Znásilnění a pohlavně přenosné choroby (STI)

Ze všech sexuálních zločinů feministky používají znásilnění jako příklad mužské dominance a kontroly nad ženami. Toto myšlení zašlo do extrému, kdy se domnívají, že znásilnění není sexuální zločin, ale způsob, jak si ženy podmanit v muži ovládané společnosti. Příkladem tohoto myšlení je tvrzení, že „každý muž je schopen znásilnění“. Do jisté míry tento názor podporuje používání znásilnění ve válečných dobách. Toto tvrzení je také podpořeno skutečností, že sexuální znásilňovatelé mají obvykle méně předchozích odsouzení za sexuální zločiny, ale vyšší míru násilných trestných činů. Výzkum postojů mužů ke znásilnění naznačuje rozšířené mýty o znásilnění. Klasifikace sexuálních znásilňovatelů neposkytly uspokojivý popis ani většiny sexuálních znásilňovatelů. S největší pravděpodobností je to způsobeno tím, že se znásilňovatelé od sebe liší mnohem více než například pedofilové nebo pachatelé incestu. Zjednodušeně lze sexuální násilníky zhruba rozdělit na ty, pro které je akt znásilnění součástí systému sexuálních fantazií, které nakonec realizují, a na ty, pro které je akt znásilnění aktem násilí páchaným na ženě a pohlavní styk je extrémní formou ponížení ženy a jejího podřízení se sobě samým.

Mezi lety 1973 a 1985 se počet znásilnění hlášených policii zvýšil o 30 %. Od roku 1986 do roku 1996 se počet hlášených znásilnění žen každoročně zvyšoval z 2 288 na 6 337 v roce 1997. Znásilnění tvoří 2 % všech násilných trestných činů hlášených policii, což zase představuje 7 % všech hlášených trestných činů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Popis případu

Třicetiletý muž, který cítil, že mu ženy v osobním životě ukřivdily, se rozhodl pomstít se jim znásilněním. Spáchal sérii znásilnění žen, které si náhodně vybral z ulice. Skrýval si obličej pod maskou a obětem vyhrožoval nožem. Po osmi znásilněních byl zatčen a odsouzen. Byl odsouzen k doživotnímu vězení. Během svého věznění úspěšně absolvoval program léčby sexuálních delikventů ve vězeňském systému.

Mladý muž si 25 let užíval fantazie o únosu cizí ženy z ulice, jejím svázání a znásilnění. Měl v minulosti zkušenosti s obscénními telefonáty. Při těchto fantaziích masturboval a často jezdil autem s rouškou, provazem a nožem. Jednoho dne uviděl ženu stojící samotnou na autobusové zastávce a pokusil se ji unést s nožem. Jeho pokus selhal a byl zatčen a obviněn z pokusu o únos. Ačkoli sexuální motivy svého činu popřel, soud s přihlédnutím k jeho minulosti a nalezeným předmětům u něj shledal, že sexuální motiv měl. Byl odsouzen k šesti letům vězení. Ve vězení byl posouzen za účast v programu léčby sexuálních delikventů a byla mu provedena penilní pletysmografie. Během testu byl šokován stupněm vlastního vzrušení z obrazů násilí a znásilnění. V důsledku toho byl schopen vědomě přijmout skutečný motiv svého činu a úspěšně absolvoval léčebný program pro sexuální delikventy. Po propuštění byl požádán, aby se i nadále účastnil komunitního léčebného programu jako podmínku pro získání řidičského průkazu.

Tyto dvě skupiny však tvoří menšinu sexuálních delikventů. V posledních letech se stále více prosazuje tzv. „znásilnění na rande“. 30% nárůst odsouzení za znásilnění mezi lety 1973 a 1985 byl způsoben nárůstem znásilnění spáchaných osobami známými obětem, často v jejich domě. Ve stejném období došlo k poklesu „znásilnění cizí osobou“ a hromadných znásilnění. Počet trestných činů proti dětem a starším ženám zůstal nezměněn. Podle studie ministerstva vnitra z roku 1989 byl zjevný nárůst znásilnění spáchaných přáteli a příbuznými v tomto období způsoben méně nárůstem samotné trestné činnosti než hlášením znásilnění policii. Nárůst hlášení znásilnění byl přičítán lepším reakcím policie a soudů na hlášení znásilnění ženami. Od roku 1989 se počet znásilnění zvýšil o 170 %, což je stále částečně spojeno s hlášením a zaznamenáváním těchto trestných činů policii.

Studie uvězněných sexuálních delikventů zjistila, že ti, kteří byli dříve odsouzeni za sexuální trestné činy, měli větší pravděpodobnost, že se stanou sériovými znásilňovateli nebo páchají trestné činy proti cizím lidem. Autor rozdělil pachatele těchto trestných činů do čtyř skupin:

1. Sexuální delikventi zneužívající návykové látky jsou impulzivní a mají v minulosti vysokou míru sexuální kriminality.
2. Sexuální zneužívatelé, kteří aktivně používají fyzické násilí proti svým obětem – tito jedinci jsou často sériovými pachateli, používají násilí bezdůvodně a mají vysokou míru parafilií.
3. „Socializovaní misogynisté“, z nichž 20 % se dopustilo sexuálně motivovaných vražd. Mezi jejich zločiny nejčastěji patří anální sex a fyzické ponižování obětí.
4. Nesocializovaní sexuální predátoři, u kterých byla v dětství vyšší pravděpodobnost poruch chování a agrese. Také se u nich s větší pravděpodobností vyskytovaly sériové delikventy (druhá skupina). Třetina jejich znásilnění začala jako loupeže a 42 % mělo během znásilnění sexuální dysfunkci.

Zvláště znepokojiví jsou sadističtí sexuální delikventi a v souladu s tím role sadistických sexuálních fantazií v jejich zločinech. Grubin naznačil, že u mužů se sadistickými sexuálními fantaziemi jsou sociální a emocionální izolace prediktivními faktory pro pokus o jejich realizaci. Předkládá přesvědčivý argument: základem této izolace je porucha empatie. Porucha empatie zahrnuje dvě složky: rozpoznávání pocitů druhých a emocionální reakci na toto rozpoznání. Porucha jedné nebo obou složek může vést k projevování sadistických sexuálních fantazií. Etiologie této poruchy může být buď organická, nebo vývojová.

Doporučení v tomto článku se omezují na detekci a léčbu pohlavně přenosných infekcí a stavů běžně se vyskytujících při léčbě těchto infekcí. Zahrnutí zaznamenávání dat a sběru forenzních vzorků, léčby potenciálního těhotenství a léčby traumatu přesahuje rámec této směrnice. U sexuálně aktivních dospělých s již existujícími infekcemi je detekce pohlavně přenosných chorob po znásilnění obvykle důležitější pro péči o pacienta a lékařskou péči než pro forenzní účely.

Trichomoniáza, chlamydie, kapavka a bakteriální vaginóza jsou nejčastěji diagnostikovanými infekcemi u žen po znásilnění. Vzhledem k tomu, že tyto infekce jsou u sexuálně aktivních žen poměrně běžné, jejich zjištění po znásilnění nemusí vždy znamenat, že jsou důsledkem znásilnění. Chlamydiové a gonokokové infekce vyžadují zvláštní pozornost, protože mohou způsobit vzestupnou infekci. Kromě toho existuje možnost infekce virovou hepatitidou B, které lze předejít očkováním po znásilnění.

[ 4 ], [ 5 ]

Vyšetření pohlavně přenosných infekcí

[ 6 ], [ 7 ]

Úvodní vyšetření

Úvodní vyšetření by mělo zahrnovat následující postupy:

• Kultivace vzorků odebraných ze všech míst penetrace nebo potenciálních míst penetrace na přítomnost N. gonorrhoeae a C. trachomatis.
• Pokud nejsou kultivační testy na chlamydie k dispozici, měly by být provedeny nekultivační testy, zejména testy amplifikace DNA, které jsou přijatelnou náhradou. Testy amplifikace DNA mají výhodu ve vysoké citlivosti. Při použití nekultivačních testů by měl být pozitivní výsledek potvrzen druhým testem založeným na jiném diagnostickém principu. ELISA a PIF se nedoporučují, protože tyto testy často dávají falešně negativní a někdy i falešně pozitivní výsledky.
• Získání vlhkého preparátu a kultivace na T. vaginalis. Pokud je přítomen vaginální výtok nebo zápach, měl by být vlhký preparát také vyšetřen na příznaky bakteriální vaginózy nebo kvasinkové infekce.
• Okamžité vyšetření séra na HIV, HSV a syfilis (viz Prevence, Riziko infekce HIV a Následné testování 12 týdnů po znásilnění).

Následné vyšetření

Ačkoli je pro oběť znásilnění často obtížné dostavit se k lékaři v prvním týdnu po znásilnění, je takové vyšetření nezbytné pro (a) detekci pohlavně přenosné infekce, ať už během znásilnění nebo po něm; (b) provedení očkování proti hepatitidě B, je-li to indikováno; a (c) poskytnutí kompletního poradenství a léčby dalších pohlavně přenosných chorob. Z těchto důvodů se obětem znásilnění doporučuje vyšetření a následná péče.

[ 8 ]

Následné vyšetření po znásilnění

Opakované testování na pohlavně přenosné infekce by mělo být provedeno 2 týdny po znásilnění. Vzhledem k tomu, že se pohlavně přenosné patogeny nemusely rozmnožit v dostatečném počtu, aby při počátečním vyšetření vyvolaly pozitivní laboratorní testy, měly by být opakované kultivace, mokré preparáty a další testy provedeny o 2 týdny později, pokud nebyla podána profylaktická léčba.

Sérologické testování na syfilis a HIV infekci by mělo být provedeno 6, 12 a 24 týdnů po znásilnění, pokud byly počáteční testy negativní.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevence

Mnoho odborníků doporučuje rutinní profylaktickou léčbu po znásilnění. Většina pacientek by z ní pravděpodobně měla prospěch, protože sledování pacientek, které byly znásilněny, může být obtížné a léčba nebo profylaxe může pacientku ochránit před rozvojem infekce. Následující profylaktická opatření jsou zaměřena proti nejběžnějším mikroorganismům:

• Očkování proti hepatitidě B po znásilnění (bez použití HBVIG) by mělo poskytnout dostatečnou ochranu před onemocněním HBV. Očkování proti hepatitidě B by mělo být obětem znásilnění podáno při prvním vyšetření. Následné dávky vakcíny by měly být podány 1–2 a 4–6 měsíců po první dávce.
• Antimikrobiální terapie: empirický režim pro chlamydie, kapavku, trichomoniázu a bakteriální vaginózu.

Doporučené schémata

Ceftriaxon 125 mg intramuskulárně jednou

Plus Metronidazol 2 g perorálně jednou

Plus azithromycin 1 g perorálně v jedné dávce

Nebo Doxycyklin 100 mg 2krát denně po dobu 7 dnů.

POZNÁMKA: Pacienti vyžadující alternativní léčebné režimy se prosím řiďte příslušnými částmi těchto pokynů pro specifické infekční agens.

Účinnost těchto režimů v prevenci kapavky, bakteriální vaginózy nebo chlamydií po znásilnění nebyla studována. Lékař může pacientku informovat o možných přínosech i možné toxicitě doporučených léků, protože jsou možné gastrointestinální nežádoucí účinky.

Další aspekty péče o pacienta

Při úvodním vyšetření a v případě potřeby i při následné kontrole by pacienti měli být poučeni o následujících otázkách:

• Příznaky pohlavně přenosných chorob a nutnost okamžitého vyšetření při jejich zjištění a
• Zdržte se pohlavního styku, dokud není dokončena preventivní léčba.

Riziko nákazy HIV

Přestože byly hlášeny případy sérokonverze protilátek proti HIV u jedinců, u kterých bylo znásilnění jediným známým rizikovým faktorem, ve většině případů je riziko nákazy HIV ze znásilnění nízké. Míra přenosu HIV z HIV-infikované osoby během jednoho pohlavního styku závisí v průměru na mnoha faktorech. Mezi tyto faktory může patřit typ pohlavního kontaktu (orální, vaginální, anální); přítomnost nebo nepřítomnost orálního, vaginálního nebo análního traumatu; místo ejakulace; a množství viru v ejakulátu.

Postexpoziční profylaxe zidovudinem (ZDV) snižuje riziko infekce HIV v malých studiích zdravotnických pracovníků vystavených krvi pacientů infikovaných HIV. Ve velkých prospektivních studiích těhotných žen léčených ZDV spočíval přímý ochranný účinek ZDV na plod a/nebo kojence ve dvoutřetinovém snížení incidence perinatální infekce HIV, nezávisle na jakémkoli terapeutickém účinku léku na výtěžnost (kvantitu) viru u matky. Zatím není známo, zda lze tato zjištění zobecnit na jiné situace přenosu HIV, včetně znásilnění.

V mnoha případech znásilnění nemusí být možné včas určit HIV status pachatele. Rozhodnutí o podání PEP může záviset na povaze znásilnění, dostupných informacích o míře rizika HIV v chování pachatele (užívání injekčních drog nebo cracku, rizikové sexuální chování) a místní epidemiologii HIV/AIDS.

Pokud je známo, že pachatel znásilnění je HIV pozitivní, znásilnění se považuje za faktor s významným rizikem přenosu HIV (např. vaginální nebo anální pohlavní styk bez kondomu) a pacientka se dostaví do 24 až 36 hodin po znásilnění, měla by jí být nabídnuta antiretrovirová profylaxe a poskytnuty informace o neznámé účinnosti a známé toxicitě antiretrovirových léků používaných v této situaci. V ostatních případech by měl lékař s pacientkou prodiskutovat specifika situace a vypracovat individuální řešení. Ve všech případech by měla diskuse zahrnovat informace o:

• o potřebě častého užívání léků,
• provádění kontrolních studií,
• na pečlivé sledování možných komplikací a
• o nutnosti okamžitého zahájení léčby.

Profylaktický režim by měl být sestaven v souladu s pokyny pro expozici sliznicím při práci.

Sexuální zneužívání a znásilnění dětí

Doporučení v této příručce se omezují na detekci a léčbu pohlavně přenosných chorob. Psychologická péče a právní aspekty znásilnění nebo zneužívání dětí jsou důležité, ale nejsou předmětem této příručky.

Detekce pohlavně přenosných chorob u dětí po novorozeneckém období naznačuje sexuální zneužívání. Existují však výjimky; například rektální nebo genitální chlamydiová infekce u malých dětí může být způsobena perinatální infekcí C. trachomatis, která může u dítěte přetrvávat přibližně 3 roky. Kromě toho byly u znásilněných i neznásilněných dětí zjištěny genitální bradavice, bakteriální vaginóza a genitální mykoplazmata. Existuje několik cest infekce hepatitidou B u dětí, nejčastější je kontakt v domácnosti s osobou s chronickou hepatitidou B. Sexuální zneužívání je třeba zvážit, pokud není zjištěn žádný zjevný rizikový faktor infekce. Pokud je jediným důkazem znásilnění izolace organismů nebo přítomnost protilátek proti pohlavně přenosným chorobám, je třeba výsledky testů potvrdit a interpretovat s opatrností. Aby se zjistilo, zda bylo dítě, u kterého byla diagnostikována pohlavně přenosná infekce, sexuálně zneužíváno, musí být vyšetřeno lékařem se zkušenostmi s vyšetřováním dětí, které byly znásilněny.

Vyšetření pohlavně přenosných infekcí

Vyšetření dětí, které utrpěly znásilnění nebo sexuální zneužívání, by mělo být prováděno způsobem, který dítěti způsobí minimální trauma. Rozhodnutí o vyšetření dítěte na pohlavně přenosné choroby se činí individuálně. Mezi situace spojené s vysokým rizikem infekce patogeny pohlavně přenosných chorob a povinnými indikacemi k testování patří:

• O údajném pachateli znásilnění je známo, že má pohlavně přenosnou chorobu, nebo je u něj vysoké riziko pohlavně přenosných chorob (více partnerů, anamnéza pohlavně přenosných chorob)
• Dítě má příznaky nebo známky pohlavně přenosné choroby
• Vysoký výskyt pohlavně přenosných chorob v komunitě.

Mezi další indikátory doporučené odborníky patří: a) důkazy o penetraci genitálií nebo orální penetraci či ejakulaci, b) přítomnost pohlavně přenosných chorob u sourozenců dítěte nebo jiných dětí či dospělých v domácnosti. Pokud má dítě příznaky, známky nebo známky infekce, která může být sexuálně přenosná, mělo by být testováno na další běžné pohlavně přenosné choroby. Získání potřebných vzorků vyžaduje dovednosti ze strany zdravotnického pracovníka a musí být provedeno způsobem, který dítěti nezpůsobí psychické ani fyzické trauma. Klinické projevy některých pohlavně přenosných chorob u dětí se liší od klinických projevů u dospělých. Vyšetření a odběr vzorků by měl provádět zdravotnický pracovník, který má speciální školení a zkušenosti s prováděním takových vyšetření u dětí, které byly znásilněny.

Hlavním účelem vyšetření je získat potvrzení o přítomnosti infekce u dítěte, kterou se mohlo nakazit pohlavním stykem. Vzhledem k právním a psychologickým důsledkům získání falešně pozitivních výsledků je však nutné použít testy s vysokou specificitou. V takových situacích je použití dražších a časově náročnějších testů opodstatněné.

Harmonogram testování závisí na anamnéze znásilnění nebo sexuálního zneužívání. Pokud k němu došlo v nedávné době, nemusí být koncentrace infekčních agens dostatečná k dosažení pozitivních výsledků. Při následné návštěvě za 2 týdny by mělo být dítě znovu vyšetřeno a odebrány další vzorky. Další návštěva, během které se odebírají vzorky séra, je nutná přibližně o 12 týdnů později; to je dostatečná doba k vytvoření protilátek. Jediný test může stačit, pokud bylo dítě zneužíváno po dlouhou dobu nebo pokud k poslední epizodě podezření na zneužívání došlo nějakou dobu před lékařským vyšetřením.

Obecné pokyny pro provedení vyšetření jsou uvedeny níže. Načasování a způsob dalšího kontaktu s pacientem se určují individuálně s přihlédnutím k psychologickým a sociálním podmínkám. Následná péče může být prováděna efektivněji, pokud jsou zapojeni zástupci justičních orgánů a pracovníci v oblasti ochrany dětí.

[ 13 ]

Vstupní vyšetření a vyšetření po 2 týdnech

Úvodní vyšetření a v případě potřeby vyšetření po 2 týdnech by se mělo provést následovně:

Vyšetření perianální a orální oblasti na genitální bradavice a ulcerózní léze.

Kultivace vzorků z hltanu a konečníku (u chlapců a dívek), pochvy (u dívek) a močové trubice (u chlapců) na přítomnost N. gonorrhoeae. Vzorky z děložního čípku se u prepubertálních dívek nedoporučují. U chlapců, pokud je přítomen močový výtok, lze místo vzorku z intrauretrálního výtěru použít vzorek z močové trubice. K izolaci N. gonorrhoeae by se měla používat pouze standardní kultivační média. Všechny izoláty N. gonorrhoeae by měly být identifikovány alespoň dvěma metodami založenými na různých principech (např. biochemickou, sérologickou nebo enzymatickou detekcí). Izoláty by měly být uchovávány, protože mohou být vyžadovány další nebo opakované testy.

Kultivace vzorků z konečníku (u chlapců a dívek) a pochvy (u dívek) na C. trachomatis. Existují omezené informace o tom, že pravděpodobnost izolace chlamydií z močové trubice u prepubertálních chlapců je nízká, proto by měl být v případě přítomnosti výtoku odebrán vzorek z močové trubice. Odběr vzorku z hltanu na C. trachomatis se nedoporučuje ani u chlapců, ani u dívek, protože chlamydie jsou v této oblasti detekovány jen zřídka. Perinatálně získaná infekce může u dětí přetrvávat a kultivační systémy používané v některých laboratořích nemohou rozlišit C. trachomatis od C. pneumoniae.

K izolaci C. trachomatis by měly být používány pouze standardní kultivační systémy. Všechny izoláty C. trachomatis by měly být potvrzeny mikroskopickou identifikací inkluzních tělísek za použití monoklonálních protilátek proti C. trachomatis. Izoláty by měly být skladovány. Testy na chlamydie bez kultivace nejsou dostatečně specifické, aby byly užitečné pro diagnózu v situacích možného znásilnění nebo zneužívání dětí. Nejsou k dispozici dostatečné údaje pro vyhodnocení účinnosti testů amplifikace DNA u dětí, které mohly být znásilněny, ale tyto testy mohou být alternativou v situacích, kdy kultivace na chlamydie není k dispozici.

Kultivační a mokré preparáty vaginálních výtěrů na T. vaginalis. Přítomnost klíčových buněk ve vlhkých preparátech potvrzuje bakteriální vaginózu u dětí s vaginálním výtokem. Klinický význam nálezu klíčových buněk nebo jiných indikátorových znaků bakteriální vaginózy bez výtoku není rovněž jasný.

Získané vzorky séra by měly být okamžitě testovány a uloženy pro další srovnávací testování, které může být nutné, pokud jsou následné sérologické testy pozitivní. Pokud od poslední epizody sexuálního zneužívání před počátečním vyšetřením uplynulo více než 8 týdnů, mělo by být sérum neprodleně testováno na protilátky proti pohlavně přenosným agens (T. pallidum, HIV, HbsAg). Sérologické testování by mělo být prováděno individuálně (viz Vyšetření 12 týdnů po znásilnění). Protilátky proti HIV byly hlášeny u dětí, u kterých bylo sexuální zneužívání jediným rizikovým faktorem infekce. Sérologické testování na HIV u znásilněných dětí by mělo být provedeno v závislosti na pravděpodobnosti infekce pachatele (pachatelů). Nejsou k dispozici žádné údaje o účinnosti nebo bezpečnosti profylaxe po znásilnění u dětí. Očkování proti hepatitidě B by mělo být zváženo, pokud anamnéza nebo sérologické testování naznačují, že nebylo provedeno včas (viz Hepatitida B).

Vyšetření 12 týdnů po znásilnění

Doporučuje se provést vyšetření přibližně 12 týdnů po poslední epizodě podezření ze znásilnění k detekci protilátek proti patogenům, protože toto období je dostatečné pro jejich tvorbu. Doporučují se sérologické testy na T. pallidum, HIV, HBsAg.

Prevalence těchto infekcí se v různých komunitách značně liší, což ovlivňuje riziko infekce u násilníka. Výsledky HBsAg by navíc měly být interpretovány s opatrností, protože virus hepatitidy B se může přenášet sexuálně i nesexuálně. Volba testu by měla být provedena individuálně.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Preventivní léčba

Existuje jen málo údajů, které by určily riziko pohlavně přenosných nemocí u dětí v důsledku znásilnění. Předpokládá se, že ve většině případů není riziko příliš vysoké, i když to není dobře zdokumentováno.

Rutinní profylaktická léčba dětí, které byly znásilněny, se nedoporučuje, protože riziko ascendentní infekce u dívek je nižší než u dospívajících nebo dospělých žen a pravidelný dohled je obvykle dostačující. Některé děti nebo jejich rodiče a pečovatelé však mohou mít zvýšené obavy z pohlavně přenosných chorob, i když se poskytovatel zdravotní péče domnívá, že riziko je minimální. Vzhledem k tomu mohou některá zdravotnická zařízení v těchto případech po odběru vzorků zvážit profylaktickou léčbu.

Oznámení

Všechny státy, District of Columbia, Portoriko, Guam, Panenské ostrovy a Samoa mají zákony vyžadující hlášení všech případů znásilnění dětí. Každý stát se může mírně lišit v požadavcích na hlášení, ale obecně platí, že pokud existuje důvodné podezření ze znásilnění, měly by být informovány příslušné orgány. Poskytovatelé zdravotní péče by měli udržovat úzký kontakt s místními agenturami na ochranu dětí a být obeznámeni s postupy hlášení znásilnění.