Znásilnění a pohlavně přenosné nemoci (pohlavně přenosné infekce)

Ze všech zločinů sexuální povahy to bylo znásilnění, které používaly feministky jako příklad nadvlády a diktatury mužů nad ženami. Zde se jedná o extrémní hledisko, podle něhož znásilnění není sexuálním zločinem, nýbrž způsobem, jak podřídit ženy společnosti vedené muži. Příkladem takového myšlení je výrok "každý člověk může znásilnit". Do jisté míry tento názor potvrzuje použití znásilnění v době války. Ve prospěch tohoto prohlášení také ukazuje, že obvykle sexuální násilníci mají méně předchozích odsouzení za trestné činy sexuální povahy, ale vysoké míry pro zločiny spojené s násilím. Studie postojů k znásilnění u mužů poukazují na šíření mýtů o znásilnění. Klasifikace sexuálních zneužívajících nebyla schopna poskytnout uspokojivý popis alespoň většiny sexuálních zneužívajících. S největší pravděpodobností to je způsobeno tím, že násilníci se navzájem liší mnohem více než například pedofilové osoby nebo osoby, které se dopustily incestu. Se zjednodušenými pozic sexuální predátoři lze zhruba rozdělit na ty, u nichž akt znásilnění je součástí sexuálních fantazií, a to bude nakonec uvědomí, a ty, pro něž akt znásilnění je akt násilí na ženách, a pohlavní styk je v forma ponížení ženy a její podřízení se sobě.

Mezi lety 1973 a 1985 se počet znásilnění registrovaných u policii zvýšil o 30%. Od roku 1986 do roku 1996 se počet žen údajně znásilnil každý rok z 2 288 na 6 337 v roce 1997. Znásilnění představuje 2% z celkového počtu násilných trestných činů registrovaných policií, což představuje 7% všech zaznamenaných zločinů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Popis případu

30letý muž, který se považoval za ublíženého svým špatným zacházením se ženami v jeho osobním životě, se rozhodl pomstít se jim prostřednictvím znásilnění. Spáchá řadu znásilnění žen, které si na ulici zvolil. Současně skryl masku pod obličej a oběti vyhrožoval nožem. Po spáchání osmi znásilnění byl zatčen a odsouzen. Byl odsouzen k doživotnímu vězení. Během svého uvěznění úspěšně dokončil program pro léčbu sexuálního pachatele ve vězeňském systému.

Mladý muž ve věku 25 let měl fantazii o únosu neznámé ženy z ulice, propojení s ní a následné znásilňování. Dříve měl již telefonáty s neslušným obsahem. Na pozadí těchto fantazí, on masturboval a často cestoval v autě, pokrývat jeho obličej s maskou a nést lano a nůž. Jednoho dne uviděl na autobusové zastávce osamělou ženu a snažil se ji unášet a vyhrožoval nožem. Jeho pokus selhal a byl zatčen a obviněn z pokusu o únos. Ačkoli popřel sexuální motivy svého zločinu, soud, s ohledem na svou minulost a objekty, které se s ním nacházel, se opíral ve prospěch sexuálních motivů. Byl odsouzen na šest let vězení. Ve vězení byl vyšetřen na účast v programu na léčbu sexuálních delikventů a v této souvislosti byla provedena plethysmografie penisu. Během zkoušky byl šokován stupněm vlastního vzrušení z obrazu násilí a znásilnění. V důsledku toho byl schopen vědomě přijmout skutečný motiv svého zločinu a úspěšně dokončil program léčby sexuálních delikventů. Po jeho propuštění byl požádán, aby se i nadále podílel na komunitním léčebném programu a to byla podmínka pro získání práv na řízení auta.

Obě popsané skupiny jsou však menšinou sexuálních zneužívajících. V posledních letech se stále více uznává tzv. "Znásilnění" (znásilnění). 30% zvýšení počtu odsouzení za znásilnění v letech 1973 až 1985 bylo spojeno s nárůstem počtu znásilnění spáchaných osobami známými obětem a často u domova oběti. Zároveň došlo k poklesu počtu "znásilnění páchaných cizinci" a skupinového znásilnění. Počet zločinů proti dětem a starším ženám zůstal nezměněn. Podle studie ministerstva vnitra z roku 1989 zjevný nárůst znásilnění ze strany přátel a příbuzných obětí v tomto období nebyl způsoben ani růstem tohoto zločinu, ani prohlášení o případech znásilnění policistům. Důvody pro zvýšení registrace znásilnění byly spojeny se zlepšením práce policie a soudů u žen, které hlásily znásilnění. Od roku 1989 se počet znásilnění zvýšil o 170% a tato skutečnost je ještě částečně připisována prohlášením a registraci těchto zločinů v policii.

Jak ukazuje studie vězňů sexuálních zneužívatelů, mezi těmi, kteří byli odsouzeni dříve za sexuální zločiny, se zvyšuje možnost sériových porušovatelů nebo páchání zločinů proti cizincům. Autor snížil předměty těchto zločinů do čtyř skupin:

1. Sexuální zneužívající, kteří zneužívají psychoaktivní látky, jsou v minulosti impulzivní a mají vysokou míru sexuálních zločinů.
2. Sexuální zneužívající, kteří aktivně používají fyzické násilí vůči obětem - tito lidé jsou často sériovými delikventy, používají násilí bez příčiny a mezi nimi se zvyšuje úroveň parafilie.
3. "Socializovaní misogynisté", z nichž 20% se dopustilo sexuálního útoku. Mezi spáchanými zločinymi jsou častější anální sex a fyzické zneužívání obětí.
4. Neinicializovaní sexuální zneužívatelé, u nichž se v dětství častěji projevovaly poruchy chování a agrese. Oni byli také více pravděpodobní být mezi sériové zločince (druhá skupina). Jedna třetina jejich znásilnění začala jako loupež a 42% znásilnění mělo sexuální dysfunkci.

Zvláštní pozornost se týká sexuálních zneužívajících - sadistů a tedy rolí sadistických sexuálních fantazí v zločinech, které spáchají. Grubin navrhl, že u mužů se sadistickými sexuálními fantaziemi jsou předpovědními faktory pokusů o jejich realizaci faktory sociální a emocionální izolace. Učiní přesvědčivý argument: v srdci této izolace spočívá frustrace empatie. Porucha empatie zahrnuje dvě složky: poznávání pocitů druhých a emoční reakce na toto uznání. Porucha jedné nebo obou složek může vést k reakci sadistických sexuálních fantazí. Etiologie této poruchy může být organická a související s vývojem.

Doporučení obsažená v tomto článku jsou omezena pouze na identifikaci a léčbu pohlavně přenosných infekcí, stejně jako na podmínky, které se běžně vyskytují při léčbě případů těchto infekcí. Pokrytí registrace získaných údajů a získávání vzorků pro forenzní vyšetření, řízení případů možného těhotenství, jakož i duševní a fyzické traumy není součástí úkolů této příručky. U sexuálně aktivních dospělých s existující infekcí je detekce pohlavně přenosných chorob po znásilnění zpravidla důležitější pro poskytování psychologické a lékařské péče pacientům spíše než pro soudní účely.

Trichomoniasis, chlamydie, gonorea a bakteriální vaginóza jsou nejčastěji diagnostikovány u žen po znásilnění. Vzhledem k tomu, že prevalence těchto infekcí je u sexuálně aktivních žen vysoká, jejich identifikace po znásilnění neznamená vždy, že jsou výsledkem znásilnění. Chlamydie a gonokokové infekce vyžadují zvláštní pozornost, protože mohou způsobit infekci vzhůru. Navíc existuje možnost infekce virem hepatitidy B, kterým lze předcházet očkováním po znásilnění.

[9], [10]

Vyšetření sexuálně přenosných infekcí

[11], [12]

Primární vyšetření

Primární prohlídka by měla zahrnovat následující postupy:

• Kultivační vyšetření na vzorcích z N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis shromážděných ze všech míst proniknutí nebo míst možného proniknutí.
• Pokud nejsou k dispozici kultivační testy pro detekci chlamydií, je nutné provádět nekultimní testy, zejména testy amplifikace DNA, které slouží jako přijatelná náhrada. Testy amplifikace DNA mají výhody díky vysoké citlivosti. Pokud se použijí nekulturařské testy, výsledek pozitivního testu by měl být potvrzen druhou zkouškou založenou na jiném diagnostickém principu. IFA a UIF se nedoporučují, t. Při použití těchto testů se často získávají falešně negativní a někdy i falešně pozitivní výsledky.
• Příprava vlhkého preparátu a kultivačního testu na T. Vaginalis. Pokud se vyskytne vaginální výtok nebo nepříjemný zápach, vlhký přípravek by měl být také vyšetřen na příznaky BV nebo infekce způsobené kvasinkami podobnými houbám.
• Okamžité sérové testy na HIV, HSV a syfilis (viz prevence, riziko HIV a následná vyšetření 12 týdnů po znásilnění).

Kontrolní vyšetření

I když je často velmi obtížné, aby osoba, která byla znásilněna, si stěžovala na stížnost během prvního týdne po znásilnění, je takové vyšetření nezbytné (a) identifikovat infekci způsobenou STD po nebo po znásilnění; b) pro imunizaci proti hepatitidě B, pokud je indikována; a c) plné poradenství a léčbu jiných pohlavně přenosných chorob. Z těchto důvodů se doporučuje, aby byly vyšetřovány a sledovány oběti znásilnění.

[13], [14], [15]

Následná vyšetření po znásilnění

Je nutné opakovat vyšetření na sexuálně přenosné infekce 2 týdny po znásilnění. Vzhledem k tomu, řepka uvězněn v těle infekčních agens nelze reprodukovat v dostatečném množství k výrobě pozitivní výsledky laboratorních testů při vstupním vyšetření, a pak po 2 týdnech by se měla opakovat kulturní výzkum, studium mokré přípravy a dalších testů, je-li pouze nedošlo preventivní léčba.

Sérologické testy na syfilis a infekci HIV by měly být provedeny 6.12 a 24 týdnů po znásilnění, pokud byly počáteční testy negativní.

[16], [17], [18], [19]

Prevence

Mnozí odborníci doporučují rutinně provádět preventivní léčbu po znásilnění. Většina pacientů by z toho pravděpodobně měla prospěch, protože další sledování pacientů, kteří byli znásilnění, může být obtížné a léčba nebo prevence mohou pacienta zajistit proti možné infekci. Následující preventivní opatření směřují proti nejčastějším mikroorganismům:

• Očkování proti GB, prováděné po znásilnění (bez použití GVIG), by mělo poskytnout odpovídající ochranu proti HBV. Očkování proti hepatitidě B by mělo být provedeno u obětí znásilnění během prvního vyšetření. Následné dávky vakcíny by měly být podány 1-2 a 4-6 měsíců po první dávce.
• Antimikrobiální terapie: empirická schéma chlamýdií, kapavky, trichomoniázy a BV.

Doporučené schémata

Ceftriaxon 125 mg IM jednou

Plus metronidazol 2 g perorálně jednou

Plus azithromycin 1 g perorálně v jedné dávce

Nebo doxycyklinem 100 mg 2krát denně po dobu 7 dnů.

POZNÁMKA: U pacientů, kteří potřebují alternativní režimy, viz příslušné oddíly této příručky pro specifické infekční agens.

Účinnost těchto schémat na prevenci kapavky, bakteriální vaginózy chlamydiózy po znásilnění nebyla studována. Lékař může pacientovi poradit o možných přínosech, stejně jako o možné toxicitě doporučených léků, protože jsou možné vedlejší účinky z gastrointestinálního traktu.

Další pozorování týkající se řízení pacienta

Při počátečním vyšetření a pokud je v průběhu sledování provedeno, by pacienti měli být konzultováni ohledně následujících otázek:

• - příznaky onemocnění pohlavních chorob a potřeba okamžitého vyšetření, pokud jsou zjištěny, a -
• Odmítnutí sexuálních kontaktů až do ukončení preventivní léčby.

Riziko získání infekce HIV

Navzdory skutečnosti, že byla hlášena sérokonverze HIV protilátek u osob, u kterých byl znám pouze jeden rizikový faktor - znásilnění, ve většině případů je riziko získání HIV během znásilnění nízké. V průměru frekvence přenosu HIV od osoby infikované HIV s jediným sexuálním stykem závisí na mnoha faktorech. Tyto faktory mohou zahrnovat typ pohlavního styku (orální, vaginální, anální); přítomnost nebo absence orální, vaginální nebo anální traumy, místo ejakulace a počet virů v ejakulátu.

HIV se zidovudinem (ZDV) po infekci pomáhá snižovat riziko infekce HIV, jak bylo prokázáno v malých studiích zdravotnických pracovníků, kteří měli perkutánní expozici krvi u pacientů infikovaných HIV. Ve velké prospektivní studie u těhotných žen léčených ZDV, přímý ochranný účinek ZDV plodu a / nebo dítěte, pokud jde o snížil 2/3 krát četnost perinatálního přenosu HIV, bez ohledu na to, zda terapeutický účinek droga má na viru sklizni (to množství) v matčině krvi. Dosud není známo, zda lze tyto poznatky použít i v jiných situacích přenosu HIV, včetně znásilnění.

V mnoha případech znásilnění není možné stanovit HIV status osobě, která se dopustila znásilnění včas. Rozhodnutí uspořádat sondy může záviset na povaze znásilnění, dostupných informací o rozsahu riziku HIV v chování pachatele (injekční užívání drog nebo trhlin, rizikové sexuální chování) a místní data epidemiologie HIV / AIDS.

Je-li známo, že osoba se dopustil znásilnění, infikovaných HIV, se předpokládá, že v takové znásilnění existuje značné riziko přenosu HIV (např., Vaginální nebo anální pohlavní styk bez kondomu), a v případě, že pacient je požádán o pomoc 24-36 hodin po znásilnění , měla by být nabídnuta antiretrovirová profylaxe, stejně jako informace o neznámé účinnosti a známé toxicitě antiretrovirových léků užívaných v této situaci. V ostatních případech by lékař měl s pacientem probrat rysy této situace a vyvinout individuální řešení. Diskuse by měla ve všech případech zahrnovat informace:

• o potřebě častých léků,
• provádění kontrolních studií,
• pečlivé sledování možných komplikací a
• o nutnosti okamžitě zahájit léčbu.

Je třeba připravit preventivní režim v souladu s pokyny pro výrobu sliznic.

Sexuální obtěžování dětí a znásilnění

Doporučení obsažená v této příručce jsou omezena na identifikaci a léčbu STD. Otázky psychologické pomoci a právní aspekty znásilnění nebo zneužívání dětí jsou velmi důležité, ale nejsou účelem tohoto průvodce.

Identifikace činitelů STD u dětí po období novorozenců naznačuje sexuální zneužívání. Existují však výjimky; například rektální nebo genitální chlamydiová infekce u malých dětí může být způsobena perinatální infekcí C. Trachomatis, která může přetrvávat v těle dítěte po dobu asi 3 let. Navíc byly zjištěny genitální bradavice, bakteriální vaginóza a genitální mykoplazma u dětí, které byly znásilněny, a nepoškozené. Existuje několik způsobů infekce virovou hepatitidou B u dětí, nejčastější je kontakt s osobou s chronickou hepatitidou B. Je třeba zvážit možnost sexuálního násilí, pokud není zjištěn žádný zjevný rizikový faktor pro infekci. Pokud jediným důkazem znásilnění je izolace mikroorganismů nebo přítomnost protilátek proti příčinám pohlavních chorob, výsledky studií vyžadují potvrzení a pečlivou interpretaci. K určení, zda došlo k sexuálnímu nátlaku dětí, které mají infekci, která může být sexuálně přenosná, je nutná společná prohlídka dítěte s lékařem se zkušenostmi s vyšetřováním znásilněných dětí.

Vyšetření sexuálně přenosných infekcí

Zkoumání dětí, které byly podrobeny znásilnění nebo sexuálnímu obtěžování, by mělo být prováděno takovým způsobem, aby se dítě co nejvíce omezilo. Rozhodnutí o vyšetření dítěte na pohlavně přenosné choroby se provádí individuálně. K situacím, které jsou spojeny s vysokým rizikem infekce STD patogeny a povinnými indikátory pro testování, patří:

• Je známo, že údajná osoba, která se dopustila znásilnění, má STD nebo má vysoké riziko STD (mnoho partnerů, historie STD)
• Dítě má příznaky nebo známky STD
• Vysoký výskyt pohlavně přenosných chorob v komunitě.

Mezi další indikátory doporučené odborníky patří: a) známky penetrace nebo ejakulace pohlavních orgánů nebo úst, b) přítomnost pohlavních chorob v bratřích nebo sestrách postiženého dítěte nebo jiných dětí nebo dospělých v domácnosti. Pokud má dítě příznaky, známky nebo důkazy infekce, která může být sexuálně přenosná, měl by být vyšetřen na další běžné pohlavní choroby. Získání potřebných vzorků vyžaduje, aby zdravotnický pracovník měl určité dovednosti a měl by být prováděn tak, aby nedošlo k psychickému a fyzickému traumatu dítěte. Klinické projevy některých STD u dětí se liší od klinických projevů dospělých. Průzkum a odběr vzorků by měl provádět lékař, který má zvláštní vzdělání a zkušenosti s prováděním podobných studií u znásilněných dětí.

Hlavním účelem průzkumu je získat důkazy o přítomnosti infekce u dítěte, na které by mohl mít sexuální přenos. Avšak vzhledem k právním a psychologickým důsledkům získání falešně pozitivních výsledků je nutné použít testy s vysokou specifičností. V takových situacích je opodstatněné používat dražší a časově náročnější testy.

Schéma průzkumu závisí na historii znásilnění nebo sexuálního obtěžování. Pokud k tomu došlo nedávno, koncentrace infekčních agens může být nedostatečná pro získání pozitivních výsledků. Při následné návštěvě ve 2 týdnech je nutné dítě znovu zkontrolovat a získat další vzorky. Další návštěva, během které jsou odebrány vzorky séra, je třeba přibližně po 12 týdnech; tento čas postačuje k tvorbě protilátek. Jeden průzkum může být omezen, pokud bylo dítě vystaveno násilí po delší dobu nebo poslední epizoda, podezřelá z násilí, se objevila nějaký čas před lékařskou prohlídkou.

Následující obecné doporučení pro průzkum. Čas a způsob dalšího kontaktu s pacientem se stanoví individuálně, přičemž se berou v úvahu psychologické a sociální podmínky. Následné kroky mohou být prováděny profesionálněji, pokud se na něm podílejí zástupci soudní moci a služeb ochrany dětí.

[20], [21]

Počáteční vyšetření a vyšetření po 2 týdnech

Počáteční vyšetření a případně vyšetření po 2 týdnech by mělo být provedeno následovně:

Kontrola, perianální a ústní oblasti pro přítomnost genitálních bradavic a ulcerativní léze. 

Kultivační vyšetření na vzorcích z N. Gonorrhoeae získaných z hltanu a konečníku (u chlapců a dívek), vaginální výtok u dívek, uretry u chlapců. Nedoporučuje se odebírat vzorky z děložního čípku u dívek v předpubertálním věku. U chlapců v přítomnosti sekretu z močové trubice se namísto vzorku získaného s intraurerálním tamponem mohou použít vzorkové vzorky. Pro izolaci N. Gonorrhoeae by se měly používat pouze standardní kultivační média. Všechny získané izoláty N. Gonorrhoeae by měly být identifikovány alespoň dvěma metodami založenými na různých principech (například biochemická, sérologická nebo patogenní detekce). Izoláty by měly být uchovány, protože mohou být vyžadovány dodatečné nebo opakované testy. 

Kulturní vyšetření u vzorků C. Trachomatis získaných z konečníku (u chlapců a dívek) a vaginálního výtoku u dívek. Existuje omezená informovanost, že pravděpodobnost izolace chlamydií z močové trubice u chlapců před pubertou je příliš nízká, proto by měl být vzorek z močové trubice dosažen, pokud jsou sekrety. Získání vzorků z hltanu pro studium u C. Trachomatis se nedoporučuje ani u chlapců, ani u dívek, protože chlamydií se v této oblasti vyskytuje jen zřídka. Existuje pravděpodobnost perzistence u infikovaných dětí v perinatálním období a systémy pro kultivaci používané v některých laboratořích neumožňují rozlišovat C. Trachomatis od C. Pneumoniae. 

Pro izolaci C. Trachomatis je nutné používat pouze standardní systémy pro kultivaci. Všechny získané izoláty C. Trachomatis musí být potvrzeny mikroskopickou identifikací inkluzí za použití monoklonálních protilátek proti C. Trachomatis. Izolace musí být zachovány. Nekulturní testy na chlamýdie nejsou dostatečně specifické, aby byly použity pro diagnózu v situacích možného znásilnění nebo zneužívání dětí. Neexistují dostatečné údaje k vyhodnocení možností testů DNA amplifikace pro diagnózu u dětí, které mohou být znásilněny, ale tyto testy mohou být alternativou v situacích, kdy není možné provést kultivační diagnostiku chlamydií.

Studie kultury a studium vlhkého přípravku získaného vaginálním tamponem na T. Vaginalis. Přítomnost klíčových buněk v mokrém přípravku potvrzuje přítomnost bakteriální vaginózy u dětí s vaginálním výbojem. Klinický význam detekce klíčových buněk nebo jiných indikativních příznaků bakteriální vaginózy v nepřítomnosti sekrecí není také jasný. 

Výsledné vzorky séra by měly být okamžitě vyšetřeny a uchovány pro další srovnávací analýzu, která může být požadována, pokud jsou výsledky následných sérologických testů pozitivní. Pokud má více než 8 týdnů, sérum by měl být okamžitě testována na přítomnost protilátek proti původců sexuálně přenosných (T. Pallidum, HIV, HBsAg) od posledního dílu sexuálního zneužívání na počáteční průzkum. Sérologická vyšetření by měla být provedena s ohledem na situaci v každém konkrétním případě (viz Průzkum 12 týdnů po znásilnění). Existují zprávy o detekci protilátek proti HIV u dětí, jejichž sexuální zneužívání bylo jediným rizikovým faktorem infekce. Sérologické reakce na HIV u znásilněných dětí by měly být prováděny v závislosti na pravděpodobnosti infekce osoby (osob), která se dopustila násilí. Neexistují žádné údaje o účinnosti nebo bezpečnosti prevence u dětí po znásilnění. Imunizace proti hepatitidě B by měla být doporučena, jestliže historie nebo sérologické nálezy naznačují, že nebyla provedena včas (viz hepatitida B).

Vyšetření 12 týdnů po znásilnění

Zkouška přibližně 12 týdnů po poslední podezřelé epizodě řepky se doporučuje pro detekci protilátek proti patogenům, protože tato doba je postačující pro jejich vznik. Doporučuje se provádět sérologické testy k identifikaci T. Pallidum, HIV, HBsAg.

Prevalence těchto infekcí se v různých komunitách značně liší a stupeň rizika této infekce u žadatele závisí na tom. Kromě toho by měly být výsledky léčby HBsAg interpretovány opatrně, jelikož virus hepatitidy B může být přenášen jak sexuálně, tak i sexuálně. Výběr testu by měl být proveden v závislosti na konkrétním případu.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Preventivní léčba

Údaje o riziku infekce pohlavních chorob u dětí v důsledku znásilnění jsou málo. Předpokládá se, že ve většině případů není riziko příliš vysoké, i když dokumentace tohoto ustanovení není adekvátní.

Nedoporučuje se, aby byla široce zavedena preventivní léčba pro znásilněné děti, protože riziko vývoje vzestupné infekce u dívek je nižší než u dospívajících nebo dospělých žen a obvykle je postačující pravidelné sledování. Některé děti, jejich rodiče a pečovatelé však mohou být více znepokojeni pohlavně přenosnými chorobami, i když podle názoru zdravotnického pracovníka je riziko minimální. Vzhledem k této skutečnosti je v některých zdravotnických zařízeních považováno za možné provést preventivní léčbu v těchto případech po shromáždění materiálu pro studium.

Oznámení

Ve všech státech, v okrese Columbia, v Portoriku, v Guamu, na Panenských ostrovech av Samoa existuje zákon vyžadující oznámení všech případů znásilnění. V každém státě mohou být požadavky na registraci mírně odlišné, avšak obecně platí, že jsou-li dostatečně silné podezření na znásilnění, je nutné příslušné služby oznámit. Zdravotničtí pracovníci musí udržovat úzký kontakt s místními úřady na ochranu dětí a znát pravidla pro zaznamenávání znásilnění.