacientů s normální nebo mírně nadváhou. Při vyjádřené obezitě a v důsledku toho významné tloušťce podkožní tukové tkáně se výrazně zvyšuje možnost vzniku místních a dokonce i celkových komplikací.

Určitou část pacientů může být významně snížena úmyslnou přípravou na operaci. To usnadňuje zásah a zvyšuje jeho účinnost. Každému pacientovi je však třeba upozornit, že významné výkyvy tělesné hmotnosti po zákroku mohou výrazně zhoršit jeho výsledek. Je samozřejmé, že abdominoplasty nejsou smysluplné u těch žen, které nevylučují opakované těhotenství.

Dobré zdraví. Skutečná závažnost abdominoplastiky v kombinaci s relativně dlouhou pooperační hypodynamií pacientů vyžaduje dostatečně hluboké vyšetření před operací a přesné posouzení jejich zdravotního stavu a funkčních rezerv. U pacientů s chronickými nemocemi, nestabilním kardiovaskulárním systémem, tendence k katarální chorobě lze snížit intervenci, nebo může být operace odložena na určitou dobu pro účelnou přípravu.

Kritéria dostatečná k odmítnutí abdominoplastiky stanoví chirurg společně s anesteziologem. Je zřejmé, že dostatečná bezpečnost operace může být poskytnuta pouze poměrně rigidním přístupem k posouzení zdravotního stavu pacientů.

Faktory, které závisí na chirurgovi. Dobrá individuální teoretická výuka, zkušenosti s prováděním plastů přední břišní stěny s vysokou chirurgickou technikou jsou předpoklady, které činí abdominoplastiku vysoce účinnou intervencí. Na druhé straně neznalost vaskulární anatomie, nedodržování principů plastické chirurgie a hrubé zacházení s tkáněmi může vést k rozvoji nebezpečných pooperačních komplikací.

Optimální způsob, jak opravit deformaci přední břišní stěny. Individuálně zvolená metoda by měla v maximálním přípustném (a bezpečném) stupni eliminovat abnormální změny tkáně a odpovídat skutečným schopnostem chirurga a pacienta.

Zejména v případě zvýšené riziko pooperačních komplikací v důsledku přítomnosti relativní kontraindikace objemu provozu se může snížit (například snížit kožních řas v přítomnosti „zástěra“ měkké tkáně v podbřišku). V souladu s přáním břicho zastrčit pacienta lze kombinovat s liposukcí v dalších anatomických oblastí, ale pouze v případě, že celkové množství rušení odpovídá možnosti svého podílu na konkrétního pacienta.

Je samozřejmé, že abdominoplastika by měla obsahovat všechny prvky nezbytné pro úplnou korekci stávajících poruch.

• Kompletní předoperační přípravek

Po rozhodování o operaci hodně závisí na plné předoperační přípravě pacientů. Nejtěžší požadavek, který je kladen na pacienty s významnou obezitou, je potřeba snížit tělesnou hmotnost na přijatelné hodnoty a poté ji stabilizovat. Není-li to pro pacienty plně možné, doporučuje se provádět liposukce přední břišní stěny před abdominoplastikou.

S výrazně zarostlou přední břišní stěnou, při operaci, která má významně snížit obvod břicha, je obzvláště důležitá příprava střeva. Vedle standardního čištění se těmto pacientům doporučuje nalačno dva dny před operací.

Při plánování rozsáhlého oddělení klapky kožního tuku je velkou důležitostí odmítnutí pacientů kouřit 2 týdny před operací a měsíc poté.

• Správné označení provozního pole

Přístupová značka se provádí s vertikální polohou pacienta, když jsou měkké tkáně přední břišní stěny sníženy gravitací. Při zohlednění individuální mobility vrstvy kožního tuku chirurg označuje přístupovou linku, navrhované hranice pro oddělení a vyříznutí tkání. Také označte střední řadu, na které má být pupík umístěn. Na závěr označení chirurg stanoví symetrii aplikovaných linií.

• Optimální přístup

Navzdory různým přístupům navrženým k realizaci abdominoplastiky je nejčastěji používán horizontální řez umístěný na dně břicha. Maximální estetický účinek z jeho aplikace je dosaženo uspořádáním i dlouhé jizvy v oblasti "plaveckých kufrů" (plavky). Tato zóna je individuální pro každého pacienta a musí být označena před operací. To zohledňuje stupeň posunutí jak horního, tak spodního okraje rány.

V mnoha případech je však nižší příčný přístup nedostatečný a je kombinován s vertikálním mediánem přístupu. To je užitečné v následujících situacích:

• pokud je po laparotomii jizva střední;
• s poměrně malým přebytkem měkkých tkání v přední břišní stěně,
• což znemožňuje posunout kryty v podélném směru bez vytvoření svislého stehu pod pupkem;
• pokud jsou vyjádřeny vertikální tuk „zachycené“ se nachází podél rectus abdominis, a významné tloušťka podkožní tukové vrstvy v okolních oblastech, což klasický abdominoplastiku provedený z dolní vodorovné přístupu, nedostatečně účinné.

• Racionální oddělení klapky kůže a tuku

Oddělení kůže a tuku chlopní na hluboce fascia je důležitým prvkem abdominoplastiky a může se protahovat do xiphoid a příčně - v závislosti na typu břicha: na okraji žeberního oblouku a přední axilární linii, nebo jen do Paramedianní linky.

Jak je dobře známo, přirozeným důsledkem odchlípení klapkou kůže a tuku, je za prvé, tvorba velkých ran ploch, a za druhé, - snížení hladiny v krevním oběhu tkáně na okraji a střední části klapky.

Čím větší je plocha rány, tím vyšší je pravděpodobnost hematomu a tvorby šedé v pooperačním období. Na druhou stranu může pokles krve klapky na kůži na kritickou hladinu vést k rozvoji marginální nekrózy a následnému hnojení. To je důvod, proč jedním z důležitých principů abdominoplastiky je princip optimálního oddělení klapky kůže. To se uskutečňuje na jedné straně oddělením tkání pouze v těch minimálně nezbytných stupnicích, které umožňují chirurgovi účinně řešit úlohu přemísťování chlopně dolů vyříznutím nadměrné měkké tkáně.

Na druhé straně je důležitým prvkem této fázi operace se stává izolaci a zachování části děrovacího nádob, které jsou uspořádány na obvodu části kůže a oddělování tuku klapkou a mohou se účastnit v jeho stravy, aniž by bránil pohybu tkání v kaudálním směru.

Důležitou roli hraje také minimální traumatizace dělených tkání, která snižuje tvorbu serózní tekutiny v pooperačním období. S ohledem na tuto důležitou okolnost by mělo být oddělení tkání prováděno spíše skalpel než elektronovým nožem. Doporučuje se rovněž nechat na povrchu svalové aponeurotické vrstvy asi půl centimetru tukové tkáně.

• Plastičnost svalové aponeurotické vrstvy

Hyperextenční svalového aponeurotic vrstva přední břišní stěny je důsledkem těhotenství a v kombinaci se změnami v povrchových tkáních výrazně zhoršuje obrysy těla. Proto je povinnou součástí radikální abdominoplastiky vytvoření duplikace povrchového listu aponeurozy přední břišní stěny. Nepřetržitá sutura je uložena silným monofilamentem (makson nebo nylon č. 0) po předběžném označení linek přiblížení. Druhá vrstva matracových švů může být aplikována všude nebo jen na některých místech (po obou stranách pupku, v krajních bodech duplikace a v mezerách mezi nimi).

Šířka duplikace je zpravidla 3-10 cm a někdy i více. Je důležité mít na paměti, že při významné hodnoty přišije části aponeurózou Tento postup vyvolává intraabdominálního tlaku a má významný vliv na polohu pupku a stavu pokrývající zónu klapkou kůže a tuku.

Když se blíží body umístěné na předním povrchu pochvy usměrňovači ležících mezi nimi tkání (včetně žaludku), jsou posunuty do hloubky, a ve větší míře, než rozšířená část aponeurózou, která vytváří duplikatury. S šířkou této části větší než 10 cm, hlubokým břichem a výraznou tloušťkou tukové vrstvy, která spojuje pupku s povrchem kůže bez nadměrného napětí, se někdy vyskytne. To může být základem pro odstranění pupku následným plastem.

Na druhé straně, konvergence usměrňovač vede ke vzniku nadměrného kůže a tuku z šířky chlopní, vyčnívání obrysu kůže v nadbřišku oblasti rány a vytvoření dutiny, ve které je vytvořen hematom. Při poměrně malém přebytku měkkých tkání se tento problém může vyřešit použitím švů katagut mezi hlubokým povrchem klapky kůže a aponeurozou.

Je-li se velký přebytek chirurg kůže před volbou: buď rozšířit zónu odtržení chlopně a tím distribuovat nadbytek na větší ploše, nebo použijte volitelnou střední přístup, ve kterém je oddělení klapka zóna (laterální směr) může být minimalizován.

Při výrazném uvolnění muskulo-aponeurotické vrstvy přední břišní stěny může být dodatečně provedena plasticita aponeurozy vnějšího šikmého svalu.

Při vytváření duplikace aponeurozy je nutné vzít v úvahu stupeň zvýšení intraabdominálního tlaku vyhodnocením stupně změny intrapulmonárního tlaku podle indikace manovakuového měřícího přístroje anestézie. Relativně bezpečný nárůst tlaku nepřesáhne 5-7 cm vody. Art. Významnější nárůst intrapulmonálního tlaku v časném pooperačním období může vést k narušení funkce dýchání až do vývoje plicního edému.

• Optimální umístění a tvar pupku

"Ideální pupok" by měl být umístěn na střední čáře uprostřed mezi xiphoidním procesem a pubickou kostí na úrovni přední horní lalokové páteře nebo asi 3 cm nad. Odchylky od mediánové linie po transpozici pupku mohou nastat: 1) při absenci předoperačního značení; 2) při nepřesné určení úrovně umístění pupku v průběhu operace; 3) s asymetrickou aplikací a utažením stehů fixačního pupku; 4) s nepřesně vytvořenou duplikací aponeurozy břišní stěny; 5) s asymetrickou resekcí okrajů chlopně a nesprávnou polohou pacienta na operačním stolu.

R.Baroudi a M.Moraes zjistili, že struktura těla ovlivňuje tvar pupku jak před operací, tak po operaci. U více obézních pacientů je ombilikus hlubší a širší a na tenké kůži je malý nebo vyčnívající. S tenkou kůží a omezeným množstvím tukových tkání není možné vytvářet hluboký pupík u tenkých lidí.

Při provádění abdominoplastiky existují tři hlavní možnosti chirurgické taktiky ve vztahu k pupku.

• Rameno zůstává nedotčené spodní abdominoplastí a dermolipektomií, kdy oblast oddělení klapky kožního tuku na přední břišní stěně nepřesahuje epigastrickou oblast. Tato taktika se používá u středně závažných přední břišní stěna změny dochází především v podbřišku, nebo v případě snížené činnosti hlasitosti s kontraindikacích větší rušení.
• Během abdominoplastiky je pupen uchován a fixován (s plastem nebo bez něj) v ortotopické poloze v odpovídajícím bodě vysunuté klapky kožního tuku. Toto je nejčastější volba použitá pro plast přední břišní stěny.
• Excize pupku, která může být nezbytná při rozsáhlé duplicitě aponeurozy v kombinaci s významnou tloušťkou tukové vrstvy přední břišní stěny. Je pochopitelné, že možnost použití této možnosti musí být předem dohodnutá s pacientem.

Hlavní možnosti plastového pupek s abdominoplastikou. Nová lokalizace pupku se určuje polohou na pracovním stole pacienta (!), Poté co klapka kožního tuku je zcela izolovaná, pohybuje se v kaudálním směru a fixuje se dočasnými švy podél dříve označené středové linie. Chcete-li označit novou pozici pupku, použijte speciální značkovací sponku Pitanga s dlouhými brunchy.

V závislosti na tloušťce podkožní tkáně a na preferencích chirurga lze použít tři základní verze pupku.

Při relativně tenké podkožního tuku v místě pupku aplikovaného v řezu délku asi 1,5 cm, a po porovnání řez hrany s hranami přišita k zachytávání tkáně pupek aponeurózou ve čtyřech hlavních bodech umístěných na rovnoměrné vzdálenosti od sebe.

Tyto švy mohou být neúplně utaženy a pouze se stejným utažením uzlů pupku jsou umístěny symetricky. Následující švy spojují pouze okraje řezané kůže. Tento postup lze provést bez vytvoření duplikace aponeurozy a po ní.

Při větší tloušťce podkožního tuku nebo v případě, že si lékař přeje získat hlubší pupok, významné utahování hlavního stehu vede k prohloubení okrajů rány ak stlačení tuku. To může způsobit vznik nekrózy tukového tkáně s následným vyčerpáním rány.

Aby se to stalo, musí chirurg vycistit oblast podkožního tuku umístěného podél hlubokého okraje nově vytvořeného kanálu v klapce. Poté šití nevede k poruchám mikrocirkulace.

Další možnost je možná u plastů pupku, což dává kosmetičtější výsledek. Tato metoda spočívá v tom, že v místě pupku je vytvořena trojúhelníková klapka se stranou přibližně 15-20 mm, která směřuje k základně o šířce asi 15 mm ve vodítku.

Pupka je ve své distální části vertikálně rozříznuta a vytvořená trojúhelníková klapka je ušita do řezu pupku. Navíc se na lebeční část trojúhelníkového řezu aplikují 1-2 stehy, což vede k prohloubení pupku.

Po odstranění pupku může být jeho plastové provedena excize podkožního tuku (plnou nebo částečnou) k budoucímu pupku následuje přibližování ztenčená část klopy na aponeurózou pomocí stehů.

• Odstranění nadměrné měkké tkáně klapky a šití rány

Po přemístění kladiva tukového kloubu v distálním směru s rektifikovanou polohou kufru pacienta je mezní linie přebytečné tkáně určena speciální značkovací svorkou. Potom se odstraní přebytečná klapka.

Důležitou podmínkou pro tuto fázi operace je možnost následného šití rany s minimálním napětím na řadu kloubů kůže. Současně je přijatelné a účelné lehké napětí na švu, protože jinak by mohlo být v dno břicha přehyb měkké tkáně. To je důvod, proč po vyznačení hranice vyříznutí tkání je operační stůl ohnut o 25-30 °, což zcela zmírňuje švu, včetně nejbližší pooperační periody.

Při uzavírání rány se používají tyto zásady:

• k výraznému posunutí klapkou kůže a tuku v ocasní směru stehy pod napětím, ale jen na povrchové fascie husté desky, zatímco kůže švy musí být překryta s minimálním napětím;
• v souvislosti s velkým povrchem rány oblasti a riziko jejich posunutí vůči sobě navzájem během pohybu (s následným rozvojem seroma) vhodné uložit několik katgutu stehů propojující hluboký povrch klapky kůže a tuku a povrchem aponeurózou;
• Distální části rány jsou vypuštěny trubkami (s aktivním nasáváním obsahu rány), jejichž konce jsou odstraněny přes pubickou část pubisu;
• Při šití rány překrývají katgut stehy hluboké tukové tkáně, kožní vrstva vikrilom № 3/0 stehů a okrajové kůže se spojí s vyjímatelnou šicí prolenom № 4/0;
• po sešívání rány je kufr upevněn speciální korzet měkké komprese, který zajišťuje fixaci měkkých tkání v pooperačním období.

Existují dvě hlavní možnosti pro uzavření kožní rány. Při dostatečném posunutí kůže klapky nozhirovogo kaudálně hojení distální okraj být uzavřeno bez napětí ke středové hrany, které minut ve střední čáře břicha j je na úrovni vybraný pupku a.

Při nedostatečné pohyblivosti klapky kožního tuku je úroveň otvoru na pupku více kraniální, což způsobuje, že chirurg pokračuje ve svislém směru o několik centimetrů, když je rána nakonec zavřena.

• Pooperační léčba pacientů

Hlavní principy pooperačního řízení pacientů jsou na jedné straně relativní imobilizace tkání v oblasti operace a na druhé straně včasná aktivace pacientů.

Imobilizace tkání je zajištěna tím, že se udržuje středně ohnuté pacientovo tělo od konce operace a během prvního pooperačního týdne. To usnadňuje těsně obvazovaný obvaz, který tlačí klapku na aponeurozu a zabraňuje pohybu tkáně. Konečně důležitým prvkem řízení pacienta je odpočinek v lůžku během prvních 24 hodin po operaci, kdy pacient opouští hladovou dietu.

Dlouhodobá imobilizace pacienta je plná vývoje takových nebezpečných komplikací, jako je tromboflebitida a tromboembolismus. Proto jsou v pooperačním období používány speciální léčebné režimy, které zahrnují:

• dávková infúzní terapie zaměřená na zlepšení reologických vlastností krve;
• kontrola koagulačního systému krve podle indikací - průběh preventivní léčby fraktasparinem;
• dávkovaná zadní a končetinová masáž pacienta, prováděná 3-4krát denně, při zachování polohy ohybu kufru;
• Chůze od 2. - 3. Dne po operaci, přičemž se udržuje polo-ohnutá pozice kufru pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]