Chirurgické principy abdominoplastiky

Plastická operace přední břišní stěny poskytuje významný kosmetický a funkční efekt, ale může také vést k nebezpečným pooperačním komplikacím. Účinnost a bezpečnost takového zákroku závisí na přesnosti níže uvedených zásad.

• Plánování účinného zásahu

Rozhodnutí o provedení abdominoplastiky u konkrétního pacienta se činí na základě analýzy řady faktorů, které lze rozdělit do dvou skupin: 1) závislé na pacientovi a 2) závislé na chirurgovi.

Výsledkem tohoto posouzení je volba vhodné metody korekce deformace břišní stěny nebo odmítnutí operace.

Faktory závislé na pacientovi. Realistická očekávání. Pacient musí být informován o závažnosti a relativní tíži nadcházejícího zákroku. Zvláštní pozornost v rozhovoru je věnována diskusi o otázkách, jako je umístění a kvalita jizev, obsah a délka pooperačního období, možnost komplikací, včetně jejich závislosti na chování pacienta. Pouze pokud pacient na tyto informace adekvátně reaguje, chirurg rozhodne o provedení operace.

• Dodržování pooperačního režimu

V pooperačním období se od pacienta vyžaduje vysoká míra disciplíny v dodržování doporučení lékaře. Nedbalost a neupravený vzhled, stejně jako nedostatečné reakce na diskusi o relevantních otázkách, by měly chirurga upozornit. Každý pacient podstupující abdominoplastiku by měl mít v pooperačním období možnost postupné rekonvalescence, a proto by měl být alespoň první 2–3 týdny po operaci osvobozen od těžkých domácích prací.

U pacientů s malými dětmi, manažerek a samoživitelek lze očekávat, že se v důsledku životních okolností stanou předčasně fyzicky aktivními. To může následně způsobit pooperační komplikace.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat ženám na návštěvě. Pro ně by důležitou podmínkou souhlasu s operací mělo být setrvání pod dohledem operujícího chirurga po dobu alespoň 2 týdnů po zákroku. Povolení k odchodu lze udělit pouze v případě, že neexistuje podezření na žádné komplikace.

Optimální, stabilní tělesná hmotnost. Nejlepších výsledků operací se dosahuje u pacientů s normální nebo mírnou nadváhou. Při výrazné obezitě a v důsledku toho i významné tloušťce podkožního tuku se prudce zvyšuje možnost vzniku lokálních a dokonce i celkových komplikací.

Určitá část pacientek může cílenou přípravou na operaci významně snížit svou nadváhu. To usnadňuje zákrok a zvyšuje jeho účinnost. Každou pacientku je však třeba upozornit, že výrazné kolísání tělesné hmotnosti po zákroku může jeho výsledek výrazně zhoršit. Abdominoplastika se samozřejmě nedoporučuje ženám, které nevylučují druhé těhotenství.

Dobrý zdravotní stav. Skutečná závažnost abdominoplastiky v kombinaci s relativně dlouhou pooperační hypodynamií pacientů vyžaduje jejich dostatečně důkladné vyšetření před operací a přesné posouzení jejich zdravotního stavu a funkčních rezerv. U pacientů s chronickými onemocněními, nestabilním kardiovaskulárním systémem, sklonem k nachlazení může být rozsah zákroku zkrácen nebo operace může být odložena o určitou dobu z důvodu cílené přípravy.

Kritéria postačující pro odmítnutí abdominoplastiky stanoví chirurg společně s anesteziologem. Je zřejmé, že dostatečnou bezpečnost operace lze zajistit pouze relativně přísným přístupem k posouzení zdravotního stavu pacientů.

Faktory závislé na chirurgovi. Dobrá individuální teoretická příprava, zkušenosti s prováděním plastických operací přední břišní stěny s vysokou chirurgickou technikou - to jsou povinné podmínky, které činí abdominoplastiku vysoce účinným zákrokem. Na druhou stranu neznalost cévní anatomie, nedodržování zásad plastické chirurgie a hrubé zacházení s tkáněmi může vést k rozvoji nebezpečných pooperačních komplikací.

Optimální metoda pro korekci deformace přední břišní stěny. Individuálně zvolená metoda by měla eliminovat patologické změny v tkáních v maximální přípustné (a bezpečné) míře a odpovídat skutečným možnostem chirurga i pacienta.

Zejména při zvýšeném riziku vzniku pooperačních komplikací v důsledku přítomnosti relativních kontraindikací lze rozsah operace zredukovat (například na odříznutí kožně-tukového záhybu za přítomnosti „zástěry“ měkkých tkání v podbřišku). V souladu s přáním pacienta lze abdominoplastiku kombinovat s liposukcí v jiných anatomických oblastech, ale pouze pokud rozsah celého zákroku odpovídá možnosti jeho provedení u konkrétního pacienta.

Je samozřejmé, že za jinak stejných podmínek by abdominoplastika měla zahrnovat všechny prvky nezbytné pro co nejúplnější korekci stávajících poruch.

• Kompletní předoperační příprava

Jakmile je rozhodnuto o operaci, hodně závisí na kompletní předoperační přípravě pacientů. Nejobtížnějším požadavkem, který je třeba u pacientů s významnou obezitou splnit, je nutnost snížit tělesnou hmotnost na přijatelné hodnoty a následně ji stabilizovat. Pokud to pacienti nedokážou zcela, je někdy vhodné před abdominoplastikou provést liposukci přední břišní stěny.

V případě výrazně přetažené přední břišní stěny, kdy je plánována operace zaměřená na výrazné zmenšení obvodu břicha, je příprava střev obzvláště důležitá. Kromě standardního vyčištění střev se těmto pacientům doporučuje dvoudenní předoperační lačnění.

Při plánování rozsáhlého oddělení kožně-tukového laloku je velmi důležité, aby pacienti přestali kouřit 2 týdny před operací a měsíc po ní.

• Správné označení operačního pole

Značení přístupu se provádí u pacienta ve svislé poloze, kdy jsou měkké tkáně přední břišní stěny spuštěny dolů vlivem gravitace. S přihlédnutím k individuální pohyblivosti kožně-tukové vrstvy chirurg vyznačí linii přístupu, předpokládané hranice oddělení a excize tkání. Vyznačí se také střední linie, na které by se měl nacházet pupek. Na konci značení chirurg určí symetrii nanesených čar.

• Optimální přístup

Navzdory rozmanitosti navrhovaných přístupů k provedení abdominoplastiky je nejčastěji používaným horizontálním řezem v podbřišku. Maximálního estetického efektu jeho použití se dosáhne, když se i dlouhá jizva nachází v zóně „plavek“. Tato zóna je pro každého pacienta individuální a musí být před operací označena. V tomto případě se bere v úvahu stupeň posunutí horního i dolního okraje rány.

V mnoha případech je však dolní transverzální přístup nedostatečný a kombinuje se s vertikálním mediánovým přístupem. To je vhodné v následujících situacích:

• v přítomnosti střední jizvy po laparotomii;
• s relativně malým přebytkem měkkých tkání na přední břišní stěně,
• což znemožňuje posunout kožní tkáně kaudálním směrem bez vytvoření vertikálního stehu pod pupkem;
• s výraznou vertikální tukovou „pastí“ umístěnou podél přímých břišních svalů a významnou tloušťkou podkožní tukové vrstvy v okolních oblastech, což činí klasickou abdominoplastiku prováděnou z dolního horizontálního přístupu nedostatečně účinnou.

• Racionální oddělení kožně-tukového laloku

Oddělení kožně-tukového laloku přes hlubokou fascii je důležitým prvkem abdominoplastiky a může sahat nahoru k xiphoidnímu výběžku a laterálně - v závislosti na typu provedené abdominoplastiky: k okraji žeberního oblouku a přední axilární linie nebo pouze k paramediálním liniím.

Jak je známo, přirozeným výsledkem oddělení kožně-tukové laloky je za prvé tvorba rozsáhlých ranných povrchů a za druhé snížení hladiny krevního oběhu v tkáních podél okraje a ve střední části laloku.

Čím větší je plocha rány, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku hematomů a seromů v pooperačním období. Na druhou stranu, snížení krevního zásobení oblastí kožně-tukového laloku na kritickou úroveň může vést k rozvoji marginální nekrózy a následnému hnisání. Proto je jedním z důležitých principů abdominoplastiky princip optimálního oddělení kožně-tukového laloku. Realizuje se jednak dělením tkání pouze v minimálních nezbytných měřítcích, které chirurgovi umožňují efektivně řešit problém posunu laloku směrem dolů s excizí přebytečné měkké tkáně.

Na druhou stranu důležitým prvkem této fáze operace je izolace a zachování té části perforujících cév, které se nacházejí na periferii oblasti izolace kožně-tukového laloku a mohou se podílet na jeho výživě, aniž by narušovaly pohyb tkání v kaudálním směru.

Důležitou roli hraje také minimální trauma oddělovaných tkání, které snižuje tvorbu serózní tekutiny v pooperačním období. Vzhledem k této důležité okolnosti je lepší oddělovat tkáně skalpelem než elektrickým nožem. Je také vhodné ponechat na povrchu svalově-aponeurotické vrstvy asi půl centimetru tukové tkáně.

• Plastická chirurgie muskuloaponeurotické vrstvy

Nadměrné roztažení svalově-aponeurotické vrstvy přední břišní stěny je důsledkem těhotenství a v kombinaci se změnami povrchových tkání výrazně zhoršuje kontury trupu. Proto je povinnou součástí radikální abdominoplastiky vytvoření duplikátu povrchové vrstvy aponeurózy přední břišní stěny. Po předběžném vyznačení konvergenčních linií se aplikuje kontinuální steh silným monofilem (Maxon nebo nylon č. 0). Druhá vrstva matracových stehů může být aplikována také po celé délce nebo pouze na určitých místech (po obou stranách pupku, v krajních bodech duplikační linie a v prostorech mezi nimi).

Šířka duplikační oblasti je zpravidla 3-10 cm, někdy i více. Je důležité mít na paměti, že při značné velikosti sešívané oblasti aponeurózy tento postup zvyšuje nitrobřišní tlak a má významný vliv na polohu pupku a stav kožně-tukového laloku pokrývajícího tuto oblast.

Když se body umístěné na přední ploše pochvy přímého břišního svalu přiblíží k sobě, tkáně ležící mezi nimi (včetně pupku) se posunou do hloubky, a to ve větší míře, čím širší je úsek aponeurózy, na kterém je duplikace vytvořena. Pokud je šířka tohoto úseku větší než 10 cm, pupek je hluboký a tuková vrstva je výrazně silná, je někdy nemožné spojit pupek stehy s povrchem kůže bez nadměrného napětí. To může být základem pro odstranění pupku s následnou plastickou operací.

Na druhou stranu, konvergence přímých břišních svalů vede k vytvoření přebytku kožně-tukového laloku v šířce c, vyčnívání kontury kůže v epigastrické zóně a vzniku dutiny rány, ve které se tvoří hematom. Při relativně malém přebytku měkkých tkání lze tento problém řešit aplikací katgutových stehů mezi hluboký povrch kožně-tukového laloku a aponeurózu.

Při výraznějším přebytku kůže stojí chirurg před volbou: buď rozšířit oblast odchlípení laloku a tím rozložit jeho přebytek na větší plochu, nebo použít další mediánový přístup, při kterém může být oblast odchlípení laloku (v laterálním směru) minimální.

V případě výrazné relaxace svalově-aponeurotické vrstvy přední břišní stěny lze provést další plastickou operaci aponeurózy vnějšího šikmého svalu.

Při tvorbě duplikace aponeurózy je nutné zohlednit stupeň zvýšení nitrobřišního tlaku posouzením stupně změny intrapulmonálního tlaku podle údajů manovakuometru anesteziologického přístroje. Relativně bezpečné zvýšení rezistenčního tlaku by nemělo překročit 5-7 cm H2O. Významnější zvýšení intrapulmonálního tlaku v časném pooperačním období může vést k respirační dysfunkci, až po rozvoj plicního edému.

• Optimální umístění a tvar pupku

„Ideální pupek“ by se měl nacházet na střední čáře uprostřed mezi xiphoidním výběžkem a stydkou kostí v úrovni anterior superior kyčelních trnů nebo přibližně o 3 cm výše. Odchylky od střední čáry po transpozici pupku se mohou vyskytnout: 1) při absenci předoperačního značení; 2) nepřesném stanovení úrovně pupku během operace; 3) asymetrickém umístění a utažení stehů fixujících pupek; 4) nepřesně vytvořené duplikaci aponeurózy břišní stěny; 5) asymetrické resekci okrajů laloku a nesprávném umístění pacienta na operačním stole.

R. Baroudi a M. Moraes zjistili, že stavba těla ovlivňuje tvar pupku jak před operací, tak i po ní. U obézních pacientů je pupek hlubší a širší, zatímco u hubených pacientů je mělký nebo vyčnívající. S tenkou kůží a omezeným množstvím tukové tkáně je u hubených lidí nemožné vytvořit hluboký pupek.

Při provádění abdominoplastiky existují tři hlavní možné chirurgické taktiky ve vztahu k pupku.

• Pupek zůstává intaktní při dolní abdominoplastice a dermolipektomii, kdy oblast odchlípení kožně-tukového laloku na přední břišní stěně nezasahuje do epigastrické oblasti. Tato taktika se používá v případě středně velkých změn přední břišní stěny, vyskytujících se primárně v podbřišku, nebo v případě sníženého objemu operace při kontraindikacích k rozsáhlejšímu zákroku.
• Během abdominoplastiky je pupek zachován a fixován (s plastickou operací nebo bez ní) v ortotopické poloze v odpovídajícím bodě posunutého kožně-tukového laloku. Toto je nejčastější možnost používaná v plastické chirurgii přední břišní stěny.
• Excize pupku, která může být nutná v případě rozsáhlé duplikace aponeurózy v kombinaci s významnou tloušťkou tukové vrstvy přední břišní stěny. Je zcela zřejmé, že možnost použití této možnosti by měla být s pacientem předem dohodnuta.

Hlavní varianty plastické operace pupku během abdominoplastiky. Nové umístění pupku se určuje v natažené (!) poloze pacienta na operačním stole po úplné izolaci kožně-tukového laloku, jeho posunutí kaudálním směrem a fixaci provizorními stehy podél předem vyznačené centrální linie. K vyznačení nové polohy pupku se používá speciální Pitanguyova značkovací svorka s dlouhými rameny.

V závislosti na tloušťce podkožní tkáně a preferenci chirurga lze použít tři hlavní možnosti tvarování pupku.

S relativně tenkou podkožní tukovou tkání v místě pupku se provede příčný řez o délce asi 1,5 cm a po srovnání okrajů řezu s okraji pupku se aplikují stehy se zachycením aponeurózní tkáně ve čtyřech hlavních bodech umístěných ve stejné vzdálenosti od sebe.

Tyto stehy nemusí být zcela utaženy a pouze při stejném utažení uzlů je pupek umístěn symetricky. Následné stehy spojují pouze okraje kožního řezu. Tento zákrok lze provést jak bez vytvoření duplikace aponeurózy, tak i po ní.

Při větší tloušťce podkožního tuku nebo pokud chirurg chce dosáhnout hlubšího pupku, vede výrazné utažení hlavního stehu k prohloubení okrajů rány a stlačení tuku umístěného pod ní. To může způsobit rozvoj nekrózy tukové tkáně s následným hnisáním rány.

Aby se tomu zabránilo, musí chirurg odstranit část podkožního tuku nacházející se podél hlubokého okraje nově vytvořeného kanálku v laloku. Poté aplikace stehů nevede k vzniku poruch mikrocirkulace.

Je možná i další možnost plastické operace pupku, která poskytuje kosmetičtější výsledek. Tato metoda spočívá ve vytvoření trojúhelníkového laloku v místě pupku o straně asi 15-20 mm, směřujícího k základně a šířce asi 15 mm v kaudálním směru.

Pupečník se v distální části svisle rozřízne a vytvořený trojúhelníkový lalok se zašije do pupečního řezu. V tomto případě se na lebeční část trojúhelníkového řezu aplikují 1–2 další stehy, což vede k prohloubení pupečníku.

Po odstranění pupku lze provést jeho plastickou operaci odstraněním podkožního tuku (úplným nebo částečným) na úrovni budoucího pupku a následným přiblížením ztenčené oblasti laloku k aponeuróze pomocí stehů.

• Odstranění přebytečného laloku měkkých tkání a zašití rány

Poté, co je kožně-tukový lalok distálně posunut se vzpřímeným trupem pacienta, se pomocí speciální značkovací svorky určí linie excize přebytečné tkáně. Přebytečný lalok se poté odstraní.

Důležitou podmínkou této fáze operace je možnost následného sešití rány s minimálním napětím v linii kožního stehu. Zároveň je mírné napětí v linii stehu přijatelné a vhodné, jinak by mohl v podbřišku zůstat záhyb měkké tkáně. Proto se po vyznačení hranic excize tkáně operační stůl ohne o 25–30°, což umožňuje úplné odlehčení linie stehu, a to i v bezprostředním pooperačním období.

Při uzavírání rány se používají následující zásady:

• pro výraznější posunutí kožně-tukové laloky v kaudálním směru se stehy aplikují s napětím, ale pouze na hustou povrchovou fasciální ploténku, zatímco stehy na kůži by měly být aplikovány s minimálním napětím;
• vzhledem k významné ploše povrchů rány a riziku jejich vzájemného posunutí během pohybů (s následným rozvojem seromu) je vhodné aplikovat několik katgutových stehů spojujících hluboký povrch kožně-tukového laloku a povrch aponeurózy;
• distální části rány se drenují hadičkami (s aktivním odsáváním obsahu rány), jejichž konce se vyvedou ven přes ochlupenou část stydké kosti;
• při sešívání rány se na tukovou tkáň aplikují hluboké stehy katgutu, dermální vrstva se sešije Vicrylem č. 3/0 a s okraji kůže se aplikuje odnímatelný steh Prolenem č. 4/0;
• Po zašití rány je tělo fixováno speciálním měkkým kompresním korzetem, který zajišťuje fixaci měkkých tkání v pooperačním období.

Uveďme dvě hlavní varianty uzavření kožní rány. Při dostatečném posunutí kožně-tukového laloku kaudálním směrem lze distální okraj rány bez napětí zarovnat s centrálním okrajem, který se nachází podél středové linie břicha ve výši izolovaného pupku.

Při nedostatečné mobilitě kožně-tukové laloky je úroveň pupečního otvoru umístěna více kraniálně, což nutí chirurga pokračovat v linii šití ve svislém směru o několik centimetrů během konečného uzavření rány.

• Pooperační péče o pacienty

Hlavními principy pooperační péče o pacienty jsou na jedné straně relativní imobilizace tkání v operační oblasti a na druhé straně včasná aktivace pacientů.

Imobilizace tkání je zajištěna udržováním těla pacienta v mírně ohnutém stavu od okamžiku dokončení operace a po celý první pooperační týden. To je usnadněno pevně přiloženým obvazem, který přitlačuje lalok k aponeuróze a zabraňuje posunutí tkáně. Důležitým prvkem péče o pacienta je konečně klid na lůžku během prvních 24 hodin po operaci, kdy pacient ukončí dietu na lačno.

Delší imobilizace pacientů je plná rozvoje takových nebezpečných komplikací, jako je tromboflebitida a tromboembolie. Proto se v pooperačním období používají speciální léčebné režimy, které zahrnují:

• dávkovaná infuzní terapie zaměřená na zlepšení reologických vlastností krve;
• monitorování systému srážení krve, pokud je to indikováno - preventivní léčba fraxiparinem;
• dávkovaná masáž zad a končetin pacienta, prováděná 3-4krát denně, při zachování polohy flexe trupu;
• chůze od 2.-3. dne po operaci se zachováním poloohnuté polohy trupu pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]